Некротичний парапроктит

Виділення цієї патології в окрему групу зумовлене як ступенем та тяжкістю інфекції жирової клітковини, м'язів та фасцій у прямій кишці та промежині, так і специфікою лікування. Захворювання некротичний парапроктит характеризується швидкою генералізацією інфекції, розвитком поліорганної дисфункції та потребує некректомії та інтенсивної терапії. Тяжкі ураження м'яких тканин можуть бути спричинені як окремими мікроорганізмами, так і асоціаціями аеробів, анаеробів та факультативних анаеробів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Анаеробний клостридіальний парапроктит

Анаеробний клостридіальний некротичний парапроктит є найважчою формою. Збудниками захворювання є Cl. petfringens, Cl. novyi, Cl. septicum та Cl. histotyticum.

Інкубаційний період захворювання дуже короткий, іноді він становить лише 3-6 годин, рідше 1-2 дні. Початок газової інфекції проявляється тим, що у пацієнта на тлі відносного благополуччя розвивається незрозуміле занепокоєння, швидко частішає пульс, знижується артеріальний тиск, часто видно сіро-синюшне забарвлення обличчя. При цьому виникає сильний давлячий біль у промежині, часто просто нестерпний. Найсильніший біль можна пояснити ішемією тканин.

Клостридії виробляють токсини, що викликають гемоліз, руйнування клітин і проміжних речовин, порушують кровообіг. Залежно від виду збудника може переважати набряк тканин або газоутворення; в деяких випадках м’язові та інші тканини швидко розпадаються, перетворюючись на аморфну масу, що призводить до гниття. Через газ і набряк підвищується внутрішньотканинний тиск, що призводить до часткового або повного здавлення спочатку венозних, а потім і артеріальних судин.

При огляді промежини гіперемія, характерна для запальних процесів, не виявляється; внаслідок набряку тканин шкіра стає білою та блискучою, пізніше, внаслідок гемолітичних процесів, вона спочатку стає коричневою, а потім чорно-сірою. При пальпації відчувається крепітація - "тріск" газових бульбашок у тканинах. Гіперемія та місцеве підвищення температури відсутні, лімфатичні вузли зазвичай не збільшуються. При проколюванні замість гною виявляється каламутна жовто-коричнева рідина з неприємним солодкувато-гнильним запахом; при розрізі тканини витікає рідина, що містить газові бульбашки. М'язи в'ялі та розпадаються в міру наростання некрозу. Уражаються також фасціальні перегородки.

Сильний біль, важкий загальний стан, відсутність ознак банального запалення (гіперемія, гній), набряк тканин, зміна кольору та зовнішнього вигляду шкіри повинні свідчити про можливість газової інфекції. Якщо з'являється крепітація, діагноз є певним. На рентгенограмах видно характерну «пір'ястість» через розшарування м'язів під впливом газу. Клостридіальна інфекція підтверджується бактеріоскопічно та бактеріологічно. Мазок з рани (з поверхні м'язів) забарвлюється розчином метиленового синього; про наявність газової гангрени свідчать «незграбні» палички (як сірники, розсипані зі сірникової коробки), міоліз, бульбашки газу та відсутність лейкоцитів. Для бактеріологічного підтвердження діагнозу слід взяти шматочок м'яза з рани.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Анаеробний неклостридіальний некротичний парапроктит

Анаеробний неклостридіальний некротичний парапроктит викликається неспороутворюючими анаеробами – бактероїдами та фузобактеріями. Сприятливими факторами для розвитку неклостридіальної інфекції є некротичні або погано кровопостачальні тканини, місцеве зниження активності окислювальних процесів, ослаблення імунної системи, тканинний ацидоз та селекції анаеробів внаслідок застосування антибіотиків.

При неклостридіальних інфекціях запалення може виникати в клітковині (целюліт), м'язах (міозит), фасції (фасціїт). Спостерігаються набряк і некроз тканин, іноді з утворенням газових бульбашок. Гіперемії та гною немає. При розрізі тканини виявляються детрит і каламутна рідина з різким запахом (так звана колібацила), що спричинені наявністю бактероїдів. Розвиток супроводжується лихоманкою, ознобом і важким загальним станом, спричиненим токсемією.

Діагноз зазвичай ставлять на основі клінічних ознак. Бактеріологічне підтвердження діагнозу не завжди можливе. Труднощі виникають вже в момент взяття матеріалу для дослідження – його необхідно проводити за повної відсутності кисню. Тих самих вимог слід дотримуватися під час транспортування та обробки мазка. Вирощування мікроорганізмів вимагає значних витрат і триває 4-6 днів.

[ 8 ]

Гнильно-некротичний парапроктит

Інша важка форма, що ідентифікується як гнильно-некротичний парапроктит, викликається асоціацією неспороутворюючих анаеробів (бактероїдів, фузобактерій, пептококів), кишкової палички та протея. Гнильно-некротичний парапроктит часто виникає на тлі цукрового діабету, зниження імунітету внаслідок недоїдання, переохолодження та важких судинних захворювань.

Процес вражає параректальну клітковину, а потім може поширюватися на інші ділянки (передню черевну стінку, поперекову область). Дуже часто у чоловіків некроз тканин поширюється на мошонку і навіть пеніс. Цей процес відомий як гангрена Фурньє. Жирова тканина та шкіра некротизуються, виділяючи рідину з неприємним запахом, іноді з бульбашками газу («болотний» газ). Гнильний процес викликає сильну інтоксикацію.

Як лікується некротичний парапроктит?

Лікування некротичного парапроктиту слід розпочинати негайно. Воно включає екстрене хірургічне втручання, інтенсивну інфузійну та антибактеріальну терапію, корекцію порушень функції органів.

Хірургічне втручання передбачає широке розкриття уражених клітковинних просторів з обов'язковим видаленням девіталізованих тканин до початку кровоточивості країв рани, промивання та дренування порожнин. Під час наступних перев'язок часто доводиться видаляти щойно виявлені нежиттєздатні тканини, що призводить до утворення великих і глибоких дефектів тканин. Хірургічне втручання при такому захворюванні, як некротичний парапроктит, не передбачає пошуку та видалення ураженої крипти. Терапія вимагає створення широкого доступу кисню до вогнищ інфекції, що забезпечується веденням відкритої рани та лікуванням у барокамері. Принципи антибактеріальної та інтенсивної терапії, а також методи корекції дисфункцій органів при сепсисі відображені в окремих розділах цього посібника.

Який прогноз при некротичному парапроктиті?

Зволікання з хірургічним втручанням та неадекватна інтенсивна та антибактеріальна терапія роблять прогноз вкрай несприятливим.