Гістеросальпінгографія

Гістеросальпінгографія – це рентгенологічне дослідження матки та маткових труб, коли їх порожнини заповнюють контрастними речовинами. Метод використовується в гінекологічній практиці для встановлення прохідності маткових труб, виявлення анатомічних змін стінок порожнини матки. Гістеросальпінгографія дозволяє виявити ознаки спайок у ділянці малого тазу. Для проведення гістеросальпінгографії використовуються водорозчинні рентгеноконтрастні речовини (веротраст, уротраст, верографін тощо). Завдяки своїм властивостям ці речовини забезпечують чіткіше зображення тріщин, лакун, випинань та ніш у стінці матки, а також контрастують спайки у порожнині малого тазу.

Гістеросальпінгографію для визначення прохідності маткових труб найкраще проводити в першій фазі менструального циклу на 5-7-й день. Гістерографія має певне значення в діагностиці статевого інфантилізму, аномалій розвитку матки. У нормі співвідношення довжини порожнини до довжини цервікального каналу становить 2:1, при інфантилізмі 1:2 з вираженою складчастістю слизової оболонки цервікального каналу.

Глостеросальпінгографію можна проводити лише за відсутності запальних захворювань статевих органів.

Під час гістероскопії іноді важко оцінити форму та розміри порожнини матки, розміри та розташування внутрішньоматкових структур, а також їх взаємозв'язки. Можуть виникнути труднощі в діагностиці патологічних структур, розташованих поза порожниною матки в товщі міометрія, а також у разі поширених внутрішньоматкових спайок та деяких вад розвитку матки. У таких випадках гістерографія надає цінну додаткову інформацію.

Протягом багатьох років рентгенологічне дослідження органів малого тазу було основним методом діагностики гінекологічної патології. Гістеросальпінгографію запропонував у 1909 році Н. М. Неменов, який рекомендував вводити розчин Люголя в порожнину матки для контрастування внутрішніх статевих органів жінок. Ріндфляйш у 1910 році ввів у порожнину матки розчин вісмуту. Згодом були запропоновані олійні та водорозчинні контрастні речовини. Кожна з них має свої переваги та недоліки. Лікар, який проводить обстеження, повинен знати їхні властивості, оскільки від цього залежить технологія обстеження та правильна інтерпретація отриманих зображень. Водорозчинні контрастні речовини швидше проходять через порожнину матки та маткові труби, тому потрібна більша кількість препарату. Обстеження найкраще проводити під контролем монітора, спостерігаючи за проходженням контрастної речовини під час її введення. При використанні олійних контрастних речовин потрібна невелика кількість препарату; для діагностики перитубальних спайок необхідне відстрочене (після 24 годин) обстеження.

Для введення контрастної речовини використовуються різні канюлі, зокрема з вакуумними ковпачками. У 1988 році Йодер запропонував використовувати балон, який вводять через цервікальний канал і надувають, вводячи в нього 2 мл стерильного розчину або повітря. Такий зонд дуже зручний для обстеження з метою уточнення стану маткових труб, але водночас може бути пропущена деяка патологія в нижньому сегменті матки. Автори книги використовують маткові зонди-маніпулятори компанії «Karl Storz».

Перед проведенням гістеросальпінгографії необхідно дослідити мазки, взяті з цервікального каналу, на наявність флори. III ступінь чистоти мазка визнається протипоказанням для дослідження.

Щоб виключити хибнопозитивні результати (спазм проксимальних відділів фаллопієвих труб), за 2 години до процедури вводять спазмолітики та седативні засоби.

Час проведення гістеросальпінгографії залежить від мети дослідження, але найчастіше її проводять на 7-8-й день менструального циклу. Для діагностики істміко-цервікальної недостатності гістерографію проводять перед менструацією, коли розширення нижнього сегмента матки максимальне.

Обстеження проводиться в обладнаному рентгенівському кабінеті, бажано під контролем монітора. Пацієнт знаходиться на рентгенівському столі із зігнутими в колінних та кульшових суглобах ногами.

Після обробки піхви спиртом шийку матки фіксують кульовими щипцями, вводять канюлю в цервікальний канал, потім через неї поступово вводять 10-20 мл контрастної речовини. Перед її введенням необхідно видалити бульбашки повітря з канюлі та забезпечити герметичний контакт між канюлею та шийкою матки.

Під контролем монітора спостерігають за проходженням контрастної речовини та заповненням порожнини матки, вибирають найоптимальніші моменти для реєстрації на рентгенограмі. Якщо немає можливості візуального контролю за проходженням контрастної речовини, спочатку вводять невелику її кількість (5-10 мл), роблять рентгенівський знімок, потім проводять більш щільне заповнення порожнини матки контрастною речовиною (15-20 мл) і повторно роблять рентгенівський знімок.

При використанні водорозчинного контрастного засобу доцільно зафіксувати зображення на рентгенограмі під час введення, оскільки він швидко витікає з порожнини матки, якщо маткові труби прохідні. Для визначення точного місця розташування дефекту наповнення необхідна рентгенограма в передньозадній проекції. Для обстеження цервікального каналу доцільно зробити додаткову рентгенограму одразу після видалення канюлі. Відстрочена рентгенограма (через 20 хвилин при використанні водорозчинного контрастного засобу та через 24 години при використанні олійного контрастного засобу) проводиться безплідним пацієнткам для оцінки розподілу контрасту в малому тазі.

У нормі порожнина матки має трикутну форму та рівні, гладкі краї. Верхня межа (дно матки) може бути овальною, увігнутою або сідлоподібною, кути матки мають форму гострих кутів. У нормі нижній сегмент має рівні, рівні межі. Якщо в анамнезі є кесарів розтин, можливе виявлення інкапсульованих порожнин або клиноподібних дивертикулів у ділянці рубця. При патології цервікального каналу можливі дефекти наповнення, його надмірне розширення, канал може мати зубчастий контур.

При внутрішньоутробній патології тінь матки на гістерограмі деформована. Розрізняють прямі та непрямі ознаки змін.

До прямих належать дефекти наповнення та контурні тіні, до непрямих – викривлення порожнини матки, її розширення або зменшення розмірів. Ретельний аналіз цих ознак дозволяє з високою точністю визначити тип патології.

Субмукозна міома матки. Гістерографія (метрографія) використовувалася багатьма дослідниками для діагностики субмукозної міоми матки. Згідно з їхніми даними, збіг радіологічних та гістологічних діагнозів коливається з частотою від 58 до 85%.

Рентгенологічні ознаки фіброміоми включають розширення та викривлення тіні матки.

У субмукозних міоматозних вузлах видно дефекти наповнення з чіткими контурами, часто на широкій основі.

Більшість авторів вказують, що рентгенологічні симптоми субмукозної міоми не є патогномонічними, вони також зустрічаються при інших патологічних процесах у матці: великих поліпах ендометрія, вузловому аденоміозі, раку матки. Певною мірою діагностична цінність метрографії знижується неможливістю її проведення у разі тривалих кров'янистих виділень. Наразі, через високий рівень та можливості ультразвукової апаратури, а також широке впровадження гістероскопії, метрографія рідко використовується для діагностики субмукозних вузлів.

Аденоміоз рентгенологічно представлений контурними тінями, невеликими кістозними порожнинами. Деякі з них з'єднані з порожниною матки невеликими ходами. Іноді ці порожнини видно як невеликі виноградоподібні дивертикули, що закінчуються на контурах матки. Крім того, аденоміоз супроводжується м'язовою гіпертрофією та фіброзом, що призводить до ригідності стінки матки, особливо її кутових контурів, тому на зображенні вони розширені, а маткові труби випрямлені.

Частота виявлення аденоміозу за допомогою метрографії коливається між 33,14 і 80%. Це пов'язано з тим, що рентгенологічно виявляються лише вогнища, що сполучаються з порожниною матки. Рентгенологічна діагностика вузлової форми аденоміозу є складною; за даними Є.Є. Роткіної (1967), Т.В. Лопатіної (1972), А.І. Волобуєва (1972), вона спостерігається у 5,3-8% випадків. Вузлова форма аденоміозу має спільні рентгенологічні симптоми з субмукозною міомою матки.

Багато фахівців, що займаються проблемою діагностики аденоміозу, відзначають, що навіть сьогодні метрографія є одним з важливих методів діагностики аденоміозу в поєднанні з ультразвуковим дослідженням та гістероскопією.

Поліпи ендометрію. У 1960-х і 1970-х роках метрографія широко використовувалася для діагностики гіперпластичних процесів ендометрію. Поліпи ендометрію рентгенологічно визначаються як дефекти наповнення круглої або овальної форми з чіткими контурами; зазвичай порожнина матки не викривлена і не розширена. Рухливість поліпів можна виявити за допомогою послідовних рентгенограм. Наявність множинних дефектів наповнення різного розміру з чіткими контурами характерна для поліпоїдної гіперплазії ендометрію; у цьому випадку контури матки можуть бути нечіткими через значну товщину ендометрію.

Рак ендометрію. Рентгенограми показують дефекти заповнення неоднорідної структури з нерівними контурами.

Наразі, через широке використання гістероскопії, яка надає багато інформації про патологічні процеси в ендометрії, метрографія практично не використовується для діагностики гіперпластичних процесів в ендометрії.

Внутрішньоматкові спайки. Рентгенологічна картина залежить від характеру спайок та їх поширеності. Зазвичай вони проявляються як поодинокі або множинні дефекти наповнення, мають неправильну, лакуноподібну форму та різняться за розміром. Щільні множинні спайки можуть розділяти порожнину матки на безліч камер різного розміру, з'єднаних дрібними протоками. Таку патологію матки неможливо детально виявити за допомогою гістероскопії, яка візуалізує лише перші кілька сантиметрів нижнього сегмента порожнини матки.

На основі даних гістерографії можна визначити класифікаційні характеристики внутрішньоматкових спайок, обрати тактику ведення та метод гістероскопічної операції.

Вади розвитку матки. Метрографія має велике значення в діагностиці вад розвитку матки. Гістерограма дозволяє чітко визначити розмір (довжину, товщину) та довжину внутрішньоматкової перегородки; розмір та розташування кожного рогу дворогої матки; наявність рудиментарного рогу, з'єднаного з порожниною матки. Важливо пам'ятати, що при широкій внутрішньоматковій перегородці може бути допущена діагностична помилка при диференціації з дворогою маткою. Гістероскопія не завжди дає вичерпну інформацію в діагностиці цієї патології.

Щоб визначити тип мальформації матки, перед гістероскопією проводять метрографію.

Зіглер (1967) запропонував гістерографічні діагностичні критерії для вад розвитку матки.

• У дворогій та подвійній матці половинки її порожнин мають дугоподібну (опуклу) середню стінку, а кут між ними зазвичай більше 90°.
• При внутрішньоматковій перегородці серединні стінки випрямлені (прямі), а кут між ними зазвичай менше 90°.

За даними Дж. Бурбота (1975), діагностична точність вад розвитку матки під час гістероскопії становить 86%, а під час гістерографії – 50%.

У більш складних ситуаціях можна точно діагностувати тип мальформації матки, доповнивши гістероскопію лапароскопією.

Рубець на матці. Гістерографія є методом вибору для оцінки стану рубця на матці після міомектомії, кесаревого розтину та перфорації матки. Неадекватність рубця визначається у вигляді контурного мішкоподібного дивертикула - тіні, відкритої назовні від контуру порожнини матки. Гістероскопія дозволяє визначити лише стан свіжого рубця на матці після кесаревого розтину.

Таким чином, гістероскопія та гістерографія є взаємодоповнюючими, а не конкуруючими діагностичними методами. Гістерографія є додатковим методом обстеження у випадках, коли гістероскопія недостатньо інформативна. Гістерографія обов'язкова у випадках безпліддя та оцінки стану рубця на матці. При внутрішньоматкових спайках гістерографію додатково проводять, коли неможливо повноцінно оглянути порожнину матки під час гістероскопії. Безпліддя, поєднане з внутрішньоматковими спайками, також вважається показанням до гістерографії. Якщо під час гістероскопії виявлено або підозрюється аденоміоз, доцільно провести метрографію для уточнення діагнозу. Підозра на порок розвитку матки також вимагає проведення гістерографії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]