Параліч мімічних м'язів

Симптом Белла є патогномонічним для паралітичного лагофтальму: коли пацієнт намагається заплющити очі, повіки на ураженій стороні не змикаються, і через щілину ока видно, що очне яблуко зміщено вгору; видимою залишається лише склера. Цей синдром є фізіологічним, але у здорових людей він не видно через повне змикання повік.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Що викликає параліч мімічних м'язів?

Причинами стійкого паралічу мімічних м'язів можуть бути: неврити неспецифічного та специфічного походження; пошкодження основи черепа внаслідок випадкових травм; запальні захворювання середнього вуха, пошкодження зовнішнього вуха та щелеп; хірургічні втручання в ділянці мостомозочкового кута, середнього та внутрішнього вуха, в привушній ділянці (переважно у зв'язку з новоутвореннями); параліч Белла та вроджений параліч.

Симптоми паралічу м'язів обличчя

Симптоми паралічу мімічних м'язів різноманітні через різний ступінь порушення провідності гілок лицевого нерва. Чим більше гілок залучено до патологічного процесу, тим важча клінічна картина. Однак майже у всіх випадках основні скарги пацієнтів пов'язані з наявністю асиметрії обличчя та сльозотечі.

У важких випадках вони супроводжуються скаргами на труднощі з вживанням їжі, яка застрягає в передодні рота і не потрапляє в ротову порожнину без проштовхування пальцем.

Деякі пацієнти скаржаться на труднощі з вимовою низки звуків, особливо губних, через неможливість утримувати повітря в роті та створювати повітряний струмінь необхідного тиску.

У деяких випадках на ураженій стороні з'являється ангулярний хейліт. Також можливі вторинні деформації щелеп, носа та вушної раковини.

Об'єктивно відзначається більш-менш виражена амімія ураженої половини обличчя. При тотальному ураженні всіх гілок лицевого нерва кут рота опущений, носогубна складка згладжена, щока потовщена, опущена та пастозна, нижня повіка та брова опущені, горизонтальні складки чола згладжені (з ураженого боку), крило носа дещо зміщене донизу, ніздря сплющена, кінчик носа зміщений у здоровий бік.

У випадках, коли параліч мімічних м'язів виникає в дитинстві, в дорослому віці можуть спостерігатися зубощелепні деформації у вигляді односторонньої прогенії (латерогнатії), що поєднується з відкритим прикусом. Це пояснюється нерівномірним тиском щік і губ паралізованої та здорової половин обличчя на щелепи, що ростуть і розвиваються. Крім того, процес жування здійснюється переважно за рахунок здорової сторони, внаслідок чого тут відбувається більш інтенсивний ріст нижньої щелепи та її латеральний зсув.

Очна щілина на боці паралічу зяє навіть у стані спокою, оскільки нижня повіка опущена і залишає широку смугу склери оголеною під рогівкою; іноді повіка різко вивертається, а її шкіра стоншується до товщини паперової цигарки, що пояснюється атрофією та порушенням функції кругового м'яза ока та трофічними порушеннями в ділянці нижньої повіки.

Вільний край верхньої повіки іноді має не звичайну дугоподібну форму, а дугоподібну в результаті тяги неушкодженого м'яза, що піднімає верхню повіку, іннервованого окоруховим нервом і прикріпленого до середньої третини верхньої повіки. З цієї ж причини товщина верхньої повіки не змінюється.

Брова на боці паралічу опущена, що надає пацієнту похмурого та відчуженого вигляду та обмежує верхнє поле зору.

При паралічі мімічних м'язів розрізняють три варіанти симптому Белла:

• очне яблуко відхиляється вгору та трохи назовні (найчастіше зустрічається);
• очне яблуко відхиляється вгору та значно назовні;
• Очне яблуко відхиляється одним із наступних способів: вгору та всередину; тільки всередину; тільки назовні; вгору, а потім коливається, як маятник; дуже повільно назовні або всередину.

Описані різновиди симптому Белла мають значення при виборі методу склероблефарорафії за М.Є. Ягізаровим.

На здоровому боці обличчя тонус мімічних м'язів зазвичай дещо підвищений. В результаті цього під час посмішки, сміху та їжі обличчя сильно спотворюється через збільшення ступеня його спотворення в здорову сторону. Це залишає важкий відбиток на психоемоційному стані пацієнтів, які намагаються посміхатися та сміятися якомога рідше, а якщо й сміються, то сором'язливо закривають обличчя долонею або відвертаються, щоб співрозмовник не бачив хворої сторони обличчя.

Тяжкість об'єктивного місцевого та загального стану (особливо психічного) при паралічі мімічних м'язів визначається тривалістю захворювання, наявністю додаткових обтяжуючих деформацій з боку носа, щелеп, вушних раковин, а також атрофічними та паралітичними явищами в жувальних м'язах, іннервованих руховим корінцем трійчастого нерва.

Діагностика паралічу мімічних м'язів

Для оцінки ступеня тяжкості порушень симетрії обличчя у зв'язку з операціями в привушній ділянці А. А. Тимофєєв та І. Б. Кіндрас (1996) ввели поняття коефіцієнта асиметрії (К) - «відношення величини зміщення центру довжини лінії рота до довжини лінії рота в стані напруги при оголенні зубів».

Методами електроміографії та класичної електродіагностики встановлено, що у більшості пацієнтів спостерігається різко виражена асиметрія електричної активності нервово-м'язового апарату: повне біоелектричне мовчання на ураженому боці та гіперелектрична активність на здоровому. Гальванічна збудливість м'язів на ураженому боці або взагалі не визначається, або знижена до 60-75-90 мВ (при нормі 30-40); хронаксія досліджуваних м'язів на ураженому боці також знижена в 2-3 рази.

[ 4 ]

Лікування паралічу мімічних м'язів

Хірургічні методи, що використовуються для лікування паралічу мімічних м'язів, можна розділити на 3 групи:

• I – операції, що статично або кінетично коригують асиметрію обличчя;
• II – операції, які тією чи іншою мірою відновлюють скоротливу функцію паралізованої сторони обличчя;
• III – операції на деформованій нижній щелепі (усунення односторонньої прогенії).

Перша група (коригувальних) операцій включає наступне.

1. Різні методи статичного підвішування або підтягування до виличної дуги опушеного та змішаного в протилежному напрямку кута рота (за допомогою фасції стегна, бронзового дроту, товстих шовкових ниток, просочених хлорним залізом, кількох шовкових ниток, поліамідної нитки або лавсанової смужки тощо).
2. Кінетичне підвішування опущених тканин кута рота до вінцевого відростка, наприклад, лавсановими нитками.
3. Локальна пластична хірургія у вигляді видалення надлишкової розтягнутої та в'ялої шкіри обличчя, звуження розширеної очної щілини, склероблефарорафії за методом Ягізарова, переміщення опущеного куточка рота вгору тощо.
4. Корекційні операції на здоровому боці спрямовані на ослаблення функції здорових мімічних м'язів. Це досягається шляхом перерізання гілок лицевого нерва на здоровому боці або вимкненням функції окремих мімічних м'язів на здоровому боці (їх перерізання з подальшою резекцією ділянки м'язового черевця).

До другої групи належать такі операції.

1. Пластична операція на паралізованій стороні:
   • викроювання клаптя на ніжці з жувального м'яза та фіксація його до паралізованого кута рота (за П. В. Наумовим);
   • м'язова "невротизація" шляхом зшивання клаптів з власне жувального м'яза різними паралізованими мімічними м'язами;
   • м'язова «невротизація», доповнена підтягуванням куточка рота смужкою фасції стегна;
   • міопластика за методом М. В. Мухіна;
   • міопластика та блефаропластика за методикою М. В. Мухіна - Б. Я. Булатовської;
   • одноетапна міоексплантодермапластика за методикою М. В. Мухіна-Ю. І. Вернадського.
2. Трансплантація під'язикового нерва до мімічних м'язів.
3. Операції на лицевому нерві: декомпресія, нейроліз (вивільнення нерва з рубців), вільна трансплантація нерва.
4. Зшивання центрального сегмента лицевого нерва з під'язиковим, додатковим або діафрагмальним нервом.

План лікування третьої групи операцій складається на основі наявності деформацій щелепи. Хоча кістково-пластичні операції належать до третьої групи, корекцію нижньої щелепи, за необхідності, слід провести в першу чергу. У цьому випадку необхідно враховувати характер та ступінь деформації кістки.

Якщо латерогнатія поєднується з відкритим прикусом, необхідно виконати двосторонню остеотомію у вигляді резекції клиноподібних фрагментів тіла нижньої щелепи.

При ізольованій (без відкритого прикусу) латерогенії показана лінійна остеотомія біля основи зазвичай видовженого суглобового відростка зі здорового боку. Остеотомію поєднують з резекцією невеликого кісткового фрагмента гілки щелепи. Через 2,5-3 місяці після остеопластичної операції усувають деформацію м'яких тканин у ділянці кута рота, щоки та повік. Нарешті, операції проводяться на лобі.

Міоексплантодерматопластика за М.В.Мухіним - Ю.В. І. Вернадського

Якщо функціональна здатність жувальних м'язів збережена, застосовують такі коригувальні методики: м'язопластика (динамічне підвішування за М. В. Мухіним) у поєднанні з експлантопластикою - статичне підвішування до виличної кістки (за Ю. І. Вернадським) або кінетичне підвішування до вінцевого відростка (за М. Е. Ягізаровим).

Одночасно проводиться висічення надлишків шкіри та підшкірної клітковини у скроневій та привушній ділянках, а також у ділянці носогубної складки (дерматопластика за Ю. І. Вернадським або М. Е. Ягізаровим).

Міоексплантодерматопластика за М. В. Мухіним-Ю. І. Вернадським – це одноетапна операція, яка поєднує всі вищезгадані коригувальні компоненти.

Хірургічна техніка. В ділянці носогубної складки ураженої сторони роблять лінійний розріз шкіри та підшкірної клітковини довжиною 3-4 см. Якщо тканини ураженої сторони обличчя дуже розтягнуті, роблять два розрізи, що сходяться на кінцях і відстоять один від одного посередині на 1-1,5 см. Між розрізами січуть шкіру та підшкірну клітковину, а через рану оголюють круговий м'яз рота в ділянці його кута.

На паралізованих половинах верхньої та нижньої губ кінчиком скальпеля проколюють шкіру горизонтально в 3-4 місцях; інтервали між проколами становлять 1,5 см. Через ці проколи губу кілька разів горизонтально прошивають поліамідною ниткою (d=0,5 мм), кінці якої утримують у рані в ділянці носогубної складки. Після цього на колоті рани накладають один шов тонкою поліамідною ниткою (d=0,15 мм).

У привушній, скроневій ділянках та позаду вушної раковини роблять два розрізи шкіри, що сходяться на кінцях, як при звичайній косметичній операції для розгладження зморшок або підтягування обвислих щік. Шкіра між цими розрізами січеться. Вилична дуга оголюється та повністю резектується (за методом М. В. Мухіна).

Між ранами носогубної складки та в ділянці виличної дуги створюють підшкірний тунель, через який проводять кінці поліамідної нитки, що використовується для ушивання губ, від рани біля кута рота до рани на скроні. Куточок рота підтягують за кінці цих ниток і, зав'язавши їх у вузол, закріплюють на передньому виступі-вирізі виличної дуги, на якому бором роблять виїмку, щоб нитка випадково не зісковзнула під час подальших маніпуляцій. Таким чином, раніше опущений кут рота приводять до нормального рівня по зіничній та горизонтальній лініях.

Оголюють скроневий м'яз і з нього викроюють два клапті, які відокремлюють від скроневої кістки (за методом М.В. Мухіна). Передні клапті виводять через підшкірний тунель у нижній повіці до нижньої частини кругового м'яза ока до перенісся, а задньо-нижні клапті – через шкірний тунель (що йдуть до носогубної складки) до кругового м'яза рота. М'язові клапті відповідно підшивають кетгутом до фасції міжбрівного простору та кругового м'яза рота (в області його кута). На шкірну рану в ділянці носогубної складки, скроні та вушної раковини накладають шви з поліамідної нитки діаметром 0,15-0,2 мм.

Міоексплантодерматопластика забезпечує не тільки статичний, але й динамічний (функціонально-м'язовий) ефект, оскільки куточок рота не тільки встановлюється в правильне положення, але й отримує здатність зміщуватися завдяки активному скороченню пересадженого клаптя скроневого м'яза.

Куточок рота, підтягнутий до нормального рівня поліамідною ниткою, забезпечує зміщеному м'язовому клаптю можливість прижитися не в розтягнутому, а в розслабленому стані, без ризику розриву кетгутових швів, які з кожним днем слабшають, і зміщення кінця клаптя вгору та назовні.

Окрім звичайної пов’язки, куточок рота та щоку слід зафіксувати широкою смужкою лейкопластиру (на 3-4 тижні) у стані гіперкорекції (за методикою Ю. В. Чуприни).

Хворому призначають загальний спокій, забороняють куріння та розмови. Рекомендують вживати лише пюреподібну їжу.

Якщо операцію виконано правильно та загоєння відбувається первинним натягом, перші скорочення в пересаджених м’язових клаптях з’являються в період від 4 до 19 днів після операції. Необхідними умовами для проведення операції є ретельне відшарування м’язових клаптів від луски скроневої кістки, створення для них достатньо вільних підшкірних тунелів та фіксація кінців клаптів у розслабленому стані.

На жаль, у пересадженому м’язовому клапті поступово розвиваються дегенеративні зміни різного ступеня, що було виявлено в експериментах П.В. Наумова та ін. (1989) за допомогою електронної мікроскопії. Тому необхідно якомога швидше після операції стимулювати кровообіг та скоротливу функцію в клаптях.

Для стимуляції скоротливої здатності пересаджених м’язових клаптів після зняття швів (зазвичай з 10-го дня) призначають міогімнастику (довільні скорочення клаптів) та електростимуляцію, дибазол, тіамін.

Тренуючись перед дзеркалом, пацієнти вчаться балансувати скорочення пересаджених клаптів та мімічних м'язів здорового боку. За необхідності слід використовувати додаткове втручання – внутрішньоротове перетин черевця великого виличного м'яза та м'яза сміху на здоровому боці (для збалансування інтенсивності зміщення куточків рота при посмішці).

За даними О.Є. Малевича та В.М. Кулагіна (1989), доповнення міогімнастики процедурами електростимуляції пересадженого м'яза (біполярний транскутанний метод синусоїдально модульованими струмами за допомогою апарату «Ампліпульс-ЗТ») дозволяє розпочати лікування через 5-7 днів після операції та, одночасно впливаючи на мімічні м'язи здорового боку та на оперованому боці, досягти вищого функціонального результату лікування.

Міоексплантодерматопластика дозволяє вирішити одразу три проблеми: статичне підвішування опущеного куточка рота, пересадка активних м'язових клаптів, видалення надлишків (розтягнутої) шкіри та підшкірної клітковини.

Порівняльна простота хірургічної техніки дозволяє рекомендувати її для виконання в будь-якому щелепно-лицьовому відділенні.

У випадках, коли параліч поширюється лише на групу мімічних м'язів, що вплітаються в кут рота, а лобові м'язи та круговий м'яз ока не паралізовані, можна викроїти м'язовий клапоть не з скроневого м'яза, а з власне жувального м'яза за методом П. В. Наумова, або резектувати вінцевий відросток гілки нижньої щелепи (за методом Буріана) та закріпити до нього поліамідну нитку, яка відтягує кут рота назовні та вгору.

Міопластика за М.В.Мухіним - М.Є.Ягізаровим

Відрізняється від вищеописаного тим, що м'які тканини підвішуються не до виличної дуги, а до вінцевого відростка нижньої щелепи. Операцію починають з вирізання м'язового клаптя та резекції виличної дуги за М. В. Мухіним. Потім висікають шкірний клапоть у ділянці носогубної складки за М. Е. Ягізаровим. Між двома ранами створюють підшкірний тунель, через який спереду назад і вгору проводять чотири лавсанові нитки, нижні кінці цих ниток фіксують до тканин кута рота, а верхні кінці обмотують навколо вінцевого відростка. Після зав'язування вузлів ниток через підшкірний тунель зверху вниз і вперед проводять м'язовий клапоть, кінець якого підшивають до кругового м'яза рота.

При виконанні міопластики за М. В. Мухіним можливо, за пропозицією Б. Я. Булатовської, розщепити верхньо-передній клапоть, вирізаний з передньої частини скроневого м'яза, на дві частини, одну з яких вводять у підшкірний тунель у верхній повіці, а другу - у тунель у нижній повіці. Обидві ці частини м'язового клаптя доводять до внутрішнього кута ока і там зшивають між собою. При цьому для обтяження верхньої повіки використовується ало- або ксенохрящ (консервований глибоким охолодженням або фіксований у спирті), який вводиться у вигляді тонких пластинок або в подрібненому вигляді через револьверний шприц у м'які тканини верхньої повіки нижче проведеного м'язового клаптя, ближче до внутрішнього кута ока. Що стосується западання м'яких тканин у місці взяття м'язових клаптів у скроневій області, то воно усувається в кінці операції за допомогою хондро- або остеопластики.

Ізольований підвіс для куточків рота

Якщо поряд з паралічем мімічних м'язів спостерігається також параліч трійчастого нерва (з атрофією жувальних м'язів), або якщо похилий вік і загальний стан пацієнта не дозволяють виконати міопластичний компонент операції, можна обмежитися статичним суспензією та дерматопластикою за методикою Ю. І. Вернадського (див. вище) або кінетичним суспензією та дерматопластикою за М. Е. Ягізаровим.

Кінетична суспензія, що застосовується ізольовано, має такі переваги:

• рухливість досягається в області куточка рота)
• відстань між двома точками кріплення нитки (кут рота - вінцевий відросток) не змінюється, що дозволяє уникнути перевантаження підвішуючої нитки та її швидкого розрізання тканин у ділянці кута рота; в) доступ до вінцевого відростка досягається через одну рану.

Від цієї рани тупим шляхом роблять тунель до вінцевого відростка та зсередини назовні (через incisura mandibulae) вводять голку для лігатури Дешама, а потім петлею проводять товсту (№ 3) лавсанову нитку, складену вдвічі. До кінців нитки підвішують тканини кута рота, обох губ, носової перегородки та підборіддя, що дозволяє рівномірно підтягувати зміщені частини обличчя.

Слід зазначити, що як ізольоване статичне, так і кінетичне підвішування слід поєднувати з міотомією (міоресекцією) на здоровому боці (зазвичай виличних та м'язових м'язів). Це запобігає швидкому перерізанню пластичних ниток та досягає тіснішої симетрії половин обличчя у спокої та під час посмішки.

Перевагою ізольованого статичного підвішування поліамідними нитками за методом Ю. І. Вернадського є те, що його можна проводити навіть через відносно невеликий розріз у ділянці носогубної складки, що дозволяє мінімально травмувати пацієнта.

Паралітичний (ізольований) лагофтальм найкраще усувається не пересадкою м'язового клаптя зі скроневого м'яза, а склероблефарорафією за М.Є. Ягізаровим, ушиванням нижньої повіки з введенням у неї пластикового імплантату або створенням «панцирі» нижньої повіки за методом Гріньйона, Човерда, Бенуа, модифікованим М.Є. Ягізаровим.

Склероблефарорафія

Склероблефарорафія, або фіксація нижньої повіки до склери, базується на використанні описаних вище особливостей феномену Белла, зокрема, руху очного яблука вгору при закриванні очей. Нижня повіка, закріплена до очного яблука, рухається разом з ним і тому щільно змикається з верхньою повікою, а при відкриванні очей вона опускається.

Склероблефарорафія за М.Є. Ягізаровим показана лише при I варіанті феномену Белла.

Техніка операції. У середній третині нижньої повіки та склери створюють симетричні серповидні ранові поверхні шляхом висічення півмісяцевого клаптя кон'юнктиви (трохи довший за діаметр рогівки) в області лімба під рогівкою з оголенням склери).

Відповідно, кон'юнктиву нижньої повіки видаляють, щоб створити ранову поверхню якомога ближче до краю повіки. Накладають три епісклеральні кетгутові шви (№ 00 або № 000). Кінці швів, проведених через епісклеру, виводяться через ранову поверхню нижньої повіки.

Краї дефекту кон'юнктивальної рани на склері підшиваються до країв дефекту на нижній повіці. Через невеликі розрізи на шкірі можна накласти епісклеральні шви на шкіру повік. Після операції накладається бінокулярна пов'язка з легким тиском.

У післяопераційному періоді для іммобілізації очного яблука використовуються окуляри з однією прозорою секцією в центрі скла для здорового ока, а проопероване око пов'язують на 7-10 днів.

Підвіска нижньої повіки з введенням «черепашки» (модифікована М.Є. Ягізаровим)

У товщу повіки вводиться серпоподібний пластиковий імплантат. Цей імплантат готується перед операцією за допомогою попередньо змодельованого та ретельно підібраного воскового шаблону. Найвищою частиною імплантату є його внутрішній полюс, що дозволяє звузити область слізного озера.

Імплантат підвішується з деякою гіперкорекцією тонкими лавсановими нитками до окістя зовнішнього краю орбіти та до медіальної спайки повік. В результаті вдається, по-перше, рівномірно підняти нижню повіку по всій її довжині, що відрізняє цей метод від інших методів підвішування нитками та смужками. По-друге, імплантат, введений у стоншену повіку, покращує її косметичний вигляд та створює щільне прилягання до очного яблука.

Корекція брів та надбрівної зони за М.Є. Ягізаровим

Операція проводиться шляхом підшивання підшкірної клітковини в області брів за допомогою товстої лавсанової нитки (№ 2-3) та підтягування її окремими нитками (№ 3-4) до апоневрозу та окістя в області волосистої частини голови. При проведенні нитки ділянки шкіри, що відповідають борознам (зморшкам) чола, захоплюються більш поверхнево. Це створює симетрію в надочноямковій ділянці.

Якщо необхідно рівномірно підняти всю брову (а не лише окремі її ділянки), рекомендується попередньо зафіксувати в товщі брови тонкий, щільний пластиковий експлант, вигнутий за формою брови. Імплантат підтягується до апоневрозу окремими нитками.

Великий практичний інтерес представляють експериментальні та клінічні дослідження Є.Г. Криволуцької та ін. (1991), спрямовані на відновлення окремих пошкоджених гілок лицевого нерва зі збереженням його стовбура; при видаленні пухлин привушної залози автори резецували ділянки гілок лицевого нерва, що мали тісний зв'язок з оболонкою пухлини. Використовуючи техніку підшивання дистального кінця пошкодженої гілки способом «кінець у бік» до інтактної гілки того ж нерва, автори досягли повного успіху у 70% пацієнтів та часткового успіху у 20%.

Великий інтерес представляє повідомлення Ц. М. Шургая, А. І. Неробєєва та ін. (1991, 1995) про показання та методи проведення перехресної трансплантації обличчя та нейроваскуляризації м'язів (у 15 пацієнтів). Автори надають перевагу литковому нерву як трансплантату та вважають, що перехресну трансплантацію лицевого нерва слід проводити у всіх випадках незворотного паралічу, а у випадках відсутності будь-яких функціональних рухів після такої операції слід проводити вільне пересадження нейроваскуляризованого м'яза для заміщення атрофованих мімічних м'язів. Слід погодитися з ними, що такий метод лікування паралічу обличчя є перспективним, але потребує подальшого вдосконалення.