Перелом ключиці

Код МКХ-10

S42.0 Перелом ключиці.

Епідеміологія перелому ключиці

Переломи ключиці становлять від 3 до 16% усіх порушень цілісності кісток скелета. Переломи ключиці частіше зустрічаються у молодих людей.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Що викликає перелом ключиці?

Механізм травми здебільшого непрямий: падіння на витягнуту руку, ліктьовий або плечовий суглоб, здавлення плечового пояса. Але можливий і прямий механізм травми – удар в область ключиці якимось предметом або під час падіння.

Анатомія ключиці

Ключиця — єдина кістка, яка з'єднує верхню кінцівку з тулубом. Це трубчаста кістка S-подібної форми, тому в деяких північних регіонах країни досі зустрічається її старовинна російська назва «огниво». Абсолютна довжина ключиці дорослої людини становить 12,2-16,0 см. Середня довжина відносно зросту у чоловіків становить 8,8%, у жінок — 8,3%. Ключиця складається з тіла (середньої частини) та двох кінців: акроміального та грудинного. Кінці дещо потовщені та утворюють зчленування з лопаткою та грудиною.

Характер рухів визначається формою суглобів та напрямком натягу м'яза. Акроміально-ключичний суглоб є амфіартрозом і характеризується малою рухливістю. Суглоб має щільну фіброзну капсулу, в яку вплетена акроміально-ключична зв'язка. Іншою, міцнішою зв'язкою, що утримує зчленування ключиці з акроміоном, є клювоподібно-ключична зв'язка, яка складається з двох зв'язок (трапецієподібної та конічної).

Грудинно-ключичний суглоб має кулясту форму. Його фіброзна капсула укріплена передньою та задньою грудинно-ключичними зв'язками. Крім того, є реберно-ключичні та міжключичні зв'язки, які захищають суглобові кістки від роз'єднання. До ключиці кріпляться п'ять м'язів.

• В області грудинного кінця: від верхнього зовнішнього краю відходить грудино-ключично-соскоподібний м'яз шиї, від нижнього переднього - ключична частина великого грудного м'яза.
• В ділянці акроміального кінця: трапецієподібний м'яз прикріплюється до передньої верхньої поверхні, а дельтоподібний м'яз — до переднього нижнього краю.
• П'ятий м'яз – підключичний – проходить по задній частині ключиці в її середній частині. Слід пам'ятати, що під цим м'язом розташовані підключична артерія, вена та нерви плечового сплетення. Трохи медіальніше, на рівні грудино-ключичного суглоба праворуч розташовані плечоголовний стовбур та загальна сонна артерія, ліворуч – підключична артерія, з обох боків – блукаючий нерв.

З фізіологічної точки зору, ключиця є своєрідною пружною прокладкою між грудиною та плечовим суглобом, що запобігає його зайняттю більш медіального положення. Опора плеча та рухливість у ключичних суглобах сприяють значному діапазону рухів плеча та плечового пояса. Важливу роль у біомеханіці цих рухів відіграють м'язи, що кріпляться до ключиці. Крім того, ключиця служить захистом для судинно-нервового пучка.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми перелому ключиці

Симптоми перелому ключиці включають різкий біль у місці перелому, пацієнт приймає характерне вимушене положення, підтримуючи руку на боці травми.

[ 9 ]

Ускладнення перелому ключиці

Ускладнення перелому ключиці включають пошкодження судинно-нервового пучка та здавлення нервового сплетення.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Діагностика перелому ключиці

[ 13 ], [ 14 ]

Анамнез

В анамнезі зазначено відповідну травму.

[ 15 ]

Огляд та медичний огляд

Діагностувати перелом ключиці не складно, оскільки кістка розташована під шкірою та доступна для огляду (проте навіть тут лікар не застрахований від помилок).

Зовнішній вигляд пацієнта характерний: голова повернута та нахилена в бік травми, плечовий пояс опущений та зміщений вперед, а медіальний край лопатки та її нижній кут відходять від грудної клітки в результаті відсутності «підпірки», якою служила ключиця. Плече опущене, притиснуте до тіла та повернуте всередину. Підключична ямка згладжена. Зазвичай в області ключиці видно набряк через виступаючий центральний фрагмент.

Пальпація виявляє порушення цілісності кістки; можливо (але не бажано!) визначити патологічну рухливість та крепітацію.

Перелом ключиці дуже часто супроводжується зміщенням уламків, особливо якщо лінія перелому коса та проходить через середину кістки. Через порушення фізіологічної рівноваги м'язів уламки зміщуються та приймають типове положення. Центральний уламок під дією грудино-ключично-соскоподібного м'яза зміщується вгору та назад, а периферичний уламок – вниз, вперед та всередину. Причиною вивиху дистального уламка є зникнення опори між плечовим суглобом та грудиною. Тяга дельтоподібного м'яза та власна вага кінцівки зміщують периферичний уламок вниз. Тяга великого та малого грудних м'язів обертає плече всередину, наближає кінцівку до тіла та не тільки збільшує зміщення вниз, але й зміщує уламок всередину. Уламки рухаються один за одним, ключиця скорочується. Скорочення підключичного м'яза посилює медіальне зміщення периферичного уламка.

[ 16 ]

Лабораторна та інструментальна діагностика перелому ключиці

Рентген ключиці зазвичай виконується лише в прямій передньозадній проекції, дуже рідко (при осколкових переломах, для уточнення розташування проміжного фрагмента) - в аксіальній проекції.

[ 17 ]

Лікування перелому ключиці

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Немедикаментозне та медикаментозне лікування перелому ключиці

Найпоширеніший консервативний метод лікування перелому ключиці передбачає негайне вправлення фрагментів з подальшою фіксацією в правильному положенні на період, необхідний для зрощення.

Місцева анестезія. У область перелому вводять 10-20 мл 1% розчину прокаїну, і маніпуляції починають через 5-7 хвилин. Мета репозиції — звести периферичний фрагмент до центрального шляхом підняття плечового пояса та зміщення його назовні та назад. Існує кілька способів зіставлення фрагментів ключиці.

• Перший метод. Пацієнта кладуть на спину на край столу, підклавши високий валик між лопатками. Руку з боку перелому підвішують над столом. Через 10-15 хвилин асистент хірурга стає біля голови пацієнта та, захопивши його руками за пахви, відводить його плечі вгору та назад. Хірург, стоячи обличчям до пацієнта, однією рукою фіксує плечовий суглоб, а іншою вправляє та утримує уламки.
• Другий метод схожий на перший, але його виконують у вертикальному положенні пацієнта, сидячи на низькому стільці. Асистент хірурга стає позаду потерпілого, захоплює його за пахви спереду та, спираючись коліном на спину пацієнта, максимально піднімає та розводить його плечі. Хірург виконує вправлення безпосередньо на місці перелому.
• Третій спосіб використовується, коли немає асистента. Поруч ставлять два стільці. Пацієнт і хірург сідають на них боком. Лікар кладе своє передпліччя під пахву пацієнта, одночасно притримуючи грудьми плече та лікоть потерпілого в положенні аддукції. Потім він піднімає плече пацієнта передпліччям і, діючи як важіль, відводить його назад. Вільною рукою він вирівнює фрагменти.

Під час виконання будь-якого з описаних методів репозиції не слід, як радять у деяких підручниках, відводити плече потерпілого, оскільки це розтягує великий грудний м'яз, приводить плечовий суглоб, що ускладнює суміщення уламків.

Після завершення маніпуляції, не послаблюючи тяги, необхідно зафіксувати плечовий пояс і плече на ураженій стороні в положенні, досягнутому репозицією. Найкраще це робити за допомогою гіпсової пов'язки. З багатьох запропонованих пов'язок витримала випробування часом і заслужила визнання пов'язка, запропонована в 1927 році М. П. Смирновим і В. Т. Ванштейном. При виконанні іммобілізації необхідно помістити ватно-марлевий валик у пахвову западину.

Ще одним апаратом, що створює надійну фіксацію відламків, є шина С. І. Кузьмінського. У разі невдалої одноетапної репозиції цю шину можна використовувати для поступового (протягом 2-3 днів) вирівнювання відламків. Правильне положення сегментів тіла та корекція тяги шляхом переміщення ременів дозволяють використовувати шину як репозиционний апарат.

Спеціальні шини, запропоновані раніше Болером (1928), Х.Д. Рахмановим (1949), М.К. Тихомировим (1949), М.І. Чижиним (1940), наразі практично не використовуються та мають лише історичне значення.

Хороші результати, за умови правильного використання, дає метод А. В. Тітової (1950), заснований на використанні певного розміру та форми «овалу», що розміщується в пахвовій западині пацієнта. Рука підвішується на перев'язі. Призначається раннє функціональне лікування.

М'які тканинні пов'язки не підходять для фіксації уламків ключиці: пов'язка «вісімка» та кільця Дельбе не створюють підняття плечового пояса, а лише зміщують його назад; пов'язки-праща, Дезо та Вельпо не фіксують уламки в потрібному положенні. Крім того, через 1-2 дні витоки бинта, як правило, слабшають, внаслідок чого бинт перестає виконувати фіксуючу роль. Однак, як виняток, перераховані пов'язки можуть бути використані у дітей (при субперіостальних переломах) та у осіб похилого та старечого віку.

Перелом ключиці часто є компонентом множинної травми, і в цьому випадку вищезазначені методи лікування стають неприйнятними через вимушене лежаче положення пацієнта. Вважаємо, що в таких ситуаціях метод Куто слід включити до арсеналу медицини катастроф, який полягає в наступному. Пацієнт лежить на спині, ближче до краю ліжка зі звисанням руки на 24 години. Потім руку, зігнуту в лікті, укладають на низький стілець на 14-21 день. Призначають УВЧ, масаж, ЛФК для ліктьового суглоба та пальців.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Хірургічне лікування перелому ключиці

Хірургічне лікування перелому ключиці проводиться за суворими показаннями: пошкодження судинно-нервового пучка, відкритий перелом, багатофрагментарний перелом з ризиком пошкодження кровоносних судин і нервів, інтерпозиція м’яких тканин, ризик перфорації шкіри гострим осколком. Якщо осколком з гострим краєм значно виступає, а шкіра в місці випинання анемічна (біла), не слід чекати виникнення відкритого перелому – необхідно оперувати пацієнта. Операція дає можливість зробити розріз у необхідній проекції та в асептичних умовах.

Хірургічне лікування перелому ключиці включає оголення уламків, відкриту репозицію та фіксацію кісткових фрагментів одним із методів. Найчастіше використовується внутрішньокістковий остеосинтез металевим штифтом. Фіксатор може бути введений з боку центрального уламка або ретроградно, коли штифт вводиться в периферичний уламок до його виходу за акроміон, а потім, вирівнявши кісткові уламки, штифт вводиться в центральний уламок, рухаючи його в протилежному напрямку.

Також можливі методи фіксації кісток за допомогою пластин, серкляжів, кісткових гомотрансплантатів, які перекривають лінію перелому. Щоб уникнути зміщення, трансплантат кріплять до ключиці гвинтами або дротом. Іммобілізацію проводять за допомогою гіпсової торакобрахіальної пов'язки.

Наразі дослідники використовують апарати зовнішньої фіксації, зазвичай власної розробки, для лікування переломів ключиці.

Незалежно від методу лікування та типу фіксуючого апарату, іммобілізація повинна тривати не менше 4-6 тижнів. З 3-4-го дня необхідне УВЧ на ділянку перелому та ЛФК для неіммобілізованих суглобів. На 7-10-й день починаються статичні скорочення м'язів передпліччя та плеча. З 18-21-го дня призначається електрофорез препаратів кальцію та фосфору на ділянку перелому.

Після періоду іммобілізації знімають гіпсову пов'язку та роблять рентгенівський знімок. Якщо відбулася консолідація, починають реабілітаційне лікування: ЛФК для суглобів верхньої кінцівки, масаж плеча та плеча, озокерит та електрофорез прокаїну, хлорид кальцію на плечовий суглоб, лазеротерапія, гідротерапія в басейні тощо.

[ 25 ], [ 26 ]

Приблизний термін непрацездатності

Перелом ключиці супроводжується втратою працездатності протягом 6-8 тижнів.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]