Комплексна детоксикація організму

Комплексна детоксикація організму в токсикогенній стадії гострого отруєння

Проведення повної детоксикації у випадках легких та деяких середніх отруєнь не є складною проблемою та досяжне шляхом посилення природних процесів детоксикації. Для лікування тяжких отруєнь, як правило, необхідно використовувати штучні методи детоксикації, що дозволяють очистити кров та інші середовища організму незалежно від ступеня збереження природної детоксикаційної функції.

У токсикогенній стадії отруєння найбільш успішно застосовується гемосорбція. Однією з головних переваг гемосорбції при використанні неселективних сорбентів є її висока ефективність щодо очищення крові від широкого спектру токсикантів екзогенного та ендогенного походження, які через свої фізико-хімічні характеристики (утворення великих комплексів з молекулами білка, гідрофобність) недостатньо виводяться з організму шляхом ниркової екскреції або ГД.

Надзвичайно важливо, що гемосорбція має неспецифічні терапевтичні механізми, пов'язані з її коригувальним впливом на параметри гомеостазу. Про це свідчить висока клінічна ефективність гемосорбції, незважаючи на те, що під час операції з крові виводиться лише від 3 до 25% від загальної кількості абсорбованого токсиканту. Також зазначається, що у випадках, коли є подібні кліренси, період напіввиведення токсикантів (T1/2) під час гемосорбції значно (майже в 2 рази) коротший, ніж під час гемодіалізу.

Загалом, в результаті застосування гемосорбції, летальність при різних видах гострих отруєнь значно знижується (на 7-30%).

Однак токсикокінетичні характеристики різних методів детоксикації диктують необхідність їхнього спільного використання з іншими високоефективними заходами детоксикації.

Одним із таких методів детоксикації є гемодіаліз. Низькомолекулярні токсиканти найінтенсивніше виводяться за допомогою цього методу, тому ГД широко застосовується при отруєннях ними, а також при гострій нирковій недостатності, дозволяючи очистити кров від сечовини, креатиніну та усунути електролітні порушення. Завдяки незначному негативному впливу ГД на гемодинамічні показники та формені елементи крові, її можна проводити протягом тривалого часу з перфузією великих об'ємів крові за один сеанс, що дозволяє досягти виведення з організму великої кількості токсичних метаболітів.

У деяких випадках, таких як отруєння важкими металами та миш'яком, метанолом та етиленгліколем, гемодіаліз наразі вважається найефективнішим методом штучної детоксикації організму. Останнім часом для більш об'єктивного визначення показань до застосування гемодіалізу або гемосорбції використовуються показники об'єму розподілу різних токсикантів, які публікуються в довідниках. Наприклад, якщо об'єм розподілу менше 1,0 л/кг, тобто токсикант розподілений в основному судинному об'ємі біосередовища організму, то рекомендується гемосорбція, а якщо більше 1,0 л/кг, то краще використовувати гемодіаліз, який має можливість очищення значно більшого об'єму біосередовищ, що містять екзогенні або ендогенні токсиканти.

Широке впровадження таких модифікацій, як ізольована кров'яна ультрафільтрація, глюкокортикоїдна фільтрація та гідроксипропілцелюлоза (ГФ) та гідроксипропілдегідрогенова фільтрація (ГДФ), дозволяє ефективніше очищати кров від середньомолекулярних токсикантів та швидко коригувати водно-електролітний та кислотно-лужний баланс. В останньому випадку вищезазначені переваги методів фільтрації дозволяють класифікувати їх як реанімаційні заходи. Одним із простих та популярних методів штучної детоксикації є перитонеальний діаліз. Використання очеревини як діалізної мембрани з великою площею поверхні дозволяє видаляти більші молекули під час ПД, що значно розширює спектр токсичних речовин, що видаляються з організму.

Поряд із проблемою детоксикації крові, надзвичайно важливим є видалення токсикантів з кишечника, щоб запобігти їх всмоктуванню в кров та підтримувати в ній їх токсичну концентрацію. Для ліквідації створеного депо використовується кишкове лаваж, що дозволяє значно скоротити тривалість токсикогенної стадії та тим самим покращити результати лікування. Цінною перевагою кишкового лаважу, як і ПД, є можливість його проведення при гемодинамічних порушеннях.

Поєднання методів посилення природної детоксикації та сорбційно-діалізної терапії з методами посилення біотрансформації призводить до прискорення виведення токсикантів з організму в 1,5-3 рази. Наприклад, швидкість виведення психотропних токсикантів значно зростає при поєднанні з ГХН. Водночас процес очищення організму прискорюється завдяки тому, що токсикант інтенсивно окислюється за допомогою ГХН, інфузії якого здійснюються в процесі гемосорбції.

У міру зростання тяжкості отруєння технологія детоксикації передбачає одночасне використання кількох методів детоксикації відповідно до особливостей механізмів лікування.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Комплексна детоксикація організму в соматогенній стадії отруєння

При гострому отруєнні, окрім специфічної токсичної дії токсиканту, розвиваються також неспецифічні порушення гомеостазу, які значною мірою визначають загальні наслідки інтоксикації.

Одним із таких розладів є ендотоксикоз, який розвивається вже в перші години з моменту отруєння та, незалежно від етіологічного фактора, супроводжується наростаючими порушеннями центральної нервової системи, серцево-судинної системи та органів виділення внаслідок генералізованого процесу накопичення токсичних продуктів обміну в організмі, що найчіткіше клінічно помітно в соматогенній стадії отруєння після виведення з організму основного екзогенного токсиканту.

Водночас, вплив токсичних концентрацій «біогенних» токсикантів не менш небезпечний, ніж попередній вплив ксенобіотиків. Результатом ендогенної інтоксикації є грубі порушення мікроциркуляції, особливо в легенях, ураження органів і систем з розвитком ПОН.

Ця патологія сприяє розвитку небезпечних для життя септичних ускладнень, особливо пневмонії, а також погіршенню гемодинамічних порушень та погіршенню результатів лікування загалом.

Найбільш виражена ендогенна інтоксикація найчастіше розвивається при гострому отруєнні гепато- та нефротоксичними речовинами внаслідок порушення специфічної функції печінки та нирок – органів, що відповідають за інактивацію та виведення токсичних речовин з організму. Накопичення в організмі патологічних продуктів обміну, активних ферментів внутрішньоклітинних органел та тканинних гормонів призводить до активації процесів ПОЛ, калікреїн-кінінової системи та внутрішньоклітинної гіпоксії. За умов підвищеної проникності судин та порушення гомеостазу розвивається цитоліз, життєво важливі органи втрачають свою специфічну функцію. Під впливом ендотоксинів змінюється гормональний фон, пригнічується імунна система, що є фактором, що сприяє розвитку інфекційних ускладнень.

При гострому екзогенному отруєнні розрізняють три ступені нефропатії та гепатопатії.

Нефропатія першого ступеня проявляється незначними та короткочасними змінами морфологічного складу сечі (еритроцитурія до 20-60 в полі зору, помірна протеїнурія – від 0,033 до 0,33%, помірна лейкоцитурія, циліндрурія). Спостерігається незначне зниження КФ (76,6 ± 2,7 мл/хв) та ниркового плазмотоку (582,2 ± 13,6 мл/хв) у гострому періоді захворювання зі швидким поверненням до норми (протягом 1-2 тижнів) зі збереженою концентраційною та сечовидільною функцією нирок.

Нефропатія II ступеня проявляється олігурією, помірною азотемією, вираженими та тривалими морфологічними змінами у складі сечі (до 2-3 тижнів). При цьому відзначаються значна протеїнурія, макрогематурія, циліндрурія, наявність клітин ниркового епітелію в осаді сечі, знижується КФ до 60+2,8 мл/хв, канальцева реабсорбція до 98,2±0,1% та нирковий плазмотік до 468,7±20 мл/хв.

Залежно від виду токсичної речовини, що спричинила отруєння, нефропатія характеризується розвитком гострого пігментного, гемоглобінурічного, міоглобінурічного або гідропічного нефрозу.

Нефропатія III стадії (SIN) характеризується пригніченням усіх функцій нирок олігоанурією або анурією, високою азотемією, різким зниженням або відсутністю КФ, пригніченням або припиненням реабсорбції води в канальцях. Ці зміни супроводжуються тяжкою клінічною картиною, зумовленою порушенням функції інших органів і систем у вигляді поліорганної патології.

Гепатопатія 1-го ступеня. Під час обстеження клінічних ознак ураження печінки не виявлено. Порушення функції печінки характеризується помірним підвищенням (в 1,5-2 рази) активності цитоплазматичних ферментів з їх нормалізацією до 7-10-го дня, легка гіпербілірубінемія - не більше 40 мкмоль/л.

Гепатопатія другого ступеня. Відзначаються клінічні симптоми ураження печінки: її збільшення, болючість, в деяких випадках печінкова колька, помірна жовтяниця (загальний білірубін до 80 мкмоль/л), диспротеїнемія, гіперферментемія зі збільшенням активності ферментів у 3-5 разів.

Гепатопатія III стадії (гостра печінкова недостатність). Характеризується ураженням ЦНС від енцефалопатії до коми, жовтяницею (білірубін понад 85 мкмоль/л), більш вираженою гіперферментемією та геморагічним синдромом.

Гостра нефрогепатопатія при отруєнні нефротоксичними речовинами є результатом суворо диференційованого впливу хімічної речовини на нефрон і гепатоцит. Внаслідок пошкодження мембран і внутрішньоклітинних структур в органах відбуваються цитолітичні процеси, що закінчуються некрозом паренхіми.

Специфічне ураження нирок з розвитком канальцевого некрозу та внутрішньоклітинної гідропії виникає у випадках отруєння гліколями, солями важких металів та миш'яком. При передозуванні (або підвищеній чутливості до препарату) антибіотиків, сульфаніламідів, парацетамолу, рентгеноконтрастних речовин та інших лікарських засобів може проявлятися порушення функції нирок у вигляді інтерстиціального нефриту, канальцевого або папілярного некрозу. Зміни в печінці носять неспецифічний характер, від холестатичного гепатиту із зонами запальних інфільтратів у перипортальних просторах до поширеного центрилобулярного некрозу.

До хімічних речовин, що мають переважно гепатотропну дію, з розвитком деструктивного процесу в клітинах печінки, належать хлоровані вуглеводні, отруйні гриби, ряд лікарських препаратів у разі їх передозування – хлорпромазин, галотан, препарати миш'яку тощо. Зміни в печінці проявляються жировою дистрофією, пігментним гепатозом, поширеним центрилобулярним некрозом.

Специфічні зміни в печінці та нирках виникають також при розвитку гострого гемолізу внаслідок отруєння органічними кислотами, розчином мідного купоросу, миш'яковим воднем, а також при вживанні неправильно приготованих умовно-їстівних грибів – сморчків та гіромітри. Патогенез цієї специфічної нефрогепатопатії (гострого гемоглобінурічного нефрозу та пігментного гепатозу) зумовлений не лише гострим гемолізом, але й значною мірою безпосередньою токсичною дією хімічної речовини (грибного токсину) на паренхіматозні органи.

Іншим варіантом розвитку патології в печінці та нирках, який не має суворо специфічних морфологічних змін у паренхіматозних органах, є неспецифічна гостра нефрогепатопатія. Ці прояви найчастіше є наслідком екзотоксичного шоку, при якому порушення крово- та лімфообігу, а також гіпоксемія посилюють токсичну дію хімічної речовини на печінку та нирки. Неспецифічна нефрогепатопатія також виникає у пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки та нирок (пієлонефрит, сечокам'яна хвороба, персистуючий гепатит тощо). В умовах підвищеної чутливості до токсичної речовини навіть невелика доза може призвести до важкої та важко піддається лікуванню терапії, функціональної недостатності паренхіматозних органів.

Особливий, специфічний характер ураження нирок і печінки відзначається при синдромі позиційного здавлення м'яких тканин у вигляді міоглобінурічного нефрозу та пігментного гепатозу. Виникненню синдрому передує отруєння хімічними речовинами (чадний газ, вихлопні гази автомобілів), етанолом та психофармакологічними засобами (наркотики, транквілізатори, снодійні тощо) - речовинами, що пригнічують діяльність центральної нервової системи з розвитком коматозного стану. В результаті здавлення вагою власного тіла атонічних поперечно-смугастих і гладком'язових судинних м'язів у пацієнта у вимушеному, нерухомому положенні, часто з підібраною під себе кінцівкою, відбувається пошкодження м'яких тканин, і особливо поперечно-смугастих м'язів. Внутрішньоклітинний міоглобін, креатин, брадикінін, калій та інші біологічно активні речовини потрапляють у загальний кровотік у великих кількостях. Наслідком нетравматичного пошкодження м'яких тканин є гостра ниркова та печінкова недостатність. Пошкоджена кінцівка має характерний вигляд через набряк: вона ущільнена та значно збільшена в об'ємі. При обстеженні виявляється відсутність чутливості в дистальних відділах. Активні рухи зазвичай неможливі, а пасивні різко обмежені.

Лікування синдрому ендогенної інтоксикації при гострій нирковій та печінковій недостатності включає два основні етапи, пов'язані з компенсаторними та адаптивними реакціями організму:

• На етапі компенсації – використання методів посилення природної детоксикації та застосування препаратів, зокрема антидотів (унітіол), спрямованих на зниження утворення та активності ендотоксинів.
• На стадії декомпенсації – використання комплексної детоксикації, що підтримує функціональну активність печінки та нирок, для виведення з організму широкого спектру ендогенних токсинів, утворення яких пов’язане з ПОН.

Посилення природної детоксикації включає такі методи:

• форсований діурез за загальноприйнятою методикою проводиться при збереженій сечовидільній функції нирок з метою виведення з організму низькомолекулярних та водорозчинних жовчних пігментів, токсичних речовин білкового походження,
• розчин лактулози призначають перорально по 30-50 мл щодня протягом усього гострого періоду захворювання для зниження вмісту аміаку та інших токсичних речовин білкового походження в кишечнику, а також для посилення перистальтики кишечника та прискорення виведення токсичних речовин з організму,
• Ентеросорбенти використовуються для зв'язування ендотоксинів у шлунково-кишковому тракті. Їх призначають перорально 3 рази на день за 1 годину до їжі або прийому ліків,
• Для відновлення та збереження структури гепатоцитів, клітинних мембран, регуляції білкового та ліпідного обміну проводиться антиоксидантна та мембраностабілізуюча терапія шляхом введення вітаміну Е, «есенціальних» фосфоліпідів, гептралу, глюкокортикоїдів та вітамінів групи B, C та PP. Препарати активно пригнічують вільнорадикальні процеси в мембранах гепатоцитів та ендотеліоцитів, нормалізують транскапілярний метаболізм та внутрішньоклітинні окислювально-відновні реакції,
• Активна штучна детоксикація – це поєднання діалізно-фільтраційних методів із сорбційними методами детоксикації, яке показано пацієнтам з гострою нирковою та печінковою недостатністю, коли в організмі визначаються токсичні речовини з низькою, середньою та великою молекулярною масою у підвищених концентраціях. У цих випадках кров пацієнта спочатку потрапляє в колонку з сорбентом, а потім у діалізатор апарату «штучна нирка».

При комбінованому застосуванні ГДФ та гемосорбції лікування спрямоване на виведення з організму широкого спектру токсичних метаболітів – від 60 до 20 000 дальтон. При поєднанні двох методів лікування кліренс сечовини становить 175-190 мл/хв, креатиніну – 190-250 мл/хв. У важких випадках захворювання лікування доповнюють плазмосорбцією. При використанні двох методів відзначається більш виражений детоксикаційний ефект. Так, при плазмосорбції, порівняно з гемосорбцією, виведення сечовини, креатиніну та загального білірубіну в 1,3-1,7 раза вище. Однак неможливість створення плазмопотоку понад 150 мл за хвилину в екстракорпоральній системі значно знижує загальний детоксикаційний ефект процедур на рівні організму.

Таким чином, лікування гострої ниркової та печінкової недостатності у кожного пацієнта має бути суворо індивідуальним, обсяг і характер детоксикаційної терапії залежить від загального стану пацієнта та даних лабораторного та інструментального обстеження. Комплексна детоксикація організму вимагає, по суті, єдиного підходу, що полягає в поєднанні прямих детоксикаційних заходів з відновленням порушених параметрів гомеостазу. У цьому випадку вибір методу детоксикації визначається його сумісністю з біологічними середовищами організму, а також кінетичними особливостями токсичних речовин, пов'язаними з їх початковим рівнем у крові та характером розподілу в органах і тканинах.

Вирішальне значення для виведення токсичних речовин з організму має усунення умов для їх надходження в кров (очищення шлунково-кишкового тракту, санація септичних вогнищ, видалення некротичних тканин, відновлення функції печінки та нирок).

Слід зазначити, що досягнення позитивного ефекту при використанні будь-якого з перерахованих вище методів біологічної корекції пов'язане з дотриманням специфіки його застосування (вибір часу та дози впливу, сумісність з іншими терапевтичними заходами).

У випадках гострого токсикозу найкращі результати досягаються у випадках раннього застосування методів штучної детоксикації, що дозволяє, завдяки реалізації їх профілактичних можливостей, запобігти ускладненням захворювання.

Диференційований підхід до комплексної детоксикації організму дозволяє нам суттєво модифікувати цей процес, зробити його більш керованим і тим самим суттєво впливати на результати лікування.