Неврома Мортона

Поширене явище потовщення нервів у міжпредплесновій та плюснефалангеальній ділянці нижньої кінцівки має багато назв, одна з яких – неврома Мортона стопи. Серед інших можливих термінів: хвороба або невралгія Мортона, периневральний плантарний фіброз, міжпредплеснова неврома, синдром метатарзалгії Мортона тощо. Всі види патології супроводжуються сильним болем під час ходьби та обмеженням рухів у ділянці стопи. Лікування буває як консервативним, так і хірургічним, залежно від показань. [ 1 ]

Епідеміологія

Неврома Мортона пов'язана з ураженням нерва пальця стопи в області головки плеснової кістки. Нервовий пучок може перебувати під тиском поперечної зв'язки передплюсна.

У більшості випадків уражається загальний нерв пальця стопи в міжпальцевому проміжку однієї кінцівки. Нерв в інших міжпальцевих проміжках стопи діагностується рідше.

Неврома Мортона – переважно «жіноче» захворювання. Фахівці пов’язують цей факт із регулярним використанням жінками взуття на високих підборах. Лікуванням патології займаються неврологи та ортопеди-травматологи. Середній вік пацієнтів, які звертаються до лікарів з приводу невроми Мортона, становить 45-55 років.

Термін «неврома Мортона» утворився завдяки прізвищу лікаря, який вперше описав болісну патологію міжпальцевих нервів і назвав її невромою стопи. До речі, «неврома» в даному випадку – не зовсім коректна назва, оскільки синдром не має нічого спільного з доброякісною пухлиною. Фахівці зазначають, що правильніше було б назвати цей синдром метатарзалгією. У Міжнародній класифікації хвороб (МКХ 10) неврома Мортона занесена до G57.6 як ураження підошовного нерва. [ 2 ]

Причини невроми Мортона

Найімовірнішою причиною невроми Мортона є надмірне та регулярне навантаження на передню частину стопи, яке, у свою чергу, переважно викликане щоденним використанням взуття на високих підборах. Менш поширеними «винуватцями» є:

• Незручне, тісне, погано підібране взуття;
• Порушення ходи (також через інші патологічні причини);
• Надмірна вага (додаткове навантаження на стопу);
• Професійна діяльність, що передбачає тривале перебування на ногах.

Неврома Мортона часто розвивається у пацієнтів, які мають викривлення стопи, страждають від плоскостопості, плосковальгусної деформації. [ 3 ]

Провокаційну роль відіграє:

• Всілякі травматичні ураження дистального відділу нижньої кінцівки, включаючи забої, вивихи, переломи, а також інші травми, що супроводжуються пошкодженням, здавленням нерва;
• Інфекційні процеси, такі як тендовагініт або бурсит суглобів стопи, облітеруючий ендартеріїт або атеросклероз, будь-які пухлинні процеси в області стопи.

Фактори ризику

Розвиток невроми Мортона відбувається під впливом певних внутрішніх та зовнішніх факторів. Такими факторами можуть бути:

• Надмірна вага, яка створює надмірне навантаження на нижні кінцівки та сприяє постійному стисканню нервових волокон в області стопи.
• Травми м'яких тканин та кістково-суглобових механізмів дистального відділу гомілки.
• Інфекції (особливо хронічного характеру), що вражають опорно-рухову систему.
• Викривлення стопи, плоскостопість.
• Часте носіння незручного взуття (тісне, криве, високі підбори).
• Пухлинні процеси дистальних відділів нижніх кінцівок.
• Надмірне навантаження на ноги (спорт, професійні перевантаження, регулярне тривале стояння або ходьба).

Патогенез

Патогенетичні механізми розвитку невроми Мортона вивчені лише частково, але фахівці висунули кілька найбільш ймовірних припущень з цього питання. Так, у ході морфологічного дослідження було виявлено, що в певній точці на міжплесновій гілці великогомілкового нерва утворюється потовщення, яке насправді не є невромою, а хибною невромою, подібною до тієї, що виникає в стовбурі серединного нерва над ділянкою компресії при синдромі карпального каналу. Патологічний процес, найімовірніше, має ішемічне походження.

Ще одним пусковим фактором може бути повторна або множинна мікротравма або здавлення нерва між третьою та четвертою плесновими кістками. В результаті цих патологічних процесів поперечна міжплеснова зв'язка стопи відчуває постійний тиск, розшаровується, утворюється набряк. Зміщується серединний підошовний нерв та прилеглі судини, виникає ішемія.

Згідно з дослідженнями, середній розмір невроми Мортона становить 0,95-1,45 см у довжину та 0,15-0,65 см у ширину. Конфігурація патологічного елемента довгаста, веретеноподібна. [ 4 ]

Симптоми невроми Мортона

Неврома Мортона може протікати безсимптомно, але лише тоді, коли її розмір не перевищує 5 мм. У міру прогресування патології з'являються «стріляючі», тягнучі болі в області третього та четвертого пальців стопи. Біль пов'язаний з фізичним впливом, зазвичай поєднується з онімінням, алодинією. У період спокою (наприклад, нічного відпочинку) симптоматика найчастіше відсутня.

За відсутності лікування на цій стадії невроми Мортона клінічна картина поступово погіршується. Біль частіший, інтенсивніший, від ниючого до різкого, пекучого, починає турбувати не тільки при фізичному навантаженні, але й у стані спокою. Часто пацієнти також говорять про таке відчуття, як відчуття присутності сторонньої частинки у взутті. Зовні стопа не змінена.

При спробі пальпації хворого місця з'являється різкий біль. З часом сенсорні розлади посилюються, аж до втрати чутливості в області патологічного вогнища.

Початкові больові ознаки невроми Мортона зазвичай виникають на тлі або одразу після фізичного навантаження (ходьба, біг, тривале стояння):

• Відчуття свербіння, точковий, а потім і розливаючий біль в області третього та четвертого пальців стопи;
• Поколювання в області стопи, яке посилюється при фізичному навантаженні;
• Часткова або повна втрата чутливості в пальцях стопи;
• Оніміння, набряк дистального відділу нижньої кінцівки;
• Різкий біль у стопі після фізичного навантаження, з можливою іррадіацією в інші пальці ноги, п'яту, гомілковостопний суглоб.

Перші симптоми часто швидко зникають, з'являючись знову лише через кілька місяців. Проблему часто усувають, змінюючи взуття на високих підборах на взуття на плоскій підошві.

Ускладнення і наслідки

Якщо ігнорувати лікування невроми Мортона, не звертатися до лікарів або не виконувати ортопедичні призначення, перебіг захворювання буде неухильно погіршуватися. Ризик несприятливих наслідків зростатиме:

• Посилення больового синдрому, нічний біль;
• Кульгавість, порушення ходи;
• Необхідність носіння лише спеціального взуття (ортопедичного);
• Викривлення хребта;
• Залучення до патологічного процесу інших суглобів, що зумовлене порушенням біомеханіки суглобів;
• Розвиток неврозів, депресії, що пов'язано з постійним болем та неможливістю здійснювати звичайну повсякденну діяльність.

З часом больовий синдром стає інтенсивнішим, а напади – тривалішими та частішими. У запущених ситуаціях консервативні методи терапії втрачають свою ефективність і доводиться використовувати хірургічне втручання, після чого настає досить тривалий реабілітаційний період. [ 5 ]

Діагностика невроми Мортона

Діагностичні заходи при підозрі на неврому Мортона відносно прості та базуються, головним чином, на типовому розташуванні больового вогнища (третій-четвертий палець стопи). Під час пальпаторного стискання третього міжплесневого простору приблизно через півхвилини пацієнт відчуває печіння та оніміння. Функція суглоба нормальна. Сенсорні розлади свідчать про наявність ураження нервового стовбура.

Тести на неврому Мортона неспецифічні, але можуть бути призначені як частина загальних клінічних обстежень.

Інструментальна діагностика представлена переважно рентгенографією, що в деяких випадках дозволяє виявити кісткову структуру в зоні здавлення невроми.

Незважаючи на те, що ультразвукове дослідження – метод ультразвукового дослідження – широко та активно використовується для оцінки стану м’яких тканин, воно рідко застосовується в діагностиці патології периферичних нервів.

МРТ також не завжди здатна підтвердити діагноз невроми Мортона, а в деяких випадках надає спотворену інформацію. Комп'ютерна томографія також недостатньо інформативна через відсутність мінеральних відкладень у невромі м'яких тканин.

Лікувальна та діагностична блокада при невромі Мортона є найпоширенішим методом достовірної діагностики. Після її проведення в ділянці тарзального нерва больовий синдром регресує, що доводить наявність невроми. [ 6 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика невроми Мортона проводиться з такими патологіями:

• Синовіт плюснефалангеальної кістки;
• Стресовий перелом плеснової кістки;
• Метатарзофалангеальний артрит;
• Новоутворення кісток;
• Патології поперекового відділу хребта (біль може віддавати в область локалізації передплюсновних просторів);
• Остеонекроз головки плеснової кістки.

Окрім інструментальних методів діагностики, для консультації в рамках диференціації залучаються інші субспеціалісти: невролог, ортопед, травматолог, подолог. Остаточний діагноз невроми Мортона ставиться після проведення всіх необхідних аналізів, і лише потім обирається відповідна терапевтична тактика.

Лікування невроми Мортона

Більшість пацієнтів з невромою Мортона успішно лікуються консервативно, що в першу чергу включає:

• Розвантаження стопи;
• Використання плюсневих накладок, вкладишів, супінаторів, ортопедичних устілок;
• Використання ретрокапітального упору (знижує тиск на нерв під час ходьби).

Різні ортопедичні пристрої нормалізують навантаження на стопу, врівноважують поперечний склепіння, зменшують тиск кістково-зв'язкового апарату на уражений нервовий стовбур, що сприяє уповільненню прогресування патологічного процесу. При цьому запальна реакція стихає, зникає біль, відновлюється функція стопи, покращується хода.

Крім того, можливе використання складних компресів з місцевим анестетиком та нестероїдними протизапальними препаратами, димексидом, міорелаксантами. Крім того, включається також мануальна терапія, ін'єкції кортикостероїдів у передплеснову порожнину із зовнішньої частини стопи. Такий підхід вже призвів до одужання кожного третього пацієнта, а в інших викликає стійке покращення здоров'я.

Якщо ці методи неефективні, звертаються до хірургів. [ 7 ]

Ліки

Для лікування болю в стопі пацієнтам з невромою Мортона призначають нестероїдні протизапальні препарати, міорелаксанти, анальгетики, ін'єкції кортикостероїдів [ 8 ], [ 9 ], склерозуючі ін'єкції етанолу [ 10 ]. Ці препарати успішно полегшують біль, м'язові спазми та полегшують перебіг запальної реакції. Препарати можна використовувати у формі таблеток, ін'єкцій, зовнішніх препаратів (мазей, гелів), супозиторіїв.

Найпопулярнішими таблетованими засобами є:

• Кеторолак (Кетанов, Кетокам, Кетофрил) – приймають одноразово 10 мг, а при повторному застосуванні – по 10 мг до чотирьох разів на день, залежно від інтенсивності болю. Максимальна добова доза – 40 мг. Найбільш ймовірні побічні ефекти: проблеми з органами травлення, гематологічні ускладнення, порушення функції нирок.
• Залдіар (трамадол з ацетамінофеном) – призначається лікарем за показаннями. Максимальна доза на добу – 8 таблеток. Інтервал між прийомами – не менше шести годин. Побічні ефекти: головний біль, безсоння, алергія, нудота, гіпоглікемічний стан.
• Ібупрофен – приймати по 200-400 мг кожні 5 годин, за потреби. Не приймати більше шести таблеток протягом дня. Лікування слід завершити протягом п'яти днів. При тривалому застосуванні можливі проблеми з шлунково-кишковим трактом.
• Диклофенак – призначають 75-150 мг на добу, розділивши на 2-3 прийоми. Тривале застосування може викликати запаморочення, дзвін у вухах, нудоту, здуття живота.

Для внутрішньом'язового введення його переважно вводять:

• Мелоксикам – вводять внутрішньом’язово по 15 мг один раз на добу, одноразово або протягом 2-3 днів. При тривалому застосуванні можливий розвиток диспепсії, загострення коліту, гастриту.
• Флексен – вводять внутрішньом’язово після попереднього розведення ліофілізату розчинником. Доза становить 100-200 мг на добу. Після усунення гострого больового процесу рекомендується перейти з ін’єкцій на капсули або супозиторії. Максимальна добова доза – 300 мг.

Для одноразового застосування з метою знеболення підходять Спазган, Баралгін, Триган.

Зовнішні засоби у вигляді мазей, гелів, кремів призначаються лише в поєднанні з іншими препаратами системної дії. Самостійне використання мазей недоцільне та неефективне. Список зовнішніх препаратів приблизно такий:

• Індометацинову мазь наносять місцево на уражену ділянку до чотирьох разів на день, обережно втираючи. Оптимально наносити мазь кожні шість годин.
• Кетопрофен – застосовується 2-3 рази на день, наносячи тонкий шар з подальшим ретельним втиранням. Можна використовувати для фонофорезу. Не застосовувати при підвищеній чутливості до кетопрофену або інших нестероїдних протизапальних препаратів.
• Фіналгон – після визначення чутливості та за відсутності алергічної реакції наносити на уражену ділянку 2-3 рази на день, використовуючи спеціальний аплікатор. Після нанесення слід ретельно вимити руки.

Якщо пацієнт дотримується постільного режиму, то йому чудово підійдуть ректальні супозиторії з знеболювальною та протизапальною дією, наприклад:

• Вольтарен застосовують перед сном, а також протягом дня (за потреби) по одному супозиторію. Оптимальний курс лікування – до 4 днів.
• Окі (кетопрофен) призначається лікарем і використовується як знеболювальний засіб. Як правило, один супозиторій (160 мг) ставиться щодня перед сном.

Чи допоможе масаж?

У багатьох випадках масажні процедури можуть допомогти полегшити біль і розслабити спазмовані м’язи, особливо якщо їх виконує професійний масажист.

Пацієнтам з невромою Мортона щодня протягом двох тижнів роблять масаж стоп. Це дозволяє:

• Для розслаблення напружених м'язів;
• Зняти біль, зменшивши тиск на уражений нерв;
• Щоб зупинити розвиток запальної реакції;
• Покращить функцію суглобів.

Важливо не чинити занадто сильного тиску на головки кісток стопи під час масажу. Грубий та неправильний (непостійний) тиск часто призводить до посилення проблеми та посилення болю.

Гарний ефект відзначається від використання «холодного» масажу. Для процедури візьміть невелику пластикову пляшку, насипте в неї кубики льоду та помасажуйте (покатайте) хвору стопу по підлозі.

Хірургічне лікування

Існує кілька варіантів хірургічного лікування невроми Мортона. Найпоширенішим втручанням з використанням місцевої анестезії є власне видалення патологічного вогнища. Оскільки неврома є гіпертрофованою частиною нервового тяжця, її ізолюють та видаляють. Зазвичай ця операція призводить до усунення больового синдрому, але в області стопи залишається невелика ділянка втрати чутливості. Всі функції нижньої кінцівки та стопи зберігаються, процес відновлення триває близько одного місяця.

Багато фахівців вважають, що це втручання в багатьох випадках є занадто радикальним, і часто може бути достатньо розсікання (звільнення) поперечної зв'язки між плесновими кістками, що звільнить нерв. Додатковим «плюсом» цієї методики є відсутність залишкових сенсорних порушень у стопі. Більш радикальні методи доцільні лише за умови неефективності звільнення.

Остеотомія четвертої плеснової кістки, або операція з декомпресії нерва при невромі Мортона, використовується відносно рідко. Декомпресія нерва здійснюється шляхом зміщення головки четвертої плеснової кістки після остеотомії. Втручання виконується через крихітний розріз або прокол тканини під наглядом рентгенолога. [ 11 ]

Профілактика

Профілактичні заходи щодо запобігання розвитку невроми Мортона досить прості та включають наступні пункти:

• Носіння зручного взуття, не надто вузького, правильного розміру, без високих підборів;
• Комплексне та своєчасне лікування будь-якої патології стопи, із застосуванням медикаментозної терапії, фізіотерапії, лікувальної фізкультури, ортопедичних пристроїв за показаннями;
• Уникнення перевантаження та переохолодження нижніх кінцівок;
• Контроль ваги;
• Профілактика викривлення стоп і пальців ніг;
• Профілактика травм.

Якщо не вдалося уникнути підвищеного навантаження на стопи, рекомендується негайно виконати розслаблюючий масаж пальців ніг і всієї стопи, зробити контрастну ванночку для ніг. Людям, які страждають від плоскостопості або інших викривлень стопи, слід проконсультуватися з фахівцем щодо підбору ортопедичного взуття або спеціальних пристосувань (устілок, коригувальних вкладишів, супінаторів).

Прогноз

Прогноз може бути сприятливим, якщо пацієнт своєчасно звернеться до лікарів – при перших хворобливих ознаках, коли ще є можливість зупинити патологічний процес і запобігти розвитку незворотних змін у тканинах.

Пізніше лікування зазвичай складніше. Часто необхідно звертатися за допомогою до хірургів, щоб запобігти поширеному погіршенню неврологічної функції та появі виражених обмежень рухових здібностей людини.

У запущених випадках це може призвести до стійких рухових порушень внаслідок сильного болю. Пацієнт, фактично, стає інвалідом і потребує термінового хірургічного втручання.

Висновок один: неврома Мортона стопи успішно лікується консервативно на початковій стадії, тому при появі перших ознак слід не зволікаючи звернутися до лікаря. Запущене захворювання також піддається лікуванню, але більш складне та комплексне: може знадобитися хірургічне втручання.