Гострий гематогенний остеомієліт

Одним із найбільш небезпечних для життя варіантів хірургічної інфекції є гострий гематогенний остеомієліт. Ця патологія переважно зустрічається у дітей, хоча дорослі також можуть захворіти внаслідок травматичних ушкоджень (вогнепальні поранення, післяопераційні ускладнення тощо). Патологія являє собою гнійний внутрішньокістковий процес, спричинений потраплянням інфекційного агента в кров. [ 1 ]

Епідеміологія

При гнійному гематогенному остеомієліті виникає гнійний запальний процес у кістці. Він залучає кістковомозкові структури, окістя та компактну кісткову тканину. Іноді захворювання стає наслідком поширення гнійної реакції на кісткову тканину з сусідніх органів і тканин. Такий розвиток характерний для одонтогенного остеомієліту, спричиненого карієсом зубів, для остеомієліту ребер, пов'язаного з емпіємою плеври, для остеомієліту фаланг, спричиненого панарицієм тощо.

У переважній більшості випадків збудником є золотистий стафілокок, або його комбінації з іншими збудниками – зокрема, з протеєм або синьогнійною паличкою.

Гострий гематогенний остеомієліт вважається переважно дитячою патологією. Основний відсоток пацієнтів (понад 95%) складають діти дошкільного та молодшого шкільного віку. Причина такої вибірковості проста і пов'язана з віковими анатомічними особливостями трофіки та будови кісток, а саме:

• Сильний розвиток кровоносної судинної мережі;
• Автономія кровопостачання епіфізарних, метафізарних та діафізарних шарів;
• Велика кількість дрібних судинних розгалужень, що проходять вздовж радіального шляху через епіфізарний хрящ до ядра окостеніння.

Метафізарна кровоносна мережа формується у дітей старше 2 років, а до того часу переважає епіфізарна мережа. Ці мережі існують окремо одна від одної, але з'єднані за допомогою анастомозів. Формування спільної судинної системи відбувається в міру осифікації епіфізарної зони росту. У пацієнтів 2-3 років уражаються метаепіфізарні ділянки, тоді як у старшому віці проблема стосується переважно діафіза.

Гострий гематогенний остеомієліт частіше діагностується у дітей 7-15 років, у хлопчиків – утричі частіше, ніж у дівчаток. Доросла людина також може захворіти, але це трапляється набагато рідше.

Розвиток патології у новонароджених часто пов'язаний з інфікуванням пупкової ранки. [ 2 ]

Причини гострого гематогенного остеомієліту

Поширеною причиною формування такої серйозної патології, як гострий гематогенний остеомієліт, є проникнення збудників всередину кісткового мозку, що призводить до розвитку гнійної реакції. Вогнищами інфекції, з яких збудники поширюються кровотоком і потрапляють у кістку, можуть стати середній отит, тонзиліт (гнійний), фурункульоз, гнійні рани. Причому патологія виникає не одразу після первинного інфікування: можуть пройти місяці і навіть роки.

Основним збудником гострого гематогенного остеомієліту є золотистий стафілокок: він виявляється приблизно у восьми з десяти пацієнтів. У деяких випадках це комбінована інфекція, що включає протей та синегнейну паличку.

Інтенсивність запального процесу значною мірою пов'язана з особливостями будови кістки. Запальна реакція розвивається в кістковомозковій структурі, оточеній жорстким середовищем з щільніших кортикальних стінок. За таких обставин немає можливості зменшити тканинний тиск шляхом розширення запаленої ділянки, тому реакція нестримно поширюється за межі первинної зони через судинну мережу та гаверсові канали.

З моменту формування патологічного вогнища остеомієліт можна розглядати як потенційно септичний процес, що включає стадії пресепсису та сепсису. [ 3 ]

Фактори ризику

Переважна більшість випадків гострого гематогенного остеомієліту трапляється у дітей та підлітків і загалом у пацієнтів зі слабким імунним захистом. До груп ризику належать такі категорії:

• Дошкільнята та діти початкової школи;
• Люди похилого віку (старше шістдесяти років);
• Пацієнти з вродженими або набутими імунодефіцитними станами;
• Пацієнти із септичними станами;
• Онкологічні хворі;
• Пацієнти, які страждають на хронічні інфекційно-запальні патології.

До провокуючих факторів можна віднести будь-які внутрішні джерела бактеріальної інвазії. Це може бути карієс зубів, тонзиліт (особливо гнійний), недреновані вогнища запалення, а також різні преморбідні стани. Важливу роль відіграє алергічна схильність організму, зниження імунітету в результаті одночасного введення кількох профілактичних вакцин, а також травми, переохолодження, стресові ситуації. [ 4 ]

Патогенез

Патогенетичний механізм формування гострого гематогенного остеомієліту на сьогоднішній день недостатньо вивчений. Ймовірно, основними факторами патогенезу є:

• Наявність інфекційного агента в організмі;
• Індивідуальна анатомія кісток;
• Важке порушення імунітету.

Особливістю запальної реакції при гострому гематогенному остеомієліті є її обмеження в твердій трубці кістки, що тягне за собою сильне здавлення судинної мережі. Больовий синдром стає результатом підвищеного тиску в межах кістковомозкового простору. Показник гіпертензії може досягати 300-500 мм рт. ст. (норма для здорової дитини – від 60 до 100 мм рт. ст.).

Якщо патологію не виявити на стадії запального процесу в межах кістковомозкового каналу, то на четвертий-п'ятий день від початку остеомієліту гнійні маси починають поширюватися по гаверсовій та фолькмановій системах до окістя, внаслідок чого воно поступово розшаровується.

До восьмого-десятого дня гнійні маси разом з продуктами розпаду продовжують розшаровувати окістя, після чого відбувається прорив гною в м'які тканини. Це призводить до утворення міжм'язової та підшкірної флегмони. Таку ситуацію називають занедбаним захворюванням: терапія пізно діагностованого гострого гематогенного остеомієліту є складною та тривалою.

Больовий синдром у більшості випадків стихає на тлі спонтанного прориву субперіостального абсцесу в сусідні структури, що супроводжується різким зниженням тиску всередині кістковомозкового простору. [ 5 ]

Симптоми гострого гематогенного остеомієліту

Симптоматологія певною мірою залежить від форми патологічного процесу, яка може бути локалізованою та генералізованою.

При локалізованій формі біль сильний, тумесцентний, зосереджений в області ураженої кістки. Дотик або постукування по кінцівці викликає вкрай неприємні відчуття, рухова активність різко обмежена, шкіра над ділянкою запалення гаряча, червонувата, часто набрякла.

При генералізованій формі місцеві прояви поєднуються із загальними. Посилюються ознаки інтоксикації, підвищується температура, виникає озноб та надмірне потовиділення. При подальшому поширенні гнійних вогнищ ситуація помітно погіршується. Можливі множинні ураження кісток, розвиток гнійного перикардиту або гнійної деструктивної пневмонії.

При місцевому перебігу гострого гематогенного остеомієліту місцеві ознаки домінують, але не є єдиними: симптоми інтоксикації присутні у будь-якому випадку. Під час опитування пацієнта обов'язково присутні скарги на незадовільний загальний стан, озноб, підвищення температури. Зовні звертається увага на набряк шкіри, її блідість або почервоніння, видимі судини. Пальпаторно виявляється зростаюча болюча ділянка, при спробі перкусії біль стає особливо яскравою. [ 6 ]

Перші ознаки

Гострий гематогенний остеомієліт починається раптово, часто – після травми (навіть незначної) або іншого провокуючого фактора (наприклад, переохолодження).

Основною та постійною ознакою патології є біль у кістках, що поширюється, від ниючого до особливо інтенсивного. Біль заважає людині спати, робить її дратівливою, нервовою. Як правило, вкрай неприємні відчуття поширюються на всю уражену кінцівку, але вогнище болю часто можна безпомилково визначити. Такий больовий синдром зумовлений підвищенням внутрішньокісткового тиску на тлі наростаючого запального процесу в кістці. Примітно, що біль у кістках характеризується постійністю.

Наступною основною ознакою при гострому остеомієліті є висока температура. На початковій патологічній стадії показники можуть бути в межах 37-38°C, але з розвитком генералізованого остеомієліту температура різко та стабільно підвищується до 39-41°C, іноді супроводжуючись лихоманкою. Одночасно з генералізованою гіпертермією спостерігається локальне підвищення температури в області ураження.

Третьою початковою ознакою захворювання є функціональне порушення ураженої кінцівки. Пацієнт починає кульгати, рухова активність різко обмежена аж до повної неможливості. Навіть незначний рух ураженою кінцівкою викликає сильний біль, що змушує людину знаходити вимушене положення з максимально можливим розслабленням м'язів. Зокрема, при ураженні стегна пацієнт віддає перевагу згинанню ноги як у кульшовому, так і в колінному суглобах: кінцівка трохи повернута назовні. Якщо таке положення зберігається тривалий час, може утворитися контрактура згинального суглоба.

Потім, приблизно через 48-96 годин від початку гострого остеомієліту, уражена кінцівка набрякає. З часом набряк поширюється на інші тканини. Шкіра над патологічним вогнищем стає напруженою, щільною. Це сильно погіршує загальне самопочуття. Важкий перебіг патології може супроводжуватися поширенням хворобливого процесу на інші кістки.

Місцеві симптоми гострого гематогенного остеомієліту

Гострий гематогенний остеомієліт починається з різкого підвищення температури. Одночасно з'являється біль у ділянці патологічного вогнища. Хвора кінцівка втрачає здатність рухатися, пацієнт намагається надати їй вимушене положення. Обмежена ділянка набрякає, шкіра набуває пастозності, при пальпації відзначається місцеве підвищення температури. За короткий час набрякла ділянка червоніє, відзначається флюктуація.

Мікроостеоперфорація підтверджує наявність внутрішньокісткового підвищеного тиску, що дозволяє встановити діагноз навіть за відсутності гнійних мас у порожнині кісткового мозку або під окістям. У деяких ситуаціях доцільно виконати діагностичну пункцію кістки з подальшою цитологією отриманого матеріалу.

В аналізах крові виявляються лейкоцитоз та зсув формули вліво, а також токсична зернистість нейтрофілів. Швидкість осідання еритроцитів значно підвищена, і це підвищення є стабільним. Білковий спектр крові також змінений: спостерігається диспротеїнемія, збільшення фракцій глобулінів, гіпоальбумінемія. Тривалий остеомієліт супроводжується анемією, пов'язаною з цереброспінальною токсичною депресією.

Характер болю при гострому гематогенному остеомієліті

Біль при гострому гематогенному остеомієліті:

• Міцний;
• Тумесцентний;
• Посилюється при пальпації та постукуванні по патологічній ділянці;
• Через деякий час стають надзвичайно різкими, нестерпними, з миттєвим загостренням при найменшому русі.

Через сильний больовий синдром пацієнт приймає вимушене положення, не може ні їсти, ні спати, стає дратівливим. Якщо не надати допомогу, існує ймовірність розвитку сплутаності свідомості, марення та галюцинацій.

Класифікація

Залежно від перебігу розрізняють гострий та хронічний остеомієліт.

Механізм розвитку патології також відображається в класифікації:

• Ендогенний остеомієліт (гематогенний);
• Екзогенні (внаслідок травми, хірургічного втручання, вогнепального поранення тощо);
• Нейрогенні (контактно-компресійні).

Залежно від клінічної стадії, розрізняють:

• Гострий остеомієліт (триває до 14-21 дня);
• Підгострий (до 22-28 днів);
• Хронічний (більше 28 днів).

Атипові форми захворювання представлені абсцесом Броді, альбумінозним остеомієлітом Ольє, склерозуючим остеомієлітом Гарре.

Згідно з клінічною картиною, гострий гематогенний остеомієліт проходить такі стадії:

1. Самопочуття пацієнта погіршується, втрачається апетит, виникає незрозуміла апатія.
2. Спостерігається безсоння, підвищення температури, можливі явища диспепсії.
3. Приблизно через 24 години температура досягає високих показників (близько 39°C).
4. Інтоксикація наростає, шкіра стає блідою до синюватого кольору. Біль виражений, гострий, активні рухи відсутні, пасивні рухи різко обмежені.

При прориві патологічного вогнища шкіра гіперемується, стан пацієнта дещо покращується. Можливе утворення множинних кісткових вогнищ – приблизно через 1-2 тижні після появи первинного вогнища.

Форми

За ділянкою локалізації патологічного вогнища гострий гнійний гематогенний остеомієліт буває епіфізарним, метафізарним, діафізарним, з ураженням губчастих, плоских та коротких кісток. Симптоматологія та особливості терапії патологічного процесу залежать як від віку та загального стану здоров'я пацієнта, так і від розташування зони запалення. Метафізи та діафізи довгих трубчастих кісток уражаються переважно у дошкільному та молодшому шкільному віці. Картина патології багатогранна та тісно пов'язана з такими факторами, як стан імунітету та вірулентність патогенного мікроорганізму.

Локальна форма гострого гематогенного остеомієліту не є «чистою», оскільки поєднує як місцеві, так і загальні прояви, хоча місцеві ознаки дещо домінують. Відчувається яскравий ріжучий біль у ділянці кістки, звертає на себе увагу інтенсивний набряк (шкіра набрякла, напружена). При постукуванні пацієнт демонструє чітку больову реакцію. При локальній формі рухова здатність може зберігатися деякий час.

Патологія переважно вражає довгі трубчасті кістки. Плоскі та короткі кістки уражаються значно рідше. У більшості випадків уражаються кістки:

• Стегнова кістка (до 40% випадків);
• Великогомілкова кістка (близько 30% випадків);
• Плечова кістка (близько 10%).

Набагато рідше проблема виявляється в кістках стопи, тазу та верхньої щелепи.

Гострий гематогенний остеомієліт довгих трубчастих кісток має різне поширення. Таким чином, можна говорити про такі варіанти захворювання:

• Метадіафізарний гострий гематогенний остеомієліт – уражає метафіз та понад 50% діафіза;
• Метаепіфізарний гострий гематогенний остеомієліт – уражає метафіз та більшу частину епіфіза;
• Метафізарний остеомієліт – поширюється на край епіфіза або діафіза;
• Тотальний остеомієліт – уражає діафіз та обидва метафізи.

Септикопіємічна форма гострого гематогенного остеомієліту є особливо поширеним варіантом захворювання, що проявляється гострим розвитком сепсису. У деяких пацієнтів відзначається невеликий продромальний період, що характеризується відчуттям втоми, слабкості, болем у голові. Температура підвищується до 39°C зі значними добовими коливаннями 1,5-2°C. Біль у ділянці ураження з'являється через пару годин після початку патологічного процесу. Больовий синдром має хрипкий характер, характеризується високою інтенсивністю, пацієнт не може ні їсти, ні спати, постійно перебуває у вимушеному положенні, всіляко уникаючи будь-яких дотиків до ураженої кінцівки. Загальне самопочуття вкрай погане, є чіткі ознаки тяжкої інтоксикації. Місцеві прояви виявляються поступово, біль локалізується лише до другого дня, але реакція на дотик присутня майже відразу. Набряк та місцева картина стають чіткими лише на третій-четвертий день. Якщо не надати медичну допомогу, ділянка набряку доповнюється почервонінням та флюктуацією. Ця форма часто супроводжується метастазуванням гнійно-інфекційного процесу, з утворенням гнійних вогнищ в інших тканинах та органах (кісткових структурах, легенях, нирках, печінці).

Токсична форма гострого гематогенного остеомієліту (інші назви – блискавичний, адинамічний) характеризується найважчим перебігом, з домінуванням загальнотоксичних проявів. Патологія розвивається швидко, гіпертермія різка, швидко досягаючи високих значень 40-41°C. Спостерігається особлива тяжкість стану, можливі порушення свідомості, маячно-галюцинаторні епізоди. Порушена серцева діяльність: спостерігається тахікардія, слабке наповнення пульсу, приглушені серцеві тони. Через атиповість симптоматики цю форму часто важко діагностувати. Стан хворого дуже важкий, що в багатьох випадках унеможливлює визначення первинного запального вогнища.

Ускладнення і наслідки

Ускладнення гострого гематогенного остеомієліту бувають місцевими та загальними.

Серед місцевих найпоширенішими є:

• Деформації, дефекти кісток;
• Патологічні переломи;
• Формування хибних суглобів;
• Анкілоз;
• Гнійний артрит, флегмони;
• Остеомієлітичні виразки;
• Злоякісне утворення стінки фістули.

Можливі поширені ускладнення:

• Септичні стани;
• Амілоїдоз нирок;
• Дистрофія внутрішніх органів.

Найчастішим ускладненням є сепсис: його розвиток відзначається у разі несвоєчасного або неправильного вжиття лікувальних заходів.

Виникнення гнійного артриту зумовлене поширенням інфекційного агента з ураженої кістки по лімфатичній системі, або з гнійним проривом у порожнину суглоба.

Патологічний перелом кістки виникає внаслідок руйнування ураженої кістки. У цьому випадку іноді утворюється хибний суглоб – патологія, яка характеризується стабільним порушенням безперервності та рухливості кісткового елемента, що не є специфічним для певного відділу.

Епіфізарна та метафізарна гематогенна патологія може спричинити порушення росту та сильне викривлення (вкорочення) кістки, що пов'язано з безпосереднім розташуванням вогнища поблизу зони росту. [ 7 ]

Діагностика гострого гематогенного остеомієліту

Діагностичні заходи починаються зі збору скарг та анамнезу.

Пацієнт скаржиться на підвищення температури, біль в ураженій кістці, порушення рухової функції. В анамнезі може бути вказівка на травми, хірургічні втручання, а також наявність інших інфекційних вогнищ в організмі.

Під час фізикального обстеження відзначається посилення болю при пальпації та перкусії, підвищення температури, гіперемія та набряк у ділянці проекції патологічного вогнища.

Аналізи демонструють наявність запального процесу в організмі: у крові спостерігається лейкоцитоз зі зсувом ліворуч, а також збільшення швидкості осідання еритроцитів. У сечі присутні білок, еритроцити та циліндри.

Інструментальна діагностика представлена такими дослідженнями:

• Рентгенографія – визначає картину, типову для гострого гематогенного остеомієліту. Вона включає: розмите зображення кістки, фібриляцію кісткових перекладин, а згодом – чергування зон витончення та потовщення кістки, потовщення періосту. Рентгенологічні ознаки гострого гематогенного остеомієліту виявляються поступово, протягом 2-3 тижнів від початку захворювання. Спочатку виявляється відшарування окістя з проявами періоститу. Далі в зоні метафіза формуються ділянки розрідженої тканини. Через 8-16 тижнів формуються секвестри та порожнини.
• Рентгенологічна діагностика гострого гематогенного остеомієліту може бути доповнена фістулографією з контрастуванням. Завдяки дослідженню виявляється ступінь заповнення кісткових порожнин та навколишніх м'яких тканин контрастною речовиною.
• Ультразвукове дослідження допомагає оцінити ступінь поширення запальної реакції в м’яких тканинах, виявити секвестри та параосеальні гнійні вогнища.
• Ангіографія використовується для виявлення аваскулярних сегментів кістки та виключення флеботромбозу.

Для виявлення збудника проводиться окреме бактеріологічне дослідження. У більшості пацієнтів виділяють золотистий стафілокок, дещо рідше синьогнійну паличку або протей, ще рідше ентеробактерії або анаероби. [ 8 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться між гематогенним та посттравматичним остеомієлітом.

Гематогенне запалення	Посттравматичне запалення
Вони частіше хворіють	Педіатричні та підліткові пацієнти	Переважно дорослі пацієнти
Тип інфекції	Ендогенно-гематогенний	Екзогенний
Етіологічний фактор	Гематогенна інфекція	Травма в поєднанні з інфекцією
Домінантний патоген	Золотистий стафілокок	Коки, кишкова паличка або синьогнійна паличка, протей, змішана інфекція
Реактивний стан	Різке підвищення реактивності організму	Нормальна реактивність організму
Морфологічний фактор	Первинний остеомієліт	Вторинний гнійний остит
Секвестрація	Справжні секвестрації відбуваються протягом усього патологічного процесу	Псевдосеквенти виникають спочатку, справжні — пізніше
Перелом	Це рідко	Проявляється як основна патологія
Інфекція суглоба	Це досить поширене явище	Рідко, лише у випадках внутрішньосуглобового перелому
Септичні ускладнення	Часто	Рідко

Лікування гострого гематогенного остеомієліту

Терапевтичні заходи є невідкладними та комплексними, вони передбачають якомога ранній вплив на збудника, запобігають септичним ускладненням та обмежують місцеве вогнище інфекції. Важливо якомога швидше зняти інтоксикацію, мінімізувати навантаження на життєво важливі органи, оптимізувати захисний потенціал пацієнта та підготувати його до майбутнього хірургічного втручання. [ 9 ]

Перш за все, необхідно нормалізувати температуру тіла та запобігти розвитку токсикозу, що особливо важливо у дітей. Використовувати фізичні методи охолодження, медикаментозно розширювати периферичні судини (Дротаверин, Папаверин) та знижувати температуру (вводити 4% амідопірин у кількості 0,1 мл/кг, 50% анальгін у кількості 0,1 мл на рік життя малюка). Гомеостаз коригують внутрішньовенним введенням для усунення гіповолемії та стабілізації водно-сольового та кислотно-лужного балансу.

Інфузійну терапію розпочинають з введення розчину глюкози та полімерів середньої та низької молекулярної маси з детоксикаційною здатністю (Реополіглюкін, Гемодез тощо), а також білкових розчинів (нативна плазма, альбумін, кров). Об'єми рідини поповнюють розчинами електролітів. Корекцію ацидотичного стану проводять введенням 4% розчину бікарбонату натрію або Трисаміну. При тяжкій інтоксикації з диспепсією та гіпокаліємією вводять хлорид калію. За необхідності використання спеціальних методик проводять гемосорбцію – екстракорпоральне очищення крові.

Найскладнішим хворим проводять обмінне переливання крові з заміщенням 1,5-2 об'ємів циркулюючої крові. Також застосовують форсований діурез зі збільшенням водного навантаження 5% розчином глюкози, розчином Рінгера-Локка та подальшим призначенням манітолу та лазиксу.

Деякі пацієнти успішно практикують плазмаферез, використовують інгібітори протеолізу (трасилол, контрикал). Для усунення синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові внутрішньовенно вводять гепарин у кількості 1--=150 одиниць на кг через 6 годин (не раніше ніж через 12 годин після операції). Для зниження проникності капілярів використовують вітамін С, рутин та кальційвмісні препарати.

Для активації метаболізму призначають пентоксол, метилурацил, оротат калію. Імунотерапевтичні заходи передбачають інфузію гіперімунної антистафілококової плазми, стафілококової вакцини та гіперімунного антистафілококового γ-глобуліну.

Обов’язковим є забезпечення парентерального харчування, розрахованого з урахуванням рекомендованої калорійності та балансу білків, жирів, вуглеводів. За можливості пацієнта поступово переводять на звичайний раціон.

Антибіотикотерапія проводиться одночасно з інфузіями (внутрішньовенні, внутрішньом'язові), а також внутрішньокістково (в уражену кістку). До ідентифікації збудника, не гаючи часу, внутрішньовенно вводять натрієву сіль пеніциліну у високих дозах. Внутрішньокісткове введення передбачає застосування антибіотиків широкого спектру дії.

Через 48 годин після оцінки бактеріальних проб вводять внутрішньокісткову ін'єкцію, залежно від резистентності: цефалоспоринові препарати, Гентаміцин, Клафоран тощо. Можливе додаткове введення 5 млн-10 млн одиниць пеніциліну з 20 мл 0,25% новокаїну в стегнову артерію.

Препарати для внутрішньокісткового введення попередньо охолоджують до +20°C.

Місцеве лікування гострого гематогенного остеомієліту

Головним завданням місцевого лікування є зниження високого внутрішньокісткового тиску та запобігання подальшому поширенню патологічного процесу. Періостомія доповнюється спеціальними мікроскопічними трепанаціями, що дозволяють дренувати порожнину, не порушуючи кісткову структуру.

Техніка передбачає такі маніпуляції:

• Розріз шкіри та заднього м'язового суглоба в ділянці найбільшого болю;
• Розрив м'язів вздовж волокон;
• Розкриття флегмони окістя, а за її відсутності – розтин окістя;
• Виконання перфораційних отворів за допомогою спеціальних фрез, з розміщенням голки в центрі для внутрішньокісткової антибіотикотерапії;
• Гіпсове шинування.

При тотальних ураженнях кісток вищезазначені маніпуляції виконуються у двох метафізарних ділянках. На післяопераційному етапі пацієнта щодня одягають та оглядають, а за необхідності проводять ревізію рани. Також обстежують всю кісткову систему для своєчасного визначення ймовірних вторинно інфікованих вогнищ. При виявленні таких вогнищ проводять пункцію кістки з вимірюванням температури та тиску.

Фізіотерапію можна застосовувати в міру стихання гострого запального процесу. Призначають електрофорез антибактеріальних препаратів, УФО, ультрависокочастотну терапію.

Приблизно через місяць проводиться контрольна рентгенограма та оцінюється динаміка лікування.

Хірургічне лікування гострого гематогенного остеомієліту

Хірургічне втручання при гематогенному остеомієліті призначається за наявності:

• Секвестрація;
• Остеомієлітна кісткова порожнина;
• Свищі або виразки;
• Зміни паренхіматозних органів (внаслідок остеомієліту);
• При локалізованому злоякісному новоутворенні.

Хірургічне втручання при гострому гематогенному остеомієліті може бути радикальним, традиційно радикальним та реконструктивним.

Радикальні втручання включають:

• Крайова резекція ураженого сегмента кістки;
• Кінцева резекція частини довгої кістки при ускладненому травматичному остеомієліті;
• Сегментарна резекція частини довгої кістки;
• Дезартикуляція або видалення сегмента з ураженою кісткою.

До умовно радикалізованих втручань належать:

• Фістулосеквестректомія – передбачає висічення каналів фістули в поєднанні з секвестрацією кісток;
• Секвестрнекректомія – полягає у резекції секвестрів з ущільненої ложі після трепанації кістки, або видаленні кісткової порожнини у вигляді човноподібного сплощення;
• Фістулосеквестрнекректомія (інша назва: розширена некректомія) – передбачає видалення фрагмента некрозу, секвестру, грануляції, фістули або рубцевої тканини в межах здорових структур;
• Трепанацію довгої трубчастої кістки з секвестрнекректомією виконують для отримання доступу до ущільненої ложа в кістковомозковому каналі з подальшим відновленням його прохідності;
• Видалення остеомієлітичного вогнища з подальшим білокальним перкутанним компресійно-дистракційним остеосинтезом для заміщення дефекту кістки.

Відновлювальні втручання передбачають заміщення виражених дефектів тканин і можуть бути наступними:

• Пластика м’яких тканин (пересадка клаптями);
• Пластична заміна васкуляризованою тканиною;
• Комбіновані методики;
• Пломбування залишкової порожнини;
• Пластика кісткових порожнин тканинами, що живляться кров’ю (наприклад, міопластика);
• Замісна операція за методом Ілізарова, екстрааксіальний остеосинтез.

Профілактика

Профілактика полягає в ранній діагностиці, своєчасній госпіталізації, наданні повноцінної терапевтичної та хірургічної допомоги пацієнтам з будь-якими інфекційно-запальними процесами. За необхідності призначають курси антибіотикотерапії, антистафілококову плазму та імунізацію стафілококовим анатоксином, аутовакцинацію, стимуляцію функцій ретикуло-ендотеліальної системи. Обов'язково виключають можливість агресивного впливу провокуючих факторів, таких як різка зміна температури навколишнього середовища (переохолодження, перегрів), травми тощо.

Уникнути розвитку гострого гематогенного остеомієліту можна, уникаючи впливу потенційно несприятливих факторів. Наприклад, йдеться про інтеркурентні інфекційні процеси, стресові ситуації, надмірні фізичні навантаження, фактори надмірного холоду або спеки.

Звичайні терапевтичні втручання включають:

• Ведення здорового способу життя;
• Повноцінне, різноманітне та якісне харчування;
• Уникнення стресових ситуацій;
• Регулярна підтримка імунітету;
• Своєчасна санація інфекційних вогнищ;
• Своєчасне звернення за медичною допомогою при травмах, пораненнях, травмах.

Важливу роль відіграє та уникнення самолікування: при розвитку патологічних процесів, при травмах (як закритих, так і відкритих) консультації з лікарями обов'язкові.

Прогноз

Усіх пацієнтів, які перенесли гострий гематогенний остеомієліт, обов'язково ставлять на диспансерний облік. Це необхідно для своєчасного виявлення рецидиву (загострення) захворювання, оцінки результатів терапії, профілактичної антибіотикотерапії (наприклад, у найбільш «небезпечні» періоди – весну та осінь). Людина, яка захворіла на це захворювання, повинна відвідувати свого сімейного лікаря не рідше двох разів на рік.

З першого дня після хірургічного втручання з приводу гематогенного остеомієліту пацієнту поступово збільшують рухову активність:

• Дозволяйте повороти в межах ліжка;
• Виконуйте дихальні вправи (статичні та динамічні вправи);
• Рекомендується піднімати тулуб, тримаючись за підвісний пристрій над ліжком.

Для прискорення реабілітації, покращення трофічних та обмінних процесів призначають фізичні процедури – зокрема, магнітотерапію та УФБ. Терапевтичний курс фізіотерапії може включати від п’яти до десяти процедур.

Загалом, гострий гематогенний остеомієліт має умовно сприятливий прогноз. Шанси пацієнта на одужання та повне відновлення функціональності опорно-рухового апарату залежать від ступеня патологічного процесу та успішності обраної терапії, а також від своєчасності та радикальності хірургічного лікування.

Список авторитетних книг та досліджень, пов'язаних з вивченням гострого гематогенного остеомієліту

1. «Інфекції кісток та суглобів: від мікробіології до діагностики та лікування» – автори: В. Ціммерлі, М.Є. Корті (рік: 2015)
2. «Остеомієліт: діагностика, лікування та прогноз» – автор Махмут Недім Дорал (рік: 2012)
3. «Педіатричні остеоартикулярні інфекції» – автори П’єр Ласкомб, Антуан Г.С. Ласкомб (рік: 2017)
4. «Остеомієліт: фактори ризику, діагностика та варіанти лікування» – автор Тор Зантоп (рік: 2016)
5. «Остеомієліт — медичний словник, бібліографія та анотований дослідницький посібник з інтернет-посилань» — видавництво Icon Health Publications (рік: 2004)
6. «Остеомієліт: симптоми, причини та лікування» – автор Алтон Карр (рік: 2012)
7. «Досягнення в дослідженні остеомієліту» – Карлос А. Леонард (рік: 2007)
8. «Інфекції кісток та суглобів: від бактеріології до діагностики та лікування» – автор Андреас Ф. Маврогеніс (рік: 2018)
9. «Довідник з клінічних мікробіологічних процедур, том 1» Емі Л. Лебер (рік: 2016)
10. «Остеомієліт: нові погляди для медичних працівників: видання 2012 року» – автор К. Ештон Актон (рік: 2012)

Література

Котельников, Г.П. Травматологія / за редакцією Котельникова Г.П., Миронова С.П. - Москва: ГЕОТАР-Медіа, 2018.