Облітеруючі захворювання нижніх кінцівок: причини, симптоми, діагностика, лікування

Ця група захворювань має основу в атеросклерозі артерій нижніх кінцівок, що викликає ішемію. Захворювання середньої тяжкості може протікати безсимптомно або викликати періодичну кульгавість.

У важких випадках біль у спокої може виникати разом із атрофією шкіри, випадінням волосся, ціанозом, ішемічними виразками та гангреною. Діагноз ставиться на основі анамнезу, фізикального огляду та вимірювання гомілковостопного індексу. Лікування захворювання середнього ступеня включає усунення факторів ризику, фізичні вправи, антитромбоцитарні препарати та цилостазол або пентоксифілін залежно від симптомів. Важкий ААД зазвичай вимагає ангіопластики або шунтування, а іноді ампутації. Прогноз при лікуванні, як правило, сприятливий, хоча смертність відносно висока, оскільки захворювання часто пов'язане з ішемічною або цереброваскулярною хворобою.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Що викликає оклюзійну хворобу нижніх кінцівок?

Облітеруючі захворювання нижніх кінцівок (ОХНК) вражають приблизно 12% людей у Сполучених Штатах, причому чоловіки страждають частіше. Фактори ризику такі ж, як і для атеросклерозу: гіпертонія, дисліпідемія [високий рівень холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), низький рівень холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ)], куріння (включаючи пасивне куріння), діабет та сімейний анамнез атеросклерозу. Ожиріння, чоловіча стать та високий рівень гомоцистеїну також є факторами ризику. Атеросклероз – це системне захворювання. 50-75% пацієнтів з ОХНК також мають клінічно значущу ішемічну хворобу серця або цереброваскулярне захворювання. Однак ОХНК може бути невиявленим, оскільки пацієнти з ОХНК не переносять фізичну активність, яка викликає напад стенокардії.

Симптоми облітеруючих захворювань нижніх кінцівок

Зазвичай, оклюзійна хвороба нижніх кінцівок викликає періодичну кульгавість: ниюче, болісне, судомне, дискомфортне або втоми відчуття в ногах, яке виникає під час ходьби та полегшується після відпочинку. Симптоми кульгавості зазвичай виникають у гомілках, але також можуть виникати у стегнах, сідницях або (рідко) руках. Періодична кульгавість є проявом оборотної ішемії, викликаної фізичним навантаженням, подібної до стенокардії. У міру прогресування оклюзійної хвороби відстань, яку пацієнт може пройти без розвитку симптомів, може зменшуватися, а пацієнти з тяжким перебігом захворювання можуть відчувати біль у стані спокою, що вказує на необоротну ішемію. Біль у стані спокою зазвичай виникає дистально, при піднятті ноги (часто вночі), і полегшується, коли нога опускається нижче рівня серця. Біль може відчуватися як печіння, хоча це трапляється рідко. Приблизно у 20% пацієнтів з оклюзійною хворобою нижніх кінцівок немає клінічних симптомів, іноді тому, що вони недостатньо активні, щоб спричинити ішемію ноги. У деяких пацієнтів спостерігаються атипові симптоми (наприклад, неспецифічне зниження толерантності до фізичного навантаження, біль у стегні або інших суглобах).

Легкий перебіг захворювання часто не викликає клінічних проявів. Помірний та тяжкий перебіг захворювання зазвичай призводить до зменшення або зникнення периферичного пульсу (підколінної кістки, тильної поверхні стопи та задньої поверхні гомілки). Якщо пульс неможливо виявити пальпацією, використовується доплерографія.

Коли кінцівка знаходиться нижче рівня серця, може виникнути насичений червоний колір шкіри (так званий залежний рум'янець). У деяких пацієнтів підняття ноги призводить до її блідості та посилення ішемічного болю. Коли нога опущена, час венозного наповнення подовжується (> 15 сек). Набряк зазвичай не виникає, якщо пацієнт не тримає ногу нерухомо та у вимушеному положенні для полегшення болю. У пацієнтів із хронічним облітеруючим захворюванням нижніх кінцівок може бути тонка, бліда шкіра зі зменшеним рівнем або втратою волосся. Дистальні відділи ніг можуть відчуватися холодними. Уражена нога може надмірно пітніти та ставати ціанотичною, ймовірно, через підвищену активність симпатичної нервової системи.

У міру прогресування ішемії можуть розвиватися виразки (зазвичай на пальцях ніг або п'яті, іноді на гомілці, стегні або стопі), особливо після локальної травми. Виразки часто оточені чорною некротичною тканиною (суха гангрена). Зазвичай вони болючі, але можуть не відчуватися пацієнтами з периферичною нейропатією, спричиненою діабетом або хронічним алкоголізмом. Інфекція ішемічних виразок (волога гангрена) є поширеним явищем і призводить до швидко прогресуючого панікуліту.

Рівень артеріальної оклюзії впливає на симптоми. Оклюзійне захворювання нижніх кінцівок, що зачіпає аорту та клубові артерії, може викликати періодичні відчуття в сідницях, стегнах або литках, біль у стегнах та еректильну дисфункцію у чоловіків (синдром Леріша). При стегново-підколінній оклюзії кульгавість зазвичай вражає литки, а пульс нижче стегнової артерії слабкий або відсутній. При оклюзії більшості дистальних артерій стегново-підколінний пульс може пальпуватися, але він відсутній на стопах.

Діагностика облітеруючих захворювань нижніх кінцівок

Облітеруючі захворювання нижніх кінцівок можна запідозрити клінічно, але часто вони не розпізнаються, оскільки багато пацієнтів мають атипові симптоми або недостатньо активні, щоб викликати клінічні прояви. Радикулярний синдром також може викликати біль у нозі під час ходьби, але він відрізняється тим, що біль (так звана псевдоклаудикація) вимагає сидіння, а не просто зупинки руху для його полегшення, а дистальний пульс зберігається.

Діагноз підтверджується неінвазивними дослідженнями. Артеріальний тиск вимірюється на обох руках та обох ногах. Оскільки пульс на ногах буває важко пропальпувати, доплерівський датчик розміщується над a. dorsalis pedis або задньою великогомілковою артерією. Часто використовується доплерівська ультрасонографія, оскільки градієнти тиску та форма пульсової хвилі можуть допомогти диференціювати ізольовану форму ALI з локалізацією в області біфуркації аорти від стегново-підколінної та варіанту з локалізацією змін у судинах, розташованих нижче рівня коліна.

Низький (0,90) щиколотко-плечовий індекс (співвідношення артеріального тиску в щиколотці до артеріального тиску в руці) вказує на варіант захворювання, який можна класифікувати як легкий (0,71-0,90), помірний (0,41-0,70) або тяжкий (0,40). Якщо індекс нормальний (0,91-1,30), але підозра на ОД все ще є, індекс визначається після фізичного навантаження. Високий індекс (> 1,30) може свідчити про знижену еластичність стінки судин ноги (наприклад, при артеріосклерозі Менкеберга з кальцифікацією артеріальної стінки). Якщо індекс > 1,30, але підозра на ОД все ще є, проводяться додаткові тести (наприклад, доплерографія, вимірювання артеріального тиску на першому пальці стопи за допомогою манжети для пальця стопи) для виявлення можливого артеріального стенозу або оклюзії. Ішемічні ураження зазвичай не гояться, коли систолічний артеріальний тиск < 55 мм рт. ст. (< 70 мм рт. ст. у пацієнтів з діабетом); Рани після ампутацій нижче коліна зазвичай гояться, якщо артеріальний тиск > 70 мм рт. ст.

Вазографія забезпечує детальне уточнення локалізації та ступеня артеріального стенозу або оклюзії. Дані цього дослідження визначають показання до хірургічної корекції або перкутанної внутрішньосудинної ангіопластики (ПВА). Вазографія не замінює неінвазивних досліджень, оскільки вона не надає жодної додаткової інформації про функціональний стан патологічних ділянок. Вазографія з МРТ та вазографія з КТ є атравматичними дослідженнями, які згодом можуть замінити контрастну вазографію.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лікування облітеруючих захворювань нижніх кінцівок

Усім пацієнтам потрібне активне усунення або модифікація факторів ризику, включаючи відмову від куріння та контроль цукрового діабету, дисліпідемії, гіпертензії та гіпергомоцистеїнемії. β-адреноблокатори безпечні, якщо тяжкість захворювання помірна.

Фізична активність, така як 35–50 хвилин на біговій доріжці або ходьба на біговій доріжці з режимом фізичних вправ-відпочинку-фізичних вправ 3–4 рази на тиждень, є важливим, але рідкісним методом лікування. Вона може збільшити дистанцію, яку можна пройти без симптомів, та покращити якість життя. Механізми, ймовірно, включають посилення колатерального кровообігу, покращення ендотеліальної функції завдяки капілярній вазодилатації, зниження в'язкості крові, покращення гнучкості мембран еритроцитів, зменшення ішемічного запалення та покращення оксигенації тканин.

Пацієнтам рекомендується тримати ноги нижче рівня серця. Щоб зменшити нічний біль, узголів’я ліжка можна підняти на 10-15 см (4-6 дюймів) для покращення кровотоку до ніг.

Також рекомендується уникати застуди та препаратів, що викликають вазоконстрикцію (таких як псевдоефедрин, що міститься в багатьох ліках від головного болю та застуди).

Профілактичний догляд за ногами має бути надзвичайно ретельним, подібним до спеціального догляду, який надається пацієнтам з діабетом:

• щоденний огляд стоп на наявність пошкоджень та уражень;
• лікування мозолів та натоптишів під керівництвом ортопеда;
• щоденне миття ніг у теплій воді з м’яким милом, після чого легке, але ретельне промокання та повне висушування;
• профілактика термічних, хімічних та механічних травм, особливо спричинених незручним взуттям.

Антитромбоцитарні препарати можуть дещо зменшити симптоми та збільшити дистанцію ходьби без симптомів. Що ще важливіше, ці препарати змінюють атерогенез та допомагають запобігти нападам ішемічної хвороби серця та транзиторним ішемічним атакам. Можливі варіанти лікування включають 81 мг ацетилсаліцилової кислоти один раз на день, 25 мг ацетилсаліцилової кислоти з 200 мг дипіридамолу один раз на день, 75 мг клопідогрелю перорально один раз на день або 250 мг тиклопідину перорально з ацетилсаліциловою кислотою або без неї. Ацетилсаліцилова кислота зазвичай використовується як монотерапія як перший препарат, потім може бути додана або замінена іншими препаратами, якщо облітеруюче захворювання нижніх кінцівок прогресує.

Для зменшення переміжної кульгавості, покращення кровотоку та збільшення оксигенації тканин у пошкоджених ділянках можна приймати пентоксифілін перорально по 400 мг 3 рази на день під час їди або цилостазол перорально по 100 мг; однак ці препарати не замінюють усунення факторів ризику та фізичні вправи. Прийом цього препарату протягом 2 місяців або довше може бути безпечним, оскільки побічні ефекти, хоча й різноманітні, є рідкісними та легкими. Найпоширенішими побічними ефектами цилостазолу є головний біль та діарея. Цилостазол протипоказаний при тяжкій серцевій недостатності.

Інші препарати, які можуть зменшити кульгавість, перебувають на стадії дослідження. До них належать L-аргінін (попередник ендотелійзалежного вазодилататора), оксид азоту, вазодилататорні простагландини та ангіогенні фактори росту (наприклад, фактор росту судинного ендотелію, основний фактор росту фібробластів). Також вивчається генна терапія для лікування оклюзійного захворювання нижніх кінцівок. У пацієнтів з тяжкою ішемією кінцівок тривале парентеральне застосування вазодилататорних простагландинів може зменшити біль та сприяти загоєнню виразок, а внутрішньом'язова ін'єкція генетично модифікованої ДНК, що містить фактор росту судинного ендотелію, може індукувати ріст колатеральних кровоносних судин.

Перкутанна ендоваскулярна ангіопластика

Перкутанна ангіопластика зі стентуванням або без нього є основою нехірургічних методів розширення судинних оклюзій. Перкутанна ангіопластика зі стентуванням може підтримувати артеріальну дилатацію краще, ніж лише балонна дилатація, з нижчою частотою реоклюзії. Стенти ефективніші у великих артеріях з високим кровотоком (клубових та ниркових) та менш ефективні у менших артеріях та при довгих оклюзіях.

Показання до перкутанної ангіопластики подібні до показань до хірургічного лікування: переміжна кульгавість, що знижує фізичну активність, біль у спокої та гангрена. Виліковними ураженнями є короткі стенози клубової артерії (довжиною менше 3 см), що обмежують кровотік, та короткі поодинокі або множинні стенози поверхневого стегново-підколінного сегмента. Повні оклюзії (довжиною до 10-12 см) поверхневої стегнової артерії можна успішно розширити, але результати кращі для оклюзій довжиною 5 см або менше. Перкутанна ангіопластика також ефективна при обмеженому стенозі клубової артерії, розташованому проксимальніше від шунтування стегново-підколінної артерії.

Перкутанна внутрішньосудинна ангіопластика менш ефективна при дифузних ураженнях, довгих оклюзіях та ексцентричних кальцифікованих бляшках. Ця патологія найчастіше розвивається при цукровому діабеті, вражаючи переважно дрібні артерії.

Ускладнення перкутанної внутрішньосудинної ангіопластики включають тромбоз у місці дилатації, дистальну емболізацію, розсічення інтими з оклюзією клаптя та ускладнення, пов'язані із застосуванням гепарину натрію.

За умови правильного відбору пацієнтів (на основі повної та добре виконаної ангіографії) початковий рівень успіху наближається до 85-95% для клубових артерій та 50-70% для артерій ніг та стегнових артерій. Рівень рецидивів є відносно високим (25-35% протягом 3 років), і повторна перкутанна внутрішньосудинна ангіопластика може бути успішною.

Хірургічне лікування облітеруючих захворювань нижніх кінцівок

Хірургічне лікування показано пацієнтам, яким можна безпечно провести значне судинне втручання, і чиї тяжкі симптоми не реагують на неінвазивне лікування. Мета полягає в полегшенні симптомів, загоєнні виразки та запобіганні ампутації. Оскільки багато пацієнтів мають супутню ішемічну хворобу серця, вони вважаються пацієнтами високого ризику для хірургічного втручання з огляду на ризик гострого коронарного синдрому, тому серцеву функцію пацієнта зазвичай оцінюють перед операцією.

Тромбоендартеректомія (хірургічне видалення об'єкта, що закупорює) виконується при коротких, обмежених ураженнях аорти, клубової, загальної стегнової або глибоких стегнових артерій.

Реваскуляризація (наприклад, феморопоплітеальний анастомоз) з використанням синтетичних або природних (часто підшкірної вени або іншої вени) матеріалів використовується для обходу оклюдованих сегментів. Реваскуляризація допомагає запобігти ампутації кінцівок та зменшує кульгавість.

У пацієнтів, які не можуть перенести обширне хірургічне втручання, симпатектомія може бути ефективною, коли дистальна оклюзія викликає сильний ішемічний біль. Хімічна симпатична блокада подібна за ефективністю до хірургічної симпатектомії, тому остання виконується рідко.

Ампутація є крайнім заходом, показаним при невиліковній інфекції, нестерпному болю у спокої та прогресуючій гангрені. Ампутація має бути якомога дистальніше, зберігаючи коліно для оптимального використання протеза.

Зовнішня компресійна терапія

Зовнішня пневматична компресія нижньої кінцівки для збільшення дистального кровотоку є методом вибору для порятунку кінцівки у пацієнтів з тяжким захворюванням, які не можуть перенести хірургічне втручання. Теоретично, це зменшує набряк і покращує артеріальний кровотік, венозне повернення та оксигенацію тканин, але досліджень на підтвердження її використання недостатньо. Пневматичні манжети або панчохи розміщуються на гомілці та ритмічно надуваються під час діастоли, систоли або частини обох протягом 1-2 годин кілька разів на тиждень.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]