Хімічний опік стравоходу - Лікування

Лікування хімічних опіків стравоходу. Тактика лікувальних заходів визначається стадією ураження, його клінічною формою, часом надання першої медичної допомоги або прибуття потерпілого до відділення невідкладної допомоги чи лікарні, часом, що минув з моменту отруєння, кількістю, концентрацією та видом їдкої рідини (кислота, луг тощо).

Виходячи з термінів надання медичної допомоги, лікування хімічних опіків стравоходу поділяється на невідкладне лікування в гострій стадії (між 1-м і 10-м днем після опіку), раннє лікування в підгострій стадії або до стадії утворення стриктури (10-20 днів) та пізнє лікування хронічного післяопікового езофагіту (після 30 днів).

Невідкладна допомога поділяється на місцеву та загальну, включає введення знеболювальних та антигістамінних препаратів у вигляді ін'єкцій та антидотів у вигляді рідин, що нейтралізують їдку речовину: при отруєнні лугами всередину дають слабкі розчини кислот (оцтової, лимонної, винної) та збиті яєчні білки; при отруєнні кислотами - оксид магнію, крейда, розчин харчової соди (1 чайна ложка на 1/2 склянки теплої кип'яченої води), білкова рідина - 4 збитих яєчних білки на 500 мл теплої кип'яченої води, слизові відвари. Ці засоби неефективні через 4 години після отруєння, оскільки одразу виникає опік стравоходу; вони спрямовані, радше, на нейтралізацію та зв'язування токсичної рідини, що потрапила в шлунок і, можливо, далі в кишечник. Промивання шлунка при хімічних опіках стравоходу практично не рекомендується через ризик перфорації стравоходу, але якщо воно показано з тієї чи іншої причини, наприклад, якщо є докази того, що потерпілий проковтнув велику кількість їдкої рідини (що трапляється, коли людина навмисно завдає собі травми), то використовується легкий тонкий зонд і вода кімнатної температури в кількості, що залежить від віку потерпілого.

Для абсорбції токсичних речовин у шлунково-кишковому тракті використовується активоване вугілля, яке змішують з водою та у вигляді кашки приймають всередину по 1 столовій ложці до та після промивання шлунка.

У випадках загальної інтоксикації застосовують форсований діурез. Метод базується на застосуванні осмотичних діуретиків (сечовина, маніт) або салуретиків (лазикс, фуросемід), які сприяють різкому збільшенню діурезу, завдяки чому виведення токсичних речовин з організму прискорюється в 5-10 разів. Метод показаний при більшості інтоксикацій з переважним виведенням токсичних речовин нирками. Він складається з трьох послідовних процедур: водне навантаження, внутрішньовенне введення сечогінного засобу та замісна інфузія розчинів електролітів. Гіповолемію, що розвивається при тяжкому отруєнні, попередньо компенсують внутрішньовенним крапельним введенням плазмозамінних розчинів (поліглюкін, гемодез та 5% розчин глюкози в об'ємі 1-1,5 л) протягом 1,5-2 годин. Одночасно рекомендується визначати концентрацію токсичної речовини в крові та сечі, гематокритне число (у нормі 0,40-0,48 для чоловіків, 0,36-⅛,42 для жінок) та проводити безперервну катетеризацію сечового міхура для вимірювання діурезу щогодини.

Сечовину у вигляді 30% розчину або 15% розчину манітолу вводять внутрішньовенно струменево в кількості 1-2 г/кг протягом 10-15 хвилин, лазикс (фуросемід) - у дозі 80-200 мг. Після завершення введення сечогінних засобів починають внутрішньовенне введення розчину електроліту (4,5 г хлориду калію, 6 г хлориду натрію, 10 г глюкози на 1 літр розчину). За необхідності цикл цих заходів повторюють через 4-5 годин до повного виведення токсичної речовини з крові. Однак слід також враховувати, що частина токсичної речовини може відкладатися в паренхіматозних органах, спричиняючи порушення їх функції, тому доцільно проводити відповідне лікування симптомів такої дисфункції. Кількість введеного розчину повинна відповідати кількості виділеної сечі, досягаючи 800-1200 мл/год. Під час форсованого діурезу та після його завершення необхідно контролювати вміст іонів (калію, натрію, кальцію) у крові, кислотно-лужний баланс та своєчасно компенсувати порушення водно-електролітного балансу.

За наявності ознак травматичного (больового) шоку призначається протишокова терапія (кофеїн та морфін протипоказані), артеріальний тиск відновлюється внутрішньовенним введенням крові, плазми, глюкози, кровозамінних рідин (реоглуман), реополглюцину, поліаміну.

Раннє лікування проводиться після гострого періоду, щоб зменшити ймовірність рубцевого стенозу стравоходу. Лікування починають у так званий післяопіковий «легкий» період, коли реакція на опік і запалення зменшилися до мінімуму, температура тіла нормалізувалася, стан пацієнта покращився, а дисфагія мінімізована або повністю зникла. Лікування полягає в бужуванні стравоходу, яке поділяється на раннє, до формування рубцевого стенозу, та пізнє, після формування стриктури.

Метод бужування передбачає введення спеціальних інструментів (бужів) у певні трубчасті органи (стравохід, слухову трубу, уретру тощо) для їх розширення. Застосування бужування відоме з давніх часів. А. Гагман (1958) пише, що під час розкопок у Помпеях були знайдені бронзові бужі для уретри, дуже схожі на сучасні. У минулому для бужування використовували воскові свічки різних розмірів. Існують різні методи бужування стравоходу. Зазвичай бужування у дорослих проводиться за допомогою еластичних бужів циліндричної форми з конічним кінцем або під контролем езофагоскопії чи металевого бужа, оснащеного оливкою. Якщо під час раннього бужування виявлено пошкодження слизової оболонки стравоходу, процедуру відкладають на кілька днів. Протипоказанням до бужування стравоходу є наявність запальних процесів у ротовій порожнині та глотці (профілактика інфекції в стравоході). Перед бужуванням стравоходу еластичний зонд стерилізують і занурюють у стерильну гарячу воду (70-80°C) для його розм'якшення. Бужування, змащене стерильною вазеліновою олією, вводять у стравохід пацієнта натщесерце в положенні сидячи з дещо нахиленою головою. Перед бужуванням стравоходу пацієнту за 10 хвилин підшкірно вводять 1 мл 0,1% розчину атропінсульфату, а внутрішньом'язово - 2-3 мл 1% розчину дифенгідраміну, корінь язика та задню стінку глотки змащують 5% розчином кокаїну гідрохлориду або 2% розчином да-каїну. Рекомендуємо давати пацієнту суспензію порошку анестезину у вазеліновій олії per os за 10-15 хвилин до бужування з розрахунку 1 г препарату на 5 мл: крім анестезуючого ефекту, покриття стінки стравоходу олією сприяє просуванню бужа в ділянці стриктури.

Раннє бужування починається через 5-10 днів (до 14-го дня) після опіку. Попередньо проводиться рентгенологічне дослідження стравоходу та шлунка, який часто уражається разом зі стравоходом. На думку ряду спеціалістів, бужування стравоходу доцільно проводити навіть за відсутності помітних ознак початку стенозу стравоходу, що, як показує їхній досвід, уповільнює та зменшує тяжкість подальшого стенозу.

У дорослих бужування починають з бужів № 24-26. Бужування вводять обережно, щоб уникнути перфорації стравоходу. Якщо бужування не проходить через стриктуру, використовується тонший бужування. Бужування, введене в стриктуру, залишають у стравоході на 15-20 хвилин, а якщо є тенденція до звуження - до 1 години. Наступного дня на короткий час вводять бужування того ж діаметра, а потім бужування наступного номера, залишаючи його у стравоході на необхідний час. Якщо виникає больова реакція, ознаки нездужання або підвищення температури тіла, бужування відкладають на кілька днів.

Раніше бужування проводилося щодня або через день протягом місяця, навіть за відсутності ознак стенозу стравоходу, а потім протягом 2 місяців 1-2 рази на тиждень, і, як показує досвід, можливо виконувати його бужуванням № 32-34.

Раннє бужування у дітей спрямоване на запобігання розвитку звуження просвіту стравоходу у фазі репаративних процесів та рубцювання його ураженої стінки. На думку автора, бужування, розпочате в перші 3-8 днів після опіку, не є небезпечним для потерпілого, оскільки морфологічні зміни в цей період поширюються лише на слизовий та підслизовий шари, а тому ризик перфорації мінімальний. Показаннями до раннього бужування є нормальна температура тіла протягом 2-3 днів та зникнення гострих явищ загальної інтоксикації. Після 15-го дня з моменту опіку бужування стає небезпечним як для дитини, так і для дорослого, оскільки починається фаза рубцювання стравоходу, він стає жорстким та малоподатливим, а стінка ще не набула достатньої міцності.

Бужування стравоходу виконується м’якими еластичними бужами з тупими кінцями та полівінілхлоридом, армованими шовковою бавовняною тканиною та покритими лаком, або м’яким шлунковим зондом. Номер бужа обов’язково має відповідати віку дитини.

Перед блокуванням дитину загортають у простирадло з ручками та ногами. Асистент міцно тримає її на колінах, обхоплюючи ногами йоги дитини, однією рукою – тіло дитини, а іншою – фіксує голову в ортоградному (прямому) положенні. Бужування готують за вищезазначеною методикою. Бужування проводять по стравоходу, не допускаючи насильства, і залишають у ньому від 2 хвилин (за С. Д. Терновським) до 5-30 хвилин. Бужування дітей проводять у стаціонарі 3 рази на тиждень протягом 45 днів, поступово збільшуючи розмір бужа, що відповідає нормальному діаметру стравоходу дитини цього віку. Після досягнення позитивного результату дитину виписують на амбулаторне лікування, яке полягає в щотижневому одноразовому бужуванні протягом 3 місяців, а в наступні 6 місяців бужування проводять спочатку 2 рази на місяць, а потім 1 раз на місяць.

Повне одужання від ранньої закупорки стравоходу відбувається у переважній більшості випадків, чому сприяє застосування антибіотиків, що запобігають вторинним ускладненням, та стероїдних препаратів, що пригнічують фібропластичні процеси.

Пізнє лікування хімічних опіків стравоходу. Воно необхідне за відсутності раннього лікування або його нерегулярного проведення. У більшості таких випадків виникає рубцевий стеноз стравоходу. У таких пацієнтів виконується пізнє бужування.

Пізнє бужування стравоходу проводиться після ретельного загальноклінічного обстеження пацієнта, рентгенологічного та езофагоскопічного дослідження. Бужування починають з бужів № 8-10, поступово переходячи до бужів більшого діаметра. Процедуру проводять щодня або через день, а при досягненні достатнього ефекту - 1-2 рази на тиждень протягом 3-4 місяців, а іноді до шести місяців і більше. Слід, однак, зазначити, що через щільність рубцевої тканини та невпорядкованість стриктури не завжди вдається довести буж до останніх цифр і доводиться зупинятися на бужах середніх розмірів, які пропускають розріджені та подрібнені щільні харчові продукти, а під час контрольного рентгенологічного дослідження - густу масу сульфату барію. Слід також зазначити, що перерви в лікуванні бужуванням негативно впливають на досягнутий результат, і стриктура стравоходу знову звужується. Навіть за умови гарного та відносно стабільного результату, досягнутого за допомогою бужування, стриктура має тенденцію до звуження, тому пацієнти, які перенесли хімічні опіки стравоходу та лікування бужуванням, повинні перебувати під наглядом та, за необхідності, проходити повторні курси лікування.

При гострому та звивистому рубцевому стенозі стравоходу адекватне харчування пацієнтів через рот неможливе, як і ефективне бужування звичайним способом. У цих випадках для налагодження адекватного харчування встановлюється гастростомія, яку також можна використовувати для бужування «безкінечним» методом. Її суть полягає в тому, що пацієнт ковтає через рот міцну нейлонову нитку, яку виводять у гастростому, до неї прив'язують буж, а кінець нитки, що виходить з рота, прив'язують до її іншого кінця. Шляхом тяги за нижній кінець нитки буж вводять у стравохід, потім через його стриктуру та гастростому виводять; цикл повторюється кілька разів протягом багатьох днів поспіль, доки не стане можливим бужування звичайним способом.

Цей же метод застосовний і до низки хворих дітей з пізнім бужуванням, у яких не вдається розширити стриктуру до прийнятного діаметра, що забезпечував би задовільне харчування навіть рідкою їжею. У цьому випадку, щоб врятувати дитину, встановлюють гастростому, через яку проводять годування. Після покращення стану дитини їй дають 1 м шовкову нитку №50 для ковтання, запиваючи водою; після цього гастростому відкривається, і нитка вивільняється разом з водою. Тонку нитку замінюють товстою. Верхній кінець пропускають через носовий хід (щоб уникнути перекушування нитки) і прив'язують до нижнього. До нитки прив'язують буж і протягують з боку рота або ретроградно з боку фістули. Бужування «за нитку» («нескінченне» бужування) проводиться 1-2 рази на тиждень протягом 2-3 місяців. Після встановлення стабільної прохідності стравоходу нитку видаляють, а бужування продовжують через рот амбулаторно протягом 1 року. З огляду на можливість рецидиву стриктури, гастростому закривають через 3-4 місяці після видалення нитки, якщо стравохід залишається прохідним.

Хірургічне лікування післяопікових стриктур стравоходу поділяється на паліативне та патогенетичне, тобто усунення стенозу методами пластичної хірургії. До паліативних методів належить гастростомія, яка проводиться у випадках, коли бужування не приносить бажаного результату. У Росії В. А. Басов першим наклав гастростому тваринам у 1842 році. Французький хірург І. Седійо першим наклав гастростому людині у 1849 році. За допомогою цього хірургічного втручання створюється гастростомія, яка являє собою фістулу шлунка для штучного вигодовування хворих із стравохідною непрохідністю. Гастростомію застосовують у випадках вродженої атрезії стравоходу, його рубцевого стенозу, сторонніх тіл, пухлин, свіжих опіків та ран жувального, ковтального апарату та стравоходу, при хірургічних втручаннях на стравоході для пластичного усунення його непрохідності та бужування «без кінця». Гастростома, призначена для годування, повинна відповідати наступним вимогам: фістула повинна щільно облягати гумову або полівінілхлоридну трубку, введену в шлунок, і не протікати при повному шлунку, вона повинна пропускати достатньо, але не надто товсту, трубку, щоб пацієнт міг їсти не тільки рідку, а й густу їжу, вона не повинна пропускати їжу зі шлунка, якщо трубка тимчасово видалена або випадає самостійно. Існують різні методи гастростомії, які відповідають цим вимогам. Для наочності наводимо схему гастростомії за Л. В. Серебренніковим.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]