Лікування цукрового діабету в дітей

Головне завдання — досягти та підтримувати стабільну компенсацію захворювання, а це можливо лише за умови застосування комплексу заходів:

• дієта;
• інсулінотерапія;
• навчання пацієнтів та самоконтроль;
• домірна фізична активність;
• профілактика та лікування пізніх ускладнень.

Дієта при діабеті у дітей

Раціон має бути фізіологічним та збалансованим за білками, жирами та вуглеводами, щоб забезпечити нормальні темпи росту та розвитку. Особливості раціону – виключення легкозасвоюваних вуглеводів (цукор, мед, пшеничне борошно, білі злаки). Необхідні умови;

• вживання продуктів, що містять достатню кількість харчових волокон (житнє борошно, пшоно, вівсянка, гречка, овочі, фрукти), оскільки харчові волокна сприяють зменшенню всмоктування глюкози та загальних і низькощільних ліпопротеїнів у кишечнику;
• фіксований розподіл вуглеводів протягом дня за часом та кількістю, залежно від отриманого інсуліну;
• рівноцінна заміна продуктів вуглеводами відповідно до індивідуальних потреб (одна хлібна одиниця – це 10 г вуглеводів, що містяться в продукті);
• зменшення частки тваринних жирів за рахунок збільшення частки поліненасичених жирів рослинного походження.

Оптимальний вміст поживних речовин у щоденному раціоні: 55% вуглеводів, 30% жирів, 15% білків. Щоденний режим розподілу калорій включає три основні прийоми їжі та три додаткові прийоми їжі (так звані «перекуси»). Основним принципом у прагненні підтримувати нормальний рівень глюкози є відповідність кількості та часу прийому вуглеводвмісних продуктів (хлібних одиниць) дозі введеного інсуліну короткої дії. Добова потреба в хлібних одиницях визначається статтю, віком, рівнем фізичної активності та харчовими звичками сім'ї та коливається від 9-10 для дітей віком до 3 років до 19-21 хлібної одиниці для 18-річних хлопчиків. Кількість інсуліну на кожну хлібну одиницю визначається виходячи з індивідуальної чутливості до інсуліну та відмінностей у перетравленні різних компонентів їжі. Єдиний спосіб визначити цю потребу - це щоденне дослідження постпрандіальної глікемії залежно від кількості споживаних вуглеводів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Інсулінотерапія у дітей

Для пацієнтів з діабетом 1 типу немає альтернативи інсулінотерапії. Найбільш широко використовуваними інсулінами сьогодні є людські рекомбінантні інсуліни. Аналоги інсуліну широко використовуються в педіатричній практиці.

У дитячому віці потреба в інсуліні часто вища, ніж у дорослих, що пов'язано з більшою тяжкістю аутоімунних процесів, активним ростом дитини та високим рівнем контрінсулярних гормонів у період статевого дозрівання. Доза інсуліну варіюється залежно від віку та тривалості захворювання. У 30-50% випадків часткова ремісія захворювання спостерігається в перші місяці. Однак, навіть за умови гарної компенсації вуглеводного обміну в перший рік захворювання (так званий «медовий місяць» цукрового діабету), доцільно призначати невеликі дози інсуліну, щоб підтримувати залишкову секрецію інсуліну протягом тривалішого періоду. Ремісія може тривати від 3 місяців до 1-2 років.

Види інсуліну та тривалість їхньої дії

Інсуліновий препарат

Початок дії

Пікова дія, год

Тривалість дії, год

Короткотривала дія

Актрапід НМ	0,5-1 год	1-3	6-8
Хумулін Р	0,5-1 год	1-3	6-8
Інсуман Рапід	0,5	1-4	7-9

Середня тривалість дії

Протафан Н.М.	1-2 години	4-12	18-24
Хумулін НПХ	1-2 години	4-12	17-22
Інсуман базал	1 година	3-4	11-20

Аналоги інсуліну короткої дії

Інсулін лізпро (Хумалог)	0-15 хв	1	3,5-4
Інсулін аспарт (НовоРапід)	0-15 хв	1-3	3-5

Аналоги інсуліну тривалої дії

Інсулін гларгін (Лантус)	1 година	Ні	24-29
Інсулін детемір (Левемір)	1 година	Ні	До 24

Через 5 років від початку діабету бета-клітини повністю перестають функціонувати у більшості пацієнтів. Схеми інсулінотерапії передбачають застосування препаратів пролонгованої дії (базальний інсулін) у поєднанні з препаратами короткої дії (інсулін, що імітує посталіментарну секрецію) протягом дня. Співвідношення пролонгованого та короткого інсуліну підбирається індивідуально відповідно до рівня глюкози в плазмі крові протягом доби.

Основні методи інсулінотерапії

• 2 ін'єкції інсуліну на день: 2/3 добової дози перед сніданком та 2/3 добової дози перед вечерею – комбінація інсуліну короткої та середньої дії. Причому 1/3 дози кожної ін'єкції інсуліну має становити інсулін короткої дії, а 2/3 – інсулін середньої дії.
• 3 ін'єкції інсуліну протягом дня – комбінація інсуліну короткої та середньої тривалості дії перед сніданком (40-50% добової дози), ін'єкція інсуліну короткої дії перед вечерею (10-15% добової дози) та ін'єкція інсуліну середньої тривалості дії перед сном (40% добової дози).
• Базально-болюсна інсулінотерапія – 1-2 ін’єкції інсуліну середньої тривалості дії або аналогів інсуліну тривалої дії перед сніданком та перед сном (30-40% від добової дози) та ін’єкції інсуліну короткої дії перед основними прийомами їжі відповідно до рівня цукру в крові та запланованих прийомів їжі.
• Введення інсуліну за допомогою системи безперервного підшкірного введення («інсуліновий насос»). «Помпа» використовує аналоги інсуліну ультракороткої дії. Базальний інсулін вводиться з певною швидкістю через підшкірно підключений катетер за заданою програмою. «Харчовий» інсулін вводиться безпосередньо перед їжею, змінюючи швидкість його введення. Доза підбирається індивідуально. Катетер змінюється в середньому раз на три дні.

Ускладнення інсулінотерапії – гіпоглікемія – зниження рівня глюкози в крові нижче 3 ммоль/л, що розвивається при введенні надмірної дози інсуліну, або при зниженому надходженні глюкози в організм, а також при підвищеному споживанні глюкози під час фізичної активності. Гіпоглікемія виникає раптово або протягом кількох хвилин. Перші симптоми гіпоглікемії зумовлені активацією симпатоадреналової системи у відповідь на зниження рівня глюкози в крові – тремор кінцівок, тахікардія, поява холодного поту, слабкість, голод, біль у животі. Потім, через зниження вмісту глюкози в спинномозковій рідині, з’являються невмотивований плач, агресія, збудження, що змінюється сонливістю, афазія, місцеві або загальні тоніко-клонічні судоми, втрата свідомості.

Якщо дитина при свідомості, необхідно дати їй солодкий чай або будь-який продукт, що містить вуглеводи. При тяжкій гіпоглікемії з втратою свідомості показано внутрішньом’язове введення глюкагону (Глюкаген ГіпоКіт, 1 мг). Якщо вага пацієнта менше 25 кг, доза глюкагону, що вводиться, становить 0,5 мг. Якщо вага пацієнта більше 25 кг, доза глюкагону становить 1 мг. При стійкій гіпоглікемії внутрішньовенно вводять розчин глюкози.

[ 6 ], [ 7 ]

Самоконтроль

Самоконтроль означає не лише визначення рівня цукру в крові за допомогою індивідуального глюкометра, але й коригування дози інсуліну залежно від рівня глікемії, змін у харчуванні та фізичної активності. Пацієнтів та їхніх батьків навчають принципам самоконтролю в школах діабету за спеціально розробленими навчальними програмами.

Контроль компенсації захворювання здійснюється шляхом визначення глікозильованого гемоглобіну – фракції гемоглобіну, рівень якої відображає загальний вміст глюкози в крові за останні 6 тижнів. Критерієм доброї компенсації цукрового діабету 1 є показники глікозильованого гемоглобіну 7-8%. Цільове значення для дітей та підлітків становить 7,6%.

Визначення кетонових тіл у сечі дуже важливе та обов'язкове при супутніх захворюваннях або наявності постійної гіперглікемії.

Лікування діабетичного кетоацидозу

• Хворому з діабетичним кетоацидозом I та II стадії перед інфузійною терапією (а на III стадії після покращення стану) ставлять очисну клізму.
• Регідратаційну терапію, незалежно від стадії діабетичного кетоацидозу, починають з внутрішньовенного введення 0,9% розчину натрію хлориду; якщо глікемія нижче 14 ммоль/л, вводять 5% розчин глюкози з інсуліном (на 5 г сухої речовини глюкози – 1 ОД інсуліну).
• Корекція рівня калію в крові необхідна з другої години лікування інсуліном. Початкова доза 7,5% KCL становить 0,3 мл/кг год. Надалі необхідно підтримувати рівень калію в крові в межах 4-5 ммоль/л. Введення препаратів калію припиняють, коли його вміст у сироватці крові перевищує 6 ммоль/л.
• Об’єм інфузійних розчинів розраховують з урахуванням фізіологічної потреби, ступеня зневоднення та патологічних втрат. Через ризик перевантаження об’ємом та розвитку набряку мозку рідину слід вводити обережно: 1-ша година – 20 мл/кг, 2-га година – 10 мл/кг, 3-тя година та далі – 5 мл/кг. Максимальна кількість рідини, що вводиться протягом перших 24 годин, не повинна перевищувати 4 л/м2 ^{поверхні} тіла.
• Невеликі дози короткодіючого інсуліну слід вводити внутрішньовенно у вигляді безперервної інфузії. Інсулін не слід змішувати з рідинами, що вводяться, а слід вводити окремо зі швидкістю 0,1 одиниці/(кг·год). Мета полягає в зниженні рівня глюкози не більше ніж на 4-5 ммоль/л на годину, оскільки швидкіше зниження тягне за собою розвиток набряку мозку.
• Корекцію метаболічного ацидозу 4% розчином бікарбонату натрію проводять не раніше ніж через 4 години від початку терапії, якщо pH крові залишається нижче 7,1.
• Необхідність симптоматичної терапії визначається індивідуально.