HIFU-терапія і кріодеструкція - малоінвазивні лікування раку простати

Ще кілька років тому єдиним варіантом лікування раку простати, доступним урологу та онкологу, була двостороння орхідектомія. На початку 1990-х років минулого століття частка ранніх форм раку значно зросла в Сполучених Штатах та європейських країнах як серед молоді, так і серед людей похилого та старечого віку.

Все частіше на остаточний вибір методу лікування впливала думка пацієнта. Пацієнти повинні отримувати повну достовірну інформацію про можливі варіанти лікування та мати можливість вибору. Досить часто пацієнти віддають перевагу дещо менш ефективним, але більш щадним методам, ніж травматична простатектомія. Це послужило поштовхом для розробки нових ефективних малоінвазивних методик.

Кріо- та ультразвукова деструкція пухлини запропоновані як альтернатива простатектомії та променевій терапії при локалізованому раку передміхурової залози. Останній метод включено до рекомендацій Французької урологічної асоціації, а кріодеструкція – до рекомендацій Американської урологічної асоціації. Обидва методи вважаються малоінвазивними втручаннями та, теоретично не поступаючись хірургічному та променевому лікуванню, пов'язані з меншим ризиком ускладнень.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Кріодеструкція раку простати

Відомі такі механізми загибелі клітин під час заморожування:

• зневоднення, пов'язане з денатурацією білка;
• розрив клітинних мембран кристалами льоду;
• уповільнення кровотоку та тромбоз капілярів з порушенням мікроциркуляції та ішемією;
• апоптоз.

Під трансректальним ультразвуковим контролем у передміхурову залозу вводять 12-15 охолоджувальних голок діаметром 17 G. На рівні шийки сечового міхура та зовнішнього сфінктера прямої кишки встановлюють температурні датчики, а в уретру вводять нагрівач. Проводять два цикли заморожування та розморожування (температура в товщі залози та в ділянці судинно-нервових пучків досягає -40 °C).

Кріодеструкцію найкраще проводити пацієнтам з низьким онкологічним ризиком. Об'єм залози не повинен перевищувати 40 см3 ⁽ в іншому випадку, щоб уникнути введення заморожуючих голок під лобковий симфіз, розпочинають гормональну терапію), рівень ПСА не повинен перевищувати 20 нг/мл, а індекс Глісона не повинен перевищувати 6. Оскільки даних про 10- та 15-річні віддалені результати практично немає, пацієнтам з тривалістю життя понад 10 років слід повідомити, що віддалені результати методу недостатньо вивчені.

Говорячи про ефективність різних нових методів лікування, важливо пам'ятати, що ризик смерті від локалізованого раку простати протягом 10 років після простатектомії становить лише 2,4%.

Важко оцінити ефективність кріодеструкції на основі динаміки рівня ПСА, оскільки критерії рецидиву відрізняються при використанні різного обладнання. Наприклад, при використанні обладнання другого покоління в групі з 975 пацієнтів 5-річна безрецидивна виживаність у групах низького, середнього та високого ризику становила 60, 45 та 36% відповідно (якщо рецидивом вважається підвищення рівня ПСА більше ніж на 0,5 нг/мл) або 76, 71 та 61% (якщо рецидивом вважається рівень ПСА близько 1 нг/мл). Використання критеріїв Американського товариства терапевтичної радіології та онкології (ASTRO), де рецидивом вважається три послідовних підвищення рівня ПСА, демонструє 7-річну безрецидивну виживаність у 92% пацієнтів.

Кріодеструкція зі збереженням печеристих нервів можлива шляхом заморожування половини залози, яка уражена пухлиною.

Еректильна дисфункція зустрічається приблизно у 80% пацієнтів (незалежно від використовуваної методики). При використанні обладнання третього покоління відторгнення тканин відбувається у 3% пацієнтів, нетримання сечі – у 4,4, затримка сечі – у 2, біль внизу живота – у 1,4% пацієнтів. Ризик розвитку сечової фістули не перевищує 0,2%. Приблизно у 5% випадків виникає обструкція уретри, що вимагає трансуретральної резекції передміхурової залози.

Згідно з опитуванням, більшість функціональних розладів, спричинених кріодеструкцією, зникають протягом року. Протягом наступних двох років достовірних змін не відбувається. Через три роки після кріодеструкції 37% пацієнтів можуть займатися сексом.

Кріодеструкція можлива в групах низького (T _1-2a, індекс Глісона менше 6, рівень ПСА менше 10 нг/мл) та середнього ризику (T _2b рівень ПСА 10-20 нг/мл або індекс Глісона 7). Об'єм передміхурової залози не повинен перевищувати 40 ^см3.

П'ятирічна безрецидивна виживаність у групі низького ризику нижча, ніж після простатектомії, але даних про довгострокові результати бракує, і пацієнтів слід про це попередити.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Високоінтенсивна сфокусована ультразвукова абляція простати (HIFU-терапія)

Високоінтенсивні ультразвукові хвилі руйнують пухлину за допомогою нагрівання та акустичної кавітації. Пухлина нагрівається до 65 °C, що викликає коагуляційний (сухий) некроз. Процедура проводиться під загальним або спінальною анестезією, у положенні на боці. Руйнування кожних 10 г тканини залози займає близько 1 години.

Як і у випадку з кріодеструкцією, інтерпретація результатів ультразвукової деструкції ускладнюється відсутністю загальноприйнятих критеріїв ефективності. Крім того, дані літератури дозволяють судити про дослідження, проведені лише на 10 тисячах пацієнтів.

Майже у всіх пацієнтів спостерігається затримка сечі, що вимагає катетеризації сечового міхура протягом 7-10 днів або епіцистостомії протягом 12-35 днів. Легке або помірне нетримання сечі при навантаженні відзначається у 12% пацієнтів. Для усунення обструкції уретри часто необхідні трансуретральна резекція передміхурової залози або дисекцыя шийки сечового міхура. Одночасне виконання обох процедур вважається оптимальним. Ризик імпотенції становить 55-70%.

HIFU-терапія та кріодеструкція можуть бути альтернативою хірургічному втручанню у пацієнтів з тривалістю життя менше 10 років або коли вона проводиться за бажанням пацієнта.