Опіоїди: залежність, симптоми та лікування

Використання опіоїдів у медичних цілях без нагляду медичних працівників та будь-яке використання за немедичними показаннями може призвести до тяжких наслідків з розвитком залежності. Вона характеризується надзвичайно сильним бажанням продовжувати прийом опіоїдів, розвитком толерантності, коли для досягнення початкового ефекту необхідне збільшення дози, та фізичною залежністю, тяжкість якої зростає зі збільшенням дозування та тривалості вживання.

Опіоїдна залежність швидко зростає. Героїн є найпоширенішою речовиною, тоді як опіум вживається рідко. Залежність від рецептурних опіоїдних анальгетиків, таких як морфін та оксикодон, зростає, при цьому деяке збільшення частки людей, які використовують їх у законних медичних цілях. Крім того, багато людей вважають, що вживання опіоїдів дозволяє їм справлятися з тим, що вони вважають нестерпним життєвим стресом.

Фізична залежність неминуче призводить до подальшого вживання того самого опіоїду або спорідненого препарату для запобігання абстинентному синдрому. Відміна препарату або введення антагоніста спричиняє розвиток характерного синдрому відміни.

Терапевтична доза, що приймається регулярно протягом 2-3 днів, може призвести до певної толерантності та залежності, а після припинення прийому препарату у людини можуть виникнути легкі симптоми відміни, які ледь помітні або схожі на грип.

Пацієнтів із хронічним болем, що потребує тривалого вживання, не слід вважати наркоманами, хоча вони можуть мати деякі проблеми з толерантністю та фізичною залежністю. Опіоїди викликають перехресну толерантність, тому пацієнти можуть замінювати один препарат іншим. Люди, які розвинули толерантність, можуть мати мало симптомів вживання наркотиків, здатні нормально функціонувати у повсякденному житті, але мають постійні проблеми з отриманням наркотику. Толерантність до різних ефектів цих препаратів часто розвивається нерівномірно. Наприклад, споживачі героїну можуть бути дуже толерантними до ейфоричного та летального впливу героїну, але все ще мати вузькі зіниці та запор.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми опіоїдної залежності

Гостра інтоксикація (передозування) характеризується ейфорією, припливами крові до обличчя, свербінням (особливо при застосуванні морфіну), міозом, сонливістю, зниженням частоти та глибини дихання, гіпотензією, брадикардією та зниженням температури тіла.

Фізичну залежність можна запідозрити, якщо пацієнт вживає опіоїди ін'єкційно 3 або більше разів на день, має свіжі сліди від ін'єкцій, симптоми та ознаки абстиненції або має глюкуронід морфіну в сечі (героїн біотрансформується в морфін, кон'югується з глюкуронідом та виводиться з організму). Оскільки героїн часто вдихається, носова перегородка може бути перфорована.

Симптоми відміни зазвичай включають симптоми та ознаки гіперактивності ЦНС. Тяжкість синдрому зростає зі збільшенням дози опіоїдів та тривалості залежності. Симптоми відміни починаються через 4 години після введення препарату та досягають піку через 72 години для героїну. Тривога, пов'язана з тягою до наркотику, супроводжується збільшенням частоти дихання у стані спокою (>16 вдихів за хвилину), зазвичай із позіханням, пітливістю, сльозотечею та ринореєю. Інші симптоми включають мідріаз, пілоерекцію (гусячу шкіру), тремор, посмикування м'язів, припливи жару та холоду, біль у м'язах та анорексію. Абстинентний синдром у пацієнтів, які приймають метадон (який має довший період напіввиведення), розвивається повільніше та має менш виражений вигляд, ніж абстинентний синдром від героїну, хоча пацієнти можуть описувати його як більш важкий.

Ускладнення героїнової залежності

Ускладнення героїнової залежності пов'язані з антисанітарним вживанням препарату, характерними особливостями препарату, передозуванням або поведінкою в стані наркотичного сп'яніння. Основні ускладнення стосуються легеневої, скелетної та нервової систем; можливі гепатит та імунологічні зміни.

Можуть виникнути аспіраційний пневмоніт, пневмонія, абсцес легені, септична легенева емболія та ателектаз. Легеневий фіброз, спричинений тальковим гранулематозом, може розвинутися, якщо опіоїдні анальгетики вводять у формі таблеток. Хронічна героїнова залежність призводить до зниження життєвої ємності легень та легкого або помірного зниження дифузійної здатності. Ці ефекти відрізняються від набряку легень, який може виникнути при ін'єкціях героїну. Багато пацієнтів, які вживають героїн, викурюють одну або кілька пачок сигарет на день, що робить їх особливо схильними до різноманітних легеневих інфекцій.

Може виникнути вірусний гепатит A, B, C. Поєднання вірусного гепатиту та часто значного вживання алкоголю може відігравати певну роль у високій частоті дисфункції печінки.

Найпоширенішим ускладненням опорно-рухового апарату є остеомієліт (особливо поперекового відділу хребта), можливо, через гематогенне поширення організмів внаслідок нестерильних ін'єкцій. Можуть виникнути інфекційний спондиліт та сакролітіаз. При осифікуючому міозиті (введення препарату в ліктьові вени) плечовий м'яз пошкоджується внаслідок неправильного маніпуляції з голкою, після чого зв'язки м'яза заміщуються кальцифікуючою масою (позакісткова метаплазія).

Гіпергаммаглобулінемія, як IgG, так і IgM, спостерігається приблизно у 90% наркоманів. Причини цього незрозумілі, але, ймовірно, відображають повторну антигенну стимуляцію інфекціями та щоденне парентеральне введення чужорідних речовин. Гіпергаммаглобулінемія зменшується за допомогою підтримуючої терапії метадоном. Пацієнти, які вживають героїн та інші внутрішньовенні наркотики, мають надзвичайно високий ризик ВІЛ-інфекції та СНІДу. У громадах, де спільно використовуються голки та шприци, поширення СНІДу викликає занепокоєння.

Неврологічні розлади у пацієнтів, які вживають героїн, зазвичай є неінфекційними ускладненнями коми та церебральної аноксиї. Можуть спостерігатися токсична амбліопія (ймовірно, через заміну героїну хініном для фальсифікації), поперечний мієліт, різні мононейропатії та полінейропатії, а також синдром Жуліана-Барре. До церебральних ускладнень також належать ускладнення, що виникають внаслідок бактеріального ендокардиту (бактеріальний менінгіт, мікотична аневризма, абсцес мозку, субдуральний та епідуральний абсцес), вірусний гепатит або правець, а також гостра церебральна фальципарна малярія. Деякі неврологічні ускладнення можуть бути пов'язані з алергічними реакціями на суміш героїну та домішок.

Через забруднені голки можуть виникати поверхневі абсцеси шкіри, целюліт, лімфангіт, лімфаденіт та флебіт. Багато споживачів героїну починають з підшкірних ін'єкцій і можуть повернутися до цього способу, коли сильні рубці роблять вени недоступними. Коли наркомани досягають точки відчаю, виразки на шкірі можуть розвиватися в незвичних місцях. Забруднені голки та наркотик можуть спричинити бактеріальний ендокардит, гепатит та ВІЛ-інфекцію. Ці ускладнення супроводжують часті ін'єкції. Зі збільшенням сили дії героїну все більше людей нюхають та курять героїн, що може зменшити проблеми, пов'язані з мікробним забрудненням.

Ускладнення, пов'язані зі вживанням героїну, часто передаються плоду від матерів, які вживають героїн. Оскільки героїн та метадон легко проникають через плаценту, плід швидко стає фізично залежним. Матері, інфіковані ВІЛ або гепатитом В, можуть передати інфекцію плоду. Вагітним жінкам, у яких діагностовано захворювання на ранній стадії, слід запропонувати підтримуючу терапію метадоном. Утримання, безсумнівно, краще для плода, але такі матері часто повертаються до вживання героїну та відмовляються від допологового догляду. Пізнє припинення вживання героїну або метадону у вагітних жінок може спричинити передчасні пологи, тому вагітним жінкам на пізніх термінах вагітності краще стабілізуватися за допомогою метадону, ніж ризикувати відміною опіоїдів. Матері, які перебувають на підтримуючій терапії метадоном, можуть годувати грудьми своїх дітей без помітних клінічних проблем у немовляти, оскільки концентрація препарату в молоці мінімальна.

У немовлят, народжених матерями, які страждають на опіоїдну залежність, можуть спостерігатися тремор, гучний плач, тремтіння, судоми (рідко) та тахіпное.

[ 6 ], [ 7 ]

Лікування опіоїдної залежності

Гостре застосування. Передозування зазвичай лікують антагоністом опіоїдів налоксоном (0,4-2 мг внутрішньовенно), оскільки він не має властивостей пригнічення дихання. Він швидко усуває непритомність, викликану опіоїдами. Оскільки деякі пацієнти стають збудженими та агресивними після виходу з коматозного стану, перед використанням антагоністів може знадобитися фізичне стримування. Усіх пацієнтів з передозуванням слід госпіталізувати та спостерігати протягом щонайменше 24 годин, оскільки налоксон має відносно короткий період дії. Пригнічення дихання також може рецидивувати протягом кількох годин, особливо при застосуванні метадону, що вимагає повторного введення метадону у відповідній дозі для цього періоду. Тяжкий набряк легень, який може призвести до смерті внаслідок гіпоксії, зазвичай не лікується налоксоном, і його зв'язок з передозуванням незрозумілий.

Хронічне вживання. Клінічне лікування героїнових наркоманів є надзвичайно складним. Епідемія СНІДу стимулювала рух за зменшення шкоди – пошук відповідних способів зменшення шкоди, спричиненої наркотиками, без припинення їх вживання. Наприклад, забезпечення чистими голками та шприцами для ін'єкцій може зменшити поширення ВІЛ. Незважаючи на ці докази зменшення шкоди, федеральне фінансування у Сполучених Штатах не забезпечує голками та шприцами споживачів внутрішньовенних наркотиків. Інші стратегії зменшення шкоди, такі як легкий доступ до програм замісної терапії метадоном або бупренорфіном, альтернативні стратегії підтримки та зменшення обмежень на рецепти на психоактивні речовини, є більш поширеними в деяких європейських країнах, ніж у Сполучених Штатах, де ці програми розглядаються як такі, що заохочують вживання наркотиків.

Лікар повинен бути повністю обізнаним з федеральними, державними та місцевими законами. Лікування ускладнюється необхідністю враховувати ставлення суспільства до лікування пацієнтів із залежністю (включаючи ставлення правоохоронних органів, інших лікарів та медичних працівників). У більшості випадків лікар повинен направити пацієнта до спеціалізованого лікувального центру, а не намагатися лікувати його самостійно.

Щоб опіоїдні препарати могли легально використовуватися для лікування залежності, лікар повинен бути переконаний у наявності фізичної залежності від опіоїдів. Однак багато пацієнтів, які звертаються за допомогою, вживають низькокалорійний героїн, який може не викликати фізичної залежності. Залежність від низькокалорійного героїну (яка може виникати у людей, які тривалий час приймали опіоїдні анальгетики) можна лікувати шляхом поступового зниження дози, заміни її слабкими опіоїдами (такими як пропоксифен) або використання бензодіазепінів (які не мають перехресної толерантності з опіоїдами) у зменшуваних дозах.

Абстинентний синдром минає самостійно і, хоча й надзвичайно неприємний, не загрожує життю. Незначні метаболічні та фізичні ефекти абстиненції можуть тривати до 6 місяців. Чи сприяє така тривала абстиненція рецидиву, незрозуміло. Поведінка, спрямована на пошук наркотиків, зазвичай починається з перших симптомів абстиненції, і персонал лікарні повинен бути уважним до такої поведінки. Відвідувачів слід обмежувати. Багато пацієнтів із симптомами абстиненції мають супутні захворювання, які потребують діагностики та лікування.

Замісна терапія метадоном є кращим методом опіоїдної абстиненції у пацієнтів з тяжкою залежністю через тривалий період напіввиведення метадону та менш виражений седативний ефект та ейфорію. Метадон призначають перорально в мінімальних кількостях (зазвичай 15-40 мг один раз на день), що запобігає тяжким симптомам абстиненції, але не обов'язково всім. Вищі дози призначаються, якщо є ознаки абстиненції. Дози 25 мг або більше можуть спричинити втрату свідомості, якщо у пацієнта не розвинулася толерантність. Після встановлення відповідної дози її слід поступово зменшувати не більше ніж на 20% на день. Пацієнти зазвичай стають дратівливими та просять додаткові дози. Абстиненція від метадону подібна до абстиненції від героїну, але початок є більш поступовим і затримується, через 36-72 години після припинення вживання. Гострі симптоми абстиненції зазвичай зникають протягом 10 днів, але пацієнти часто повідомляють про біль у глибоких м'язах. Слабкість, безсоння та генералізована тривога є поширеними протягом кількох місяців. Відмова від метадону у залежних, які перебувають на підтримуючій терапії метадоном, може бути особливо складною, оскільки доза метадону може сягати 100 мг/день. Загалом, детоксикацію слід починати зі зниження дози до 60 мг один раз на день протягом кількох тижнів, перш ніж намагатися про повну детоксикацію.

Центральний адренергічний препарат клонідин може усунути практично всі ознаки опіоїдної абстиненції. Він, ймовірно, зменшує центральну адренергічну активність внаслідок стимуляції центральних рецепторів (клонідин знижує артеріальний тиск за подібним механізмом). Однак клонідин може викликати гіпотензію та сонливість, а його відміна може призвести до тривоги, безсоння, дратівливості, тахікардії та головного болю. Клонідин може допомогти пацієнтам з абстинентним синдромом від героїну або метадону, перш ніж вони почнуть лікування пероральним налтрексоном. Змішаний опіоїдний агоніст-антагоніст бупренорфін також може успішно використовуватися при абстиненції.

Підтримуюче лікування опіоїдної залежності

Немає єдиної думки щодо довгострокового лікування пацієнтів з опіоїдною залежністю. У Сполучених Штатах тисячі пацієнтів з опіоїдною залежністю беруть участь у програмах підтримуючої терапії метадоном, які розроблені для контролю за вирішенням проблем пацієнтами шляхом надання їм великих доз перорального метадону, що дозволяє їм бути соціально продуктивними. Метадон блокує дію ін'єкційного героїну та знімає тягу до наркотику. Для багатьох пацієнтів програма працює. Однак широке використання метадону спровокувало соціальні та політичні заворушення, і багато людей ставлять під сумнів корисність цього лікування.

Бупренорфін, агоніст-антагоніст, доступний для підтримуючого лікування пацієнтів з опіоїдною залежністю та стає кращим вибором порівняно з метадоном. Він блокує рецептори, тим самим запобігаючи незаконному вживанню героїну чи інших опіоїдних анальгетиків. Бупренорфін можуть призначати спеціально навчені лікарі, сертифіковані федеральним урядом. Звичайна доза становить 8 або 16 мг таблетки один раз на день. Для багатьох опіоїдних наркоманів цей варіант є кращим за метадонову програму, оскільки він усуває необхідність відвідування клініки підтримуючої метадонової терапії.

Левометадилацетат (ЛААМ) – це опіоїд тривалої дії, тісно пов’язаний з метадоном. У деяких пацієнтів, які приймають ЛААМ, виявлено порушення інтервалів QT. Тому його використання не схвалено, і пацієнтам, які його отримують, найкраще перейти на підтримуючу терапію метадоном. ЛААМ призначається тричі на тиждень, що зменшує витрати та клопоти, пов’язані з щоденними візитами до клієнтів або прийомом ліків вдома. Доза 100 мг тричі на тиждень порівнянна з метадоном у дозі 80 мг один раз на день.

Налтрексон, біодоступний пероральний антагоніст опіоїдів, блокує дію героїну. Він має слабкі агоністичні властивості, і більшість пацієнтів з опіоїдною залежністю не приймають його добровільно. Звичайна доза становить 50 мг один раз на день або 350 мг/тиждень, розділена на 2 або 3 прийоми.

Концепція терапевтичної спільноти, започаткована Daytop Village та Phoenix House, передбачає лікування без наркотиків у громадських центрах, де наркозалежні проходять навчання та переорієнтацію, що дозволяє їм будувати нове життя. Перебування в стаціонарі зазвичай триває 15 місяців. Ці спільноти допомагають деяким пацієнтам, а то й навіть трансформують їх. Однак початковий рівень відсіву дуже високий. Наскільки добре працюють ці спільноти, скільки їх слід відкрити та скільки спільнота повинна їх субсидувати, залишається незрозумілим.