Хронічний гепатит - Класифікація

У 1968 році Де Грут та ін. опублікували в журналі «Ланцет» класифікацію хронічного гепатиту, яка була схвалена Європейською асоціацією з вивчення печінки. Класифікація базується на ідентифікації морфологічних варіантів хронічного гепатиту. Автори запропонували ідентифікувати такі морфологічні варіанти хронічного гепатиту.

1. Хронічний персистуючий гепатит характеризується вираженою інфільтрацією портальних полів лімфоїдними клітинами (портальний гепатит). Ці інфільтрати не проникають у часточку печінки та не викликають пошкодження цілісності прикордонної пластинки (шар гепатоцитів, що відділяє портальне поле від часточки печінки). У гепатоцитах можуть спостерігатися дистрофічні зміни. Можлива проліферація клітин Купфера та розвиток портального фіброзу.
2. Хронічний агресивний гепатит (пізніше термін агресивний був замінений на активний гепатит з деонтологічних міркувань).

При цьому варіанті хронічного гепатиту запальний інфільтрат захоплює портальні тракти, а потім, руйнуючи прикордонну пластинку, проникає в часточку печінки, відзначається запальна реакція від помірної до тяжкої. Залежно від цього згодом виділили хронічний гепатит із помірною та тяжкою активністю.

Хронічний гепатит з помірною активністю характеризується ступінчастим дрібновогнищевим некрозом гепатоцитів у паренхімі, що прилягає до портальних полів. Як правило, запальні інфільтрати та ступінчастий некроз проникають не далі середини часточок.

При хронічному гепатиті з вираженою активністю розвиваються багатодолькові, мостоподібні портоцентральні (що з'єднують портальні поля з центральною зоною гепатоцита) та портопортальні (що з'єднують сусідні портальні поля) некрози. Створюються всі передумови для порушення архітектоніки печінкових часточок та подальшого розвитку цирозу печінки.

Згодом багато авторів виділили так звану некротизуючу форму хронічного гепатиту.

У 1971 році Поппер і Шаарнер продемонстрували існування лобулярної форми хронічного гепатиту. Вона характеризується дрібними некрозами у другій або третій зонах ацинусів та внутрішньодольковою лімфоцитарною інфільтрацією, яка виражена значно більше, ніж інфільтрація портальних трактів (виражене переважання внутрішньодолькових уражень над портальними та перипортальними).

У 1974 році в Акапулько (Мексика) було прийнято міжнародну класифікацію хронічних захворювань печінки. Ця класифікація зберегла той самий морфологічний принцип поділу хронічного гепатиту на персистуючий та активний. Однак стверджувалося, що етіологією хронічного гепатиту є перенесений в анамнезі гострий вірусний гепатит В або А, інші етіологічні фактори вважалися недоведеними.

У 1994 році Всесвітній конгрес гастроентерологів у Лос-Анджелесі прийняв рекомендації Міжнародної робочої групи з нової номенклатури та термінології хронічного гепатиту та цирозу печінки. Рекомендується включати етіологічний компонент у діагностику хронічного гепатиту та цирозу печінки у всіх можливих випадках.

Номенклатура та визначення хронічного гепатиту
(Всесвітній конгрес гастроентерології, Лос-Анджелес, 1994)

1. Хронічний гепатит В – це запальне захворювання печінки, спричинене вірусом гепатиту В (HBV), яке триває 6 місяців або більше та може призвести до цирозу або бути пов’язаним з цирозом.

Вираз, що асоціюється з цирозом, найімовірніше, означає наступні можливості:

• хронічний гепатит В приєднується до існуючого цирозу іншої етіології;
• Хронічний гепатит В протікає паралельно з цирозом тієї ж природи та визначає ступінь активності процесу.

2. Хронічний гепатит D – це запальне захворювання печінки, спричинене вірусом гепатиту D (HDV) у поєднанні з інфекцією HBV, яке триває 6 місяців або більше та може призвести до цирозу або бути пов’язаним з цирозом.
3. Хронічний гепатит С – це запальне захворювання печінки, спричинене вірусом гепатиту С, яке триває 6 місяців або більше та може призвести до цирозу або бути пов’язаним з цирозом.
4. Хронічний вірусний гепатит, не уточнений інакше, – це запальне захворювання печінки, яке триває 6 місяців або більше та викликається неідентифікованим або невідомим вірусом.
5. Аутоімунний гепатит – це нерегресуючий, переважно перипортальний гепатит (зазвичай з гіпергаммаглобулінемією та тканинними аутоантитілами), який у більшості випадків реагує на імуносупресивну терапію.
6. Хронічний гепатит, що не класифікується як вірусний або аутоімунний, – це запальне захворювання печінки, що триває 6 місяців або більше та має ознаки вірусного та/або аутоімунного гепатиту, але вірусний або аутоімунний етіологічний фактор не може бути чітко встановлений.
7. Хронічний лікарський гепатит – це запальне захворювання печінки, яке триває 6 місяців або більше та спричинене побічним ефектом препарату. Побічний ефект препарату може бути зумовлений:

• пряма токсична дія препарату або його метаболітів;
• ідіосинкратична реакція на препарат або його метаболіт.

8. Захворювання печінки, спричинене дефіцитом альфа2-антитрипсину, – це хронічне захворювання печінки, пов’язане з аутосомно-рецесивним порушенням білкового обміну або спричинене ним, яке зазвичай характеризується аномально низьким рівнем альфа-антитрипсину (інгібітора альфа-протеази) у сироватці крові. Захворювання печінки може призвести до хронічного гепатиту або цирозу або бути з ними пов’язане.
9. Первинний біліарний цироз.
10. Первинний склерозуючий холангіт.
11. Захворювання печінки Вільсона-Коновалова.

Застарілі терміни, які не рекомендується використовувати:

• хронічний персистуючий гепатит;
• хронічний активний гепатит;
• хронічний негнійний деструктивний холангіт;
• перихолангіт;
• портальний цироз печінки;
• постнекротичний цироз печінки;
• постгепатитний цироз печінки;
• Цироз печінки Лаеннека;
• нутритивний цироз.

Рекомендація не використовувати терміни хронічний персистуючий гепатит, хронічний активний гепатит та хронічний лобулярний гепатит пояснюється тим, що ці категорії по суті представляють систему оцінки ступеня активності запального процесу в печінці. Морфологічні варіанти хронічного гепатиту корелюють зі ступенем його активності.

Десмет, Гербер, Хоофіагл, Манус, Шнойер у 1995 році запропонували класифікацію хронічного гепатиту, яка, на їхню думку, дозволяє впровадити всю доступну клінічну, етіологічну та гістологічну інформацію. Класифікація поділяється на три основні розділи: етіологія, ступінь активності та стадія захворювання.

Автори виділяють такі етіологічні форми хронічного гепатиту: хронічний гепатит B, хронічний гепатит C, хронічний гепатит D, аутоімунний гепатит (типи 1, 2, 3), медикаментозний хронічний гепатит, хронічний гепатит невідомої етіології (криптогенний гепатит).

Ступінь активності хронічного гепатиту визначається тяжкістю, вираженістю та глибиною некротичних і запальних процесів.

Для визначення ступеня активності хронічного гепатиту автори пропонують використовувати гістологічний індекс Кноделла (індекс HAI).

Етіологія хронічного гепатиту

• Хронічний гепатит В
• Хронічний гепатит D
• Хронічний гепатит Е
• Хронічний гепатит G
• Аутоімунний гепатит
  • тип 1
  • тип 2
  • тип Z
• Медикаментозний гепатит
• Криптогенний гепатит

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Компоненти індексу гістологічної активності (Knodell, 1981)

Компоненти	Діапазон цифрових рейтингів
1. Перипортальний некроз з мостоподібним некрозом або без нього	0-10
2. Внутрішньодолькова дегенерація та вогнищевий некроз	0-4
3. Портальний некроз	0-4
4. Фіброз	0-4

Примітка:

1. Ступінь активності відображають перші три складові, четвертий – стадія процесу.
2. Індекс гістологічної активності отримують шляхом підсумовування чисел для перших трьох компонентів.

Залежно від гістологічного показника можна виділити 4 ступені активності: мінімальну, легку, помірну, тяжку, а також провести кореляцію з формами хронічного гепатиту за старою термінологією.

Для оцінки ступеня активності хронічного гепатиту також використовується рівень АЛТ у крові та клінічні дані.

• Легкий перебіг процесу – активність АЛТ менше 3 норм.
• Середньотяжкий перебіг – активність АЛТ від 3 до 10 норм.
• Важкий перебіг – більше 10 норм.

Клінічний перебіг оцінюється за трьома основними методами:

• використовуючи анкету з переліком симптомів (втома, нудота, біль у животі, поганий апетит), пацієнт вказує ступінь впливу цих симптомів на нього: вплив відсутній (0) або вплив незначний (1), помірний (2), досить значний (3), надзвичайно (4);
• використання аналогової шкали довжиною 10 см, градуйованої від «відсутній» до «у мене не було більш тяжкого стану», на якій пацієнт ставить позначку в точці, що відповідає тяжкості кожного симптому;
• використання шкали Карновського, за якою пацієнтів просять оцінити свої симптоми на основі того, як вони справляються з викликами повсякденного життя, тобто оцінюється вплив симптомів захворювання на якість життя.

Стадії хронічного гепатиту

Стадії хронічного гепатиту розрізняють залежно від ступеня вираженості та поширеності фіброзу й розвитку цирозу. При хронічному гепатиті фіброзна тканина формується всередині та навколо портальних трактів у поєднанні з процесом перипортального некрозу. Поступовий некроз може поширюватися на сусідні портальні тракти (порто-портальні перегородки) або проникати в часточки печінки та досягати центральних печінкових вен (порто-центральні перегородки).

Цироз печінки характеризується паренхіматозними регенеративними вузликами, оточеними фіброзними перегородками, що призводить до порушень архітектури, порушення кровотоку та портальної гіпертензії.

Таким чином, враховуючи вищезазначені рекомендації Всесвітнього конгресу гастроентерологів у Лос-Анджелесі (1994), пропозиції Десмета та ін. (1995), сучасну класифікацію хронічного гепатиту можна представити наступним чином:

Серологічні маркери та варіанти хронічного гепатиту

Хронічний гепатит В

• Фаза реплікації (HBeAg-позитивний хронічний гепатит) - серологічні маркери: HBeAg, HBcAbIgM, пре-S антигени, ДНК-полімераза, ДНК-HBV
• Фаза інтеграції (HBeAg-негативний хронічний гепатит) - серологічні маркери: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• HBeAg-негативний хронічний гепатит зі збереженою вірусною реплікацією (мутантний варіант HBVe) - серологічні маркери: ДНК-
  полімераза, ДНК-HBV, HBcAgM, пре-S антигени, HBeAb

Хронічний гепатит D

• Серологічні маркери фази реплікації. РНК HDV, антитіла до D-антигену IgM та IgG

Хронічний гепатит С

• Серологічні маркери фази реплікації: HCV-РНК, HCVcoreAblgM та IgG

Хронічний гепатит G

• HGV-PHK

Аутоімунний гепатит (тип 1)

• Антитіла до ядерних антигенів або гладких м'язів

Аутоімунний гепатит (тип 2)

• Антитіла до печінково-ниркової мікросоми I типу, спрямовані проти цитохрому P-450 11 D6

Аутоімунний гепатит (тип 3)

• Антитіла до розчинного печінкового антигену

Медикаментозний гепатит

• У деяких випадках антинуклеарні антитіла та антитіла до печінково-ниркових мікросом

Ступінь активності хронічного гепатиту

• Хронічний гепатит з мінімальною активністю
• Легкий хронічний гепатит
• Хронічний гепатит середньої тяжкості
• Важкий хронічний гепатит

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ступінь (стадія) фіброзу

• Немає фіброзу
• Слабо виражений
• Помірний фіброз
• Тяжкий фіброз
• Цироз

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]