Перелом хірургічної шийки плечової кістки: причини, симптоми, діагностика, лікування

Перелом хірургічної шийки плечової кістки є дуже поширеним явищем, особливо у людей похилого віку.

Цей перелом становить половину всіх переломів плечової кістки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Що викликає перелом хірургічної шийки плечової кістки?

Перелом хірургічної шийки плечової кістки виникає переважно внаслідок непрямого насильства, але можливий і при прямому механізмі травми.

Залежно від механізму травми та зміщення уламків розрізняють аддукційні та абдукціонні переломи.

Аддукційний перелом є результатом падіння на зігнуту та приведену руку в ліктьовому суглобі. Ліктьовий суглоб несе основний тягар зусилля. Завдяки рухливості нижніх ребер дистальний кінець плечової кістки здійснює максимальне приведення. Справжні ребра (особливо виступаючі V-VII) з'єднані з грудиною і не такі гнучкі, що створює точку опори на межі верхньої третини плечової кістки. Створюється важіль, продовження навантаження на довгому плечі якого має вивихнути головку плечової кістки назовні. Потужний капсульний апарат перешкоджає цьому, в результаті чого відбувається перелом у слабкому місці кістки - на рівні хірургічної шийки.

Центральний фрагмент зміщується назовні та вперед, обертається назовні внаслідок механізму травми та тракції надостного, підостного та малого круглого м'язів. Периферичний фрагмент, в результаті механізму травми, відхиляється назовні та зміщується вгору під дією дельтоподібного, двоголового та інших м'язів, перекинутих через суглоб. Між фрагментами утворюється кут, відкритий всередину.

Відведений перелом виникає, коли людина падає на відведену руку. Здавалося б, при однаковому рівні перелому та одній дії м'язів зміщення фрагментів при приведених та відведених переломах має бути однаковим. Але механізм травми вносить свої корективи. Одночасна дія сил у двох напрямках призводить до зміщення периферичного фрагмента всередину, а його зовнішній край повертає центральний фрагмент у бік приведення. В результаті центральний фрагмент дещо відхиляється вперед і вниз. Периферичний фрагмент, розташований всередину від нього, утворює кут, відкритий назовні.

Симптоми перелому хірургічної шийки плечової кістки

Скарги на біль та порушення функції плечового суглоба. Потерпілий підтримує зламану руку під ліктем.

Діагностика перелому хірургічної шийки плечової кістки

Анамнез

В анамнезі вказано характерну травму.

Огляд та медичний огляд

Зовні плечовий суглоб не змінений. При відвідних переломах зі зміщенням уламків у місці кутової деформації утворюється заглиблення, що імітує вивих плеча. Пальпація виявляє біль у місці перелому; іноді у худих людей можна відчути кісткові уламки.

Активні рухи в плечовому суглобі вкрай обмежені, пасивні можливі, але надзвичайно болючі. Відзначається позитивний симптом осьового навантаження. Обертальні рухи плечової кістки виконуються ізольовано від її головки. Для визначення цього хірург кладе пальці однієї руки на великий горбок плеча пошкодженої кінцівки пацієнта, а іншою рукою, захоплюючи ліктьовий суглоб, здійснює легкі обертальні рухи. Обертання плеча не передається на голову, а виконується в місці перелому.

Під час обстеження пацієнтів з переломами хірургічної шийки плечової кістки не можна забувати про пахвовий нерв, гілки якого проходять по задній поверхні плечової кістки в цій ділянці. Їх пошкодження найчастіше призводить до парезу дельтоподібного м'яза та втрати чутливості шкіри по зовнішній поверхні верхньої третини плеча, а це призводить до опущення кінцівки, перерозтягнення м'язів та нервових закінчень, вторинного парезу, підвивиху головки плечової кістки.

Лабораторні та інструментальні дослідження

Для уточнення діагнозу та визначення характеру зміщення фрагментів проводиться рентгенографія в прямій та аксіальній проекціях.

Консервативне лікування перелому хірургічної шийки плечової кістки

Пацієнти з вщепленими переломами хірургічної шийки плечової кістки лікуються амбулаторно. Такий діагноз можна поставити лише після рентгенографії у двох проєкціях. За зображенням прямої проекції важко судити про зміщення, оскільки фрагменти, йдучи один за одним у фронтальній площині, створюють ілюзію вщепленого перелому. В аксіальній проекції буде чітко видно зміщення фрагментів по ширині та довжині.

У гематому місця перелому вводять 20-30 мл 1% розчину прокаїну, попередньо з'ясувавши, чи може пацієнт його переносити. Для людей похилого та старечого віку дозу введеної речовини слід зменшити, щоб уникнути інтоксикації, яка проявляється станом сп'яніння: ейфорія, запаморочення, блідість шкірних покривів, хиткість ходи, нудота, можливо блювання, зниження артеріального тиску. У випадках інтоксикації пацієнту слід підшкірно ввести кофеїн-бензоат натрію: 1-2 мл 10-20% розчину.

Після анестезії місця перелому кінцівку іммобілізують гіпсовою шиною за Г. І. Тернером (від здорового плеча до головок п'ясткових кісток пошкодженої кисті). Під пахву підкладають валик або клиноподібну подушку, щоб надати кінцівці певного відведення. У положенні приведення кінцівку іммобілізувати не можна через ризик розвитку скутості в плечовому суглобі. Відведення плеча на 30-50° відкриває кишеню Ріделя (пахвовий виворот плечового суглоба), запобігає його зрощенню та облітерації, що служить профілактикою контрактур. Крім відведення, плече нахиляють вперед, приблизно на 30°, ліктьовий суглоб згинають під кутом 90°, зап'ястя розгинають на 30°. Постійна іммобілізація триває 3-4 тижні.

Призначають знеболювальні, УВЧ, статичну ЛФК для іммобілізованої кінцівки та активні вправи для кисті. Через 3-4 тижні шину виготовляють знімною та починають лікувальні вправи для плечового та ліктьового суглобів. Для області плеча призначають фонофорез та електрофорез новокаїну, сполук кальцію, фосфору, вітамінів. Фіксація кінцівки знімною гіпсовою шиною триває ще 3 тижні. Загальний термін іммобілізації становить 6 тижнів.

Після цього періоду починається відновлювальне лікування: ДДТ, аплікації озокериту або парафіну, ультразвук, ритмічна гальванізація плеча та надключичних м'язів, масаж цих же зон, лазеротерапія, ЛФК та механотерапія для суглобів верхньої кінцівки, гідротерапія (ванни, басейн з ЛФК у воді), ультрафіолетове опромінення.

Не слід вважати, що всі фізичні фактори можна використовувати одночасно. Раціонально призначати одну або дві фізіотерапевтичні процедури в поєднанні з лікувальною гімнастикою. Для людей старше 50 років та тих, хто має супутні захворювання, лікування проводиться під контролем артеріального тиску, електрокардіографії, загального стану пацієнта та суб'єктивних відчуттів, що здійснюється амбулаторним або сімейним лікарем.

Працездатність відновлюється протягом 6-8 тижнів.

Лікування переломів хірургічної шийки плечової кістки зі зміщенням уламків проводиться в умовах стаціонару. Найчастіше воно є консервативним і полягає в закритій ручній репозиції, що виконується з дотриманням основних правил травматології:

• периферичний фрагмент розміщується на центральному;
• репозицію виконують у напрямку, протилежному механізму травми та зміщення фрагментів.

Анестезія місцева (20-30 мл 1% розчину прокаїну на місце перелому) або загальна. Пацієнта укладають на спину. Через пахву пропускають згорнуте простирадло, кінці якого зводять разом над здоровим плечем. Один з асистентів використовує їх для забезпечення контртракції. Другий асистент захоплює нижню третину плеча та передпліччя потерпілого. Хірург проводить маніпуляції безпосередньо в зоні перелому та координує дії всієї бригади, яка бере участь у вправленні. Перший етап – тракція вздовж осі кінцівки (без ривків або грубого зусилля) протягом 5-10 хвилин до розслаблення м’язів. Подальші етапи залежать від типу перелому. Переломи хірургічної шийки поділяються на відведення та приведення, і зміщення уламків у них може бути різним, слід пам’ятати, що напрямки руху уламків, що вправляються, будуть різними.

Таким чином, при відведенні перелому фрагменти вирівнюються шляхом тракції кінцівки по осі вперед і подальшого приведення сегмента, розташованого нижче перелому. Хірург спирається великими пальцями на центральний фрагмент зовні, а рештою пальців захоплює верхню частину периферичного фрагмента та зміщує його назовні. У пахвову западину встановлюють валик у формі квасолі. Кінцівку фіксують гіпсовою шиною за Г. І. Тернером.

При переломі аддукційної функції після аксіальної тракції кінцівку відводять назовні, вперед і обертають назовні. Аксіальну тракцію розслаблюють, після вклинювання уламків плече обережно обертають всередину. Кінцівку розміщують у положенні відведення плеча назовні та вперед відповідно на 70° та 30°, згинають у ліктьовому суглобі на 90-100°, передпліччя знаходиться в середньому положенні між супінацією та пронацією, променезап'ястковий суглоб відводять на 30° дорсального розгинання. Фіксацію проводять гіпсовою грудно-плечовою пов'язкою або абдукціонною шиною. Позитивний результат репозиції має бути підтверджений рентгенівським знімком.

Період іммобілізації при переломах хірургічної шийки плечової кістки після ручної репозиції становить 6-8 тижнів, з них гіпсова пов'язка повинна бути постійною протягом 5-6 тижнів, потім знімною протягом 1-2 тижнів. Працездатність відновлюється через 7-10 тижнів.

У випадках, коли фрагменти мають косу лінію перелому та легко зміщуються після вирівнювання, раніше використовувався метод скелетного витягування за ліктьовий відросток на шині CITO. Наразі метод практично не користується попитом через громіздкість конструкції, неможливість використання у людей похилого віку та наявність більш радикальних та доступних втручань. Іноді його використовують як щадний метод поетапної репозиції.

У людей похилого віку в умовах стаціонару застосовується функціональний метод лікування за Древінг-Горіневською, якому пацієнт навчається протягом 3-5 днів, потім заняття продовжують амбулаторно. Методика розрахована на самостійну регуляцію відламків за рахунок розслаблення м'язів під впливом маси кінцівки та ранніх рухів.

Хірургічне лікування перелому хірургічної шийки плечової кістки

Хірургічне лікування переломів хірургічної шийки плечової кістки полягає у відкритій репозиції та фіксації уламків одним із багатьох методів.

Оригінальний фіксатор з термомеханічною пам'яттю запропонували вчені Сибірського фізико-технічного інституту імені В. Д. Кузнецова та Новокузнецького державного інституту удосконалення лікарів. Фіксатор виготовляється зі спеціальних сплавів у вигляді вигнутих конструкцій, які не тільки утримують фрагменти, але й зближують їх. У фрагментах свердляться отвори. Потім, після охолодження фіксатора хлористим етилом, його частинам надається форма, зручна для вставки в підготовлені отвори. Після нагрівання в тканинах до 37°C метал приймає свою початкову форму, скріплюючи та компенсуючи фрагменти. Остеосинтез може бути настільки стабільним, що дозволяє обійтися без зовнішньої іммобілізації.

В інших випадках після операції накладається гіпсова торакобрахіальна пов'язка. Слід зазначити, що гіпсова пов'язка прийнятна для молодих людей. Оскільки переломи хірургічної шийки плечової кістки частіше зустрічаються у людей старшого віку, методом фіксації для них є зміїна пов'язка та клиноподібна подушечка в пахвовій западині. Терміни іммобілізації та відновлення працездатності такі ж, як і при переломах зі зміщенням уламків. Металеві фіксатори знімають через 3-4 місяці після операції, попередньо переконавшись у зрощенні уламків.

Чрезкістковий остеосинтез за Г.А. Ілізаровим та апаратами зовнішньої фіксації інших авторів не знайшов широкого застосування для лікування пацієнтів з переломами хірургічної шийки плечової кістки. Його використовують лише окремі ентузіасти.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]