Інтрамедулярна пухлина спинного мозку

Серед багатьох новоутворень хребта часто зустрічаються інтрамедулярні пухлини спинного мозку, які в більшості випадків представлені гліомами та дещо рідше ліпомами, тератомами та іншими пухлинними процесами. Серед них також зустрічаються низькозлоякісні процеси.

Поширеність інтрамедулярних пухлин відносно невелика – не більше 8% серед усіх подібних патологій центральної нервової системи. Захворювання розвивається на основі спинномозкової речовини, може локалізуватися в межах спинного мозку або поширюватися за межі паренхіми. Перешкода відтоку ліквору може сприяти утворенню фістули. Методи хірургічної корекції проблеми постійно вдосконалюються: хірурги все частіше використовують мікрохірургічні інструменти, хірургічні лазерні апарати, планують втручання з візуалізацією та МРТ. Тим не менш, лікування інтрамедулярних пухлин спинного мозку є складним процесом навіть для сучасної хірургії. [ 1 ]

Епідеміологія

Інтрамедулярна пухлина спинного мозку – відносно рідкісне явище. Згідно з різними статистичними даними, частота виникнення коливається від 3 до 8% серед усіх пухлинних процесів, що зачіпають центральну нервову систему, та до 19% серед усіх цереброспінальних новоутворень.

Інтрамедулярна пухлина розвивається з речовини спинного мозку. Вона часто росте локально і не залишає піальної оболонки спинного мозку, може утворювати екзофітне випинання на поверхні мозку або поширюватися на навколишні тканини, поширюючись у субдуральний простір.

У більшості пацієнтів внутрішньомозкові пухлини виявляються в шийному відділі спинного мозку. Переважна більшість таких утворень (сім з десяти) – це гліоми, що утворюються на основі гліальних клітин мозку. Серед гліом найпоширенішими є:

• Астроцитоми (частіше зустрічаються у дітей);
• Епендимоми (вражають переважно людей середнього та літнього віку).

Вчені вже понад століття працюють над лікуванням інтрамедулярних пухлин. Але довгий час операції проводилися без особливого успіху: основним напрямком таких втручань було розсічення твердої мозкової оболонки з метою усунення надмірного тиску на спинномозковий канал. Про повне видалення патологічного вогнища не могло бути й мови. Лише близько п'ятдесяти років тому нейрохірурги почали використовувати у своїй практиці мікрохірургічні інструменти, ультразвукову та лазерну технологію, магнітно-резонансну томографію. Це дозволило точно планувати хірургічний процес і дало змогу видаляти навіть такі складні новоутворення. [ 2 ]

Причини інтрамедулярної пухлини спинного мозку

Достовірні причини виникнення інтрамедулярних пухлин спинного мозку досі невідомі, хоча фахівці вже визначили деякі фактори ризику розвитку захворювання. Слід враховувати, що гліальні новоутворення часто розвиваються з пухлинних метастазів, які перемістилися з інших органів і лише через деякий час виявляються в нервових тканинах. [ 3 ]

• Вплив іонізуючого випромінювання (в тому числі під час променевої терапії);
• Наявність подібних патологій у родині (близькі родичі);
• Вплив потенційних канцерогенів (пестицидів, полівінілхлориду тощо);
• Слабка імунна система;
• Спадкові захворювання (синдроми Лінча, Лі-Фраументі, Тюрко, Коудена, нейрофіброматоз I та II типів).

Фактори ризику

Більшість людей знають про фактори ризику, пов'язані з розвитком злоякісних пухлинних процесів. До них належать куріння, неправильне харчування, хімічний та радіаційний вплив, спадкова схильність, гіперінсоляція тощо [ 4 ].

Новоутворення може первинно розвиватися в структурах хребта або метастазувати в хребет з інших органів. Хребетний стовп має добре розвинену кровоносну систему, і злоякісні клітини можуть легко потрапляти з кровотоком з інших материнських вогнищ.

Особливо важливо для жінок регулярно проходити обстеження молочних залоз та цитологічні мазки для виявлення раку шийки матки. Усім пацієнткам слід регулярно проходити флюорографію, аналізи крові та калу (на приховану кров для виявлення раку товстої кишки).

Ще одним поширеним фактором ризику є травми хребта, деформації та вроджені вади розвитку. [ 5 ]

Патогенез

Інтрамедулярні пухлини відрізняються залежно від типу спинномозкової маси:

• Гліоми:
  • Астроцитома;
  • Епендимома;
  • Олігодендрогліома;
  • Олігоастроцитома.
• Судинні новоутворення:
  • Кавернома;
  • Гемангіобластома.
• Жирові та дермоїдні пухлини, невриноми, тератоми, лімфоми, холестеатоми, шванноми.

Локалізація патологічних утворень також відрізняється:

• Медулоцервікальна ділянка;
• Шийний відділ, шийно-грудна ділянка;
• Грудна ділянка;
• Поперековий відділ хребта;
• Епіконус і конус.

Інтрамедулярна пухлина може метастазувати самостійно або бути метастазом інших пухлинних процесів (зокрема, раку молочної залози або легень, раку нирок, меланоми тощо). [ 6 ]

Ріст новоутворення може бути дифузним або локалізованим.

При дифузному або інфільтративному поширенні немає чіткої межі зі спинномозковими структурами, і можуть бути уражені один або кілька сегментів спинного мозку. Таке поширення характерне для гліобластоми, астроцитоми, олігодендрогліоми.

При вогнищевому зростанні фокус розходиться на 1-7 спинномозкових сегментів, але у всіх випадках є чітка межа зі здоровими структурами спинного мозку, що сприяє повній резекції патології. Таке зростання характерне для більшості епендимом, а також для кавернозних ангіом, ліпом та неврином, гемангіобластом та тератом. [ 7 ]

Симптоми інтрамедулярної пухлини спинного мозку

Інтрамедулярна пухлина спинного мозку розвивається відносно повільно, при цьому симптоми поступово наростають протягом тривалого періоду невиражених, «стертих» ознак. Згідно із загальностатистичною інформацією, після появи перших симптомів мало хто з пацієнтів одразу звертається до лікарів. Зазвичай це відбувається не раніше, ніж через кілька місяців або навіть років. Середній період звернення до лікаря становить близько 4-5 років.

Перші ознаки зазвичай (у 70% випадків) починаються з больового синдрому, який починає турбувати в області ураженого сегмента хребта. Основні характеристики болю - тривалий, ниючий, негострий, розлитий, частіше нічний, з тенденцією до посилення в положенні лежачи.

У кожного десятого пацієнта спостерігається радикулярний біль: різкий, пекучий, «стріляючий», що іррадіює в нижню частину тіла та кінцівки. У деяких випадках погіршення відбувається у вигляді сенсорних порушень – переважно уражається тактильна та позиційна чутливість. Пацієнти відзначають м’язову слабкість нижніх кінцівок, гіпертонус, аж до м’язової атрофії. Якщо патологічне вогнище локалізується в шийному та грудному відділах хребта, домінують пірамідні порушення (зміна тонусу, гіперрефлексія).

Клінічні прояви залежать від місця ураження спинного мозку інтрамедулярною пухлиною. Наприклад, при медулоцервікальному вогнищі відзначаються церебральні симптоми:

• Клініка підвищеного внутрішньочерепного тиску;
• Порушення зору;
• Атаксія.

Інтрамедулярна пухлина шийного відділу спинного мозку дає про себе знати постійним болем у потиличній частині голови, який з часом переростає в сенсорні порушення, парез однієї з верхніх кінцівок. Далі зростає ризик розвитку нижнього парапарезу, дисфункції органів малого тазу (більш характерно для пізніх стадій захворювання).

Пухлина спинного мозку грудного відділу часто починається з незначного викривлення хребта у пацієнта (частіше сколіоз). З часом з'являються біль і напруга (тонус) паравертебральної мускулатури. Рухи стають обмеженими, викликають дискомфорт. Серед сенсорних розладів відзначаються переважно дизестезії та парестезії. [ 8 ]

У пацієнтів з епіконічними або конусними інтрамедулярними пухлинами раніше спостерігається дисфункція органів малого тазу та змінена чутливість паху.

Серед найпоширеніших симптомів:

• Біль у спині (посилюється в положенні лежачи, посилюється при кашлі, чханні, напруженні, має тенденцію до іррадіації та не усувається знеболювальними препаратами);
• Сенсорні порушення (особливо виражені в кінцівках);
• Рухові розлади (м'язова слабкість, утруднення ходьби, похолодання кінцівок, нетримання сечі та калу, парез та параліч м'язів, посмикування м'язів).

Стадії

Інтрамедулярна пухлина розвивається послідовно та проходить три стадії розвитку: сегментарну, повне поперечне ураження спинного мозку та стадію радикулярного болю.

Інтрамедулярні пухлини виникають на основі сірої речовини спинного мозку. Сегментарна стадія зумовлена появою дисоційованих сегментарних порушень поверхневої чутливості відповідно до рівня локалізації новоутворення.

Стадія повного поперечного ураження хребта настає, коли патологічний вогнище проростає в білу речовину. Сегментарні сенсорні порушення замінюються провідниковими, з'являються рухові та трофічні розлади, виникає дисфункція органів малого тазу.

Стадія радикулярного болю характеризується виходом новоутворення за межі спинного мозку. Відбувається проростання в корінці, що супроводжується появою радикулярного болю.

Ускладнення і наслідки

Ускладнення, спричинені інтрамедулярною пухлиною спинного мозку, можна розділити на кілька груп:

• Нестабільність хребта, неможливість виконувати опорні дії, включаючи ходьбу та стояння.
• Ускладнення, пов'язані зі здавленням спинномозкових структур та нервів (біль, слабкість у кінцівках, повний та неповний параліч, порушення функції органів малого тазу).
• Ускладнення, пов'язані з необхідністю тривалого постільного режиму (тромбоз, застійна пневмонія, урогенітальні інфекції тощо).
• Внутрішньо- та післяопераційні ускладнення, пов'язані з перетином нервових структур, порушенням цілісності тазового дна, пошкодженням великих судин, крововтратою, перфорацією, інфекцією тощо.

Часто у пацієнтів спостерігаються сенсорні порушення в області паху та нижніх кінцівок, утруднена ходьба, порушується статева, сечовивідна функції та дефекація.

Діагностика інтрамедулярної пухлини спинного мозку

У всіх випадках інтрамедулярних пухлин спинного мозку використовується комплексний діагностичний підхід, який включає такі процедури, як:

• Неврологічне обстеження: на основі клінічних симптомів та скарг пацієнта невролог може запідозрити наявність певної патології.
• Рентген хребта: недостатньо інформативний метод, але дозволяє підтвердити підозру на пухлинний процес.
• Аналіз спинномозкової рідини: дозволяє виключити запальні явища в спинномозкових структурах.
• Електроміографія, діагностика викликаних потенціалів: допомагають виявити явні неврологічні порушення та контролювати їх у динаміці.
• Комп'ютерна томографія: допомагає виявити інтрамедулярну пухлину, відрізнити її від інших подібних патологій.
• Магнітно-резонансна томографія: надає повну інформацію про тип вогнища, його локалізацію та поширення, дозволяє визначити тактику лікування.
• Спінальна ангіографія: дозволяє диференціювати з судинними новоутвореннями.

Крім того, в рамках загальноклінічних обстежень проводяться аналізи крові та сечі. Кров може бути взята для оцінки рівня онкомаркерів.

Інструментальна діагностика може бути максимально інформативною, але остаточний діагноз інтрамедулярної пухлини ставиться лише після гістологічного дослідження тканин, які видаляються під час операції. [ 9 ]

Диференціальна діагностика

Аналіз спинномозкової рідини дозволяє виключити запальні процеси – зокрема, мієліт, а також гематому спинного мозку. На наявність інтрамедулярної пухлини вказує наявність білково-клітинної дисоціації та інтенсивний альбуміноз (болісне переважання білкових речовин). Ракові клітини в спинномозковій рідині виявляються рідко.

Кілька десятиліть тому мієлографія була особливо поширеною діагностичною процедурою. Сьогодні її майже повністю замінили томографічні методи. Наприклад, КТ допомагає відрізнити інтрамедулярну пухлину від кістозної маси, гематомієлії або сирингомієлії, а також виявити компресію спинного мозку.

Магнітно-резонансна томографія також використовується для диференціації. Режим T1 допомагає розрізнити тверді утворення та кісти, тоді як режим T2 ефективний щодо спинномозкової рідини та кіст. Рекомендується проводити дослідження з використанням контрастних речовин. [ 10 ]

Лікування інтрамедулярної пухлини спинного мозку

Оскільки інтрамедулярна пухлина вважається відносно рідкісною патологією, фахівці не мають науково обґрунтованої та доведеної ефективної тактики лікування. Тому план лікування індивідуалізується з урахуванням думки експертів та медичного консенсусу.

Пацієнтам з безсимптомним перебігом захворювання (якщо інтрамедулярна пухлина виявлена випадково під час МРТ) призначається динамічне спостереження та регулярне МРТ-обстеження кожні шість місяців. Неврологічні симптоми або МРТ-симптоми прогресування новоутворення вважаються показаннями до хірургічної променевої терапії.

У всіх інших випадках першу виявлену інтрамедулярну пухлину слід видалити хірургічним шляхом. Напрямок операції такий:

• Радикальна резекція обмежених новоутворень, таких як епендимома, пілоїдна астроцитома, гемангіобластома;
• Максимальне зменшення об'єму при інфільтративних новоутвореннях, таких як астроцитома, анапластична астроцитома, гангліоастроцитома та гліобластома.

Будь-яке хірургічне втручання не повинно шкодити функціональному стану пацієнта.

Хірургічне лікування проводиться в нейрохірургічній клініці (відділенні), бажано з можливістю нейрофізіологічної візуалізації у вигляді рухових викликаних потенціалів. Хірург-оператор повинен мати досвід нейроонкологічних операцій на хребті та спинному мозку. У дітей доступ здійснюється шляхом ламінотомії або ламінопластики.

У післяопераційному періоді пацієнту приблизно на шостий день після втручання вводять стероїдні препарати (дексаметазон) у вигляді внутрішньом’язових ін’єкцій. Середня доза для дорослого становить 16 мг на добу, відміна препарату відбувається поступово. [ 11 ]

Після оперованих пухлин верхніх відділів шиї або новоутворень шийно-мозкового мозку пацієнт проводить перші 24 години у відділенні неврологічної інтенсивної терапії.

Реабілітаційні заходи розпочинають якомога швидше, щойно помітний регрес болю в хребті. МРТ-моніторинг для визначення ефективності операції проводиться через 24 години або вже через 4-6 тижнів після втручання.

Ефективність променевого впливу на інтрамедулярні пухлини не доведена. Радіація спричиняє променеве пошкодження спинного мозку, який чутливіший до неї, ніж структури головного мозку. Беручи це до уваги, фахівці віддають перевагу безпечнішому та ефективнішому хірургічному втручанню, хоча й складнішому. [ 12 ]

Хірургічне лікування

Пацієнтам з інтрамедулярною пухлиною спинного мозку проводять ламінектомію, яка передбачає видалення дуги хребця. Це розширює канальцеву порожнину та усуває компресію, а також забезпечує доступ до структур хребта.

Ендофітні маси є показанням до мієлотомії – оголення спинного мозку, а екзофітні видаляються шляхом поступового поглиблення.

Перший етап видалення пухлини включає коагуляцію кровоносних судин, що її живлять. Пухлинну тканину радикально видаляють за допомогою фонового ультразвукового дослідження. Обов'язковим є пошук можливих залишкових частинок пухлини. Операцію завершують накладанням швів на тверду мозкову оболонку, забезпеченням спондильозу та фіксацією хребців гвинтами та пластинами. Гемангіобластоми видаляють за допомогою судинної емболізації. [ 13 ]

Вогнищеві новоутворення краще піддаються радикальному видаленню, на відміну від дифузних новоутворень, які в більшості випадків можна видалити лише частково.

Найпоширенішою післяопераційною проблемою є набряк головного мозку, який посилює неврологічну картину. У пацієнтів з медулоцервікальними вогнищами існує підвищений ризик вивиху з потраплянням мозкової тканини в потиличний отвір та подальшої смерті.

У більшості пацієнтів у післяопераційному періоді неврологічні симптоми зникають протягом 7-14 днів. Якщо йдеться про тяжку неврологічну недостатність, цей інтервал збільшується до 21 дня. У деяких випадках неврологічні розлади набувають сталого перебігу. [ 14 ]

Ліки

В рамках паліативного лікування, спрямованого на полегшення страждань пацієнта та покращення якості його життя, коли радикальні методи неможливі або недоцільні, призначаються знеболювальні, протизапальні та інші препарати, залежно від показань.

Список найпоширеніших ліків наведено в таблиці нижче:

Неопіоїдні анальгетики та нестероїдні протизапальні препарати
Диклофенак натрію	Курсова доза протягом 2 тижнів становить 56 таблеток по 50-75 мг або 28 ампул	Препарати призначають з урахуванням шлунково-кишкового та серцево-судинного ризику. Рекомендується одночасне застосування антацидних та противиразкових препаратів.
Ібупрофен	200-400 мг тричі на день протягом 14 днів
Парацетамол	500 мг 3-5 разів на день
Кетопрофен	Курсова доза протягом 2 тижнів становить 14-42 капсули, 28 ампул або 28 супозиторіїв
Опіоїдні анальгетики
Трамадол	50 мг, 1-3 рази на день, на розсуд лікаря	Часті побічні ефекти: зниження частоти серцевих скорочень, нудота, запор, бронхоспазм, головний біль, підвищене потовиділення. Тривале застосування може призвести до лікарської залежності та синдрому відміни.
Морфін	У формі розчину для ін'єкцій в ампулі 1% по 1 мл, за індивідуальною схемою
Тримепіридин	У формі розчину для ін'єкцій в ампулах 1-2% по 1 мл, за індивідуальною схемою
Гормональні засоби
Дексаметазон	Як розчин для ін'єкцій 4-8 мг/мл дексаметазону фосфату (динатрію сіль), ампули по 2 мл кожна	Препарат застосовують обережно, особливо якщо є схильність до тромбозів.
Протиблювотні засоби
Метоклопрамід	У формі розчину для ін'єкцій 0,5%, 10 мг/2 мл, 5 мг/мл або таблеток по 10 г, за індивідуально розробленою схемою	Викликає сонливість, іноді екстрапірамідні розлади.
Снодійні та анксіолітичні засоби
Діазепам	Як розчин для ін'єкцій в ампулах по 10 мг/2 мл або як таблетки по 5 мг	Можливі побічні ефекти: сухість у роті або, навпаки, підвищене слиновиділення, а також печія, нудота, запор, жовтяниця.
Феназепам	Таблетки по 0,5-1-2,5 мг, в середньому 21 таблетка на курс
Антидепресанти
Амітриптилін	Ін'єкційний розчин у таблетках 10 мг/1 мл, 20 мг/2 мл або 25 мг	При тривалому застосуванні можливі судоми, затримка сечі, глаукома. Амітриптилін не слід приймати в поєднанні з інгібіторами МАО та цизапридом.
Протисудомні засоби
Карбамазепін	Таблетки 200 мг, як зазначено	Серед найпоширеніших побічних ефектів: запаморочення, двоїння в очах, сонливість, вестибулярні та координаційні порушення.
Прегабалін	У капсулах по 75-150-300 мг, за індивідуальною схемою
Фенобарбітал	У формі таблеток по 50-100 мг вам знадобиться 28 таблеток на двотижневий курс
Антиангінальні препарати
Нітрогліцерин	У формі таблеток з пролонгованою дією 6,5 мг	Вживання може супроводжуватися нудотою, діареєю, брадикардією, загальною слабкістю, головним болем та запамороченням, іноді – алергією.
Пропранолол	Таблетки 10-40 мг, за призначенням
Сечогінні засоби
Фуросемід	У вигляді 1% розчину для ін'єкцій 20 мг/мл або таблеток 40 мг	Побічні ефекти включають гемодинамічні порушення, запаморочення, зневоднення, м’язові спазми, судинний колапс, порушення слуху та зору.
Спазмолітики
Дротаверин	Таблетки по 40-80 мг або 2% розчин для ін'єкцій 40 мг/2 мл, 20 мг/мл	Тривале застосування може спричинити головний біль, запаморочення, безсоння. Часті побічні ефекти: зниження артеріального тиску, нудота.
Папаверину гідрохлорид	Розчин для ін'єкцій 2% в ампулах по 2 мл, за показаннями
Проносні засоби
Бісакодил	У разі схильності до запорів призначають ректальні супозиторії по 10 мг вечорами.	Слід уникати частого вживання, яке загрожує порушеннями водно-електролітного балансу, розвитком м'язової слабкості та артеріальної гіпотензії.
Протиепілептичні препарати
Клоназепам	У вигляді таблеток по 0,5-0,25-1 або 2 мг, згідно з індивідуально підібраним режимом	При тривалому курсі лікування можливий розвиток лікарської залежності, а при абстинентному синдромі – абстинентний синдром.

Профілактика

Оскільки специфічної профілактики інтрамедулярних пухлин не існує, фахівці рекомендують звертати увагу на загальні профілактичні протипухлинні заходи. Такі заходи включають низку комплексних факторів.

• Куріння є фактором ризику розвитку різних видів ракових пухлин, включаючи інтрамедулярні новоутворення. Це включає як активне, так і пасивне вдихання тютюнового диму.
• Неправильне харчування, надмірна вага та ожиріння завжди вважалися особливими факторами, що провокують розвиток раку. Велика кількість консервантів та інших канцерогенів у раціоні, а також червоного м'яса та копченостей на тлі надмірного навантаження на хребетний стовп може призвести до непоправних наслідків.
• Алкогольна залежність за ступенем токсичності прирівнюється до завзятого куріння. Особливо негативну роль алкоголь відіграє за наявності інших факторів ризику.
• Інфекційно-запальні патології створюють сприятливі умови для подальшого розвитку пухлинних процесів. Особливо небезпечними в цьому плані вважаються віруси папіломи людини, вірусний гепатит, паразитарні інфекції.
• Погана екологія, забруднення повітря, води та ґрунту мають ледь помітний, але стійкий негативний вплив на організм.
• Професійні шкідливості, контакти з хімічними та іншими потенційно шкідливими речовинами мають причинно-наслідковий зв'язок з розвитком онкопатології.
• Іонізуюче випромінювання становить високий ризик для всіх людей, особливо для дітей. Навіть сонячне світло може мати канцерогенний вплив, тому уникайте надмірного засмаги, включаючи засмагу.

Крім того, важливо регулярно відвідувати лікаря для проведення планових діагностичних та профілактичних заходів. Своєчасне виявлення патології легше вилікувати.

Прогноз

Прогноз при інтрамедулярній пухлині не є однозначним через різні характеристики та перебіг пухлинного процесу. Розвиток ускладнень погіршує результат захворювання, зокрема, агресивний ріст та рецидив новоутворення.

Відносно сприятливий перебіг характерний для епендимом, які більш схильні до безрецидивного перебігу.

Астроцитоми погіршуються після хірургічного лікування, тому вони часто рецидивують вже через п'ять років після операції.

При тератомах часто спостерігаються несприятливі наслідки через їх поширену злоякісність та системне метастазування. При утворенні метастазів прогноз значною мірою залежить від перебігу та стану материнського вогнища, але в більшості випадків шанси на одужання невеликі.

Неврологічна недостатність може проявлятися різною мірою, що залежить від стадії патології, якості лікування та повноти реабілітаційних заходів. У багатьох пацієнтів інтрамедулярна пухлина спинного мозку була повністю вилікувана, працездатність відновлена, а пацієнти повернулися до звичайного способу життя.