Медіастиніт

Медіастиніт – це запальний процес в органах середостіння, який часто призводить до здавлення кровоносних судин і нервів. У клініці всі запальні процеси, які в клінічній практиці найчастіше викликають медіастинальний синдром, включаючи травматичні пошкодження, трактуються терміном «медіастиніт».

Відсутність фасціальних бар'єрів, постійні об'ємні та просторові рухи пухкої тканини, спричинені пульсацією серця та судин, дихальними рухами та перистальтикою стравоходу, створюють ідеальні умови для генералізації запального процесу.

За анатомічною будовою середостіння розрізняють передній та задній медіастиніт, кожен з яких може бути верхнім, середнім, нижнім та тотальним. За клінічним перебігом розрізняють гострий та хронічний медіастиніт.

Асептичний (фіброзний) медіастиніт зустрічається вкрай рідко, запалення переважно викликається мікрофлорою (неспецифічною або специфічною). Шляхи проникнення мікрофлори в середостіння різні: найчастіше причиною є травма стравоходу (хімічні опіки, розриви, пошкодження дивертикула тощо), трахеї та бронхів.

Рідше поширення відбувається по фасціальних листках з шиї або з прилеглих тканин (біфуркаційні лімфатичні вузли трахеї, з плевральної порожнини, ребер, грудини). Одонтогенна інфекція зустрічається вкрай рідко.

Код МКХ-10

J85.3 Абсцес середостіння

Що викликає медіастиніт?

Двома найпоширенішими причинами медіастиніту є розрив стравоходу та серединна стернотомія.

Розрив стравоходу може бути ускладненням езофагоскопії, встановлення трубки Сенгстакена-Блейкмора або міннесотського шланга (у разі кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка). Він також може розвинутися на тлі блювоти (синдром Бурхааве).

Медіанна стернотомія ускладнюється медіастинітом приблизно в 1% випадків.

Хронічний фіброзуючий медіастиніт зазвичай розвивається внаслідок туберкульозу або гістоплазмозу, але також може виникати при саркоїдозі, силікозі або грибкових інфекціях. Він характеризується інтенсивним фіброзним процесом, що призводить до здавлення структур середостіння, що може спричинити синдром верхньої порожнистої вени, стеноз трахеї або обструкцію легеневих артерій чи вен.

Причиною первинного заднього медіастиніту в 67-80% випадків є механічне пошкодження грудного відділу стравоходу інструментами та сторонніми тілами. Інструментальні (ятрогенні) травми стравоходу виникають під час фіброезофагоскопії, бужування стриктур стравоходу, кардіодилатації та встановлення зонда. У 1-2% випадків задній гнійний медіастиніт виникає внаслідок некрозу стінки стравоходу внаслідок хімічних опіків. Особливе місце в етіології заднього гнійного медіастиніту займають так звані спонтанні розриви стравоходу (синдром Бурхаве), коли внаслідок блювотного нападу або незначного фізичного навантаження відбувається поздовжній розрив лівої стінки стравоходу в наддіафрагмальній ділянці. Ця форма розриву стравоходу складна для ранньої діагностики. Медіастиніт є найважчим. Рефлюкс вмісту шлунка в плевральну порожнину швидко призводить до розвитку емпієми плеври та сепсису. Летальність досягає 60-90%.

У хірургічній практиці найчастіше виявляють вторинний задній медіастиніт – результат поширення гнійного процесу з клітковиноподібних просторів шиї. Причиною гнійного запалення в області шиї є хімічне та механічне пошкодження глотки та шийного відділу стравоходу (окрім описаних вище інструментальних маніпуляцій, розриви глотки та шийного відділу стравоходу можуть виникати під час спроб ендотрахеальної інтубації).

Наступні захворювання відіграють значну роль в етіології вторинного заднього медіастиніту:

• аденофлегмона шийного відділу хребта,
• одонтогенна флегмона дна ротової порожнини та підщелепних проміжків,
• тонзилогенна флегмона парафарингеального простору,
• ретрофарингеальний абсцес.

Поширення перелічених гнійних процесів відбувається через судинні фасціальні утворення як у задньому середостінні (70-75%), так і в передньому (25-30%).

За останні роки частота вторинного медіастиніту одонтогенного походження зросла з 0,16 до 1,73%, а тонзилогенного – з 0,4 до 2,0% від усіх спостережень гнійних уражень клітковинових просторів шиї.

Провідну роль у розвитку вторинного заднього гнійного медіастиніту відіграють неклостридіальні анаероби, що населяють ясенні кишені, крипти мигдаликів та ротову порожнину.

Первинний передній медіастиніт виникає при інфікуванні переднього середостіння після стернотомії у пацієнтів з операціями на серці або онкологічними захворюваннями та рідше при закритому пошкодженні грудини внаслідок нагноєння переломів грудної клітки або гематоми середостіння.

Частота гнійного медіастиніту після трансстернального доступу до органів середостіння не перевищує 1%, а летальність коливається від 10 до 47%. Збудниками гнійного процесу є грампозитивні коки (75-80% випадків), золотистий стафілокок або епідермальний стафілокок.

Вторинний передній медіастиніт розвивається при поширенні одонтогенної, тонзилогенної флегмони шиї або нагноєння м'яких тканин передньої грудної стінки на переднє середостіння (найчастіше через рану стернотомії). Сприятливими факторами є нестабільність грудини з нагноєнням поверхневих шарів рани. Важливу роль відіграє накопичення раневого відокремлюваного в передньому середостінні при недостатньому дренажі. Фактори ризику розвитку переднього медіастиніту після операцій на серці:

• ожиріння,
• цукровий діабет,
• тривале хірургічне втручання під штучним кровообігом,
• використання двостороннього шунтування молочної залози (при використанні обох внутрішньогрудних артерій грудина втрачає понад 90% кровопостачання).

Як розвивається медіастиніт?

Тканина середостіння реагує великим набряком протягом 4-6 годин після її інфікування. Це слід класифікувати як серозний медіастиніт. Набряк, поширюючись на шию, підголосовий простір, надгортанник та черпакоподібні хрящі, призводить до хрипоти, порушення дихання та ковтання. Це створює певні труднощі не тільки під час введення назогастрального зонда, але й під час ендотрахеальної інтубації. Набряк клітковини середостіння призводить до посилення болю в міжлопатковій ділянці та за грудиною, частого поверхневого дихання та гіпоксії. Впливаючи на інтерорецептори дуги аорти та коренів легень, набряк клітковини викликає утруднення кровотоку до правих відділів серця, підвищення центрального венозного тиску, зниження ударного об'єму та пульсового тиску, тахікардію. На тлі субфебрильної температури тіла відзначаються гіперлейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, компенсований метаболічний ацидоз. Вміст білка, вуглеводів та електролітів у плазмі крові суттєво не змінюється. При коковій мікрофлорі (передній післяопераційний медіастиніт), при перфорації стравоходу, за наявності рубцевих змін у клітковині середостіння після перенесеного раніше післяопікового езофагіту стадія серозного запалення може тривати кілька днів. Однак при поширенні гнійного процесу з шиї на незмінену клітковину заднього середостіння морфологічні ознаки флегмонозного запалення з'являються через 6-8 годин.

Ступінь поширеності гнійного медіастиніту та ступінь гнійної інтоксикації залежать не лише від розміру дефекту стінки стравоходу, але й від розміру так званого хибного ходу в середостінні, зробленого інструментом під час ятрогенного пошкодження стравоходу.

• Основні ланки ендогенної інтоксикації при медіастиніті:
• масивне надходження бактеріальних токсинів у кров і лімфу безпосередньо з гнійного вогнища,
• вплив на органи та тканини мікробних ендотоксинів та біологічно активних речовин, що викликають різкі порушення мікроциркуляції,
• грубі порушення обміну речовин, що призводять до функціональної недостатності органів природної детоксикації (печінка, нирки), а потім до ПОН.

Для гнійного медіастиніту у фазі генералізації процесу характерний розвиток декомпенсованого метаболічного ацидозу та пригнічення всіх ланок імунітету. Грубі порушення центральної гемодинаміки супроводжують ГРДС та прогресування дихальної недостатності.

Через 3-4 дні гнійний процес поширюється на плевральні порожнини та перикардіальну порожнину, інтоксикація досягає крайнього ступеня. Тахікардія понад 130 за хвилину, часто виникають порушення ритму. Кількість вдихів 28-30 за хвилину, гіпертермія 38,5-39 °C. Свідомість збережена, але хворий загальмований, контакт з ним утруднений. Несприятливі прогностичні ознаки:

• тяжка лімфопенія (<5%),
• різкі коливання кислотно-лужного балансу.

Спостерігається підвищення концентрації креатиніну та сечовини на тлі олігурії та гіпопротеїнемії. Без лікування смерть настає протягом наступних 24 годин.

Якщо у пацієнтів спостерігається фаза генералізації (в результаті дренування гнійного вогнища та антибактеріальної терапії), то через 7-8 днів на перший план виходять прояви вторинних вогнищ гнійної інфекції:

• емпієма плеври,
• гнійний перикардит,
• абсцеси легень,
• піддіафрагмальні абсцеси,
• септикопіємія.

Зазвичай виникають стравохідно-трахеальні, стравохідно-бронхіальні, медіастиноплевральні та медіастиноплевробронхіальні фістули. Гнійне розплавлення діафрагми призводить до розвитку піддіафрагмальних абсцесів та перитоніту, шлункових та кишкових фістул, що сполучаються з плевральною порожниною. Постійна гіпертермія, інтенсивний розпад білків, жирів та вуглеводів на тлі великих енергетичних втрат призводить до ПОН та смерті пацієнтів на пізнішому етапі.

Симптоми медіастиніту

У всіх випадках медіастиніт проявляється поліморфно. Клінічна картина залежить від основного процесу та рівня компресії, але є також загальні прояви, спричинені оклюзією верхньої порожнистої та безіменних вен (синдром верхньої порожнистої вени): біль або важкість у грудях або спині, головний біль, запаморочення, задишка, дисфагія, потовщення шиї (комір Стокса), хрипота, набряклість обличчя, ціаноз обличчя, шиї та рук, особливо при нахилі тіла вниз, розширення вен шиї та грудей, верхніх кінцівок, асиметрія грудної клітки, вибухання тканини в надключичній ямці, брадикардія, носові кровотечі, кровохаркання, які проявляються по-різному в кожному випадку.

При розриві стравоходу захворювання починається гостро, з сильного болю в грудях та задишки, спричинених інфекцією та запаленням середостіння.

У разі серединної стернотомії медіастиніт зазвичай проявляється появою виділень з післяопераційної рани або сепсисом.

Гострий медіастиніт

Починається раптово та протікає швидко, зі швидким погіршенням стану внаслідок формування та прогресування інтоксикаційного синдрому. Симптомокомплекс місцевих проявів залежить від локалізації та характеру медіастиніту, а також від ступеня залучення до процесу органів середостіння: стравоходу, трахеї, блукаючого, поворотного та діафрагмального нервів, симпатичного стовбура. Тому можуть спостерігатися поліморфні зміни, що розвиваються індивідуально в кожному випадку, такі як: дисфагія, задуха, постійний кашель, хрипота, аритмія, гикавка, парез кишечника, синдром Бернара-Тернера тощо.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Хронічний медіастиніт

Викликані специфічною інфекцією, проліферативні процеси в середостінні можуть тривалий час протікати безсимптомно: На пізніх стадіях, наприклад, при туберкульозі, сифілісі – з’являються біль у боці, кашель, задишка, слабкість, відчуття стиснення: у грудях, утруднене ковтання. При фіброзному та проліферативному медіастиніті, пухлинах середостіння з’являються ознаки стиснення верхньої порожнистої вени: набряклість обличчя, набряк руки, ціаноз та розширення вен грудної клітки.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Класифікація медіастиніту

Трахея та перикард розділяють переднє та заднє середостіння. Крім того, верхнє та нижнє середостіння розрізняються відносно умовної горизонтальної площини, проведеної на рівні біфуркації трахеї. Цей умовний поділ важливий для розуміння шляхів інфекції. Залежно від локалізації запалення клітковини середостіння розрізняють:

• передня верхня частина,
• передня нижня,
• задня верхня частина,
• задня нижня,
• повний фронт,
• тотальний задній медіастиніт.

Одночасне ураження переднього та заднього середостіння трапляється рідко, оскільки такі пацієнти помирають до розвитку цієї форми медіастиніту від септичного шоку та інтоксикації.

З клінічної точки зору розрізняють такі стадії розвитку медіастиніту:

• серозний (інфільтративний), який може зазнати зворотного розвитку при інтенсивній протизапальній терапії,
• гнійний, що виникає у вигляді флегмони або абсцесу середостіння.

Найпоширенішою формою медіастиніту є флегмона медіастиніту, летальність становить 25-45%, а при анаеробній флорі летальність досягає 68-80%. Абсцес медіастиніту вважається більш сприятливою формою медіастиніту, летальність від якого не перевищує 15-18%.

Залежно від локалізації первинного джерела інфекції розрізняють первинний (з первинним інфікуванням клітковини середостіння) та вторинний медіастиніт (з поширенням запального процесу з інших анатомічних ділянок).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Діагностика медіастиніту

Однією з вагомих причин високого рівня смертності при медіастиніті є складність його ранньої діагностики, особливо при вторинному медіастиніті, коли поширення гнійного процесу на середостіння відбувається на тлі основного гнійного вогнища поза середостінням, клінічні ознаки якого маскують прояви медіастиніту.

Комплекс інструментального обстеження при медіастиніті складний. Починають із загальної рентгенографії грудної клітки щонайменше у двох проекціях. У разі перфорації стравоходу виявляють: наявність повітря в середостінні, затемнення в задньому середостінні в бічній проекції та «симпатичний» піопневмоторакс.

Наявність порожнини з горизонтальним рівнем рідини характерна для медіастинального абсцесу, наявність множинних дрібних газових просвітів на тлі ущільненої та розширеної тіні медіастинального простору свідчить про флегмону медіастинального простору. Емфізема медіастинального простору особливо поширена у випадках розривів стравоходу під час фіброезофагоскопії з введенням повітря в просвіт стравоходу. У таких випадках інфікована емфізема швидко поширюється на м’які тканини шиї, обличчя та грудної стінки.

Під час рентгенологічного обстеження пацієнтів з розривами стравоходу додаткову інформацію про конфігурацію, довжину хибного ходу в середостінні та взаємозв'язок між дефектом стінки стравоходу та гнійним вогнищем можна отримати за допомогою контрастного дослідження стравоходу суспензією сульфату барію.

Можливості ультразвукового дослідження в діагностиці медіастиніту сильно обмежені через скринінг середостіння кістковими структурами (грудина, хребет). Часто зустрічається підшкірна емфізема шиї та грудної стінки також ускладнює діагностику.

Потім проводиться ЕФГС. Якщо при цьому не виявлено перфорації, комплекс доповнюють контрастуванням, рентгенографією стравоходу та медіастинографією. Магнітно-резонансна томографія забезпечує високий діагностичний ефект. Такий самий комплекс проводиться і при хронічному медіастиніті, але доповнений медіастиноскопією, бронхоскопією, торакоскопією, а при фіброзному медіастиніті – кавографією.

Діагностика медіастиніту при розриві стравоходу зазвичай ґрунтується на аналізі клінічних проявів захворювання; верифікація діагнозу проводиться за допомогою рентгенографії грудної клітки або комп'ютерної томографії грудної клітки, коли виявляються бульбашки повітря в середостінні.

Діагностика медіастиніту після серединної стернотомії ґрунтується на виявленні інфікованої рідини під час стернальної пункції середостіння.

Діагноз хронічного фіброзуючого медіастиніту ґрунтується на виявленні збільшених медіастинальних лімфатичних вузлів на КТ або рентгенографії грудної клітки.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лікування медіастиніту

Антибактеріальна терапія

Наявність гнійного медіастиніту є абсолютним показанням для призначення антибактеріальної терапії. У разі комплексної клінічної картини у раніше неоперованих пацієнтів з пізньою госпіталізацією доцільно розпочати антибактеріальну терапію під час підготовки до операції.

Враховуючи характер мікрофлори, швидке прогресування гнійного запалення та наростання інтоксикації на тлі пригнічення основних ланок імунної системи, методом вибору є деескалаційна внутрішньовенна терапія карбапенемами протягом 7-10 днів.

Така терапія охоплює весь спектр не лише можливих патогенів та існуючої госпітальної флори, але й нових порцій мікроорганізмів, що постійно потрапляють в ураження, що спостерігається, наприклад, при неможливості ушивання розриву грудного відділу стравоходу. У цих випадках мікробіологічне дослідження гнійного ексудату не дає цінних довідкових даних для призначення препаратів вужчого спектру.

Водночас, при ушитому розриві стравоходу, при одонтогенній, тонзилогенній інфекції, визначення чутливості виділеної мікрофлори до антибіотиків дозволяє в деяких випадках ефективно використовувати дешевші препарати (цефалоспорини IV покоління, фторхінолони) у поєднанні з метронідазолом. Ця комбінація ефективна також при коковій флорі, характерній для післяопераційного переднього медіастиніту. Детоксикаційна терапія.

Вони проводяться за відомими принципами комплексного лікування гострих гнійних захворювань; особливостей в обсязі та методах лікування не відзначається.

Лікування медіастиніту, спричиненого розривом стравоходу, проводиться шляхом парентерального введення антибіотиків, активних проти мікрофлори ротової порожнини та шлунково-кишкового тракту, наприклад, кліндаміцину (у дозі 450 мг внутрішньовенно кожні 6 годин) у поєднанні з цефтріаксоном (2 г один раз на день протягом щонайменше 2 тижнів). Багатьом пацієнтам потрібна екстрена ревізія середостіння з первинним ушиванням розриву стравоходу та дренуванням плевральної порожнини та середостіння.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Хірургічне лікування

Провідна роль у лікуванні гнійного медіастиніту належить хірургічному методу, який забезпечує повне дренування гнійного вогнища. Усі існуючі доступи до середостіння слід розділити на дві групи:

• трансплевральний,
• екстраплевральний.

Трансплевральний доступ до заднього середостіння показаний при плановому втручанні на пошкодженому грудному відділі стравоходу (ушивання дефекту, резекція стравоходу). Літній та старечий вік, тяжкі супутні захворювання, нестабільна гемодинаміка значно підвищують ризик трансплеврального втручання. Крім того, при такому доступі неминуче виникає додаткове інфікування плевральної порожнини.

Екстраплевральні доступи до заднього середостіння (зверху шляхом трансцервікальної медіастинотомії, знизу шляхом трансперитонеальної медіастомії) та до переднього середостіння (зверху шляхом трансцервікальної медіастинотомії, знизу шляхом субмечеподібної медіастинотомії) забезпечують адекватне дренування гнійних вогнищ за умови використання в післяопераційному періоді активного методу дренування – промивання гнійного вогнища розчинами антисептиків з аспірацією вмісту у вакуумному режимі в системі близько 10-40 см води.

У пацієнтів з остеомієлітом грудини та ребер і переднім гнійним медіастинітом, що розвинувся після стернотомії, для дренування використовується трансстернальний доступ. Згодом утворюється великий дефект тканини грудної стінки м'язовою тканиною на судинній ніжці або тяжі великого сальника.

Окрім адекватного дренування гнійного вогнища, у пацієнтів з медіастинітом, спричиненим перфорацією стравоходу, необхідно вирішити дві важливі проблеми:

• забезпечити припинення постійного надходження інфікованого та агресивного вмісту в середостіння (слина, шлунковий сік, жовч),
• забезпечують можливість тривалого ентерального харчування.

Зупинка надходження інфікованого вмісту в заднє середостіння через дефект глотки, шийного відділу та верхнього грудного відділу стравоходу досягається або ушиванням дефекту, що ненадійно в умовах вже розвиненого медіастиніту, або встановленням додаткової дренажної трубки з кінцем на рівні перфораційного отвору, яка, забезпечуючи надійну постійну аспірацію, запобігає потраплянню вмісту ротової порожнини та стравоходу в середостіння.

Зупинка рефлюксу шлункового вмісту в середостіння через дефект у нижньогрудному відділі стравоходу також забезпечується шляхом ушивання дефекту через діафрагмальний доступ і покриття лінії шва дном шлунка (фундоплікація Ніссена). Якщо неможливо підшити високу перфорацію аборально до трубки, що дренує гнійне вогнище, створюється фундоплікаційна манжета Ніссена. Наявність такої манжети запобігає рефлюксу шлункового вмісту в стравохід, дозволяє виключити стравохід з пасажу їжі на тривалий час, а для забезпечення ентерального харчування можна використовувати гастростому. Зазвичай використовується гастростомія Кадера.

У пацієнтів з одонтогенним медіастинітом, спричиненим тризмом, та у пацієнтів з медіастинітом, спричиненим розривом шийного та верхнього грудного відділів стравоходу, ентеральне харчування здійснюється через назогастральний зонд.

Пацієнти з тонзилогенним або переднім медіастинітом після стернотомії, як правило, не мають проблем із природним харчуванням.

Післяопераційне лікування

Загальний підхід до лікування медіастиніту може бути успішним, якщо лікування було максимально інтенсивним з самого початку – як при сепсисі. У таких випадках окремі компоненти комплексного лікування поступово припиняються, втрачаючи свою актуальність у міру нормалізації клінічних, лабораторних та інструментальних даних обстеження.

Комплексне інтенсивне лікування медіастиніту:

• місцевий вплив на вогнище гнійної інфекції,
• антибактеріальна терапія,
• імунокорегуюча терапія,
• детоксикаційна терапія,
• поповнення енергетичних витрат організму.

Місцеве лікування включає безперервне промивання гнійного вогнища в середостінні антисептичним розчином з одночасним використанням аспірації з вакуумом близько 10-40 см H2O.

Невід'ємною умовою успіху цього методу є герметизація порожнини в середостінні (для підтримки вакууму) та постійний контроль за правильним функціонуванням усієї системи. Під дією аспірації гній і продукти розпаду тканин якомога швидше евакуюються з середостіння, а всмоктування токсинів з місця гнійного запалення різко сповільнюється. В результаті порожнина сплющується та зменшується.

Після того, як порожнина руйнується та перетворюється на канал навколо дренажів (це можна легко перевірити, заповнивши дрени водорозчинним контрастним речовиною, а потім зробивши рентгенівський знімок), дрени поступово затягують і зрештою видаляють, замінюючи їх гумовими дренажами на кілька днів.

Певні труднощі виникають при місцевому лікуванні відкритих ран грудини після операцій на серці, особливо за наявності нестабільності грудини та ребер. Перев'язки із санацією гнійного вогнища доводиться виконувати майже щодня, забезпечуючи при цьому повне знеболення. Через можливий розвиток серйозних ускладнень для промивання рани не можна використовувати холодні антисептичні розчини та 3% розчин перекису водню. Довгі відроги гнійних порожнин, що йдуть вздовж грудини, зазвичай додатково дренують м'якими дренажними трубками.

Відкритий метод місцевого лікування має багато недоліків. Основним з них є великі, важкозамінні, втрати в рані.

Лікування медіастиніту після серединної стернотомії включає екстрене хірургічне дренування, обробку хірургічної рани та застосування парентеральних антибіотиків широкого спектру дії. Смертність при цьому стані, за деякими дослідженнями, наближається до 50%.

Якщо медіастиніт розвивається внаслідок туберкульозу, призначається відповідна протитуберкульозна терапія. Якщо терапія неефективна, можуть бути встановлені судинні стенти для обмеження компресії деяких центральних судин.