Пахідермоперіостоз

Пахідермоперіостоз (грец. pachus – товстий, щільний; derma – шкіра та periostosis – незапальна зміна окістя) – захворювання, провідним симптомом якого є масивне потовщення шкіри обличчя, черепа, кистей, стоп та дистальних відділів довгих трубчастих кісток. У 1935 році французькі лікарі Г. Турен, Г. Соленте та Л. Голе вперше виділили пахідермоперіостоз як самостійну нозологічну одиницю.

Причини пахідермоперіостозу

Причини та патогенез пахідермоперіостозу наразі погано вивчені. Відомо, що пахідермоперіостоз – це спадкове захворювання з аутосомно-домінантним типом успадкування зі змінною експресивністю, яке зазвичай проявляється в постпубертатному періоді. Описані також сімейні форми. Співвідношення пацієнтів серед чоловіків і жінок становить 8:1. Пахідермоперіостоз – рідкісне спадкове захворювання. Перші ознаки захворювання з'являються в період статевого дозрівання, а повний симптомокомплекс формується до 20-30 років.

[ 1 ]

Патогенез

Морфологічно захворювання характеризується переважно масивним розростанням фіброзних структур дерми та підшкірної клітковини з вираженим вростанням фіброзної сполучної тканини в підлеглу тканину, що спричиняє щільне зрощення шкіри з ними. Фіброзна гіперплазія також виникає в стінці кровоносних та лімфатичних судин дерми; просвіти таких судин зазвичай «зяючі»; деякі з них тромбовані. Спостерігається значне збільшення кількості зрілих потових і сальних залоз, іноді гіперплазія та/або гіпертрофія залозистих клітин, що їх утворюють. У шкірі також виявляються хронічні запальні інфільтрати, спостерігаються вторинний гіперкератоз та акантоз. Фіброз спостерігається в апоневрозі та фасції.

У кістках скелета, особливо трубчастих, великих і малих, відбувається періостальна осифікація - дифузне нашарування остеоїдної тканини на кортикальну речовину. Вона може досягати 2 см і більше в товщину або бути обмеженою у вигляді остеоми. Цей процес поширюється як ендостально, так і періостально. Іноді спостерігається фіброзне потовщення окістя та порушення архітектури кістки. Часто виявляється незріла кісткова речовина. Відзначається спустошення судин, що живлять кісткову тканину. У суглобах - гіперплазія покривних синовіальних клітин та виражене потовщення стінок дрібних субсиновіальних кровоносних судин внаслідок фіброзу. Фіброз стінок судин, особливо кровоносних, може виникати також у внутрішніх органах.

Епідерміс змінений незначно, дерма потовщена за рахунок збільшення кількості колагенових та еластичних волокон, проліферації фібробластів, відзначаються дрібні периваскулярні та перифолікулярні лімфогістіоцитарні інфільтрати, розширення гирл волосяних фолікулів з накопиченням у них рогових мас, гіперплазія сальних, а іноді одночасно і потових залоз.

[ 2 ]

Симптоми пахідермоперіостозу

Це захворювання є відносно рідкісним. Його клінічні особливості, діагностика та лікування маловідомі широкому колу ендокринологів. У значної частини пацієнтів з пахідермоперіостозом помилково діагностується акромегалія, що призводить до застосування неадекватних лікувальних заходів. У зв'язку з цим доречно представити клінічні особливості, сучасні методи діагностики та лікування пахідермоперіостозу.

Клінічні симптоми у жінок значно менш виражені, але зустрічаються пацієнтки з повною формою та тяжким перебігом пахідермоперіостозу. Початок захворювання поступовий. Клінічна картина завершує свій розвиток через 7-10 років (активна стадія), після чого залишається стабільною (неактивна стадія). Характерними скаргами при пахідермоперіостозі є виражена зміна зовнішнього вигляду, підвищена жирність та пітливість шкіри, різке потовщення дистальних відділів кінцівок, збільшення розмірів пальців рук і ніг. Зміни зовнішнього вигляду внаслідок негарного потовщення та зморшкуватості шкіри обличчя. Виражені горизонтальні складки на лобі, глибокі борозни між ними, збільшення товщини повік надають обличчю «старечий вираз». Характерною ознакою є складчаста пахідермія шкіри голови з утворенням помірно болючих, шорстких шкірних складок у тім'яно-потиличній області, що нагадують звивини мозку - cutis verticis gyrata. Шкіра стоп і кистей також потовщена, шорстка на дотик, зрощена з підлеглими тканинами і не піддається зміщенню чи стисканню.

Вироблення поту та шкірного сала значно зростає, особливо на обличчі, долонях та підошовних поверхнях стоп. Воно має постійний характер, що пов'язано зі збільшенням кількості потових і сальних залоз. Гістологічне дослідження шкіри виявляє її хронічну запальну інфільтрацію.

При пахідермоперіостозі скелет змінений. Через нашарування остеоїдної тканини на кору діафізів довгих трубчастих кісток, особливо дистальних відділів, передпліччя та гомілки пацієнтів збільшені в об'ємі та мають циліндричну форму. Подібний симетричний гіперостоз у п'ястковій та плесновій ділянках, фалангах пальців рук і ніг призводить до їх розростання, а пальці рук і ніг мають булавоподібну форму, деформовані за типом «барабанних паличок». Нігтьові пластинки мають форму «годинникових скелець».

Значна частина пацієнтів відчуває артралгію, оссалгію, артрит кульшового суглоба, коліна та рідше гомілковостопного суглоба та зап'ястя. Синдром суглоба пов'язаний з помірною гіперплазією синовіальних клітин та вираженим потовщенням дрібних субсиновіальних кровоносних судин та їх фіброзом. Він не є важким, рідко прогресує та обмежує працездатність пацієнтів лише з тяжким синдромом суглоба, що трапляється рідко.

У 1971 році Дж. Б. Харбісон та К. М. Найс визначили 3 форми пахідермоперіостозу: повну, неповну та укорочену. При повній формі виражені всі основні ознаки захворювання. У пацієнтів з неповною формою шкірні прояви відсутні, тоді як у пацієнтів з укороченою формою симетричне окостеніння періосту відсутнє.

Гротескний вигляд, постійне потовиділення та жирна шкіра негативно впливають на психічний стан пацієнтів. Вони замкнуті, зосереджені на своїх почуттях та ізолюють себе від інших.

Діагностика пахідермоперіостозу

При діагностиці пахідермоперіостозу необхідно враховувати форму та стадію патологічного процесу. Поряд із характерними скаргами та зовнішнім виглядом пацієнтів, найбільш інформативним є рентгенологічне дослідження. На рентгенограмах діафізів та метафізів трубчастих кісток виявляються асимільовані гіперостози, що досягають 2 см і більше. Зовнішня поверхня гіперостозів має бахромчастий або голкоподібний характер. Будова кісток черепа не змінена. Турецьке сідло не збільшене.

Сцинтиграфія кісток з метилендіфосфонатом ^99Tc виявляє лінійну перикортикальну концентрацію радіонукліда вздовж великогомілкової та малогомілкової кісток, променевої та ліктьової кісток, а також у п'ястковій та плесновій ділянках, фалангах пальців рук і ніг.

Результати термографії, плетизмографії та капіляроскопії свідчать про збільшення швидкості кровотоку та звивистості капілярної мережі, підвищення температури в потовщених кінцевих фалангах пальців. Подібність клінічних проявів та анатомічних знахідок при пахідермоперіостозі та синдромі Бамбергера-Марі свідчить про спільний патогенетичний механізм. У ранній (активній) стадії пахідермоперіостозу підвищена васкуляризація та температура дистальних відділів пальців, тобто відбувається локальна активація метаболізму. Подібне його підвищення відзначається при синдромі Бамбергера-Марі в тих ділянках, де помітно надмірне розростання тканин. У пізній (неактивній) стадії виявляється обструкція та недостатність капілярної мережі, нерівні контури капілярних петель, що призводить до зниження швидкості кровотоку в кінцевих фалангах пальців та припинення їх подальшого збільшення. Подібні зміни відбуваються в окісті: максимальна васкуляризація на ранній стадії захворювання та відносна деваскуляризація на пізній стадії.

Загальні аналізи крові та сечі, основні біохімічні показники у пацієнтів з пахідермоперіостозом знаходяться в межах норми. Рівень тропних гормонів гіпофіза, кортизолу, тиреоїдних та статевих гормонів не змінений. Реакція соматотропного гормону на глюкозне навантаження та внутрішньовенне введення тиреоліберину відсутня. У деяких роботах згадується підвищення вмісту естрогенів у сечі пацієнтів, що, на думку авторів, пов'язано з порушенням їхнього метаболізму.

[ 3 ]

Диференціальна діагностика

Пахідермоперіостоз слід диференціювати від акромегалії, синдрому Бамбергера-Марі та хвороби Педжета. При хворобі Педжета (деформуюча остеодистрофія) проксимальні відділи трубчастих кісток вибірково потовщуються та деформуються з грубим ремоделюванням трабекулярної кістки. Захворювання характеризується зменшенням лицьового скелета та значним збільшенням лобових та тім'яних кісток, що утворюють череп типу "вежа". Розмір турецького сідла не змінюється, проліферації та потовщення м'яких тканин немає.

Найважливішим питанням є диференціальна діагностика пахідермоперіостозу та акромегалії, оскільки при неправильній діагностиці акромегалії опромінення інтактної міжкістково-гіпофізарної області призводить до втрати низки тропних функцій аденогіпофіза та ще більше посилює перебіг пахідермоперіостозу.

[ 4 ], [ 5 ]

Лікування пахідермоперіостозу

Етіопатогенетичне лікування пахідермоперіостозу не розроблено. Косметична пластична хірургія може значно покращити зовнішній вигляд пацієнтів і, таким чином, їх психічний стан. У деяких випадках хороший ефект спостерігається при місцевому (фоно- або електрофорез на пошкодженій шкірі) та парентеральному застосуванні кортикостероїдів. Комплексна терапія повинна включати препарати, що покращують трофіку тканин (андекалін, компламін). В останні роки для лікування успішно використовується лазеротерапія. При наявності артриту високою ефективністю є нестероїдні протизапальні препарати: індометацин, бруфен, вольтарен. Променева терапія на інтерстиціально-гіпофізарну область протипоказана пацієнтам з пахідермоперіостозом.

Прогноз

Прогноз одужання пацієнтів з пахідермоперіостозом несприятливий. При раціональному лікуванні пацієнти можуть тривалий час зберігати працездатність і доживати до старості. У деяких випадках через тяжкість суглобового синдрому спостерігається стійка втрата працездатності. Спеціальних методів профілактики пахідермоперіостозу не існує. Вони замінюються ретельним медико-генетичним консультуванням сімей пацієнтів.

[ 6 ]