Гостре запалення ґратчастого лабіринту (гострий риноетмоїдит): причини, симптоми, діагностика, лікування

Передні комірки тісно контактують і мають спільні комунікації з лобовою пазухою та верхньощелепною пазухою, а задні комірки – з клиноподібною пазухою, тому запалення передніх комірок часто пов'язане із запаленням лобової пазухи або верхньощелепної пазухи, а запалення задніх комірок – з клиноподібною пазухою. При вищезазначених асоціаціях часто фігурують такі назви, як верхньощелепний етмоїдит, фронтоетмоїдит, етмоїдосфеноїдит. І хоча ці назви не фігурують в офіційній номенклатурі захворювань, вони, по суті, відображають локалізацію патологічного процесу та визначають тактику лікування.

Гострий риноетмоїдит має й іншу назву – гострий передній етмоїдальний риносинусит, що відображає анатомічну локалізацію запального процесу риногенного характеру, що вражає передні клітини ґратчастої кістки. Етіологія, патогенез та патологічні зміни при цьому захворюванні такі ж, як і при гострому синуситі.

Симптоми гострого риноетмоїдиту поділяються на місцеві та загальні.

Місцеві симптоми характеризуються такими ознаками:

• відчуття переповнення та розпирання в глибині носової порожнини та у лобно-орбітальній області, спричинене набряком та інфільтрацією слизової оболонки передніх комірок гратчастої кістки, заповненням їх ексудатом, а також результуючим остеоперіоститом їх стінок; пацієнт зазвичай помічає, що шкіра та м’які тканини в області внутрішньої спайки повік одного або обох очей та основи носової піраміди потовщені, пастоподібні, дещо гіперемовані та чутливі до дотику;
• спонтанний біль невралгічного характеру в лобово-орбітально-носовій ділянці, що супроводжується дифузною цефалгією, що переходить у пульсуючі пароксизми; ці болі посилюються вночі, супроводжуються світлобоязню, підвищеною стомлюваністю зорової функції та посилюються при зоровому напруженні;
• закупорка носових ходів призводить до сильного утруднення носового дихання;
• виділення з носа, спочатку серозні, потім слизисто-гнійні з прожилками крові, рясні, створюють відчуття закладеності в глибоких відділах носа навіть після сякання; пацієнт відчуває постійне відчуття стороннього тіла глибоко в носі, свербіж і печіння, що викликає у нього напади неконтрольованого чхання;
• Гіпосмія та аносмія викликані не тільки закупоркою нюхової щілини, але й пошкодженням рецепторів органу нюху.

При передній риноскопії виявляється виражений набряк у ділянці нюхової щілини, який повністю покриває її та різко контрастує з протилежною стороною при односторонньому пошкодженні передніх комірок гратчастої кістки. Середня носова раковина часто збільшена, слизова оболонка, що її покриває, набрякла, гіперемована та болюча на дотик. Часто середня раковина виглядає як подвійне утворення через те, що зверху та в ділянці лійок решітчастої кістки набрякла слизова оболонка наростає у вигляді валика, який отримав назву від автора, що описав це утворення, - валик Кауфмана.

У верхніх та середніх носових ходах виявляються слизисто-гнійні виділення. Для більш точного визначення місця їх виходу необхідно провести ефективну анемізацію слизової оболонки верхньої носової порожнини та середнього носового ходу під час передньої риноскопії. З цього ж боку визначається набряк повік, шкіри внутрішньої спайки ока, ділянки середнього носового ходу, гіперемія склери, в особливо важких випадках хемоз, різкий біль при пальпації слізної кістки біля кореня носа (больова точка Грюнвальда). При пальпації очних яблук через закриті повіки на ураженій стороні визначається біль в оці, що іррадіює у верхні відділи носової порожнини.

Клінічний перебіг гострого риноетмоїдиту характеризується такими критеріями:

• етіологічні та патогенетичні – ринопатичні, максилодонтопатичні, баротравматичні, механотравматичні тощо;
• патоморфологічні – катаральні, секреторно-серозні, гнійні, інфекційно-запальні, алергічні, виразково-некротичні, остеотичні тощо;
• мікробіологічні - гнійна мікробіота, віруси, специфічна мікробіота;
• симптоматична – за переважною ознакою (гіперсекреторна форма, гіпертермічна, аносмічна, невралгічна тощо);
• за тяжкістю – гіпергострий з вираженими загальними симптомами та залученням до запального процесу прилеглих тканин і органів (частіше спостерігається у дітей), гострий, підгострий (частіше спостерігається у людей похилого віку);
• за ускладненнями – внутрішньоорбітальні, внутрішньочерепні, оптохіазмальні тощо;
• за віком – риноетмоїдит у дітей, дорослих та людей похилого віку.

Багато з перелічених вище критеріїв пов'язані один з одним різною мірою, визначаючи загальну картину гострого риноетмоїдиту, який може розвиватися в таких напрямках:

• Спонтанне одужання найбільш типове для катарального риноетмоїдиту, який виникає разом із застудою, що його ініціює; спонтанне одужання може відбутися за відповідних умов і при гнійному риноетмоїдиті, для цього необхідно, щоб були усунені причини, що викликали запальний процес у гратчастій кістці, а загальна стійкість організму до інфекції була достатньою для її подолання; однак найчастіше, за відсутності необхідного лікування, риноетмоїдит переходить у хронічну стадію із затяжним клінічним перебігом;
• одужання в результаті відповідного лікування;
• перехід у хронічний етмоїдит, чому сприяють багато гетеропатогенних факторів (рецидивуючий риноетмоїдит, хронічні вогнища інфекції, часті застуди, імунодефіцитні стани, ряд факторів ризику тощо).

Прогноз при риноетмоїдиті сприятливий, при ускладнених формах – обережний, оскільки орбітальні ускладнення можуть спричинити порушення, пов’язані з органом зору, а внутрішньочерепні (лептоменінгіт, суб- та екстрадуральні абсцеси тощо) можуть загрожувати життю. З точки зору нюху, риноетмоїдит, спричинений банальною мікробіотою, є сприятливим. При вірусній етіології зазвичай виникає стійка аносмія.

Діагноз встановлюється на основі анамнезу, характерних скарг пацієнта та даних об'єктивного обстеження, включаючи рентгенографію навколоносових пазух. На наявність риноетмоїдиту вказують два найбільш характерні симптоми: слизисто-гнійні виділення, локалізовані переважно у верхніх відділах носової порожнини, та біль, характерний за локалізацією та іррадіацією. Рентгенограми, зазвичай виконані в носопідборній та латеральній проекціях, зазвичай виявляють затінення комірок гратчастої кістки, часто поєднуючись зі зниженням прозорості верхньощелепної пазухи.

Диференціальна діагностика проводиться щодо загострення хронічного етмоїдиту та гострого запалення інших навколоносових пазух, які характеризуються власними клінічними та діагностичними особливостями. Не слід випускати з уваги можливість спонтанної прозопалгії, спричиненої есенціальною невралгією трійчастого нерва.

Лікування риноетмоїдиту переважно нехірургічне, базується на тих самих принципах і методах, що й лікування гострого синуситу. Перш за все, всі засоби повинні бути спрямовані на зменшення набряку слизової оболонки носа, особливо в області середнього носового ходу та у верхніх відділах носової порожнини для відновлення дренажної функції комірок гратчастої кістки. Для цього використовуються ті ж медикаменти та маніпуляції, що описані вище при гострому синуситі, виключаючи пункцію верхньощелепної пазухи. Однак при поєднаному риноетмоїдиті та наявності патологічного вмісту в верхньощелепній пазусі показані заходи щодо відновлення аерації та дренажу ураженої пазухи, не виключаючи її пункції. Для покращення дренажу комірок гратчастої кістки допустима медіальна люксація середньої носової раковини.

Хірургічне лікування риноетмоїдиту показано лише при ускладнених остеонекротичних формах цього захворювання, появі ознак менінгіту, тромбозу пазух, абсцесу мозку. При риноетмоїдиті розтин комірок гратчастої кістки завжди виконується із зовнішнього доступу. Хірургічне втручання при риноетмоїдиті проводиться під загальним наркозом, потужним антибіотикотерапією з встановленням широкого дренажу післяопераційної порожнини та введенням у неї відповідних бактерицидних розчинів.