Лікування первинної відкритокутової глаукоми

Метою спостереження за пацієнтами з первинною відкритокутовою глаукомою є підтримка або покращення стану. Лікар і пацієнт зацікавлені у функціональному збереженні органу зору пацієнта протягом усього його життя. Щоб розпочати або змінити лікування, необхідно довести наявність або відсутність можливості розвитку функціональних порушень внаслідок глаукоми у даного пацієнта. Для цього лікар повинен знати стадію глаукоми, тяжкість змін на цій стадії глаукоми та очікувану тривалість глаукоми. Для цього рекомендується використовувати діаграму глаукоми.

Стадія глаукоми визначається за допомогою номограми диска. Ступінь порушення визначається шляхом серійної оцінки анамнезу, поля зору та диска зорового нерва. Тривалість ураження від первинної відкритокутової глаукоми визначається на основі обґрунтованого припущення щодо тривалості життя пацієнта.

Діаграма глаукоми та пояснення діаграми глаукоми від доктора Джорджа Спеха. Діаграма глаукоми допомагає визначити та зрозуміти клінічний перебіг глаукоми у кожного пацієнта.

Вісь Y на діаграмі відображає стадію глаукоми, а вісь X – очікувану тривалість життя. Кожна лінія має певний нахил і вигин, і вони відображаються по-різному:

• пунктирні лінії представляють нахил і кривизну графіків, отриманих в результаті серійних досліджень, таких як повторна щорічна фотографія диска зорового нерва або повторна периметрія;
• суцільні лінії відображають клінічний перебіг захворювання згідно з даними анамнезу;
• Пунктирними лініями показано очікувані зміни в майбутньому.

Ці гіпотетичні екстрапольовані майбутні курси лікування базуються на характері попередніх курсів та на знаннях про те, що сталося з пацієнтом з певного моменту в процесі лікування.

На графіку показано курси лікування 7 пацієнтів з різними проявами глаукоми.

• У пацієнта в точці «А» спостерігаються слабо виражені глаукомні зміни, і, ймовірно, у нього ще попереду третина життя.
• У пацієнта в точці «Б» тяжка глаукома, і попереду у нього приблизно третина життя.
• У пацієнта в точці «C» спостерігаються слабо виражені глаукомні зміни та залишилося кілька років життя.
• У пацієнта важка глаукома в точці «D» і йому залишилося кілька років життя.

Пацієнт №1 має попереду третину свого життя в точці «А», і перебуває на ранній стадії глаукоми. Приблизно третину свого життя тому у пацієнта спостерігалося підвищення внутрішньоочного тиску, і йому було призначено лікування. Після припинення лікування пошкодження диска зорового нерва чи погіршення полів зору не спостерігалося. Логічно припустити, що якщо внутрішньоочний тиск залишатиметься на нормальному рівні, графік продовжиться відповідно до лінії №1. До кінця життя у пацієнта не розвинеться жодного глаукомного ураження.

Пацієнт №2 у точці «А». Мінімальні зміни глаукоми, залишилася третина життя. У цього пацієнта спостерігалося постійне підвищення внутрішньоочного тиску. Розвинулося раннє пошкодження диска зорового нерва та порушення поля зору. Якщо хвороба продовжуватиметься по пунктирній лінії №2 без лікування, розвинуться очевидні безсимптомні ураження. Однак пацієнт не осліпне до кінця життя.

Пацієнти №3 та №4 у точці «Б». Важка глаукома, попереду приблизно третина життя. У пацієнта №3 спостерігається швидке прогресування змін, сліпота настане задовго до кінця життя. Пацієнт №4, який отримав травму ока в дитинстві та у якого водночас знизився зір внаслідок стероїд-індукованої глаукоми, мав стабільний зір протягом більшої частини свого життя, тому логічно очікувати, що стан залишатиметься стабільним.

Пацієнтам у пунктах «C» та «D» залишилося жити кілька років, але пацієнти в пункті «C» (як пацієнти №1 та №2 у пункті «A») мають мінімальні глаукоматозні зміни, тоді як пацієнти в пункті «D» (як пацієнт №4 у пункті «B») мають тяжку глаукому.

Пацієнт №5 має клінічний перебіг, подібний до пацієнта №3 (виражена глаукома зі швидким прогресуванням змін), але приблизно в середині життя перебіг глаукомного процесу став менш тяжким. Однак без ефективного втручання сліпота настане до кінця життя пацієнта. Порівняємо пацієнтів №4 та №5, які мають однаковий ступінь глаукомних змін у точці "D" та однакову очікувану тривалість життя (виражена глаукома та кілька років до кінця життя). Пацієнт №4 має стабільний клінічний перебіг захворювання, тому немає потреби змінювати лікування. А пацієнту №5 терміново потрібно знизити внутрішньоочний тиск.

Пацієнту №6 також залишилося кілька років життя приблизно до точки «C», але прогресування глаукоми дещо повільніше, ніж у пацієнтів №2 та №5. У пацієнта №6 спостерігаються дуже незначні зміни при глаукомі, і він не потребує лікування, незважаючи на прогресування захворювання. Значного пошкодження зору або втрати зору, спричиненої глаукомою, не розвинуться навіть без лікування, тому пацієнт не відчуватиме жодних функціональних порушень протягом усього життя.

Тривалість життя пацієнта №7 у точці «C» становить кілька років, але глаукома прогресує так швидко, що, незважаючи на коротку тривалість життя, сліпота настане задовго до смерті.

Використання діаграми глаукоми для визначення та опису клінічного перебігу захворювання дозволяє як лікарю, так і пацієнту зрозуміти, що:

Пацієнти №1, №4 та №6 не потребують лікування. У пацієнта №1 ніколи не розвинуться пошкодження, у пацієнта №4 спостерігаються значні пошкодження, але без погіршення стану, а у пацієнта №6 захворювання прогресує настільки повільно, що пацієнт не відчуватиме його до кінця життя.

Пацієнти № 3, 5 та 7 терміново потребують лікування, щоб запобігти сліпоті задовго до кінця їхнього життя.

Необхідність лікування у пацієнта №2 неоднозначна. Оскільки у цього пацієнта не буде жодних проявів глаукоми, лікування може не знадобитися. Однак деякі пошкодження все ж розвинуться, тому, якщо пошкодження небажане, рекомендується терапія.

Відповідне лікування пацієнта з первинною відкритокутовою глаукомою передбачає балансування ризику болю або втрати функції без втручання, потенційної користі від втручання (уповільнення або стабілізація порушень зору та значне покращення) та потенційних ризиків втручання.

Єдиним доведеним ефективним методом лікування первинної відкритокутової глаукоми є зниження внутрішньоочного тиску. Були розроблені рекомендації для визначення ступеня, на який слід знизити внутрішньоочний тиск у кожному випадку, щоб запобігти погіршенню, стабілізувати стан або покращити його.

Ризики та переваги лікування

Ризик відсутності втручання	Ризик, пов'язаний з втручанням	Переваги втручання
Біль	Місцеві побічні ефекти: біль; почервоніння; катаракта; інфекція; кровотеча; алергічні реакції; спалахи; підвищена пігментація тощо.	Покращення зорових функцій
Втрата зорових функцій: мінімальний; помірний; повний	Системні побічні ефекти: Втома; Нездужання; Зміни в серцево-судинній системі; Неврологічні зміни; Психологічні зміни; Зміни в легенях тощо.	Стабілізація перебігу захворювання
-	-	Уповільнення розвитку патологічних процесів

Ризик втрати функції без втручання

Короткий

• Відсутність змін у зоровому нерві
• Відсутність випадків сліпоти внаслідок глаукоми в родині
• Здатність до самообслуговування
• Доступний якісний догляд
• Орієнтовна тривалість життя менше 10 років
• Внутрішньоочний тиск нижче 15 мм рт. ст.
• Відсутність ексфоліації та зміни, характерні для синдрому дисперсії пігменту
• Відсутність серцево-судинних захворювань

Високий

• Зміни в зоровому нерві
• Сімейний анамнез сліпоти внаслідок глаукоми або ідентифікація "гена" глаукоми
• Нездатність піклуватися про себе
• Відсутність доступної якісної медичної допомоги
• Орієнтовна тривалість життя понад 10 років
• Внутрішньоочний тиск вище 30 мм рт. ст.
• Ексфоліативний синдром
• Наявність серцево-судинних захворювань

Очікувана користь від лікування*

• Очікуваний ефект найбільший, коли внутрішньоочний тиск знижується більш ніж на 30%
• Очікуваний ефект можливий при зниженні внутрішньоочного тиску на 15-30%
• Не очікується користі при зниженні внутрішньоочного тиску менше ніж на 15%

* У деяких випадках лише стабілізація внутрішньоочного тиску вважається корисною.

Ефективність зниження внутрішньоочного тиску та ризик розвитку побічних ефектів

Типове зниження внутрішньоочного тиску
У відповідь на медикаментозну терапію	близько 15% (діапазон 0-50%)
У відповідь на трабекулопластику аргоновим лазером	близько 20% (діапазон 0-50%)
У відповідь на операцію, спрямовану на збільшення фільтрації	близько 40% (діапазон 0-80%)
Ймовірність розвитку побічних ефектів в результаті лікування
Медикаментозна терапія	30%
Трабекулопластика аргоновим лазером	майже відсутній
Операція, спрямована на збільшення фільтрації	60%*

* Чим нижчий кінцевий внутрішньоочний тиск, тим вища ймовірність розвитку побічних ефектів від операції.

Деякі лікарі рекомендують контролювати цільовий внутрішньоочний тиск (ВОТ), тобто рівень внутрішньоочного тиску, при якому не відбувається подальшого пошкодження. Важливо пам’ятати, що цільовий внутрішньоочний тиск – це лише приблизний орієнтир для лікування. Єдиним ефективним способом моніторингу пацієнта з первинною відкритокутовою глаукомою є оцінка стабільності диска зорового нерва, полів зору або обох. Таким чином, якщо зоровий нерв і поле зору стабільні, незважаючи на ВОТ, вищий за розрахований цільовий, недоцільно знижувати тиск до цільового ВОТ. І навпаки, якщо цільовий тиск досягнуто, а зоровий нерв і поле зору продовжують погіршуватися, цільовий тиск занадто високий, є інша причина погіршення, не пов’язана з глаукомою, або пошкодження нейронів вже настільки серйозне, що прогресування продовжується незалежно від рівня ВОТ.

Таким чином, первинна відкритокутова глаукома є однією з основних причин незворотної сліпоти в усьому світі. Діагностика, перш за все, передбачає виявлення пошкодження зорового нерва. Метою лікування є підтримка здоров'я пацієнта за допомогою мінімальних втручань, необхідних для уповільнення погіршення зорових функцій та підтримки їх на достатньому рівні протягом усього життя пацієнта. Для цього лікар повинен знати стадію глаукоми, рівень змін глаукоми та очікувану тривалість життя пацієнта.