Крипторхізм - Огляд інформації

Крипторхізм (від грецького kryptos – прихований, orchis – яєчко) – вроджене урологічне захворювання, при якому одне або обидва яєчка до моменту народження не опустилися в мошонку.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

Актуальність цього захворювання зумовлена високою частотою безплідних шлюбів у пацієнтів з різними формами крипторхізму, яка становить 15-60%. За даними різних авторів, крипторхізм зустрічається у 3% випадків у доношених новонароджених хлопчиків, і до 30% випадків у недоношених дітей.

Згідно з літературними даними, правосторонній крипторхізм зустрічається у 50% випадків, двосторонній крипторхізм — у 30%, а лівосторонній крипторхізм — у 20% випадків.

Процес опускання яєчок є значною мірою невивченим аспектом статевої диференціації, як щодо природи сил, що викликають рух яєчок, так і гормональних факторів, що регулюють цей процес.

Прийнято розрізняти п'ять стадій міграції яєчок:

• закладка гонади;
• міграція яєчка від місця формування гонади до входу в паховий канал;
• утворення отвору в паховому каналі (піхвовий відросток), через який яєчко виходить з черевної порожнини;
• проходження яєчок через паховий канал у мошонку;
• облітерація вагінального відростка очеревини.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Причини крипторхізму

Процес опускання яєчок є значною мірою невивченим аспектом статевої диференціації, як щодо природи сил, що викликають рух яєчок, так і гормональних факторів, що регулюють цей процес.

Прийнято розрізняти п'ять стадій міграції яєчок:

• закладка гонади;
• міграція яєчка від місця формування гонади до входу в паховий канал;
• утворення отвору в паховому каналі (піхвовий відросток), через який яєчко виходить з черевної порожнини;
• проходження яєчок через паховий канал у мошонку;
• облітерація вагінального відростка очеревини.

Процес міграції яєчок з черевної порожнини до мошонки починається на 6-му тижні внутрішньоутробного розвитку плода. Яєчка досягають внутрішнього кільця пахового каналу приблизно до 18-20-го тижня, а до моменту народження гонади розташовуються внизу мошонки. Якщо трансабдомінальний шлях міграції яєчок не залежить від рівня андрогенів, а можливо, опосередковується внутрішньочеревним тиском та паракринним впливом ростових пептидів місцевого або яєчкового походження, то проходження яєчка через паховий канал достатньою мірою залежить від концентрації андрогенів, що виробляються ембріональним яєчком. Однак провідна роль на цьому етапі належить ЛГ, що активно виробляється гіпофізом плода в останньому триместрі вагітності.

Багато вроджених аномалій, пов'язаних з дефектом біосинтезу тестостерону, дисфункцією клітин Сертолі, що секретують антимюллерів фактор, та недостатнім виробленням гонадотропінів, супроводжуються крипторхізмом (синдроми Каллмана, Клайнфельтера, Прадера-Віллі, Нунана тощо). Крім того, крипторхізм є одним із симптомів генетичних порушень, що спричиняють множинні аномалії розвитку (синдроми Карнеліуса де Ланге, Сміта-Леплея-Опіца тощо). Однак у деяких пацієнтів з крипторхізмом немає первинних порушень гонадотропних та гонадних функцій, особливо при його односторонній формі. Очевидно, крипторхізм є наслідком багатофакторних порушень, при яких гормональна недостатність не завжди відіграє головну роль. Провідну роль у розвитку крипторхізму, ймовірно, відіграють генетичні порушення, що призводять до дефіциту паракринних факторів, що виробляються як яєчками, так і клітинами судин, сім'явивідної протоки та пахового каналу.

Основним наслідком крипторхізму є порушення гермінативної функції яєчка. Гістологічне дослідження яєчок виявляє зменшення діаметра сім'яних проток, зменшення кількості сперматогоніїв та вогнищ інтерстиціального фіброзу. Подібні порушення при неопущенні яєчок виявляються у 90% дітей старше 3 років. У літературі є інформація про структурні зміни клітин Лейдіга та Сертолі при крипторхізмі у старших хлопчиків. Питання про те, чи є ці зміни наслідком крипторхізму, чи його причиною, залишається предметом дискусії. Існують думки, що зміни яєчка при крипторхізмі є первинними. Це підтверджується тим фактом, що у пацієнтів з неопущенням яєчок патологічні зміни канальцевого епітелію з віком не відбуваються. Порушення фертильності, навіть при своєчасному опущенні яєчок, відзначається у 50% пацієнтів з двостороннім та 20% пацієнтів з одностороннім крипторхізмом.

Ризик неоплазії яєчок у пацієнтів з крипторхізмом у 4-10 разів вищий, ніж у чоловіків у загальній популяції. З усіх діагностованих семіном яєчок 50% виявляються в неопущених яєчках. Яєчка, розташовані в черевній порожнині, більш схильні до малігнізації (30%), ніж, наприклад, ті, що розташовані в паховому каналі. Опускання яєчка не зменшує ризик малігнізації, але дозволяє своєчасно діагностувати новоутворення. У 20% випадків пухлини у пацієнтів з одностороннім крипторхізмом розвиваються в контралатеральному яєчку. Окрім семіном, у чоловіків з крипторхізмом спостерігається висока частота гоноцитом та карцином. Той факт, що розвивається цей тип пухлини, також може підтверджувати теорію первинної дисгенезії неопущеного яєчка.

Наразі більшість дослідників пропонують поділяти пацієнтів із крипторхізмом на дві групи. До першої групи належать пацієнти з коротким сім'яним канатиком. До основних причин захворювання належать генетичні, гормональні, рецепторні та паракринні причини. До другої групи належать пацієнти з різними формами ектопії чоловічої гонади (пахової, промежинної, стегнової, лобкової та гетеролатеральної), які базуються на механічній теорії порушення міграції яєчок.

Поділ на групи з різним патогенезом зумовлений принципово різним підходом до тактики лікування пацієнтів з цим захворюванням. У першій групі, де проблема ініційована затримкою яєчка (затримкою гонад на шляху міграції до мошонки), необхідна передопераційна підготовка гонадотропінами. Метою гормональної терапії є подовження судинного пучка чоловічої гонади, що дозволяє опустити яєчко в мошонку з мінімальним натягом. Натяг судинного пучка призводить до зменшення діаметра судин, що живлять гонаду, і, відповідно, до погіршення трофіки органу. Страждають також судини, що живлять стінки магістральних судин сім'яного канатика, що викликає набряк стінки судини, зменшуючи її діаметр, що знову ж таки негативно впливає на кровотік, сприяючи ішемії тканини яєчка.

Негативний вплив короткочасної ішемії на тканину яєчок зараз доведено. Після трьох годин ішемії гонад під час перекруту сім'яного канатика в тканині яєчок виникає дифузний некроз. Через 6-8 годин з моменту перекруту майже вся гонада зазнає некрозу.

Таким чином, одним із найважливіших завдань, що стоять перед хірургом, є мінімізація ішемії тканини яєчка під час хірургічної корекції крипторхізму. Відповідно, весь арсенал відомих хірургічних методик має бути використаний з урахуванням патогенезу вторинного безпліддя, пов'язаного з порушенням трофіки гонади.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми крипторхізму

Під час обстеження пацієнта з передбачуваним діагнозом крипторхізму необхідно пам'ятати, що в деяких випадках можна виявити дітей з хибним крипторхізмом або з підвищеним кремастеричним рефлексом. У таких дітей мошонка зазвичай добре розвинена. При пальпації в області паху, у напрямку від внутрішнього кільця пахового каналу до зовнішнього кільця, гонада може опускатися в мошонку. Батьки такої дитини часто відзначають, що під час купання в теплій воді яєчка самостійно опускаються в мошонку. Симптоми крипторхізму у дітей з істинною формою полягають у тому, що яєчко не може опуститися в мошонку.

У цьому випадку одна або обидві половини мошонки гіпопластичні, а гонада пальпується в паховій, стегновій, лобковій, промежинній ділянці або в протилежній половині мошонки. Особливий інтерес представляє яєчко, що пальпується в паховій ділянці, оскільки в цьому випадку виникає необхідність диференціальної діагностики пахвинної ектопії гонади з пахвинною затримкою. При будь-якій формі ектопії гонади практично немає потреби в гормональній передопераційній підготовці, оскільки елементи сім'яного канатика добре виражені та мають достатню довжину для вільного опускання в мошонку хірургічним шляхом.

Однак, при паховій затримці гонада розташована в паховому каналі, а судини яєчка недостатньо довгі для вільного спуску. Саме тому пацієнтам з паховою затримкою гонади потрібна передопераційна гормональна терапія.

На жаль, слід зазначити, що гормональна терапія не завжди успішна. За однією з версій, причиною може бути блокада андрогенних рецепторів судин яєчок, яка може бути повною або частковою. Можливо, це може пояснити ефективність гормональної терапії для певної групи пацієнтів, незначний ефект у пацієнтів з частковою блокадою рецепторів та повну відсутність динаміки – при повній їх блокаді. Слід зазначити, що гормональна терапія найменш ефективна у пацієнтів, яєчка яких розташовані в черевній порожнині. Імовірно, ступінь дисгенезісу та активність рецепторів безпосередньо залежать від тяжкості патологічного процесу.

Часто диференціювати пахову ектопію від пахової ретенції можна, провівши пальпаторне дослідження. У випадках, коли гонада, що пальпується в паховій області, зміщується виключно вздовж каналу, повторюючи його анатомічний хід, тобто обмежена стінками пахового каналу, можна з високим ступенем впевненості констатувати ретенцію яєчка. І, навпаки, зміщуваність гонади майже в усіх напрямках вказує на пахову ектопію.

Найважчою групою є пацієнти із затримкою живота, як з діагностичної, так і з лікувальної точки зору. Перш за все, необхідно визначити стать пацієнта із синдромом «непальпованого яєчка», виключаючи хромосомні статеві порушення. У цьому випадку диференціальну діагностику слід проводити переважно зі змішаною дисгенезією гонад.

Змішана дисгенезія гонад – це стан, при якому у фенотипічних чоловіків або жінок з одного боку є яєчко, а з іншого – фаллопієва труба, зв’язка (сполучнотканинний тяж) та іноді рудиментарна матка. Тяж (зв’язка) – це тонка, бліда, видовжена структура, часто овальної форми, розташована або в широкій зв’язці, або на стінці таза, що складається зі строми яєчника.

Каріотипування виявляє мозаїцизм 45XO/46XY у 60% пацієнтів з цією аномалією, а 46XY – у 40% пацієнтів з чоловічим типом. Найчастіше статеві органи пацієнта з цією аномалією мають бісексуальну будову. У випадках, коли домінує чоловічий фенотип, у пацієнтів діагностують одну з форм гіпоспадії та, як правило, безпліддя.

У таких випадках пацієнтці призначають жіночу стать та проводять фемінізуючі операції з видаленням рудиментарних внутрішніх статевих органів. Значно рідше, зазвичай із соціальних причин, стать залишають чоловічою. Для цього проводять лапароскопічне видалення матки, маткової труби та мошонки, а яєчко або видаляють, переводячи дитину на замісну гормональну терапію в майбутньому, або опускають у мошонку, а батьків дитини попереджають про високу ймовірність злоякісного новоутворення гонад, частота якого у пацієнток зі змішаною дисгенезією гонад сягає 20-30%.

Алгоритм обстеження пацієнтів із синдромом «непальпованого яєчка» включає ультразвукове сканування черевної порожнини, але цей діагностичний метод, на жаль, не завжди є надійним.

Сучасні високі медичні технології дозволяють використовувати радіоізотопні методи, ангіографію, КТ, МРТ тощо для діагностики важких форм крипторхізму. Однак лапароскопічне дослідження є найоб'єктивнішим та найнадійнішим методом діагностики цього захворювання на даний момент. Воно дозволяє оцінити стан судин гонад, точно визначити розташування яєчка та оцінити стан гонади за зовнішніми ознаками. При тяжкій дисплазії яєчка проводиться орхіфунікулектомія. У сумнівних випадках проводиться біопсія гонад.

Гормональне лікування гонадотропінами не завжди забезпечує бажаний результат, але у деяких пацієнтів все ж вдається досягти подовження судин яєчка. Визначальною ознакою ефективності терапії є зміщення гонади до протилежного кільця пахового каналу під час повторної діагностичної лапароскопії.

Повторна лапароскопія проводиться через 1-3 тижні після курсу гормонального лікування. У випадках, коли позитивний ефект досягається більшою чи меншою мірою, одразу після оцінки довжини гонадних судин, використовується відкритий метод хірургічного опущення яєчка.

[ 18 ]

Лікування крипторхізму

Медикаментозне лікування крипторхізму

Лікування крипторхізму проводиться препаратами хоріонічного гонадотропіну. Незважаючи на те, що гормональна терапія крипторхізму широко використовується вже понад 30 років, інформація про її ефективність вкрай суперечлива. З точки зору ендокринологів, ефективність гормональної терапії визначається в групі пацієнтів, у яких яєчка раніше розташовувалися в мошонці. При лікуванні справжнього крипторхізму ефективність не перевищує 5-10%. Під ефективністю розуміється переміщення гонади в мошонку під впливом гормональної терапії, але при цьому не оцінюється довжина судин яєчка.

Існують різні режими дозування та частота введення хоріонічного гонадотропіну людини при лікуванні крипторхізму, але достовірних відмінностей у результатах використання різних схем лікування немає. Стандартна схема введення препаратів хоріонічного гонадотропіну людини: ін'єкції 2 рази на тиждень протягом 5 тижнів внутрішньом'язово. Лікування слід розпочинати після досягнення дитиною однорічного віку, використовуючи такі дози хоріонічного гонадотропіну людини: 1,5 2 роки 300 МО на ін'єкцію; 2,5 6 років - 500 МО; 7-12 років 1000 МО. Для лікування крипторхізму також використовуються аналоги лютеїнізуючого гормон-рилізинг-гормону (ЛГРГ), що вводяться в імпульсному режимі. Ефективність цього лікування не відрізняється від ефективності лікування хоріонічним гонадотропіном людини.

Операції

Незважаючи на величезний клінічний досвід лікування такого захворювання, як крипторхізм, операції проводяться без дотримання будь-яких конкретних часових рамок. Більшість клініцистів рекомендують починати лікування якомога раніше: В. Іссендорт та С. Хофман (1975). Р. Петі та Дженнен (1976, К. Ваалер (1976) - у 5 років; А.Г. Пугачов та А.М. Фельдман (1979) - у 3 роки; Н.Л. Куш (1970) - у 2 роки; Т.В. Семенова, А.Н. Тюльпанов, А.П. Єрохін, С.І. Воложин, А.К. Файеулін, Берку, Донахью, Хадзіселімович (2007) - на 1-му році; К. Херкер (1977) - на 4-5-й день життя.

Віддалені результати операції показують, що безпліддя розвивається у 50-60% пацієнток, прооперованих з приводу крипторхізму у віці старше 5 років. В епоху консервативного лікування крипторхізму за допомогою гормональної терапії вважалося, що це лікування досить ефективне без хірургічного втручання. Однак у 90% випадків крипторхізм не супроводжується надмірним розростанням вагінального відростка очеревини. У таких пацієнток після міграції яєчка в мошонку необхідно проводити операції для запобігання розвитку пахової грижі та гідроцеле.

Клініцисти часто стикаються з ситуацією, коли після кількох місяців гормональної терапії гонада знову підтягується до рівня пахового каналу. Ця обставина ще раз свідчить про необхідність хірургічного втручання при крипторхізмі з метою перев'язки вагінального відростка очеревини та проведення орхіопексії.

Усі відомі операції при крипторхізмі поділяються на дві групи: одноетапні та двоетапні. До одноетапних методів належать операції, що дозволяють ізолювати та перев'язати вагінальний відросток очеревини по внутрішньому кільцю пахового каналу, мобілізувати елементи сім'яного канатика, опустити яєчко в мошонку та виконати тимчасову або постійну фіксацію гонади. Двоетапні методи, у свою чергу, також можна розділити на дві підгрупи:

• операції з приводу крипторхізму, що виконуються при помірному дефіциті довжини гонадних судин;
• операції при крипторхізмі, що проводяться у випадках тяжкої недостатності довжини гонадних судин.

Першу операцію з приводу крипторхізму провів Кох з Мюнхена в 1820 році. За порадою Хеліусої він відкрив мошонку, провів лігатуру через вагінальну оболонку та наклав пеллету в надії, що подальше натягування лігатури опустить яєчко в мошонку. Ця операція призвела до смерті пацієнта внаслідок перитоніту. Першу успішну операцію з приводу крипторхізму провів у 1879 році Аннандейл трирічному хлопчику з ектопією промежини праворуч. Аннандейл підшив яєчко до дна мошонки підшкірним кетгутовим швом.

Серед найпоширеніших методів лікування до першої групи належать методи Петріваласкі (1932), Шумакер (1931), Омбреданна (1910), Велча (1972), Перроне, Сіньйореллі (1963). Останнім часом найбільш широко використовується метод Шумакер-Петріваласкі, який дозволяє оптимально опустити гонаду в мошонку та зафіксувати її в підшкірній кишені на дні мошонки.

Цікавою залишається ідея Омбредана, Уелча, Перроне, Сіньйореллі, що базується на фіксації опущеної гонади до міжмошонкової перегородки. Методи відрізняються один від одного лише співвідношенням гонади до перегородки. Недоліком методу при крипторхізмі є неможливість проведення цього втручання внаслідок вираженого дефіциту довжини сім'яного канатика.

Фундаментальною перевагою цих технологій є пряма орієнтація судинного пучка яєчка без штучно створених перегинів. Така методика дозволяє мінімізувати ступінь ішемії гонади, спричиненої перегином сім'яного канатика.

До першої підгрупи двоетапних технологій належить метод Кітлі-Бейля-Торека-Герцена. Перший етап методу при крипторхізмі базується на лігуванні вагінального відростка очеревини, мобілізації судинного пучка та фіксації гонади до широкої зв'язки стегна зі створенням стегново-мошонкового анастомозу. Через три місяці стегново-мошонковий анастомоз розділяють, гонаду ізолюють та відсікають від широкої зв'язки із зануренням у мошонку. Недоліки методу:

• випадки з вираженим дефіцитом довжини сім'яного канатика, коли ця технологія неможлива;
• перегин сім'яного канатика на рівні зовнішнього кільця пахового каналу (може сприяти порушенню гемодинаміки в гонаді);
• Рубцевий процес, що виникає перифокально в області імплантації яєчка, з високою ймовірністю призводить до незворотних змін у гонаді.

До другої підгрупи належать операції при крипторхізмі, при яких виражений дефіцит довжини сім'яного канатика не дозволяє опустити гонаду в мошонку. У цих випадках проводиться поетапне опускання. Під час першого етапу обробляється вагінальний відросток очеревини та фіксується яєчко в точці максимального опускання. Згодом, через 3-6 місяців після першого етапу операції при крипторхізмі, гонаду ізолюють від навколишніх тканин та опускають у мошонку. Недоліком цього методу є виражений рубцевий процес, що утворюється навколо опущеної гонади після першого етапу операції, що може негативно вплинути на функцію органу в довгостроковій перспективі.

До цієї ж групи слід віднести операцію при крипторхізмі «довга петля протоки», розроблену та впроваджену Р. Фаулером та Ф.Д. Стівенсом у 1963 році. Принцип операції полягає у перетині судин яєчка зі збереженням колатеральних гілок та судин сім'явивідної протоки.

Частота зниження фертильності у пацієнток з крипторхізмом не завжди залежить від ступеня дисгенезі¿ гонад. Часто причиною безпліддя може бути патогенетично невиправданий метод хірургічного втручання при крипторхізмі, що призводить до ішемії тканини яєчка.

Метод, розроблений Мікстером (1924), пов'язаний з операцією при крипторхізмі з використанням принципу тимчасової фіксації яєчка. Операція починається з того ж розрізу, що й при грижіотомії. Апоневроз зовнішнього косого м'яза оголюється пошарово. Передня стінка пахового каналу препарується та проводиться його ревізія. Найчастіше яєчко розташовується вздовж пахового каналу або у його зовнішнього кільця. У деяких випадках, при паховій ретенції яєчка, воно може блукати, перебуваючи або в черевній порожнині, або в паховому каналі. Саме тому не завжди вдається пальпувати гонаду в паховому каналі. У випадках, коли яєчко розташоване в черевній порожнині, його спочатку виводять, потім виділяють грижовий мішок.

При використанні мікрохірургічних інструментів та оптичного збільшення вагінальний відросток оптимально ізолювати відкритим методом. Можливе використання гідропрепарації тканин. Ізольований грижовий мішок зшивають та лігують у внутрішнього кільця пахового каналу, після чого починають мобілізацію елементів сім'яного канатика.

Важливим моментом операції при крипторхізмі яєчкового опущення є максимальна ізоляція елементів сім'яного канатика з дисекцією фіброзних тяжів, що супроводжують судини, що дозволяє значно збільшити довжину судинно-нервового пучка. За необхідності мобілізацію проводять ретроперитонеально, доки яєчко не досягне мошонки. Іноді, незважаючи на передопераційну гормональну підготовку, судини яєчка все ще залишаються короткими. У цій ситуації проводять дисекцію нижніх надчеревних судин. Цей вид втручання запропонував Прентісс (1995). Принцип цієї маніпуляції полягає у зменшенні відстані від початку судин яєчка до мошонки шляхом зменшення кута в схемі сім'яного хірургічного трикутника. Яєчко також можна провести коротшим шляхом, зберігаючи надчеревні судини. Для цього в задній стінці пахового каналу за допомогою вигнутого затискача Більрота тупим способом створюють отвір. Затискач проводять під епігастральними судинами, захоплюють за оболонки або залишки канатика Хантера та проводять через новоутворений отвір у задній стінці пахового каналу.

Принцип фіксації зведеного яєчка в мошонці за Мікстером полягає в накладенні шовної лігатури, виведеної через шкіру мошонки та фіксованої до шкіри стегна. Фіксуюча лігатура проводиться в області переходу білкової оболонки у власну оболонку яєчка, на нижньому полюсі. Вибір дистальної точки фіксації визначається попередньою «приміркою», щоб запобігти вираженому натягу елементів сім'яного канатика. Потім паховий канал ушивається зверху вниз. Зовнішнє кільце пахового каналу не повинно здавлювати елементи сім'яного канатика. Для цього останній шов на передній стінці пахового каналу накладається під контролем кінчика пальця. Рану зашивають натягнуто пошарово. Фіксуючу лігатуру та шкірні шви знімають о...

7-й день після операції. Операція крипторхізму за Кітлі-Тореком відрізняється від цієї технології фіксацією яєчка до широкої фасції стегна шляхом створення стегново-мошонкового анастомозу. Після обробки вагінального відростка очеревини та мобілізації гонади на залишки канатика Хантера накладають повідкову лігатуру. Мошонку розсікають у найнижчій точці, роблячи розріз довжиною 2-3 см. Через розріз проводять затискач Більрота, захоплюють лігатуру та виводять яєчко. Методом «примірки» визначають рівень фіксації гонади до внутрішньої поверхні стегна. Потім на стегні роблять поперечний розріз, подібний до розрізу на мошонці.

За методикою Кітлі яєчко не видаляють з мошонки, а фіксують окремими швами до залишків тятиви Хантера до широкої фасції стегна. Краї розрізу шкіри мошонки підшивають до країв розрізу шкіри стегна, утворюючи стегново-скротальний анастомоз. За методикою Торека на мошонці створюють ложе для яєчка, а потім фіксують гонаду до широкої фасції стегна, після чого накладають стегново-скротальний анастомоз. Рану в паховій області ушивають за описаною вище методикою.

Через 6-8 тижнів анастомоз розсікають і яєчко поміщають у мошонку.

Метод Фаулера (1972) вважається однією зі спроб відмовитися від методів жорсткої фіксації гонади до стегна. Принцип операції при крипторхізмі полягає в проведенні фіксуючої лігатури через нижню частину мошонки та накладенні промежинного шва позаду мошонки таким чином, щоб при зав'язуванні не було вираженого натягу на судини яєчка. При фіксації за Фаулером яєчко завжди злегка підтягують до задньої поверхні мошонки, не надаючи характерного випинання його контурів. Фіксуючу лігатуру та шкірні шви знімають на 7-й день.

Принцип фіксації гонади за методом Бевана (1899) полягає в тому, що обидва кінці фіксуючої лігатури виводяться через шкіру мошонки та зав'язуються на трубці. Трубку та нитку видаляють на 7-й день.

Наскрізне проходження фіксуючої лігатури через шкіру мошонки є особливістю орхіопексії за методом Соколова. Потім лігатуру підтягують вгору та зав'язують на валику, а кінці нитки прив'язують до гумового кінця, прикріпленого до шини на протилежному стегні. Лігатуру та шкірні шви знімають на 7-й день.

У випадках, коли опустити яєчко в мошонку за один етап неможливо, використовується принцип поетапного переміщення гонади. Під час першого етапу яєчко фіксують під шкірою, в лобковій ділянці, до пахвинної зв'язки або у верхній частині мошонки. Обов'язковою умовою є мінімальне натягнення судин яєчка, щоб запобігти ішемії тканини яєчка. Спроба переміщення гонади в мошонку проводиться через 6-12 місяців.

Операції при крипторхізмі з використанням принципу постійної фіксації. Операція Шумакер (1931) та Петрівальського (1931) отримала широке поширення у всьому світі завдяки своєму оригінальному методу фіксації гонади в мошонці. На відміну від багатьох вищезгаданих методів, ця технологія дозволяє здійснювати «щадне» витягування гонади.

Операцію при крипторхізмі проводять через паховий доступ, розкривають паховий канал, обробляють вагінальний відросток очеревини та мобілізують елементи сім'яного канатика за вищеописаною технологією. Методика фіксації гонади в мошонці принципово відрізняється. Для цього вказівний палець проводять на дно мошонки, створюючи тунель, через який згодом пропускають гонаду. У середній третині мошонки, на висоті кінчика пальця, роблять поперечний розріз довжиною близько 10 мм. Глибина розрізу не повинна перевищувати товщину самої шкіри мошонки. Потім за допомогою комарового затискача, вигнутого в сагітальній площині, створюють порожнину між шкірою та м'ясистою оболонкою мошонки. Об'єм утвореної порожнини повинен відповідати об'єму гонади, що зводиться донизу.

Потім пальцем з рани на мошонці до пахвинної операційної рани проводять затискач комароподібного типу, захоплюють оболонки гонади та виводять їх через розріз мошонки, так що отвір у дартосі вільно пропускає елементи сім'яного канатика. Ця техніка дозволяє створити додатковий утримуючий механізм для яєчка, який діє як демпфер з помірним натягом на гонаду. Яєчко фіксують двома або трьома швами залишки вагінального відростка до дартоса.

Наступним кроком є видалення ехінококів та розміщення яєчка у вагінальному мішку, який підшивається до сім'яного канатика. Гонаду занурюють у сформоване ложе; шкіру мошонки ушивають вузловим або безперервним швом. Рану в паховій області ушивають пошарово. При формуванні зовнішнього кільця пахового каналу необхідно пам'ятати про можливе здавлення елементів сім'яного канатика.

Хірургічне втручання при крипторхізмі Омбреданна

Розрізом у паховій ділянці відкривається передня стінка пахового каналу та мобілізується сім'яний канатик. Вказівний палець проводять через нижній кут рани в мошонку та витягують шкіру з протилежного боку через її перегородку. Потім розрізають шкіру та розсікають мошонкову перегородку над кінчиком пальця. Яєчко виводять через розріз за допомогою лігатури, попередньо прошитої через залишки канатика Хантера. Розріз у перегородці підшивають до сім'яного канатика, а яєчко занурюють у мошонку. Паховий канал ушивають, як при грижевій герніотомії. Рану мошонки зашивають наглухо.

Хірургічне втручання при крипторхізмі Чухрієнко-Люлько

Розріз роблять, як при грижевмісній герніотомії. Після мобілізації сім'яного канатика вагінальний відросток розсікають поперечно. Проксимальну частину відростка, що веде в черевну порожнину, зшивають кісетним швом і перев'язують безперервним лавсановим швом. Потім на передній поверхні відповідної половини мошонки роблять поверхневий розріз шкіри довжиною до 6 см. Дартос тупо відокремлюють від шкіри мошонки. У верхньому кутку мошонки роблять розріз на дартосі, через який проводять яєчко. Рану дартоса ушивають лавсановими швами. Додатково дартос фіксують лавсановим швом до протилежної стінки мошонки, починаючи від сім'яного канатика і до дна мошонки. Яєчко фіксують до утвореної таким чином щільної стінки вільними кінцями ниток, якими зшивають дистальну частину вагінального відростка. Паховий канал і рану мошонки ушивають. В результаті яєчко фіксується в найнижчій частині мошонки між його шкірою та подвійною стінкою дартсу.

Хірургічне втручання при крипторхізмі Вермутен

Ложе для яєчка створюється не шляхом розширення мошонки, а за допомогою затискача. Нитки, якими зшиваються залишки тяжі Хантера, виводяться через утворене ложе мошонки за допомогою прямих голок і зав'язуються. Еластичну тягу встановлюють до внутрішньої поверхні протилежного стегна, як при операції Гросса, або збоку операції, як при орхіопексії Соколова. Яєчко фіксують у найнижчій частині мошонки між м'ясистою оболонкою та шкірою мошонки.

В даний час операції при крипторхізмі – фунікулопексія – набувають дедалі більшого поширення.

Опускання яєчка в мошонку з формуванням нової артеріовенозної ніжки (аутотрансплантація яєчка за Кірпатовським). Виконується шляхом перерізання судинної ніжки яєчка, але, на відміну від методу Фаулера та Стівенса, формується нова судинна ніжка. Для цього судини підключаються до нового джерела кровопостачання, яким зазвичай є нижні надчеревні судини, завдяки чому новоутворена судинна ніжка подовжується. Єдина відмінність цієї операції від типової трансплантації при крипторхізмі полягає в тому, що сім'явивідна протока не перерізається і не формуються вазо-вазальні анастомози, оскільки її довжина достатня для опускання яєчка. Трансплантація яєчка на артеріовенозній ніжці застосовується при найважчих формах крипторхізму в умовах високої черевної ретенції. Коли яєчко розташоване біля нижнього полюса нирки на короткій головній судинній ніжці, або замість головної судини є лише артеріальна мережа.

У цьому випадку операція при крипторхізмі зводиться до перетину яєчкової артерії та вени, а сім'явивідну протоку мобілізують на всій її довжині до входу в малий таз. Яєчко виводять з черевної порожнини через штучно створений отвір у ділянці медіальної пахової ямки та занурюють у мошонку через поверхневий отвір пахового каналу. У паховому каналі виділяють нижні надчеревні судини - артерію та вену, які перетинають, а їх центральні кінці транспонують у паховий канал. Кровопостачання в опущеному яєчку відновлюють шляхом з'єднання яєчкової артерії та вени з нижніми надчеревними судинами за допомогою мікрохірургічних методик.

Використання мікрохірургічних методик дозволяє опустити яєчко в мошонку шляхом аутотрансплантації у випадках, коли недостатня довжина судинної ніжки яєчка виключає можливість орхідопексії. Переважніше з'єднати яєчкову артерію та вену з нижньою надчеревною артерією та веною відповідно. А. Хертіг та ін. (1983) рекомендують обмежити процедуру накладанням артеріального анастомозу, вважаючи достатнім венозний відтік через v. deferentialis. Т. І. Шіошвілі вважає це вимушеним заходом, наприклад, у разі аномалії v. testicularis, оскільки в післяопераційному періоді може розвинутися періорхіт.

Ван Коте (1988) вважає, що аутотрансплантація яєчка перспективна лише у 20% пацієнтів з абдомінальним крипторхізмом. Оптимальним віком вважається два роки, але така операція при крипторхізмі поки що успішно проведена лише двом хлопчикам віком 2 роки. Мікрохірургічна аутотрансплантація яєчка, розташованого в черевній порожнині, до дворічного віку утруднена через малий розмір судин яєчка діаметром від 0,4 до 0,6 мм.

Крім того, необхідно пам'ятати про анатомічну особливість трофіки яєчка. Мабуть, не випадково яєчкова артерія відходить від ниркової артерії ліворуч і від черевної аорти праворуч, і безпосередньо перед входом у гонаду яєчкова артерія має звивистий хід. Довгий основний шлях і множинна звивистість судини є своєрідним демпфером, що дозволяє підтримувати оптимальний температурний режим гонади. Наразі невідомо, як штучні зміни кровотоку впливають на функціональне значення гонади.

В останні роки з'явилися роботи, що описують ендоскопічні методи орхіопексії. Операцію виконують лапароскопічно у дітей з абдомінальним крипторхізмом.

Найчастіше використовуваним ендоскопічним методом є орхіопексія за Фаулером-Стівенсом. Вона виконується, коли яєчко розташоване високо в черевній порожнині, а контралатеральне яєчко відсутнє або неповне. Ці операції при крипторхізмі виконуються у два етапи. Анатомічною передумовою успіху орхіопексії при крипторхізмі за Фаулером-Стівенсом є довга петля сім'явивідної протоки та короткий судинний пучок.

Після визначення локалізації яєчка та його стану під час лапароскопії встановлюють гемостатичні кліпси, що перев'язують внутрішні сім'яні судини на відстані. Цим завершується перший етап операції. JA Pascuale та ін. (1989) в експерименті виявили, що при перев'язці сім'яних судин кровотік до яєчка зменшується на 80% протягом першої години, але нормалізується до 30-го дня. Через шість місяців після лапароскопічного кліпування судин пацієнту проводять другий етап орхіопексії. Сім'яні судини перев'язують та відокремлюють проксимально від кліпс. Потім з очеревини яєчка та сім'явивідної протоки виділяють широку манжету, і цей комплекс після мобілізації опускають у мошонку. Важливим аспектом є широка ізоляція паратестикулярного листка очеревини. По-перше, ця методика дозволяє виключити перекрут гонади в процесі її опускання в мошонку; по-друге, зберігається можливість кровопостачання гонади по єдиній артерії сім'явивідної протоки. У разі атрофії яєчка, розташованого в черевній порожнині, проводиться лапароскопічна орхіектомія.

Профілактика народження дітей з крипторхізмом залишається зосередженою на виключенні порушників функції шлунково-кишкового тракту з раціону вагітних жінок та розробці суворих показань до застосування гормональної терапії під час вагітності.