Паралітична косоокість

Паралітична косоокість викликається паралічем або парезом одного або кількох окорухових м'язів, що виникає з різних причин: травми, інфекції, новоутворення тощо.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми паралітичного косоокості

Характеризується, перш за все, обмеженою або відсутністю рухливості косоокого ока в напрямку паралізованого м'яза. Погляд у цьому напрямку викликає двоїння в очах, або диплопію. Якщо при супутньому косоокості двоїння в очах усувається функціональною скотомою, то при паралітичному косоокості відбувається інший механізм адаптації: пацієнт повертає голову в напрямку ураженого м'яза, що компенсує його функціональну недостатність. Таким чином, виникає третій симптом, характерний для паралітичного косоокості, - вимушений поворот голови. Так, у разі паралічу відвідного нерва (порушення функції зовнішнього прямого м'яза), наприклад, правого ока, голова буде повернута праворуч. Вимушений поворот голови та нахил до правого або лівого плеча при циклотропії (зміщення ока праворуч або ліворуч від вертикального меридіана) називається кривошкірою. Очну кривошкірість слід диференціювати від нейрогенної, ортопедичної (тортиколіс), лабіринтної (при отогенній патології). Примусове обертання голови дозволяє пасивно переносити зображення об'єкта фіксації в центральну ямку сітківки, що усуває двоїння та забезпечує бінокулярний зір, хоча й не зовсім ідеальний.

При ранньому початку та тривалому існуванні паралітичного косоокості зображення в примруженому оці може бути пригнічене, а диплопія може зникнути.

Ознакою паралітичного косоокості є також нерівність первинного кута косоокості (косоокого ока) вторинному куту відхилення (здорового ока). Якщо попросити пацієнта зафіксувати точку (наприклад, подивитися в центр офтальмоскопа) оком, що коситься, здорове око відхилиться на значно більший кут.

Діагностика паралітичного косоокості

При паралітичному косоокості необхідно визначити уражені окорухові м'язи. У дітей дошкільного віку про це судять за ступенем рухливості очей у різних напрямках (визначення поля зору). У старшому віці використовуються спеціальні методи - координатометрія та індуковане диплопія.

Спрощений метод визначення поля зору полягає в наступному. Пацієнт сідає навпроти лікаря на відстані 50-60 см, лікар фіксує голову пацієнта лівою рукою і просить його по черзі простежити кожним оком (друге око в цей час закрите) за рухом предмета (олівця, ручного офтальмоскопа тощо) у 8 напрямках. М'язову недостатність оцінюють за обмеженням рухливості ока в тому чи іншому напрямку. Для цього використовуються спеціальні таблиці. За допомогою цього методу можна виявити лише виражені обмеження рухливості ока.

У разі видимого вертикального відхилення одного ока для ідентифікації паретичного м'яза можна використовувати простий аддукційно-абдукційний метод. Пацієнта просять подивитися на якийсь предмет, його рухають праворуч і ліворуч і спостерігають, чи збільшується, чи зменшується вертикальне відхилення при крайніх відхиленнях погляду. Уражений м'яз також визначається цим методом за допомогою спеціальних таблиць.

Шахова координатометрія базується на розділенні полів зору правого та лівого ока за допомогою червоних та зелених фільтрів.

Для проведення дослідження використовується координатно-метричний набір, що включає сітчастий екран, червоний та зелений ліхтарики, а також червоно-зелені окуляри. Дослідження проводиться в напівтемній кімнаті, на одній зі стін якої закріплено екран, розділений на невеликі квадрати. Сторона кожного квадрата дорівнює трьом кутовим градусам. У центральній частині екрана виділено дев'ять міток, розміщених у вигляді квадрата, положення яких відповідає ізольованій фізіологічній дії окорухових м'язів.

Пацієнт у червоно-зелених окулярах сидить на відстані 1 м від екрана. Для обстеження правого ока йому дають червоний ліхтарик (червоне скло перед правим оком). Дослідник тримає зелений ліхтарик, промінь світла від якого по черзі спрямовує на всі дев'ять точок і просить пацієнта зіставити зелену світлову пляму зі світловою плямою від червоного ліхтарика. При спробі зіставити обидві світлові плями пацієнт зазвичай помиляється на деяку величину. Лікар фіксує положення фіксованої зеленої та вирівняної червоної плями на діаграмі (аркуші міліметрового паперу), яка є зменшеною копією екрана. Під час обстеження голова пацієнта повинна бути нерухомою.

За результатами координатометричного дослідження одного ока неможливо судити про стан окорухового апарату, необхідно порівняти результати координатометричного дослідження обох очей.

Поле зору на діаграмі, складеній за результатами дослідження, скорочується в напрямку дії ослабленого м'яза, водночас спостерігається компенсаторне збільшення поля зору у здоровому оці в напрямку дії синергіста ураженого м'яза косоокого ока.

Метод дослідження окорухового апарату за Хааба-Ланкастера в умовах викликаної диплопії базується на оцінці просторового положення зображень, що належать фіксуючому та відхиленому оку. Диплопію викликають, приклавши до примруженого ока червоне скло, що дозволяє одночасно визначити, яке з подвійних зображень належить правому оку, а яке лівому.

Схема обстеження з дев'яти точок схожа на ту, що використовується в координатометрії, але їх лише одна (не дві). Обстеження проводиться в напівтемній кімнаті. Джерело світла розташоване на відстані 1-2 м від пацієнта. Голова пацієнта повинна бути нерухомою.

Як і при координатометричному дослідженні, відстань між червоним і білим зображеннями реєструється в дев'яти положеннях погляду. При інтерпретації результатів необхідно використовувати правило, згідно з яким відстань між подвійними зображеннями збільшується при погляді в напрямку ураженого м'яза. Якщо при координатометричному дослідженні реєструється поле зору (воно зменшується при парезі), то при «спровокованій диплопії» – відстань між подвійними зображеннями, яка зменшується при парезі.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лікування паралітичного косоокості

Лікування паралітичного косоокості переважно проводиться неврологом та педіатром. Офтальмолог уточнює діагноз, визначає рефракцію, призначає окуляри для аметропії та проводить оклюзію. Ортоптичні вправи корисні при легкому парезі. Для усунення двоїння в очах використовуються окуляри з призмами. Призначається медикаментозна розсмоктувальна та стимулююча терапія. Проводиться електростимуляція ураженого м'яза та вправи, спрямовані на розвиток рухливості очей. У разі стійкого паралічу та парезу показано хірургічне лікування. Операцію проводять не раніше ніж через 6-12 місяців після активного лікування та за погодженням з неврологом.

Хірургічне лікування є основним видом лікування паралітичного косоокості.

Часто показана пластична хірургія. Так, у разі паралічу відвідного нерва та відсутності рухів очного яблука назовні, волокна верхнього та нижнього прямих м'язів (1/3-1/2 ширини м'яза) можуть бути підшиті до зовнішнього прямого м'яза.

Хірургічні підходи до косих м'язів, особливо верхнього косого, є складнішими через складність його анатомічного перебігу. Для них, а також для вертикальних прямих м'язів (верхнього та нижнього прямих м'язів живота) запропоновано різні види втручань. Останні також можуть бути рецесовані (ослаблені) або резецовані (зміцнені).

Під час проведення хірургічних втручань на екстраокулярних м'язах з ними необхідно поводитися обережно, не порушуючи природного напрямку м'язової площини, особливо якщо це не клінічно виправдано. Спеціальні операції, що проводяться при складних типах косоокості, можуть змінити не тільки силу, але й напрямок дії м'язів, але перед їх проведенням необхідно провести ретельне діагностичне обстеження.

Одним із методів лікування паралітичного косоокості є призматична корекція. Вона найчастіше допомагає при лікуванні нещодавно виниклого парезу та паралічу окорухових м'язів у дорослих, наприклад, після черепно-мозкової травми.

Призматичні окуляри поєднують подвійне зображення, запобігаючи розвитку диплопії та вимушеного обертання голови у пацієнта. Паралітичну косоокість також можна лікувати медикаментозно та фізіотерапевтично.