Паралітична косоокість

Паралітична косоокість обумовлено паралічем або парезом однієї або декількох окорухових м'язів, викликаним різними причинами: травмою, інфекціями, новоутвореннями і ін.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Симптоми паралітичної косоокості

Воно характеризується насамперед обмеженням або відсутністю рухливості ока, що косить в сторону дії паралізованою м'язи. При погляді в цю сторону виникає двоїння, або диплопія. Якщо при содружественном косоокості від двоїння позбавляє функціональна скотома, то при паралітичним косоокості виникає інше адаптаційний механізм: хворий повертає голову в сторону дії ураженої м'язи, що компенсує її функціональну недостатність. Таким чином, виникає третій характерний для паралітичного косоокості симптом - вимушений поворот голови. Так, при паралічі відвідного нерва (порушення функції зовнішнього прямого м'яза), наприклад правого ока, голова буде повернута вправо. Вимушений поворот голови і нахил до правого або лівого плеча при Циклотроп (зміщення очі вправо або вліво від вертикального меридіана) називають торти-Колліса. Очний тортіколліс слід диференціювати від нейрогенного, ортопедичного (кривошия), лабіринтового (при отогенний патології). Вимушений поворот голови дозволяє пасивно переводити зображення об'єкта фіксації на центральну ямку сітківки, що позбавляє від двоїння і забезпечує бінокулярний зір, хоча і не цілком досконале.

При ранньому виникненні і тривалому існуванні паралітичного косоокості може бути придушене зображення в оці, що косить і зникнути диплопія.

Ознакою паралітичного косоокості є також нерівність первинного кута косоокості (ока, що косить) вторинного куту відхилення (здорового ока). Якщо попросити хворого фіксувати точку (наприклад, дивитися в центр офтальмоскопа) косить оком, то здорове око відхилиться на значно більший кут.

Діагностика паралітичного косоокості

При паралітичним косоокості необхідно визначити уражені окорухові м'язи. У дітей дошкільного віку про це судять за ступенем рухливості очей в різні боки (визначення поля погляду). У більш старшому віці використовують спеціальні методи - коордіметрію і спровоковану диплопію.

Спрощений спосіб визначення поля погляду полягає в наступному. Хворий сидить навпроти лікаря на відстані 50-60 см, лікар фіксує лівою рукою голову обстежуваного і пропонує йому по черзі стежити кожним оком (друге око в цей час прикритий) за переміщенням предмета (олівець, ручний офтальмоскоп і т. Д.) В 8 напрямках. Про недостатності м'язи судять по обмеженню рухливості очі в ту чи іншу сторону. При цьому використовують спеціальні таблиці. За допомогою цього методу можна виявити тільки виражені обмеження рухливості очей.

При видимому відхиленні одного ока по вертикалі для виявлення паретичной м'язи можна використовувати простий спосіб аддукціі - абдукції. Хворому пропонують дивитися на який-небудь предмет, переміщують його вправо і вліво і спостерігають, збільшується або зменшується вертикальна девіація при крайніх відведеннях погляду. Визначення ураженого м'яза цим способом здійснюють також за спеціальними таблицями.

Коордіметрія по Чесс заснована на поділі полів зору правого і лівого ока за допомогою червоного і зеленого фільтрів.

Для проведення дослідження викорис товують коордіметріческій набір, в який входять розграфлений екран, червоний і зелений ліхтарики, червоно-зелені окуляри. Дослідження виконують в напівтемній кімнаті, на одній зі стін якої укріплений екран, розділений на маленькі квадрати. Сторона кожного квадрата дорівнює трьом кутовим градусам. У центральній частині екрану виділено дев'ять міток, розміщених у вигляді квадрата, положення яких відповідає ізольованому фізіологічною дією окорухових м'язів.

Хворий в червоно-зелених окулярах сидить на відстані 1 м від екрану. Для дослідження правого ока в руку йому дають червоний ліхтарик (червоне скло перед правим оком). В руках у дослідника зелений ліхтарик, промінь світла від якого він почергово спрямовує на всі дев'ять точок і пропонує хворому поєднати із зеленим світловим плямою світлову пляму від червоного ліхтарика. При спробі поєднати обидва світлових плями обстежуваний зазвичай помиляється на якусь величину. Положення фіксованої зеленого і підрівнював червоної плями лікар реєструє на схемі (аркуш міліметрового паперу), що представляє собою зменшену копію екрану. У момент дослідження голова хворого повинна бути нерухома.

На підставі результатів коордімет-рического дослідження одного ока не можна судити про стан окорухового апарату, необхідно зіставити результати коордіметріі обох очей.

Поле погляду на схемі, складеній за результатами дослідження, буває укорочено в напрямку дії ослабленою м'язи, одночасно спостерігається компенсаторне збільшення поля погляду на здоровому оці в сторону дії синергиста ураженої м'язи ока, що косить.

Метод дослідження окорухового апарату в умовах спровокованої диплопии по хааб-Ланкастеру заснований на оцінці становища в просторі зображень, що належать фиксирующему і відхиленого ока. Диплопію викликають, приставляючи до ока, що косить червоне скло, що дозволяє одночасно визначити, яке з подвійних зображень належить правій і яке - лівого ока.

Схема дослідження з дев'ятьма точками аналогічна застосовуваної при коордіметріі, але вона одна (а не дві). Дослідження проводять в напівтемній кімнаті. На відстані 1 2 м від хворого знаходиться джерело світла. Голова хворого повинна бути нерухома.

Як і при коордіметріі, реєструють відстань між червоним і білим зображеннями в дев'яти позиціях погляду. При трактуванні результатів необхідно користуватися правилом, згідно з яким відстань між подвійними зображеннями збільшується при погляді в сторону дії ураженої м'язи. Якщо при коордіметріі реєструють поле погляду (зменшується при парезах), то при "спровокованої диплопии" - відстань між подвійними зображеннями, яке при парезах зменшується.

[7], [8], [9], [10], [11], [12],

Лікування паралітичного косоокості

Лікування при паралітичним косоокості в першу чергу здійснюється невропатологом і педіатром. Офтальмолог уточнює діагноз, визначає рефракцію, призначає окуляри при аметропії, проводить оклюзію. При легких парезах корисні ортоптичного вправи. Для усунення двоїння застосовують окуляри з призмами. Призначають медикаментозну розсмоктуючу і стимулюючу терапію. Проводять електростимуляцію ураженої м'язи і вправи, спрямовані на розвиток рухливості очей. При стійких паралічах і парезах показано оперативне лікування. Операцію виконують не раніше ніж через 6-12 місяців після активного лікування та за погодженням з невропатологом.

Хірургічне лікування - основний вид лікування паралітичної косоокості.

Нерідко показані пластичні операції. Так, при паралічі відвідного нерва і відсутності рухів очного яблука назовні може бути вироблено підшивання до зовнішньої прямого м'яза волокон (в 1 / 3-1 / 2 ширини м'язи) верхньої і нижньої прямих м'язів.

Складніше хірургічні підходи до косим м'язам, особливо до верхньої косою, що обумовлено складністю її анатомічного ходу. Запропоновано різні види втручань на цих, а також прямих м'язах вертикальної дії (верхня і нижня прямі). Останні також можуть бути рецессіровани (ослаблені) або резецированной (посилені).

При виконанні операції на окорухових м'язах необхідно звертатися з ними обережно, не порушуючи природничого спрямування м'язової площині, особливо якщо це клінічно виправдано. Спеціальні операції, що здійснюються при складних видах косоокості, можуть змінювати не тільки силу, але і напрямок дії м'язів, проте перед їх виконанням необхідно провести ретельне діагностичне дослідження.

Одним з методів лікування паралітичної косоокості є призматическая корекція. Найчастіше вона допомагає при лікуванні недавно виникли парезів і паралічів окорухових м'язів у дорослих, наприклад після черепно-мозкових травм.

Призматичні окуляри поєднують подвійні зображення, запобігаючи розвитку у хворого диплопії і вимушеного повороту голови. Паралітична косоокість можна також лікувати медикаментозно і фізіотерапевтичного.