Нейрофіброматоз і ураження очей

Нейрофіброматоз поділяється на дві аутосомно-домінантні форми, що характеризуються різним клінічним перебігом:

1. нейрофіброматоз I типу (NF1) - синдром Реклінгхаузена;
2. нейрофіброматоз II типу – двосторонній акустичний нейрофіброматоз.

Були описані додаткові форми нейрофіброматозу, включаючи сегментарний нейрофіброматоз, шкірний змішаний нейрофіброматоз III типу, варіант нейрофіброматозу IV типу та нейрофіброматоз VII типу з пізнім початком. Незрозуміло, чи є всі ці форми окремими захворюваннями.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Поширеність нейрофіброматозу I типу

Встановлено, що поширеність нейрофіброматозу відповідає 1:3000-1:5000, таким чином це захворювання є одним з найпоширеніших аутосомно-домінантних розладів. Пенетрантність майже повна, внаслідок високого рівня спонтанних мутацій у 50% пацієнтів з нейрофіброматозом визначаються нові мутації. Уражений ген локалізується на проксимальному довгому плечі 17-ї хромосоми (17qll.2).

Симптоми нейрофіброматозу I типу

• Пігментні плями на тілі кольору кави з молоком. Однак ці зміни не є патогномонічною ознакою нейрофіброматозу та можуть зустрічатися у здорових людей.
• Дрібні плями локалізуються переважно в складках шкіри – під пахвами, в паховій області та під грудьми у жінок.

Периферичні нейрофіброми

Майже у всіх пацієнтів з нейрофіброматозом I типу до 16 років розвиваються периферичні нейрофіброми шкіри, а в рідкісних випадках — нейрофіброми підшкірної клітковини, що пальпуються вздовж ходу периферичних нервів.

Плексиформні нейрофіброми

Своєрідні новоутворення м’якої консистенції. Патогномонічний симптом для нейрофіброматозу I типу. Характерними ознаками є гіпертрофія навколишніх тканин, локальна проліферація тканин та гіпертрихоз в ураженій ділянці. При локалізації процесу в орбіті можлива значна втрата зору через пряме здавлення зорового нерва або розвиток амбліопії внаслідок птозу та/або косоокості, спричинених пухлиною.

Знижена здатність до навчання

Хоча інтелектуальна відсталість зустрічається рідко при нейрофіброматозі I типу, можуть виникати легкі порушення зору.

Офтальмологічні прояви

Огляд офтальмолога пацієнта з підозрою на нейрофіброматоз важливий не тільки для підтвердження діагнозу, але й для виявлення ускладнень в органі зору та, по можливості, для раннього призначення лікування. Патологічні зміни в органі зору можуть локалізуватися в орбіті та включати:

1. гліома зорового нерва;
2. менінгеальна менінгіома зорового нерва;
3. орбітальна нейрофіброма;
4. дефекти орбітальних кісток.

Екзофтальм може бути пов'язаний зі зміною положення очного яблука, що згодом супроводжується косоокістю та амбліопією. Пухлини орбіти часто викликають зміни зорового нерва, що проявляються гіпертрофією сосочка, атрофією та рідше гіпоплазією зорового нерва. Додаткові зміни включають:

1. оптоциліарні шунти (особливо при менінгіомі зорового нерва);
2. складчастість судинної оболонки;
3. амавроз, що визначається напрямком погляду.

Неврологічні дослідження показані для диференціації різних причин екзофтальму при нейрофіброматозі I типу.

Повіки

1. Найпоширенішими ураженнями повік є плексиформна нейрофіброма, яка має характерну S-подібну деформацію краю верхньої повіки. Косоокість та/або птоз, що виникають внаслідок цих змін, можуть призвести до амбліопії.
2. Вроджений птоз виникає навіть за відсутності пухлини орбіти.

Ірис

Вузлики Ліша (меланоцитарні гамартоми райдужної оболонки) є патогномонічними для нейрофіброматозу I типу. Вони рідко зустрічаються при нейрофіброматозі II типу. Їх поширеність при нейрофіброматозі I типу зростає з віком. Вузлики Ліша не є поширеними в ранньому дитинстві, але до 20 років вони виявляються майже у 100% пацієнтів.

Зоровий нерв

Залучення зорового нерва до патологічного процесу проявляється гліомами зорового нерва (астрогліомами). 70% усіх гліом зорового нерва виникають у пацієнтів з нейрофіброматозом I типу. Справжню частоту їх поширеності при нейрофіброматозі I типу важко визначити через відсутність симптомів і, отже, субклінічний перебіг. Приблизно у 15% пацієнтів з нейрофіброматозом I типу та нормальною гостротою зору рентгенологічно виявляються гліоми зорового нерва. Ці новоутворення поділяються на дві категорії.

Передня (орбітальна гліома)

Ці гліоми проявляються екзофтальмом, втратою зору та, зрідка, зміною положення очного яблука. Залучення до процесу зорового нерва виражається в його атрофії, дисплазії, прямому пошкодженні пухлиною та застійних сосочках. Іноді на боці пухлини формуються оптоциліарні судинні шунти. В результаті цих змін часто виникає косоокість.

Задні (хіазмальні гліоми)

Симптоми цих гліом включають гідроцефалію, ендокринну патологію та зниження зору в поєднанні з ністагмом. Ністагм може бути вертикальним, ротаційним або асиметричним (рідко імітує спазми нутанса). Часто зустрічається дисоційований вертикальний ністагм.

Кон'юнктива

Кон'юнктивальні нейрофіброми зустрічаються рідко і зазвичай розташовані в лімбальній зоні.

Рогівка

При нейрофіброматозі I типу спостерігається потовщення нервів рогівки, але цей симптом не є патогномонічним. Набагато частіше це порушення зустрічається при синдромі множинної ендокринної неоплазії.

Увеальний тракт

Пігментовані гамартоми хоріоїдеї зустрічаються у 35% пацієнтів. Дифузні нейрофіброми викликають потовщення всього увеального тракту, що призводить до глаукоми.

Сітківка

При нейрофіброматозі I типу сітківка рідко втягується в патологічний процес. Є поодинокі повідомлення про випадки астроцитарних гамартом сітківки та її пігментного епітелію.

Дослідження

1. Комп'ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку та орбіти може виявити кісткову патологію, менінгіоми та гліоми зорового нерва.
2. Зорові викликані потенціали (ЗВП) допомагають в оцінці стану хіазми, а також у моніторингу динаміки хіазмальних гліом.

Симптоми нейрофіброматозу II типу

• Плями кольору кави з молоком на тілі зустрічаються приблизно у 60% пацієнтів.
• Нейрофіброми шкіри спостерігаються приблизно у 30% випадків. Плексиформні фіброми зустрічаються рідко.

Прояви з боку центральної нервової системи

Ознакою нейрофіброматозу є двосторонні акустичні невриноми. Інші черепні нерви також можуть бути залучені в міру зростання пухлини, особливо V, VI та VII пари. Гліоми, менінгіоми та шванноми є поширеними.

Прояви з боку органу зору

• Вузлики Ліша, якщо вони трапляються, то рідко.
• Задня субкапсулярна катаракта трапляється часто, але мало впливає на гостроту зору.
• Комбіновані гамартоми пігментного епітелію та сітківки.
• Епіретинальні мембрани з легким порушенням зору.

У більшості випадків очних проявів нейрофіброматозу II типу лікування не потрібне. Необхідність лікування виникає при появі двосторонньої менінгіоми VIII пари черепних нервів, особливо якщо пухлина невелика.

Нейрофіброматоз I типу

Нейрофіброматоз II типу (двосторонній акустичний)

Ця форма захворювання зустрічається рідше, ніж нейрофіброматоз I типу. Ген, відповідальний за це захворювання, розташований поблизу центру довгого плеча 22-ї хромосоми (22qll.l-ql3.1).

Діагностичні критерії нейрофіброматозу I типу

Наступні ознаки були визначені як критерії для встановлення діагнозу нейрофіброматозу I типу. Для встановлення діагнозу повинні бути присутніми принаймні дві з цих ознак.

1. П'ять або більше пігментованих макул кольору кави, діаметром більше 5 мм, у дитини препубертатного віку та шість або більше пігментованих макул кольору кави, діаметром більше 15 мм, у пацієнта постпубертатного віку.
2. Дві або більше нейрофібром будь-якого типу або одна плексиформна нейрофіброма.
3. Плями під пахвами або в паху.
4. Гліома зорового нерва.
5. Два або більше вузликів Ліша.
6. Характерні дефекти кісток (псевдоартроз великогомілкової кістки або дисплазія крила клиноподібної кістки).
7. Близькі родичі з нейрофіброматозом I типу.

[ 4 ]

Лікування нейрофіброматозу I типу

Тактика ведення пацієнтів з нейрофіброматозом I типу залишається суперечливою донині. Лікування зазвичай комплексне. Невід'ємним компонентом у загальному комплексі призначень є генетичне консультування всіх членів сім'ї пацієнта. Лікування ускладнень нейрофіброматозу з боку органу зору комплексне та включає:

Плексиформна неврома

Хіміотерапія та променева терапія неефективні. Хірургічне видалення технічно складне та має високий рівень ускладнень. Якщо є підозра на амбліопію, рекомендується оклюзія.

Гліоми зорового нерва та хіазми

Питання лікування залишаються актуальними й донині. Консервативне лікування показано при невеликих пухлинах та збережених зорових функціях. У пацієнтів старшого віку іноді рекомендується променева терапія (у дітей молодшого віку променева терапія може ускладнюватися розумовою відсталістю). Доцільно хірургічне втручання на сліпому оці при тяжкому екзофтальмі. Хірургічне видалення хіазмальних гліом технічно неможливе. У деяких випадках видаляють лише супутні кісти. Хіміотерапія стає дедалі популярнішою в лікуванні хіазмальних гліом, коли вони поєднуються з гіпоталамусною дисфункцією. Деяким пацієнтам з хіазмальними гліомами з підвищеним внутрішньочерепним тиском показано шунтування. Доцільно ендокринологічне обстеження всіх пацієнтів з хіазмальними гліомами.

Глаукома

Зазвичай потребує хірургічного втручання та має несприятливий прогноз.