Нозокоміальні інфекції

Нозокоміальна інфекція (від лат. nosocomium – лікарня та грец. nosokomeo – доглядати за хворим; синоніми: нозокоміальні інфекції, госпітальні інфекції, інфекція, пов’язана з охороною здоров’я) – це будь-яке клінічно розпізнаване інфекційне захворювання, що розвивається у пацієнта внаслідок його звернення до лікарні для надання медичної допомоги або перебування в ній, а також будь-яке інфекційне захворювання працівника лікарні, що розвинулося внаслідок його роботи в цьому закладі, незалежно від часу появи симптомів (після або під час перебування в лікарні) – Європейське регіональне бюро ВООЗ, 1979. Інфекції вважаються нозокоміальними, якщо вони розвиваються не пізніше ніж через 48 годин після надходження до клініки (за винятком тих випадків, коли пацієнт надходить до медичного закладу протягом інкубаційного періоду інфекційного захворювання, тривалість якого становить понад 48 годин).

До нозокоміальних інфекцій також належать випадки, коли пацієнт повторно госпіталізується з встановленою інфекцією, яка була наслідком попередньої госпіталізації.

Нозокоміальні інфекції (НІ) є серйозною медичною, соціальною, економічною та правовою проблемою у відділеннях інтенсивної терапії в усьому світі. Їх частота залежить від профілю та архітектурно-технічних особливостей відділення, а також від адекватності програми інфекційного контролю та становить в середньому 11%. Розвиток інфекційних ускладнень у пацієнта відділення інтенсивної терапії значно підвищує смертність, збільшує тривалість та вартість стаціонарного лікування.

Поширеність внутрішньолікарняних інфекцій, пов'язаних із застосуванням різних інвазивних методів, розраховується за формулою:

Кількість внутрішньолікарняних інфекцій за певний період x 1000 - загальна кількість днів використання інвазивного пристрою

Згідно з епідеміологічним спостереженням за внутрішньолікарняними інфекціями Національного нагляду за внутрішньолікарняними інфекціями (NNIS) у США (2002), рівень поширеності внутрішньолікарняних інфекцій у «змішаних» відділеннях інтенсивної терапії клінічних лікарень, розрахований за вищезазначеною формулою, становить 5,6 для НІВЛ, 5,1 для інфекцій сечовивідних шляхів та 5,2 для катетер-асоційованих ангіогенних інфекцій на 1000 днів використання пристрою/процедури.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Нозологічна структура внутрішньолікарняних інфекцій у відділеннях інтенсивної терапії

• Нозокоміальна пневмонія, включаючи пов'язану зі штучною вентиляцією легень.
• Нозокоміальний трахеобронхіт.
• Інфекції сечовивідних шляхів.
• Ангіогенні інфекції.
• Внутрішньочеревні інфекції.
• Інфекції місця хірургічного втручання.
• Інфекції м’яких тканин (целюліт, постін’єкційні абсцеси, інфіковані пролежні).
• Нозокоміальний синусит.
• Нозокоміальний менінгіт.
• Джерела внутрішньолікарняної інфекції у пацієнтів відділення інтенсивної терапії.
• Ендогенне джерело (~4/5) – мікрофлора пацієнта, присутня до госпіталізації та набута в лікарні
  • шкіра, зуби, носоглотка, навколоносові пазухи, ротоглотка, шлунково-кишковий тракт, сечостатева система, альтернативні вогнища інфекції.
• Екзогенне джерело (~1/5)
  • медичний персонал, інші пацієнти, медичне обладнання, інструменти, предмети догляду, повітря, забруднені аерозолі та гази, нестерильні катетери та шприци, вода та харчові продукти.

Патогени, що населяють екзогенні та ендогенні резервуари, перебувають у динамічній взаємодії. Інфекція, спричинена проривом збудника з ендогенного джерела у одного пацієнта, може призвести до спалаху внутрішньолікарняної інфекції у відділенні внаслідок перехресного інфікування. Це явище полягає в передачі збудника від одного пацієнта до іншого через проміжний резервуар, яким є медичне обладнання, предмети догляду, руки та рукавички медичного персоналу. У літературі є вказівки на роль мобільних телефонів та фонендоскопів у поширенні лікарняної мікрофлори.

Транслокація умовно-патогенних бактерій зі шлунково-кишкового тракту відіграє важливу роль у патогенезі внутрішньолікарняної інфекції. Під впливом хірургічного стресу, травми, гемодинамічних та метаболічних порушень, інших патологічних станів розвивається ішемія кишечника, що призводить до пошкодження ентероцитів та порушення його моторної, секреторної та бар'єрної функцій. Відбувається ретроградна колонізація верхніх відділів шлунково-кишкового тракту патогенними мікроорганізмами, а також транслокація бактерій та їх токсинів у портальний та системний кровотік.

Полісистемний бактеріологічний аналіз у пацієнтів відділення інтенсивної терапії підтвердив, що динаміка контамінації черевної порожнини, шлунково-кишкового тракту, кровотоку, сечовивідних шляхів та легеневої тканини залежить від морфофункціональної недостатності кишечника.

Розвиток нозокоміальної інфекції у пацієнта відділення інтенсивної терапії є наслідком порушення балансу між факторами агресії мікроорганізмів (адгезивність, вірулентність, здатність до формування біоплівок, система «кворум-сенсингу», індукція цитокіногенезу, вивільнення ендо- та екзотоксинів) та факторами протиінфекційного захисту пацієнта (функціональна адекватність механічних та фізіологічних бар'єрів, вроджений та набутий імунітет).

Мікробіологічна структура нозокоміальної інфекції у відділеннях інтенсивної терапії

• Грампозитивні бактерії
  • Золотистий стафілокок,
  • CoNS,
  • ентерококи.
• Грамнегативні бактерії
  • Ентеробактерії (E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp.),
  • неферментуючі бактерії (Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Xanthomonas maltophilia),
  • анаероби (Bacteroides spp., Clostridium difficile).
• Гриби
  • Candida spp.,
  • Види Aspergillus.
• Віруси
  • віруси гепатиту В та С,
  • ВІЛ,
  • вірус грипу,
  • респіраторно-синцитіальний вірус,
  • вірус герпесу.
• Інші мікроорганізми
  • Види легіонели,
  • М. туберкульоз,
  • Види сальмонели.

Понад 90% усіх внутрішньолікарняних інфекцій мають бактеріальне походження. Збудники внутрішньолікарняних інфекцій характеризуються підвищеною стійкістю до антимікробних препаратів. Від 50 до 100% штамів внутрішньолікарняних стафілококів стійкі до оксациліну та інших β-лактамів, ентерококи демонструють високу стійкість до ампіциліну, гентаміцину та цефалоспоринів, у зарубіжній літературі є повідомлення про штами, стійкі до ванкоміцину, серед представників родини Enterobacteriaceae велика частка продуцентів бета-лактамаз розширеного спектру дії, неферментуючі грамнегативні збудники мають найбільший потенціал для розвитку стійкості до антибіотиків – більшість штамів нечутливі до антипсевдомонадних пеніцилінів, цефалоспоринів, аміноглікозидів, фторхінолонів, деякі – до карбапенемів. Мікробна структура та антибіотикорезистентність збудників внутрішньолікарняних інфекцій варіюється залежно від профілю лікарні, мікробного профілю конкретного відділення та лікарні в цілому, тому необхідно проводити локальний мікробіологічний моніторинг.

При лікуванні нозокоміальних інфекцій слід розрізняти емпіричну та етіотропну терапію.

Вибір препаратів для емпіричної терапії є складним завданням, оскільки залежить від антибіотикорезистентності мікроорганізмів у конкретному медичному закладі, а також від наявності супутніх захворювань, моно- або полімікробної етіології інфекції та її локалізації. Встановлено, що неадекватний вибір схеми емпіричної антимікробної терапії збільшує смертність пацієнтів з внутрішньолікарняною інфекцією більш ніж у 4 рази (ВР - 4,8, 95% ДІ - 2,8-8,0, p <0,001). Навпаки, адекватна початкова антимікробна терапія має захисний ефект (ВР - 0,27, 95% ДІ - 0,17-0,42, p <0,001). Необхідно підкреслити безсумнівну важливість мікробіологічного експрес-аналізу з забарвленням за Грамом клінічного матеріалу, отриманого до призначення або зміни схеми антибактеріальної терапії. Цей метод дозволяє швидко отримати інформацію про підозрюваного збудника та диференційовано спланувати антибактеріальну терапію вже на ранній стадії.

На основі результатів вивчення спектру збудників основних внутрішньолікарняних інфекцій та їх чутливості до антимікробних препаратів можна запропонувати схеми емпіричної антибактеріальної терапії при госпітальних інфекційних ускладненнях у відділеннях інтенсивної терапії.

Схеми емпіричної антибактеріальної терапії внутрішньолікарняних інфекцій у відділеннях інтенсивної терапії

Локалізація	Результат забарвлення за Грамом	Основні патогени	Препарати вибору
Нозокоміальна пневмонія	+	Золотистий стафілокок	Ванкоміцин Лінезолід
	-	A. baumannii K. pneumoniae P. aeruginosa	Карбапенеми Цефепім + амікацин Цефолеразон/сульбактам ± амікацин
Внутрішньочеревні інфекції	+	Enterococcus spp. S. aureus	Ванкоміцин Лінезолід
		A. baumann P. aeruginosa K. pneumoniae E. coli	Карбапенеми Цефепім + амікацин Цефолеразон/сульбактам + амікацин
Ранові інфекції	+	Enterococcus spp. S. aureus	Ванкоміцин Лінезолід
	-	P. aeruginosa K. pneumoniae	Карбапенеми ± аміноглікозиди (амікацин) Цефепім + амікацин Цефолеразон/сульбактам
Ангіогенні інфекції	+	Золотистий стафілокок	Ванкоміцин Лінезолід
Інфекції сечовивідних шляхів	+	Enterococcus spp. Золотистий стафілокок	Ванкоміцин Лінезолід
	-	K. pneumoniae P. aeruginosa	Фторхінолони** Карбапенеми Цефепім Цефолеразон/сульбактам
	Не пофарбовано	Види Candida.	Флуконазол

• * Якщо є підозра на змішану аеробно-анаеробну флору, доцільно включити до початкових схем антибактеріальної терапії препарати з антианаеробною активністю (які не мають власної антианаеробної активності).
• **Левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин.**

Для цілеспрямованої терапії госпітальних інфекцій з встановленою етіологією розроблені такі схеми антимікробної терапії

Етіотропна терапія госпітальних інфекційних ускладнень

А. Бауманні	Іміпенем	0,5 г 4 рази на день
	Меропенем	0,5 г 4 рази на день
	Цефоперазон/сульбактам	4 г 2 рази на день
	Ампіцилін/сульбактам	1,5 г 3-4 рази на день
R. aeruginosa	Іміпенем	1 г 3 рази на день
	Меропенем	1 г 3 рази на день
	Цефепім ± амікацин	2 г 3 рази на день 15 мг/кг на день
	Цефтазидим + амікацин	2 г 3 рази на день 15 мг/кг на день
К. пневмонії	Іміпенем	0,5 г 4 рази на день
	Цефепім	2 г 2 рази на день
	Цефоперазон/сульбактам	4 г 2 рази на день
	Амікацин	15 мг/кг на день
Кишкова паличка, P. mirabilis	Ципрофлоксацин	0,4-0,6 г 2 рази на день
	Амікацин	15 мг/кг на день
	Іміпенем	0,5 г 3-4 рази на день
	Цефоперазон/сульбактам	4 г 2 рази на день
Enterobacter spp.	Іміпенем	0,5 г 3-4 рази на день
	Ципрофлоксацин	0,4-0,6 г 2 рази на день
Види Candida.	Флуконазол	6-12 мг/кг на день
	Амфотерицин B	0,6-1 мг/кг на день

Фактори ризику розвитку внутрішньолікарняних інфекцій у відділеннях інтенсивної терапії

Тяжкість основного захворювання, розсіяний склероз, неправильне харчування, похилий вік, імуносупресія.

Використання інвазивних методів лікування та діагностики (ендотрахеальна інтубація та штучна вентиляція легень, створення постійного судинного доступу, тривале дренування сечового міхура, моніторинг внутрішньочерепного тиску).

Переповнені відділення, брак персоналу, наявність «живих резервуарів» інфекції.

Ангіогенна інфекція

До цієї категорії належать такі захворювання:

• інфекційні ускладнення, пов'язані з тривалою судинною катетеризацією та інфузійною терапією,
• інфекційні ускладнення, пов'язані з імплантацією стороннього тіла в серцево-судинну систему,
• нозокоміальний ендокардит,
• інфікований флеботромбоз.

Доведено, що інфекція та сепсис супроводжують рутинні процедури, що виконуються анестезіологами та реаніматолозима (катетеризація центральних та периферичних вен та артерій), набагато частіше, ніж імплантація довготривалих внутрішньосудинних пристроїв.

Для своєчасної діагностики катетер-асоційованих інфекцій шкіру в області катетера слід оглядати та пальпувати щодня (звичайно, дотримуючись правил асептики)

Діагностичні клінічні та лабораторні критерії ангіогенних інфекційних ускладнень:

• наявність SIRS,
• локалізація джерела інфекції в судинному руслі за відсутності позасудинних вогнищ,
• бактеріємія, встановлена принаймні в одному з мікробіологічних аналізів крові, проведених динамічно.

Якщо є підозра на катетер-асоційовану ангіогенну інфекцію, використовуються додаткові критерії

• Ідентичність гемокультури та мікрофлори, виділеної з дистального кінця інфікованого катетера.
• Зростання >15 КУО за допомогою напівкількісного аналізу катетерної колонізації.
• Кількісне співвідношення контамінації зразків крові, отриманих через катетер та з периферичної вени, становило >5. Для діагностики бактеріємії було взято два зразки крові з інтактних периферичних вен з інтервалом 30 хвилин.

З катетера не береться зразок крові, крім випадків, коли є підозра на катетер-асоційовану інфекцію. Кров береться перед призначенням антимікробних засобів. Якщо антибактеріальна терапія вже проводиться, кров береться перед наступним введенням (прийомом) препарату.

Основні механізми розвитку катетер-асоційованих ангіогенних інфекцій

• колонізація зовнішньої поверхні катетера з подальшою міграцією з простору між катетером і шкірою до внутрішнього (внутрішньосудинного) кінця катетера,
• колонізація конектора з подальшою міграцією вздовж внутрішньої поверхні катетера.

Провідним елементом у патогенезі інфекції катетерів, імплантатів та протезів вважається формування бактеріальних біоплівок. Серед клінічно значущих бактерій здатність до формування біоплівок встановлена для представників родини Enterobactenaceae, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Actinomyces spp., Pseudomonas spp. та Haemophilus spp.

Збудники ангіогенної інфекції S. aureus, CoNS, Enterococcus spp., E. coli, K. pneumoniae, гриби.

Наразі коагулазонегативні стафілококи спричиняють до чверті всіх ангіогенних інфекцій, тоді як у минулому ці мікроорганізми розглядалися лише як забруднювачі. Це не лише мікробіологічне явище чи наслідок поганої асептики. Цей сапрофіт зміг продемонструвати свою патогенність лише в умовах постійно погіршуючої імунодепресії, характерної для сучасного життя, та зростаючих екологічних наслідків широкого застосування антибіотиків.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Нозокоміальні інфекції сечовивідних шляхів

Джерела та шляхи поширення інфекції сечовивідних шляхів

• мікрофлора рук медичного персоналу та періуретральної зони пацієнта - забруднення під час катетеризації,
• розмноження бактерій між зовнішньою стінкою катетера та слизовою оболонкою уретри – «зовнішня інфекція»
• забруднення дренажного мішка з подальшим рефлюксом вмісту - внутрішньопросвітна інфекція,
• гематогенна інфекція.

До 80% усіх внутрішньолікарняних інфекцій сечовивідних шляхів пов'язані з використанням сечових катетерів та інструментальних втручань на сечовивідних шляхах. Найпоширеніші причини проникнення бактерій у сечовий міхур у пацієнтів з уретральним катетером

• недотримання правил асептики під час встановлення катетера,
• від'єднання катетера та дренажної трубки,
• забруднення під час промивання сечового міхура,
• колонізація дренажного мішка та ретроградний потік забрудненої сечі в сечовий міхур.

Діагностичні критерії нозокоміальної інфекції сечовивідних шляхів

• лихоманка >38 °C, лейкоцитоз, протеїнурія, циліндрурія, порушення функції нирок,
• лейкоцитурія або піурія (>10 лейкоцитів в 1 мм3 ⁾,
• виділення збудника під час кількісного мікробіологічного дослідження сечі в титрі >10 ⁵ КУО/мл.

Сечу отримують шляхом катетеризації сечового міхура стерильним уретральним катетером з дотриманням правил асептики та негайно направляють до мікробіологічної лабораторії.

За такого діагностичного підходу інфекції сечовивідних шляхів реєструються у 3,7% пацієнтів відділення інтенсивної терапії.

Збудники внутрішньолікарняних інфекцій сечовивідних шляхів: E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Acinetobacter spp., гриби Candida.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Антибактеріальні препарати для лікування внутрішньолікарняних інфекцій сечовивідних шляхів

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Гострий неускладнений цистит

• фторхінолони перорально (левофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин),
• фосфоміцин, трометамол

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Пієлонефрит у пацієнтів відділення інтенсивної терапії

• цефтазидим,
• цефоперазон,
• цефепім,
• карбапенеми,
• внутрішньовенні фторхінолони.

Тривалість лікування становить не менше 14 днів з обов'язковим бактеріологічним контролем.

Нозокоміальні інфекції місця хірургічного втручання

До цієї групи інфекцій, що становлять 15-25% усіх внутрішньолікарняних інфекцій, належать інфекції хірургічних, опікових та травматичних ран. Частота їх розвитку залежить від виду хірургічного втручання: чисті рани – 1,5-6,9%, умовно чисті – 7,8-11,7%, забруднені – 12,9-17%, «брудні» – 10-40%.

Провідним збудником нозокоміальної ранової інфекції залишається золотистий стафілокок (S. aureus), КоНС найчастіше викликають посттрансплантаційні інфекції, E. coli та інші представники родини Enterobacteriaceae є домінуючими збудниками в абдомінальній хірургії та інфекцій в акушерстві та гінекології.

Нозокоміальні внутрішньочеревні інфекції

Розрізняють такі інфекції:

• післяопераційний вторинний перитоніт,
• третинний перитоніт,
• порушення мезентеріального кровообігу (ішемія/інфаркт),
• безкам'яний холецистит,
• інфікований панкреонекроз,
• перфорації шлунково-кишкового тракту (виразки, пухлини),
• псевдомембранозний коліт, пов'язаний з антибіотиками.

У мікробіологічній структурі внутрішньолікарняних інфекційних ускладнень переважають грамнегативні мікроорганізми (63,8%), з яких найчастіше виділяють Acinetobacter baumanu (12,8%), Pseudomonas aeruginos та E. coli (не виділяють 10,6%). Грампозитивна мікрофлора представлена різними штамами Enterococcus spp. (19,2%), Staphylococcus aureus - 10,6% (80% виділених золотистих стафілококів стійкі до оксациліну). Етіологічна структура внутрішньолікарняних інфекцій доводить їх типово госпітальний характер. Переважають внутрішньолікарняні збудники, тоді як при позалікарняних внутрішньолікарняних інфекціях найбільш значну етіологічну роль відіграють Escherichia, Proteus та Bacteroides.

Препарати для лікування псевдомембранозного коліту, спричиненого C. difficile

• метронідазол (перорально),
• ванкоміцин (перорально)

Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій

Високоякісні, науково обґрунтовані програми профілактики внутрішньолікарняних інфекцій можуть зменшити їхню захворюваність, тривалість перебування в лікарні та вартість лікування. Частка внутрішньолікарняних інфекцій, яким можна запобігти за допомогою заходів інфекційного контролю, становить від 20 до 40%. Заходам інфекційного контролю слід надавати пріоритетне фінансування.

Необхідно дотримуватися таких принципів:

• навчання персоналу,
• епідеміологічний контроль,
• порушення механізмів передачі інфекції,
• усунення факторів, що пригнічують протиінфекційний захист пацієнта (екзогенних та ендогенних).

Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій

Фактори ризику внутрішньолікарняної інфекції	Профілактичні заходи
Переповненість відділень, концентрація пацієнтів з інфекціями у відділеннях інтенсивної терапії, брак місця та персоналу	Ізоляція пацієнтів з НП, створення окремих пунктів догляду. Суворе дотримання правил антисептичної гігієни рук. Використання стерильних рукавичок. Використання високоефективних антисептиків. Бажано використовувати одноразові витратні матеріали. Високорівнева стерилізація та дезінфекція.
Відбір високорезистентних штамів збудників в умовах широкого застосування антимікробних препаратів (селективний тиск антибіотиків)	Створення служби інфекційного контролю в лікарні (клініцисти + аптеки + фінансово відповідальні особи) Розробка внутрішньолікарняних протоколів та форм Ретельний локальний мікробіологічний моніторинг Забезпечення адекватної початкової терапії важких інфекцій (деескалаційна емпірична терапія) Адекватне дозування антибіотиків, за необхідності - моніторинг концентрацій у плазмі Дотримання термінів антибактеріальної терапії Виключення неефективних препаратів Ротація антибіотиків
СКН, транслокація мікробів та їхніх токсинів у критично хворих пацієнтів	Селективна деконтамінація шлунково-кишкового тракту у пацієнтів з високим ризиком розвитку НП. Показання: поширений перитоніт, тяжкий сепсис та множинна мієлопатія (будь-якої етіології), панкреонекроз, трансплантація печінки.
Висока ймовірність прориву грибкової мікрофлори з ендогенних екотопів у пацієнтів у критичних станах	Профілактика системного кандидозу. Показання: панкреонекроз та хірургічні втручання на підшлунковій залозі, перфорація товстої кишки, неспроможність шлунково-кишкового анастомозу, постспленектомічний синдром, тривала (>7 днів) штучна вентиляція легень, тривале парентеральне харчування, постопераційне лікування, імуносупресивні стани (зокрема, тривала глюкокортикоїдна терапія).
Інтубація трахеї та штучна вентиляція легень	Безперервна аспірація з підголосового простору. Напівсидяче положення в ліжку. Профілактика перерозтягнення шлунка. Обмеження профілактики стресових виразок антацидами. Обробка ротової порожнини хлоргексидином. Використання методів запобігання спонтанній екстубації, дотримання правил проведення реінтубації. Обмеження застосування міорелаксантів та депресантів ЦНС. Обмеження показань до назотрахеальної інтубації (ризик синуситу). «Рання» трахеостомія, виконана в стерильних умовах. Використання закритих аспіраційних систем. Своєчасне видалення будь-якого конденсату в контурі. Використання бактеріальних фільтрів.
	Катетеризація судин суворо за показаннями та з дотриманням термінів катетеризації. Дотримання контактних запобіжних заходів під час встановлення катетера (стерильні рукавички, халат, маска, покриття стерильною білизною). Забезпечення максимальної стерильності в місці катетеризації. Використання сучасних антисептиків з доведеною ефективністю для обробки рук медичного персоналу, шкіри пацієнта, ін'єкційних портів. Ретельний догляд за місцем введення катетера (адекватна обробка шкіри, запобігання накопиченню вологи, стерильна пов'язка - марля або прозора напівпроникна наклейка, щоденна пальпація місця катетеризації або спостереження через прозору наклейку). Негайна зміна інфузійних систем після переливання компонентів крові та жирових емульсій.
	Контроль якості інфузійного середовища. За відсутності ознак інфекції не замінюйте центральний венозний катетер рутинно. За розвитку інфекції не замінюйте катетер над провідником (не змінюйте місце катетеризації). Підшкірне тунелювання катетера у пацієнтів з високої групи. Замініть катетери, встановлені в екстреному порядку без повного дотримання правил асептики та антисептики, негайно після стабілізації гемодинаміки пацієнта, але не пізніше 48 годин.
Сечові катетери	Навчання персоналу методам катетеризації. Катетеризація сечового міхура лише за суворими показаннями. Суворе дотримання правил асептики та антисептики під час катетеризації. Періодична катетеризація. Використання закритих дренажних систем. Забезпечення вільного відтоку сечі. Своєчасна заміна катетера. Відмова від рутинного промивання дренажної системи та сечового міхура.
	Перед нанесенням антисептика хірургічне поле слід очистити мийним засобом. Для підготовки шкіри хірургічного поля слід використовувати антисептики з доведеною ефективністю. Рівень глюкози повинен адекватно контролюватися у всіх пацієнтів з діабетом, особливо уникаючи гіперглікемії в періопераційному періоді. Періопераційну антибактеріальну профілактику слід призначати лише за показаннями, враховуючи ризик розвитку інфекційних ускладнень, а препарат для її застосування слід вибирати на основі його активності проти найпоширеніших збудників інфекцій хірургічного поля при конкретних процедурах та на основі опублікованих рекомендацій. Хірургічні аспекти профілактики інфекцій хірургічного поля: ефективний гемостаз, профілактика гіпотермії,
Хірургічні втручання	Підготовка операційної. Оснащення систем вентиляції з позитивним тиском достатньої потужності. Фільтрація повітря. Підтримка оптимального мікроклімату (температура 18-24°C, вологість 50-55%). Зачинені двері та вікна. Розумне обмеження кількості персоналу. Для запобігання інфекціям в операційній зоні не слід використовувати липкі килимки біля входу в операційну та ультрафіолетове опромінення. Підготовка операційної та анестезіологічної бригади. Обов'язковий хірургічний костюм, маска та головний убір, що повністю закривають волосся. Дотримання правил гігієни рук, утримання від використання щіток та губок перед кожною операцією. Використання високоякісних стерильних рукавичок. Використання двох пар рукавичок для низки втручань (ортопедичні операції, стернотомія). Відсторонення персоналу з ознаками загальних інфекційних захворювань та інфекційних уражень шкіри від роботи. Підготовка пацієнта. По можливості необхідно виявляти та лікувати всі інфекції, крім зони втручання, локалізації. Не видаляти волосся з операційного поля, якщо це не може перешкодити операції. За необхідності видаляти волосся безпосередньо перед. Для видалення волосся видалення слід проводити машинками для стрижки та депіляторами, а не бритвами.
Внутрішньосудинні/внутрішньосерцеві катетери та імплантати	Навчання персоналу правилам роботи з катетерами, приладами та догляду за ними, періодична оцінка знань правил асептики та антисептики, навичок катетеризації та догляду за катетером
	ретельне поводження з тканинами, видалення нежиттєздатних тканин, адекватне використання дренажів та шовного матеріалу , усунення невеликих порожнин, належний догляд за операційною раною

Організаційні та санітарно-гігієнічні заходи, необхідні для профілактики різних видів внутрішньолікарняних інфекцій:

• сучасні архітектурні та технічні рішення,
• епідеміологічний нагляд (або моніторинг) за внутрішньолікарняними інфекціями,
• ізоляція пацієнтів з гнійно-септичними ускладненнями,
• впровадження принципу мінімальної кількості пацієнтів на одну медсестру,
• скорочення передопераційного періоду,
• створення федеральних та місцевих протоколів та форм,
• використання високоефективних антисептиків (або антисептиків з доведеною ефективністю),
• суворе дотримання правил гігієни рук медичним персоналом,
• проведення високоякісної стерилізації та дезінфекції,
• навчання персоналу правилам роботи з інвазивними приладами та інструментами, періодична оцінка знань правил асептики та антисептики, навичок катетеризації та догляду за катетером,
• видалення інвазивних пристроїв негайно після зникнення клінічних показань до їх використання,
• використання інвазивних пристроїв з антимікробними та біоплівковими покриттями.