Каротидно-кавернозне співустя

Каротидно-кавернозна фістула – це патологічна фістула, що виникає внаслідок пошкодження внутрішньої сонної артерії в місці її проходження через кавернозний синус.

Найчастішою причиною утворення каротидно-кавернозної фістули є черепно-мозкова травма, рідше – інфекційні процеси, аномалії розвитку внутрішньої сонної артерії.

Артеріовенозна фістула – це аномальне з’єднання між артерією та веною. Кров в ураженій вені стає «артеріальною», венозний тиск підвищується, а дренажна функція вени порушується за об’ємом та напрямком. Каротидно-кавернозна фістула – це таке з’єднання між сонною артерією та кавернозним синусом. Коли артеріальна кров спрямовується вперед в офтальмологічні вени, очні симптоми визначаються венозним та артеріальним застоєм навколо очей та орбіти, підвищеним тиском в епісклеральних венах та зменшенням артеріального кровотоку до черепних нервів у кавернозному синусі.

Класифікація каротидно-кавернозних анастомозів базується на: етіології (спонтанний та травматичний), гемодинаміці (високий та низький кровотік), анатомії (прямий чи непрямий).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Симптоми каротидно-кавернозної фістули

Симптоми, безпосередньо пов'язані з каротидно-кавернозним переходом:

• аневризматичний шум (шум поїзда);
• пульсуючий екзофтальм;
• розширення та пульсація вен обличчя та склепіння черепа;
• явища застою крові в очному яблуці, набряк кон'юнктиви (хемоз);
• варикозне розширення вен, застій крові та судин сітківки;
• підвищений внутрішньоочний тиск;
• порушення рухливості очного яблука;
• диплопія;
• опущення верхньої повіки (птоз).

Вторинні симптоми, спричинені тривалістю існуючого застою в печеристому синусі, орбіті та венозній системі мозку, a. carotis interna

• атрофія ретробульбарної тканини;
• крововилив у ретробульбарну тканину;
• виразки рогівки;
• помутніння прозорих середовищ ока;
• панофтальміт;
• тромбофлебіт вен орбіти та гостра глаукома;
• атрофія зорового нерва та сліпота;
• кровотеча із судин очного яблука, носова кровотеча;
• атрофія прилеглих ділянок кісткової тканини;
• ускладнення, що залежать від порушення мозкового кровообігу (психоз, деменція тощо).

Симптоми, викликані не самою фістулою, а причинами, що призвели до її появи:

• пошкодження зорового нерва;
• пошкодження окорухових нервів;
• ураження трійчастого нерва;
• загальномозкові симптоми, пов'язані з наслідками травм черепа та головного мозку.

У клінічній картині каротидно-кавернозної фістули виділяють 3 періоди:

1. Гострий (утворюється свищ і проявляються основні симптоми).
2. Період компенсації (зупиняється наростання симптомів і вони частково зазнають зворотного розвитку).
3. Період суб- та декомпенсації (спостерігається повільне або швидке наростання явищ, які можуть призвести до втрати зору, смертельної кровотечі, недостатності мозкового кровообігу та психічних розладів),

Прямий каротидно-кавернозний анастомоз

Цей тип зустрічається у 70-90% випадків і являє собою пряме сполучення між сонною артерією та кавернозним синусом з високою швидкістю кровотоку через дефект стінки внутрішньопещеристої частини сонної артерії та в результаті наступних причин.

• Травма (75% випадків): Перелом базальної частини черепа може призвести до розриву в внутрішньокавернозній частині внутрішньої сонної артерії з раптовим та різким розвитком симптомів та ознак.
• Спонтанний розрив внутрішньокавернозної аневризми сонної артерії або атеросклеротичної бляшки. Група ризику - гіпертонічні жінки в постменопаузі. Швидкість кровотоку при спонтанному анастомозі нижча, ніж при травматичному анастомозі, а симптоми менш виражені.

Симптоми прямої каротидно-кавернозної фістули

Прояви можуть з'являтися через кілька днів або тижнів після травми голови з класичною тріадою: пульсуючий екзофтальм, хемоз кон'юнктиви та шум у вухах.

Ознаки зазвичай з'являються на боці анастомозу, але можуть бути двосторонніми і навіть контралатеральними через зв'язок між кровотоками обох печеристих синусів через серединну лінію.

1. зміни з боку переднього сегмента
   • Птоз і хемоз.
   • Пульсуючий екзофтальм із шумом та тріпотінням, що зникають при стисканні іпсилатеральної сонної артерії на шиї. Також може бути шум у вухах.
   • Підвищений внутрішньоочний тиск через збільшення тиску в епісклеральних венах та застій в орбіті.
   • Ішемія переднього сегмента ока проявляється набряком епітелію рогівки, наявністю клітин та вологовідтінок, атрофією райдужної оболонки, розвитком катаракти та рубеозу райдужної оболонки.
2. офтальмоплегія спостерігається у 60-70% випадків через пошкодження окорухового нерва під час травми, внутрішньопещеристої аневризми сонної артерії або самого анастомозу. Найчастіше уражається VI нерв через його вільне розташування всередині печеристої пазухи. III та IV нерви локалізуються в латеральній стінці пазухи та пошкоджуються рідше. Обмеженню рухливості сприяють також кровопролиття та набряк екстраокулярних м’язів; в) на очному дні видно застій диска зорового нерва, розширені вени та внутрішньосіткові крововиливи через венозний застій та порушення кровотоку в сітківці. Преретінальні крововиливи та крововиливи в склоподібне тіло зустрічаються рідко.

Спеціальні методи дослідження. КТ та МРТ показують виступаючу верхню орбітальну вену та дифузне потовщення екстраокулярних м'язів. Точна діагностика базується на ангіографії з ізольованим введенням контрастної речовини у внутрішню та зовнішню сонні артерії та в систему спинномозкового кровотоку.

Прогноз несприятливий: у 90% пацієнтів спостерігається значна втрата зору.

• Негайна втрата зору може статися, якщо зоровий нерв пошкоджений під час травми;
• Пізня втрата зору може виникнути через різні ускладнення: експозиційну кератопатію, вторинну глаукому, оклюзію центральної вени сітківки, ішемію переднього сегмента або ішемічну нейропатію.

Лікування прямої каротидно-кавернозної фістули

У більшості випадків каротидно-кавернозна фістула не загрожує життю. Найбільш сильно уражається око. Хірургічне втручання показано, якщо фістула не закривається спонтанно внаслідок тромбозу кавернозного синуса. Посттравматична фістула закривається рідше, ніж спонтанно виникла фістула, через вищу швидкість кровотоку.

1. Показання: вторинна глаукома, диплопія, нестерпний шум або головний біль, тяжкий екзофтальм з кератопатією та ішемією переднього сегмента ока.
2. Інтервенційна радіологія: використання тимчасового балона для оклюзії отвору. Балон вводиться в печеристу пазуху через отвір у внутрішній сонній артерії (артеріальний шлях) або через нижню кам'янисту пазуху чи верхню офтальмологічну вену (венозний шлях).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Непряма каротидно-кавернозна фістула

При непрямій каротидно-кавернозній фістулі (дуральному шунтуванні) внутрішньокавернозна частина внутрішньої сонної артерії залишається неушкодженою. Артеріальна кров надходить у кавернозний синус опосередковано, а через менінгеальні гілки зовнішньої та внутрішньої сонних артерій. Через слабкий кровотік клінічні ознаки виражені меншою мірою, ніж при прямій фістулі, тому стан може бути оцінений неправильно або взагалі не помічений.

Види непрямої каротидно-кавернозної фістули

• Між менінгеальними гілками внутрішньої сонної артерії та печеристим синусом.
• Між менінгеальними гілками зовнішньої сонної артерії та печеристим синусом.
• Між менінгеальними гілками обох (зовнішньої та внутрішньої) сонних артерій та печеристим синусом.

Причини непрямої каротидно-кавернозної фістули

• вроджена аномалія розвитку, при якій поява симптомів пов'язана з внутрішньочерепним судинним тромбозом;
• спонтанний розрив, який може статися при незначній травмі або стресі, особливо у пацієнтів з гіпертензією.

Це проявляється поступовим почервонінням одного або обох очей через переповнення кон'юнктивальних судин кров'ю.

Симптоми непрямого каротидно-кавернозного анастомозу

• Розширені кон'юнктивальні та епісклеральні судини.
• Посилена пульсація очного яблука, що найкраще видно за допомогою аппланаційної тонометрії.
• Підвищений внутрішньоочний тиск.
• Легкий екзофтальм зазвичай супроводжується тихим шумом.
• Офтальмоплегія, найчастіше зумовлена паралічем шостої пари черепних нервів.
• Картина очного дна може бути нормальною або характеризуватися помірним розширенням вен.

Диференціальна діагностика включає хронічний кон'юнктивіт, захворювання очей, пов'язані з щитоподібною залозою, глаукому іншої етіології та артеріовенозні аномалії розвитку орбіти, які можуть мати подібну картину до дуральних шунтів.

Лікування включає використання «інтервенційної радіології» для оклюзії судин, що живлять, хоча деякі пацієнти одужують спонтанно.

Лікування каротидно-кавернозної фістули

Деструктивні втручання:

• перев'язка сонних артерій на шиї, верхньої офтальмологічної вени;
• виключення внутрішньої сонної артерії вище та нижче рівня анастомозу: кліпування в порожнині черепа та лігування на шиї;
• накладення кліпс на внутрішню сонну артерію з подальшою емболізацією анастомозу;
• прямі втручання на анастомоз (тампонада пазухи або накладення кліпс на анастомоз).

Реконструктивні втручання:

• Емболізація анастомозу Брукса;
• оклюзія анастомозу балонним катетером за методом Ф. Сорбції;
• емболізація за допомогою спіралей
• емболізація спінальними емболізуючими композитами;
• емболізація (спіральні емболізаційні суміші).

Який прогноз для каротидно-кавернозного переходу?

Каротидно-кавернозна фістула має відносно несприятливий прогноз. Одужання від спонтанного тромбозу фістули відбувається лише у 5-10% випадків, 10-15% пацієнтів помирають від внутрішньочерепної та носової кровотечі, а 50-60% стають інвалідами через втрату зору та психічні розлади.