Грижа стравоходу: причини, ознаки, як лікувати?

Патології, пов'язані з порушенням роботи шлунково-кишкового тракту, завжди є великою неприємністю для людини, оскільки вони перешкоджають одній з її основних фізіологічних потреб – харчуванню. Стравохід є невід'ємною ланкою в системі доставки їжі в шлунок, де починається її перетравлення. Це досить вузька трубка з м'язів, довжина якої у дорослої людини становить чверть метра. Потрапляючи з рота в стравохід, їжа насичується слизом і за допомогою їх скорочення – перистальтики рухається до шлунка. Він закінчується сфінктером – спеціальною запірною системою, яка не дозволяє вмісту повернутися назад. Незважаючи на простоту анатомії органу, існує багато його патологій, зокрема грижа стравохідного отвору діафрагми.

[ 1 ]

Епідеміологія

Згідно зі статистикою, при обстеженні гриж стравоходу вони виявляються у 5-7% пацієнтів, які звернулися зі скаргами на проблеми зі шлунком. З усіх видів гриж ці складають 2%. Жінки схильні до них більше, ніж чоловіки та люди старшого віку.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини грижі стравоходу

Основною причиною появи гриж є дисбаланс між внутрішньочеревним тиском та опором м'язів живота. Чому це відбувається? Причини, що призводять до цього, можуть бути:

• риси конституції людини, що передалися їй у спадок;
• вікові зміни, що супроводжуються витонченням сполучних тканин;
• вагітність, важкі пологи;
• фізична праця, що вимагає великих зусиль;
• зміна ваги: ожиріння або виснаження;
• хронічні патології травної системи, пов'язані з порушенням моторики шлунка, жовчного міхура, дванадцятипалої кишки;
• деякі захворювання ендокринних залоз.

[ 11 ], [ 12 ]

Фактори ризику

Виходячи з причин, що призводять до утворення гриж, можна виділити фактори ризику, що провокують їх появу:

• старість;
• травма живота;
• хронічний запор;
• утруднене сечовипускання через аденому простати;
• сильний, постійний кашель, спричинений захворюваннями бронхолегеневої системи, такими як хронічний обструктивний бронхіт;
• шкідливі звички.

Локалізація та характер грижі залежить від взаємодії цих факторів.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Патогенез

Що таке грижа стравохідного отвору діафрагми, інша її назва – хіатальна? Діафрагма – це основний м’яз, який відокремлює простір з органами черевної порожнини від грудної клітки. Вона має куполоподібну форму, спрямовану вгору, з отвором для стравоходу в центрі. Патогенез захворювання полягає у зміщенні того чи іншого органу черевної порожнини до грудної клітки через цей отвір через ослаблення діафрагми, а також іншого дефекту. Це відбувається під час вдиху, коли отвір розширюється і утворюється так званий грижовий отвір. У цей час органи очеревини отримують вільний доступ до грудної клітки та переміщуються туди.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Симптоми грижі стравоходу

Першими ознаками, що вказують на грижу стравохідного отвору діафрагми, є:

• печія – спостерігається у більшості пацієнтів: від легкої, майже не впливає на стан, до сильної, що заважає працювати. Найчастіше виникає при нахилах, після їжі, може посилюватися вночі;
• біль - як болить грижа стравохідного отвору діафрагми? Зазвичай вона відчувається в положенні лежачи та під час нахилів, її можна сплутати з серцевими нападами. Іноді вона має оперізуючий характер, іррадіюючи в спину. На інтенсивність болю впливають наявні захворювання серця;
• відрижка повітрям, іноді вмістом шлунка, після чого з'являється сильний біль за грудиною або в епігастральній ділянці, який зникає при прийомі ліків, що нейтралізують дію соляної кислоти;
• зригування, що спостерігається у третини пацієнтів. Воно з'являється при нахилі, прийомі їжі або лежанні. Блювотні маси досить рясні, містять з'їдену їжу або шлункову кислоту;
• клубок у горлі – з’являється під час вживання рідкої їжі, швидкого жування;
• дисфагія або порушення ковтання, зустрічається у 7% - 40% випадків захворювання, часто виникає при вживанні їжі контрастних температур;
• гикавка (близько 3% пацієнтів), зазвичай пов'язана з прийомом їжі та триває тривалий час;
• здуття живота – відчуття тиску у верхній частині живота;
• відчуття печіння і навіть біль у горлі та язиці – виникає в результаті опіку ротової порожнини та гортані від шлункового вмісту з соляною кислотою, що потрапляє під час зригування;
• температура – рідко, але підвищення до 37,1-38 ⁰ C протягом тривалого періоду часу трапляється.

Грижа стравохідного отвору діафрагми у дитини

Передумовою грижі стравоходу у дитини є витончення м'язового шару діафрагми на ранній стадії розвитку ембріона або плода. Це пов'язано з особливостями обміну між матір'ю та майбутньою дитиною. Тоді внутрішньочеревний тиск призводить до випинання органів травлення в цю недорозвинену діафрагму. Бувають також набуті грижі. Вони виникають внаслідок закритих травм живота та грудної клітки. Причиною їх появи також можуть бути такі захворювання, як туберкульоз, поліомієліт. Грижа стравоходу у немовлят проявляється особливо яскраво: з'являється ціаноз шкіри та слизової оболонки, трапляються постійні зригування, і навіть блювота, гикавка. Дитина тривожна, плаксива. Недоїдання призводить до затримки розвитку, анемії.

[ 24 ]

Грижа стравоходу під час вагітності

Вагітність – це фізіологічний стан жінки, при якому часто виникає грижа стравохідного отвору діафрагми. Ймовірність її виникнення вища у вагітних жінок старше 30 років та тих, хто народжував неодноразово. Розвиток гриж зазвичай спричиняється блюванням, спричиненим токсикозом, підвищенням внутрішньоматкового тиску, ослабленням тонусу діафрагми та сфінктера між шлунком і стравоходом. Симптоми такі ж, як і в інших категорій пацієнток: печія, утруднене ковтання, зригування, підвищене слиновиділення, яке посилюється при спробі лягти. Якщо блювання в першому триместрі вагітності можна віднести до токсикозу, то в наступному періоді такі прояви повинні насторожити та змусити звернутися до фахівця. Анемія у другій половині вагітності є непрямим підтвердженням діагнозу.

Стадії

Існує кілька ступенів розвитку грижі стравоходу, вони визначаються об'ємом органів, що проникають у грудину:

• 1-й ступінь – відповідає незначному випинання верхньої частини шлунка, воно лише трохи піднімає діафрагму, але сфінктер залишається на місці. На цій стадії симптоми або відсутні, або незначні та виражаються в легкому дискомфорті;
• 2-й ступінь – нижня частина стравоходу та частина шлунка проникають у грудну порожнину, симптоми стають більш вираженими, дискомфорт посилюється: з’являється відрижка, печія, іноді виникає утруднення проходження порцій їжі;
• 3 стадія — найважча, здатна викликати серйозні ускладнення: в область грудини потрапляє не тільки верхня частина шлунка, але й воротар, а іноді навіть петлі тонкої кишки. Пацієнт відчуває весь комплекс симптомів, описаних вище.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Форми

Грижі стравохідного отвору діафрагми класифікуються наступним чином:

• безсимптомний, при якому немає жодних симптомів. Типовий для невеликих гриж, виявлених випадково під час інших обстежень;
• аксіальна або флотуюча (ковзна), вільно мігрує в область грудної клітки з області живота при зміні положення тіла, проявляється болем у животі, за грудиною, під лопатками, може іррадіювати в шию та щелепу. Це найпоширеніший тип грижі (близько 90% усіх випадків);
• параезофагеальна або фіксована, характеризується розташуванням збоку стравоходу, не здатна рухатися залежно від положення тіла;
• змішаний, поєднує механізми формування, характерні для двох попередніх;
• вроджений, що утворився в результаті дефекту – короткого стравоходу.

[ 28 ]

Ускладнення і наслідки

Грижа стравохідного отвору діафрагми може призвести до серйозних захворювань, таких як:

• виразка грижової частини шлунка;
• хронічний гастрит;
• анемія, стравохідна та шлункова кровотеча;
• странгуляція, найнеприємніше ускладнення, що призводить до розтягнення і навіть розриву. В результаті цього рідина накопичується в плевральній ділянці та виникає запалення тканин грижі стравоходу та інших органів, що дуже небезпечно та може призвести до розвитку сепсису.

Чи може зникнути грижа стравохідного отвору діафрагми? Вона не проходить сама по собі, але якщо дотримуватися правил харчування, здорового способу життя та зміцнювати стінки черевної порожнини, з нею можна жити, якщо вона знаходиться на перших двох стадіях розвитку.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Діагностика грижі стравоходу

Діагностика в цьому випадку – серйозна процедура, завдання якої полягає в правильному визначенні діагнозу, необхідного для успішного лікування патології. Оскільки клінічна картина часто нагадує прояв інших захворювань, обстеження є ретельним і вимагає від спеціаліста великої відповідальності.

Аналізи при грижі стравоходу не дають достатньої інформації для визначення діагнозу, тому вони складаються із загальних аналізів крові та сечі, біохімічних аналізів крові – звичайних показників загального стану організму.

У разі кровотечі рівень еритроцитів падає.

Основне завдання встановлення діагнозу покладається на інструментальну діагностику. Діагностичні заходи при грижі стравохідного отвору складаються з:

• Рентгенологічне дослідження з використанням барієвого контрасту (невелика доза іонізуючого випромінювання дає можливість отримати зображення);
• гастроскопія – візуальне визначення стану шлунка та стравоходу за допомогою спеціальної трубки, оснащеної відеокамерою;
• езофагоманометрія – дослідження моторики стравоходу, яке дозволяє виявити навіть рентгенонегативні грижі;
• pH-метрія – визначення кислотності шлунка;
• МРТ та КТ стравоходу та шлунка роблять лише у випадках, коли попередні дослідження не дали чіткої клінічної картини. У цьому випадку КТ показує фізіологічний стан органів, а МРТ – хімічну структуру тканин.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Диференціальна діагностика

Різноманітні симптоми гриж стравоходу, що часто супроводжуються різними патологіями стравоходу та іншими захворюваннями, викликають труднощі в диференціальній діагностиці. Грижу можна диференціювати від паралічу діафрагми, ампули стравоходу (фазового стану під час її рухової активності), виразки її дистального відділу, серцевих патологій: стенокардії, ішемічної хвороби серця, інфаркту міокарда. Діагноз уточнюється на основі більш поглибленого дослідження.

Лікування грижі стравоходу

Після постановки діагнозу лікар призначає лікування, яке підходить для конкретного випадку. Практикуються два методи терапії пацієнта: медикаментозний та хірургічний. Пацієнту призначають ряд препаратів, які нейтралізують підвищену кислотність шлунка та обволікають його слизову оболонку. Якщо таке лікування не призводить до очікуваних результатів, вдаються до хірургічного втручання.

Лікування медикаментами

Для медикаментозного лікування діафрагмальної грижі використовуються такі препарати:

• антациди (маалокс, альмагель, фосфалюгель) для нейтралізації надлишку соляної кислоти в шлунку.

Маалокс – знижує кислотність, адсорбує кислоту та гази, обволікає слизову оболонку, має захисну та знеболювальну дію. Випускається у таблетках та суспензії, розфасованій у пакетики або флакони. Приймати через одну-півтори години після їжі. Одну-дві таблетки кладуть під язик і розчиняють. Доза суспензії – пакетик або столова ложка. Протипоказаний при тяжкій патології нирок. Можливі побічні ефекти у вигляді дефіциту фосфору;

• прокінетики (домрид, церукал, мотіліум) для відновлення правильного напрямку руху їжі по травному тракту.

Домрид — існує у формі таблеток та суспензії. Сприяє посиленню моторики стравоходу, шлунка. Протиблювотний засіб. Рекомендовано приймати за 20-30 хвилин до їди: 1 таблетка або доза, відміряна мірною ложкою, призначена лікарем, тричі на день. За необхідності дозу збільшують, але не більше 80 мг на добу. Прийом препарату може викликати тривогу, безсоння, головний біль, судоми, порушення випорожнення кишечника, порушення серцевого ритму, алергію. Не призначають у таблетках дітям до 12 років, пацієнтам з порушеннями функції нирок та печінки, з шлунково-кишковими розладами;

• блокатори гістамінових рецепторів (фамотидин, роксатидин, ранітидин) для зменшення вироблення соляної кислоти.

Фамотидин – таблетки, пригнічують його секрецію, знижують активність ферменту пепсину. Призначають індивідуально, в середньому по одній таблетці 4 рази на день. Може викликати запаморочення, розлад травлення, підвищену стомлюваність, бронхоспазм, аритмію. Має протипоказання для вагітних, під час лактації, при алергії на компоненти;

• інгібітори протонної помпи (нольпаза, омепразол, контралок), їхня дія схожа з попередньою групою, але з меншою кількістю побічних ефектів.

Нольпаза – у формі таблеток, одну таблетку ковтають цілою вранці перед їжею, курс лікування триває 2-4 тижні. За необхідності можна призначити 2 штуки. У більшості випадків препарат добре переноситься, але зрідка можуть виникати нудота, надлишок печінкових ферментів, набряки та порушення зору. Має протипоказання при індивідуальній непереносимості, невротичній диспепсії. Не призначається особам до 18 років, вагітним та жінкам, що годують грудьми, через відсутність досліджень щодо впливу препарату на цю категорію;

• Жовчні кислоти (урохол, урсофальк) нейтралізують жовчні кислоти, що потрапляють у шлунок.

Урохол – краплі, рослинний препарат, що підвищує жовчовиділення та знімає запалення. Перед їжею, тричі на день, закапують 10-20 крапель у невелику кількість води та п'ють. Не рекомендується дітям до 12 років, вагітним або годуючим матерям. Побічні ефекти включають нудоту, блювоту та алергічні реакції.

Вітаміни

Грижа стравоходу вимагає збалансованого харчування, багатого на вітаміни та мікроелементи. Продукти, багаті на вітамін А, сприяють виробленню глікопротеїнів, які нейтралізують агресивний вплив соляної кислоти шлункового соку, а отже, допомагають усунути печію. Вершкове масло, риба, печінка, морква, темна зелень містять цей вітамін і будуть корисними при такому діагнозі.

Дієта

Лікування ефективніше, якщо пацієнти одночасно дотримуються дієти. Вона носить щадний характер, її суть полягає в усуненні подразнення слизової оболонки, знятті тиску всередині очеревини через невеликий об'єм споживаної їжі та виключенні грубої їжі. Особливості харчування такі ж, як і при гастриті з підвищеною кислотністю, езофагіті: воно має бути частим, невеликими порціями, щоб їжа могла вільно проходити через травний тракт, засвоюватися і не повертатися назад. Контрасти температур, такі як дуже гаряча або холодна їжа, неприпустимі. Раціон пацієнта з грижею стравоходу включає такі продукти: сухі булочки та хліб, слизові супи (без м'яса, риби, грибів, овочів), каші, макарони, молочні продукти. Страви слід готувати шляхом варіння, запікання або приготування на пару. Використовуйте соняшникову та вершкове масло, виключіть продукти з грубою клітковиною, що підвищують газоутворення: капусту, гриби, бобові та жирну їжу. Можна їсти свіжий огірок, попередньо очистивши його від шкірки. Чого не можна їсти? Не вживайте алкоголь, кислі соки, жирну, гостру, перчену їжу, маринади, оскільки вони підвищують кислотність. Голодування при грижі стравохідного отвору діафрагми не рекомендується.

[ 37 ], [ 38 ]

Харчування після операції з приводу грижі стравохідного отвору діафрагми

Харчування після операції з видалення грижі стравоходу нічим не відрізняється від дієти при інших операціях на черевній порожнині. Залежно від тяжкості операції, в перші дні можливе навіть годування через зонд. Якщо все пройде добре, у перший день допустимо пити лише 1-1,5 склянки води. На другий день рекомендується пюреподібна їжа у вигляді низькокалорійних супів-пюре, слизового рисового бульйону, неміцного м’ясного бульйону. Можна пити настій шипшини, киселі, мінеральну воду без газу або звичайну воду. Потім невеликими порціями додають пюреподібні каші, парові амлети, суфле з дієтичного фаршу, крутони з білого хліба власного приготування, збільшуючи добову калорійність до 1500 ккал. У наступні півроку необхідно дотримуватися дієти № 1, призначеної для пацієнтів з виразкою шлунка, дванадцятипалої кишки, гастритом з підвищеною кислотністю.

[ 39 ], [ 40 ]

Дієтичне меню на день

Меню дієти на день може бути таким:

• сніданок: молочна каша (рисова, гречана, вівсяна, манна), 2 яйця некруто, чай з молоком;
• 2-й сніданок: нежирний сир, желе з солодких ягід;
• обід: овочевий суп, парові фрикадельки з картопляним пюре, печене яблуко;
• полуденок: настій шипшини, крекери;
• вечеря: відварна риба, гарнір з слизового рису, чай з молоком, печиво;
• За 2 години до сну: склянка теплого молока.

Рецепти

Деякі рецепти для приготування дієтичних страв:

1. суп-пюре: картоплю, моркву, кабачки нарізати кубиками, цвітну капусту розділити на суцвіття, додати води, трохи посолити та варити до готовності. Подрібнити блендером, додати нежирні вершки або масло, вживати теплим;
2. парові котлети: курка, телятина (в рівних частинах), трохи вівсянки, попередньо замоченої в молоці, подрібнити, додати сіль, додати сире яйце та сформувати котлети. Готувати на пару;
3. ліниві вареники: з’єднати сир, яйця (2 яйця на 0,5 кг сиру), цукор. Додати борошно до отримання досить густої маси. Скачати в ковбаску, нарізати ножем смужками товщиною 1,5 см, відварити в злегка підсоленій воді. Їсти, залити свіжою нежирною сметаною;
4. Печені яблука: зробіть заглиблення зверху фрукта, додайте чайну ложку меду та запікайте в духовці.

Фізіотерапевтичне лікування

Фізіотерапевтичне лікування включає гідротерапію, використання ампліпульс-терапії, електросну, інформаційно-хвильової терапії, короткоімпульсної електронейростимуляції. Також існують спеціальні вправи для зміцнення та розслаблення м’язів передньої черевної стінки. Вправи можуть бути такими:

• лежачи на правому боці (голова та плечі підняті відносно тіла, на подушці) надувати живіт на вдиху, розслабляти на видиху. Через тиждень втягувати живіт на видиху;
• стоячи на колінах, вдих, нахили в сторони, видих у вихідному положенні;
• лежачи на спині, виконуйте повороти корпусу, вдихаючи повітря.

Народні засоби

Народні засоби лікування гриж найчастіше полягають у використанні лікарських трав, які допомагають усунути основні симптоми захворювання:

• При печії змішайте корінь солодки та апельсинові шкірки, залийте їх окропом, дайте настоятися 30 хвилин, приймайте після їжі. Допомагають чай з тирличу, настій насіння льону, сік з тертої моркви та сирої картоплі;

• при відрижці приготуйте настій з квіток горобини, листя ожини, журавлинного соку, додайте мед і сік алое;
• при здутті живота ефективним засобом є кропова вода (1 столова ложка насіння на півлітра окропу, настоювати 3 години, приймати по 100 г за 15 хвилин до їди), настої кмину, квіток ромашки, кульбаби; заварювати трав'яні настої деревію, безсмертника, звіробою. Ще один збір: м'ята перцева, плоди фенхелю та корінь валеріани;
• Настої з листя сенни, крушини, кореня ревеню, городнього кропу та польового хвоща допоможуть при запорах.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Хірургічне лікування

Хірургічне втручання показано лише в крайніх випадках, коли консервативне лікування неефективне, грижа велика, або є ускладнення, що загрожують життю, тощо. Вибір хірургічного рішення проблеми залежить від характеру захворювання. Виходячи з причини грижі та її типу, операція може полягати в:

• у зашиванні стравохідного отвору діафрагми до нормального діаметра 4 см;
• формування «манжети» для стравоходу зі стінок шлунка;
• створення штучного клапана у верхній частині шлунка;
• зміцнення зв'язок між діафрагмою та стравоходом.

Поява лапароскопічного методу в 90-х роках минулого століття дозволила проводити хірургічні втручання з мінімальною шкодою для здоров'я пацієнта. Якщо після операції на черевній порожнині реабілітаційний період становить майже 3 місяці, то після лапароскопії пацієнт встає на 2-3 день, а через 3 тижні починає працювати.

Профілактика

Профілактика грижі стравоходу полягає у зміцненні м’язів живота, лікуванні запорів, уникненні підняття важких предметів, сильного кашлю. Важливою є своєчасна терапія гастриту, дуоденіту, виразкової хвороби, хронічного холециститу та панкреатиту. Для запобігання патології також важлива відмова від шкідливих звичок.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Прогноз

Прогноз розвитку захворювання такий: існує реальна ймовірність ускладнень у вигляді виразок або стенозу стравоходу, кровотечі, защемлення, які загрожують життю. Рецидиви після операції трапляються вкрай рідко.

[ 47 ]