Перелом верхньої щелепи

Перелом верхньої щелепи зазвичай відбувається за однією з трьох типових ліній найменшого опору, описаних Ле Фортом: верхньою, середньою та нижньою. Їх зазвичай називають лініями Ле Форта (Le Fort, 1901).

• Ле Фор I – нижня лінія, має напрямок від основи грушоподібного отвору горизонтально і назад до крилоподібного відростка клиноподібної кістки. Цей тип перелому вперше описав Герен, і Ле Фор також згадує його у своїй роботі, тому перелом по нижній лінії слід називати переломом Герена-Ле Фор.
• Ле Форт II - серединна лінія, проходить поперечно через носові кістки, дно орбіти, підглазничний край, а потім вниз по вилично-щелепному шву та крилоподібному відростку клиноподібної кістки.
• Le Fort III — це верхня лінія найменшої міцності, що проходить поперечно через основу носових кісток, дно орбіти, її зовнішній край, виличну дугу та крилоподібний відросток клиноподібної кістки.

При переломі за формою Ле Фор I рухомою є лише зубна дуга верхньої щелепи разом з піднебінним відростком; при переломі за формою Ле Фор II рухомою є вся верхня щелепа та ніс, а при переломі за формою Ле Фор III — вся верхня щелепа разом з носом та виличними кістками. Зазначена рухливість може бути односторонньою або двосторонньою. При односторонніх переломах верхньої щелепи рухливість фрагмента менш виражена, ніж при двосторонніх переломах.

Переломи верхньої щелепи, особливо по лінії Ле Фор III, часто супроводжуються пошкодженням основи черепа, струсом мозку, забоями або здавленням головного мозку. Одночасне пошкодження щелепи та головного мозку часто є наслідком важкої та тяжкої травми: удару важким предметом по обличчю, здавлення, падіння з великої висоти. Стан пацієнтів з переломом верхньої щелепи значно посилюється пошкодженням стінок навколоносових пазух, носової частини глотки, середнього вуха, мозкових оболонок, передньої черепної ямки з вбитими в неї носовими кістками та стінок лобової пазухи. Внаслідок перелому стінок цієї пазухи або гратчастого лабіринту може виникнути емфізема підшкірної клітковини в очниці, лобі та щоці, що проявляється характерним симптомом крепітації. Часто спостерігається розтрощення або розрив м'яких тканин обличчя.

[ 1 ]

Симптоми перелому верхньої щелепи

Переломи основи черепа супроводжуються симптомом «кривавих окулярів», субкон'юнктивальною суфузією (просочування кров'ю), ретроаурикулярною гематомою (при переломі середньої черепної ямки), кровотечею та особливо ліквореєю з вуха та носа, порушенням функції черепних нервів та загальними неврологічними розладами. Найчастіше ушкоджуються гілки трійчастого, лицьового та окорухового нервів (втрата чутливості, порушення міміки, біль при русі очних яблук вгору або в сторони тощо).

Швидкість розвитку гематом має велике діагностичне значення: швидка – вказує на її місцеве походження, а повільна – протягом 1-2 днів – типова для непрямої, глибокої кровотечі, тобто перелому основи черепа.

Діагностика переломів верхньої щелепи, порівняно з травмами нижньої щелепи, є більш складним завданням, оскільки вони часто супроводжуються швидко наростаючим набряком м'яких тканин (повік, щік) та внутрішньотканинними крововиливами.

Найбільш типові симптоми перелому верхньої щелепи:

1. подовження або сплющення середньої частини обличчя через зміщення розірваної щелепи вниз або всередину (назад);
2. біль при спробі змикання зубів;
3. неправильний прикус;
4. кровотеча з носа та рота.

Останнє особливо виражено при переломах по лінії Ле Фор III. Крім того, переломи верхньої щелепи часто бувають ретинованими, що ускладнює виявлення основного симптому перелому будь-якої кістки – зміщення уламків та їх патологічної рухливості. У таких випадках діагностиці можуть допомогти сплощення середньої третини обличчя, неправильний прикус та симптом сходинки, що виявляється при пальпації країв орбіт, виличних дуг та вилично-альвеолярних гребенів (ділянка з'єднання виличного відростка верхньої щелепи та верхньощелепного відростка виличної кістки) та спричинений порушенням цілісності цих кісткових утворень.

Для підвищення точності діагностики переломів верхньої щелепи слід враховувати болючість під час пальпації наступних точок, що відповідають зонам підвищеної розтяжності та стиснення кісток:

1. верхній носовий – біля основи кореня носа;
2. нижньоносовий – біля основи носової перегородки;
3. надочноямковий – вздовж верхнього краю очниці;
4. екстраорбітальний – біля зовнішнього краю очниці;
5. інфраорбітальний – вздовж нижнього краю очниці;
6. вилична;
7. дугоподібний – на виличній дузі;
8. горбковий – на горбку верхньої щелепи;
9. вилично-альвеолярний – над ділянкою 7-го верхнього зуба;
10. собачий;
11. піднебінні (точки пальпуються з боку ротової порожнини).

Симптоми рухливості фрагментів верхньої щелепи та «плаваючого піднебіння» можна визначити наступним чином: лікар захоплює пальцями правої руки передню групу зубів та піднебіння, а ліву руку кладе на щоки зовні; потім робить легкі гойдальні рухи вперед-вниз і назад. При вдавлених переломах рухливість фрагмента таким способом визначити неможливо. У цих випадках необхідно пальпувати крилоподібні відростки клиноподібних кісток; при цьому пацієнт зазвичай відчуває біль, особливо при переломах по лініях Ле Фор II та III, іноді супроводжується низкою вищезгаданих симптомів перелому основи черепа, гратчастого лабіринту, носових кісток, нижніх стінок орбіт та виличних кісток.

У пацієнтів з травмами верхньої щелепи та лобової кістки можливі переломи стінок верхньощелепних пазух, нижньої щелепи та виличних кісток, гратчастого лабіринту та носової перегородки. Тому при поєднаних переломах основи черепа, верхньої щелепи, виличних кісток, носової перегородки та слізних кісток може виникати інтенсивне сльозотеча та лікворея з носа та вух.

Поєднання переломів верхніх щелеп з травматичним пошкодженням інших частин тіла в більшості випадків клінічно проявляється особливо важким синдромом взаємного загострення та перекриття. Пацієнтів з таким поєднанням слід відносити до постраждалих з підвищеним ризиком розвитку загальносептичних ускладнень не лише в щелепно-лицевій ділянці, а й в інших вогнищах ураження віддаленої локалізації (внаслідок метастазування інфекції), включаючи закриті, що не мають прямого анатомічного зв'язку з щелепами, ротовою порожниною, обличчям.

У багатьох пацієнтів з переломами верхніх щелеп спостерігається певний ступінь травматичного невриту підочноямкових гілок трійчастого нерва; у деяких постраждалих спостерігається тривале зниження електричної збудливості зубів на боці травми.

Певне діагностичне значення має виявлення пальпаторно нерівностей країв орбіти (ступінчасті випинання), вилично-альвеолярних гребенів, носогубних швів, а також змін країв верхньої щелепи під час рентгенографії в аксіальній та фронтальній проекціях.

Наслідки переломів щелепи

Результат переломів щелепи залежить від багатьох факторів: віку та загального стану потерпілого до травми, наявності синдрому взаємного загострення, екологічної ситуації в районі постійного проживання потерпілого; зокрема, від наявності дисбалансу мінеральних елементів у воді та їжі (Г.П. Рузін, 1995). Так, за даними Г.П. Рузіна, у мешканців різних районів Івано-Франківської області перебіг переломів та характер досліджуваних метаболічних процесів практично однакові та можуть вважатися оптимальними, тоді як в Амурській області процес регенерації кісткової тканини та метаболічні реакції відбуваються повільніше. Частота та характер ускладнень залежать від періоду адаптації індивіда в цій місцевості. Використані ним показники: індекс запальної реакції (ІЗР), метаболічний індекс (МІ), індекс регенерації (ІР) – дозволяють аналізувати сукупність змін досліджуваних показників навіть у випадках, коли зміни кожного з них не виходять за межі фізіологічних норм. Отже, використання індексів IVR, MI та RI дає змогу прогнозувати перебіг перелому, розвиток запально-інфекційного ускладнення, складати план лікування пацієнта з метою оптимізації метаболічних процесів, запобігання ускладненням та контролю якості лікування з урахуванням особливостей пацієнта та зовнішніх умов. Наприклад, для Івано-Франківської області критичні значення індексів становлять: IVR - 0,650, MI - 0,400, RI - 0,400. Якщо отримані нижчі показники, необхідна коригувальна терапія. Метаболічна оптимізація не потрібна, якщо IVR > 0,6755, MI > 0,528, RI > 0,550. Автором встановлено, що в різних регіонах значення індексів можуть відрізнятися залежно від медико-географічних та біогеохімічних умов, які необхідно враховувати при їх аналізі. Так, в Амурській області ці значення нижчі, ніж в Івано-Франківській області. Саме тому доцільно проводити оцінку IVR, MI та RI разом із клінічним та радіологічним обстеженням пацієнта у перші 2-4 дні після травми – для виявлення початкового рівня регенеративного потенціалу та призначення необхідної коригувальної терапії, на 10-12-й день – для уточнення лікування, що проводиться, на 20-22-й день – для аналізу результатів лікування та прогнозування особливостей реабілітації.

За словами Г.П. Рузіна, у регіонах з гіпо- та дискомфортними станами, наявністю дисбалансу мінеральних компонентів та амінокислотного складу білків у період адаптації, необхідно включати до комплексу лікування анаболіки та адаптогени. Серед усіх фізичних факторів, що ним використовувалися, лазерне випромінювання мало найбільш виражений позитивний ефект.

На основі своїх досліджень автор узагальнює практичні рекомендації наступним чином:

1. Доцільно використовувати тести, що характеризують умови метаболізму та репаративного процесу: індекс запальної відповіді (ІЗР), метаболічний індекс (МІ), індекс регенерації (ІР).
2. Якщо IVR нижче 0,675, необхідно використовувати остеотропні антибіотики; якщо IVR вище 0,675, при своєчасній та адекватній іммобілізації, антибіотикотерапія не показана.
3. Якщо значення MI та RI менше 0,400, потрібна терапія, що включає комплекс препаратів та засобів, що стимулюють білковий та мінеральний обмін.
4. При низьких значеннях IVR використання місцевих теплових процедур (УВЧ) протипоказано до розсмоктування або дренування вогнища запалення.
5. При лікуванні пацієнтів з переломами нижньої щелепи в несприятливих медико-географічних умовах, особливо в період адаптації, слід призначати адаптогени, анаболіки та антиоксиданти.
6. Для швидкого розсмоктування інфільтрату та зменшення тривалості больових відчуттів доцільно використовувати лазерне опромінення в перші 5-7 днів після травми.
7. Для оптимізації лікування пацієнтів з переломом нижньої щелепи та скорочення терміну госпіталізації необхідно організувати реабілітаційні кабінети та забезпечити безперервність на всіх етапах лікування.

За своєчасної догоспітальної, медичної та спеціалізованої допомоги результати лікування переломів щелеп у дорослих сприятливі. Наприклад, В. Ф. Чистякова (1980), використовуючи комплекс антиоксидантів для лікування неускладнених переломів нижньої щелепи, змогла скоротити термін перебування пацієнтів у стаціонарі на 7,3 ліжко-дня, а В. В. Лисенко (1993), лікуючи відкриті переломи, тобто явно інфіковані мікрофлорою ротової порожнини, використовуючи внутрішньоротовий пінний аерозоль нітазолу, зменшила відсоток травматичного остеомієліту в 3,87 раза, також скоротивши термін застосування антибіотиків. За даними К. С. Малікова (1983), при порівнянні рентгенологічної картини процесу репаративної регенерації нижньої щелепи з авторадіографічними показниками було встановлено певну закономірність у мінеральному обміні кісток: збільшення інтенсивності включення радіоактивного ізотопу ^32P та ^45Ca до кісткового регенерату пошкодженої нижньої щелепи супроводжується появою рентгенологічних ділянок кальцифікації в кінцевих відділах фрагментів; Динаміка поглинання радіофармацевтичних препаратів відбувається у вигляді двох фаз максимальної концентрації мічених сполук ^32P та ^45Ca в зоні пошкодження. У міру загоєння кісткових фрагментів при переломах нижньої щелепи ступінь інтенсивності включення ізотопів ^32P, ^45Ca в зону пошкодження зростає. Максимальна концентрація остеотропних радіоактивних сполук у кінцевих відділах фрагментів спостерігається на 25-й день після травми щелепи. Накопичення макро- та мікроелементів у кінцевих відділах фрагментів нижньої щелепи має фазний характер. Перше збільшення концентрації мінералів спостерігається на 10-25-й день, друге - на 40-60-й день. На пізніших етапах репаративної регенерації (120 днів) мінеральний обмін у зоні перелому починає поступово наближатися до нормальних показників, а до 360-го дня повністю нормалізується, що відповідає процесу остаточної реорганізації кісткової мозолі, що з'єднувала фрагменти нижньої щелепи. Автор встановив, що своєчасне та правильне анатомічне вирівнювання фрагментів та їх надійна хірургічна фіксація (наприклад, кістковим швом) призводить до раннього (25 днів) кісткового зрощення фрагментів нижньої щелепи та відновлення (через 4 місяці) нормальної структури новоутвореної кісткової тканини, а його вивчення біохімічними та спектральними методами дослідження у порівнянні з морфологічними та авторадіографічними даними показало, що ступінь насичення мікроструктур кісткової мозолі мінералами поступово зростає зі збільшенням зрілості кісткової тканини.

У разі несвоєчасного застосування комплексного лікування можуть виникнути вищезгадані та інші запальні ускладнення (синусит, артрит, мігруюча гранульома тощо), утворитися хибні суглоби, виникнути косметичне спотворення обличчя, виникнути порушення жування та мовлення, а також розвинутися інші незапальні захворювання, що потребують складного та тривалого лікування.

У випадках множинних переломів щелепи у людей похилого та старечого віку часто спостерігаються уповільнене зрощення, псевдоартроз, остеомієліт тощо.

У деяких випадках лікування посттравматичних ускладнень вимагає використання складних ортопедичних конструкцій відповідно до характеру функціональних та анатомо-косметичних порушень, а також реконструктивних операцій (остеопластика, рефрактура та остеосинтез, артропластика тощо).

Діагностика перелому верхньої щелепи

Рентгенологічна діагностика переломів верхньої щелепи часто буває дуже складною, оскільки рентгенівські знімки в бічній проекції показують суперпозицію двох верхньощелепних кісток. Тому рентгенівські знімки верхньої щелепи зазвичай робляться лише в одній (сагітальній) проекції (оглядова рентгенографія), при цьому слід звертати увагу на контури вилично-альвеолярного гребеня, підочноямковий край та межі верхньощелепних пазух. Їх порушення (перегини та зигзаги) свідчить про перелом верхньої щелепи.

У разі краніофаціального роз'єднання (перелом по лінії Ле Фор III) велику допомогу у встановленні діагнозу надає рентгенографія лицевого скелета в аксіальній проекції. В останні роки також успішно використовуються томографія та панорамна рентгенографія.

В останні роки з'явилися діагностичні технології (комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія), які дозволяють одночасно діагностувати пошкодження як лицевого, так і черепного черепа. Так, Y. Raveh та ін. (1992), T. Vellemin, I. Mario (1994) розділили переломи лобової, верхньощелепної, ґратчастої кісток та орбіти на два типи та один підтип - (1a). Тип I включає лобно-носово-ґратчасті та медіально-орбітальні переломи без пошкодження кісток основи черепа. При підтипі 1a до цього також додається пошкодження медіальної стінки зорового каналу та здавлення зорового нерва.

До II типу належать лобово-носо-гратчасті та медіально-орбітальні переломи, що зачіпають основу черепа; у цьому випадку пошкоджуються внутрішні та зовнішні частини лицевого та черепного черепа з внутрішньочерепним зміщенням задньої стінки лобової пазухи, передньої частини основи черепа, верхньої стінки орбіти, скроневої та клиноподібної кісток, а також області турецького сідла; спостерігаються розриви твердої мозкової оболонки. Цей тип травми характеризується витіканням спинномозкової рідини, грижовим випинанням тканини мозку з щілини перелому, утворенням двостороннього телекантуса з розповсюдженням міжочноямкової області, а також здавленням та пошкодженням зорового нерва.

Така детальна діагностика складних черепно-лицевих травм дозволяє через 10-20 днів після травми одночасно порівняти кісткові фрагменти основи черепа та обличчя, що дає змогу скоротити терміни перебування постраждалих у лікарні та кількість ускладнень.

[ 2 ], [ 3 ]

Надання допомоги постраждалим із щелепно-лицьовою травмою

Лікування пацієнтів з переломами щелепи передбачає якомога швидше відновлення втраченої форми та функції. Вирішення цієї проблеми включає такі основні етапи:

1. вирівнювання зміщених фрагментів,
2. закріплення їх у правильному положенні;
3. стимуляція регенерації кісткової тканини в області перелому;
4. профілактика різних видів ускладнень (остеомієліт, псевдоартроз, травматичний синусит, перимаксілярна флегмона або абсцес тощо).

Спеціалізовану допомогу при переломах щелепи слід надавати якомога раніше (у перші години після травми), оскільки своєчасна репозиція та фіксація уламків забезпечують більш сприятливі умови для регенерації кістки та загоєння пошкоджених м’яких тканин ротової порожнини, а також сприяють зупинці первинної кровотечі та запобіганню розвитку запальних ускладнень.

Організація допомоги постраждалим із щелепно-лицевою травмою повинна передбачати безперервність медичних заходів на всьому шляху слідування потерпілого від місця події до лікувального закладу з обов'язковою евакуацією до місця призначення. Обсяг та характер наданої допомоги можуть змінюватися залежно від обстановки на місці події, розташування медичних центрів та установ.

Розрізняють:

1. перша допомога, яка надається безпосередньо на місці події, на медичних пунктах і здійснюється потерпілими (у порядку само- або взаємодопомоги), санітаром або медичним інструктором;
2. домедична допомога, що надається фельдшером або медсестрою та спрямована на доповнення заходів першої медичної допомоги;
3. перша медична допомога, яку слід надати, по можливості, протягом 4 годин з моменту травми; її проводять лікарі-неспеціалісти (у сільських районних лікарнях, на медичних пунктах, станціях швидкої допомоги);
4. кваліфікована хірургічна допомога, яка має бути надана в медичних закладах не пізніше 12-18 годин після травми;
5. спеціалізована допомога, яка має бути надана у спеціалізованому закладі протягом одного дня після травми. Зазначені терміни надання різних видів допомоги є оптимальними.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Перша допомога на місці події

Сприятливі результати лікування травм щелепно-лицевої області значною мірою залежать від якості та своєчасності надання першої медичної допомоги. Від її правильної організації залежить не тільки здоров'я, але й іноді життя потерпілого, особливо у разі кровотечі чи асфіксії. Часто однією з головних особливостей травм щелепно-лицевої області є невідповідність між типом потерпілого та тяжкістю травми. Необхідно звертати увагу населення на цю особливість шляхом проведення санітарно-освітньої роботи (у системі Червоного Хреста, під час занять з цивільної оборони).

Медична служба повинна приділяти велику увагу навчанню методам надання першої медичної допомоги, особливо працівників тих галузей, де частота травматизму досить висока (гірничодобувна промисловість, сільське господарство тощо).

Під час надання першої медичної допомоги потерпілому з травмою обличчя на місці події, перш за все, необхідно надати потерпілому положення, яке запобігає асфіксії, тобто укласти його на бік, повернувши голову в бік травми або обличчям вниз. Потім на рану слід накласти асептичну пов'язку. При хімічних опіках обличчя (кислотами або лугами) необхідно негайно промити обпечену поверхню холодною водою, щоб видалити залишки речовин, що спричинили опік.

Після надання першої медичної допомоги на місці події (медичний пункт), потерпілого евакуюють до медичного пункту, де йому надають першу медичну допомогу середній медичний персонал.

Багато пацієнтів з травмами щелепно-лицьової області можуть самостійно дістатися до медичних центрів, розташованих поблизу місця події (медпункти фабрик, заводів). Тих постраждалих, які не можуть пересуватися самостійно, транспортують до медичних закладів з дотриманням правил запобігання асфіксії та кровотечі.

Першу медичну допомогу при травмах щелепно-лицевої області можуть надати медичні працівники середньої ланки, викликані на місце події.

[ 9 ]

Перша допомога

Як і невідкладна допомога, життєво важлива допомога надається на місці події, в медичних пунктах, у медичних центрах, фельдшерських та фельдшерсько-акушерських пунктах. У цьому випадку зусилля повинні бути спрямовані насамперед на зупинку кровотечі, запобігання асфіксії та шоку.

Медичні працівники середньої ланки (зубний технік, фельдшер, акушерка, медсестра) повинні знати основи діагностики травм обличчя, елементи першої медичної допомоги та специфіку транспортування пацієнтів.

Обсяг догоспітальної допомоги залежить від характеру травми, стану пацієнта, середовища, в якому надається ця допомога, та кваліфікації медичних працівників.

Медичний персонал повинен визначити час, місце та обставини травми; після огляду потерпілого поставити попередній діагноз та провести ряд лікувальних та профілактичних заходів.

Боротьба з кровотечею

Багата мережа кровоносних судин у щелепно-лицевій ділянці створює сприятливі умови для виникнення кровотечі при травмах обличчя. Кровотеча може відбуватися не тільки назовні або в ротову порожнину, але й у глибину тканин (латентна).

У разі кровотечі з дрібних судин рану можна тампонувати та накласти тиснучу пов'язку (якщо це не викликає загрози асфіксії або зміщення уламків щелепи). Тиснучу пов'язку можна використовувати для зупинки кровотечі при більшості травм щелепно-лицевої області. У випадках пошкодження великих гілок зовнішньої сонної артерії (язикової, лицевої, верхньощелепної, поверхневої скроневої) тимчасову кровотечу можна зупинити в умовах невідкладної допомоги за допомогою пальцевого тиску.

Профілактика асфіксії та методи боротьби з нею

Перш за все, необхідно правильно оцінити стан пацієнта, звертаючи увагу на характер його дихання та положення. У цьому випадку може бути виявлена асфіксія, механізм якої може бути різним:

1. зміщення язика назад (вивих);
2. закриття просвіту трахеї тромбами (обструктивне);
3. здавлення трахеї гематомою або набряклою тканиною (стеноз);
4. закриття входу в гортань звисаючим клаптем м’яких тканин з піднебіння або язика (клапанним);
5. аспірація крові, блювотних мас, ґрунту, води тощо (аспірація).

Для запобігання асфіксії пацієнта слід посадити, злегка нахиливши його вперед і опустивши голову; при важких множинних травмах та втраті свідомості — покласти на спину, повернувши голову в бік травми або набік. Якщо дозволяє травма, пацієнта можна покласти обличчям вниз.

Найчастішою причиною асфіксії є западання язика, яке виникає при здавленні тіла нижньої щелепи, особливо підборіддя, при подвійних переломах щиколотки. Одним з ефективних методів боротьби з цією (вивиховою) асфіксією є фіксація язика шовковою лігатурою або проколювання його англійською шпилькою чи шпилькою для волосся. Для запобігання обтураційній асфіксії необхідно ретельно оглянути ротову порожнину та видалити згустки крові, сторонні тіла, слиз, залишки їжі або блювотні маси.

Протишокові заходи

Вищезазначені заходи повинні включати, перш за все, своєчасну зупинку кровотечі, ліквідацію асфіксії та проведення транспортної іммобілізації.

Боротьба з шоком при травмах щелепно-лицевої області включає цілий комплекс заходів, що проводяться у випадках шоку, що виникає внаслідок травм інших ділянок тіла.

Щоб запобігти подальшому інфікуванню рани, необхідно накласти асептичну (захисну) марлеву пов'язку (наприклад, індивідуальну упаковку). Слід пам'ятати, що при переломах кісток обличчя пов'язку не можна затягувати занадто туго, щоб уникнути зміщення уламків, особливо при переломах нижньої щелепи.

Медичним працівникам середньої ланки заборонено зашивати рани м’яких тканин при будь-яких травмах обличчя. При відкритих ранах щелепно-лицевої ділянки, включаючи всі переломи щелепи в межах зубної дуги, на цьому етапі надання допомоги обов’язково ввести 3000 АЕ протиправцевої сироватки Безредько.

Для транспортної іммобілізації застосовують фіксуючі пов'язки - звичайну марлеву пов'язку, пов'язку типу "слінг", циркулярну пов'язку, жорстку пов'язку для підборіддя або стандартну транспортну пов'язку, що складається з пов'язки для підборіддя та м'якої головної шапочки.

Якщо у лікаря немає цих стандартних засобів, він може використовувати звичайну марлеву (бандажну) шапочку Гіппократа в поєднанні з марлевою пов'язкою типу пращі; однак у випадках, коли пацієнт транспортується на велику відстань до спеціалізованого закладу, доцільніше накласти гіпсову пов'язку типу пращі.

Необхідно чітко заповнити направлення до медичного закладу, вказавши все, що було зроблено пацієнту, та забезпечити правильний спосіб транспортування.

Якщо в анамнезі пацієнта зазначено втрату свідомості, огляд, допомогу та транспортування слід проводити лише в положенні лежачи.

Обладнання пункту першої медичної допомоги повинно включати все необхідне для надання першої медичної допомоги при травмі обличчя, включаючи годування та втамування спраги пацієнта (чашка для пиття тощо).

У разі масового надходження постраждалих (внаслідок аварій, катастроф тощо) дуже важлива їх правильна евакуація та транспортне сортування (фельдшером або медсестрою), тобто встановлення порядку евакуації та визначення положення постраждалих під час транспортування.

[ 10 ]

Перша допомога

Першу медичну допомогу надають лікарі обласних, районних, сільських районних лікарень, центральних, районних та міських медичних центрів здоров'я тощо.

Головне завдання в цьому випадку — надати життєво важливу допомогу: боротися з кровотечею, асфіксією та шоком, перевірити та, за необхідності, виправити або замінити раніше накладені пов'язки.

Боротьба з кровотечею здійснюється шляхом перев'язки судин у рані або шляхом тугої тампонади її. У разі масивної кровотечі з «ротової порожнини», яку неможливо зупинити звичайними засобами, лікар повинен провести термінову трахеотомію та туго тампонаду ротової порожнини та глотки.

Якщо з'являються ознаки задухи, лікувальні заходи визначаються причиною, яка її спричинила. При вивиховій асфіксії язик зашивають. Ретельний огляд ротової порожнини та видалення згустків крові та сторонніх тіл усувають загрозу обтураційної асфіксії. Якщо, незважаючи на зазначені заходи, асфіксія все ж розвивається, показана термінова трахеотомія.

Протишокові заходи проводяться за загальними правилами невідкладної хірургії.

Потім, у разі переломів щелепи, необхідно накласти фіксуючу пов'язку для проведення транспортної (тимчасової) іммобілізації та дати пацієнту попити звичайним способом або за допомогою поїлки з гумовою трубкою, прикріпленою до носика.

Методи тимчасової фіксації фрагментів щелепи

Наразі існують такі методи тимчасової (транспортної) іммобілізації відламків щелепи:

1. підборідні пов'язки;
2. пов'язка-гіпс або лейкопластир;
3. міжщелепне лігування дротом або пластиковою ниткою;
4. стандартний набір та інші. наприклад, безперервна вісімкова лігатура, лінгвально-губна лігатура, лігатура Ю. Гальмоша, безперервна дротяна лігатура за Стаутом, Рідсоном, Обвегезером, Еленком, досить добре описана Ю. Гальмошем (1975).

Вибір методу тимчасової іммобілізації уламків визначається локалізацією переломів, їх кількістю, загальним станом потерпілого та наявністю достатньо стабільних зубів для фіксації шиною або пов'язкою.

При переломі альвеолярного відростка верхньої або нижньої щелепи, після суміщення уламків, зазвичай використовують зовнішню марлеву пращоподібну пов'язку, що притискає нижню щелепу до верхньої.

При всіх переломах тіла верхньої щелепи після репозиції уламків на верхню щелепу накладають металеву шину-ложку А. А. Лімберга або на нижню щелепу накладають пращоподібну пов'язку.

Якщо на верхній щелепі немає зубів, на ясна накладають прокладку зі стентів або воску.

Якщо у пацієнта в роті є зубні протези, їх використовують як прокладки між зубними дугами та додатково накладають пов'язку, схожу на пращу. У передньому відділі пластикових зубних рядів необхідно зробити отвір різаком для носика питної чашки, дренажної трубки або чайної ложки, щоб забезпечити пацієнту можливість їсти.

Якщо зуби є на обох щелепах, то при переломах тіла нижньої щелепи уламки зміцнюють міжщелепною лігатурною пов'язкою, жорсткою стандартною пращею або гіпсовою шинкою, яку накладають на нижню щелепу та кріплять до склепіння черепа.

При переломах у ділянці виросткових відростків нижньої щелепи використовується внутрішньоротова лігатура або жорстка пов'язка з еластичною тягою до головної кришки потерпілого. При переломах виросткових відростків з неправильним прикусом (відкритим) нижню щелепу фіксують прокладкою між останніми антагонізуючими великими молярами. Якщо на пошкодженій нижній щелепі відсутні зуби, можна використовувати зубні протези в поєднанні з жорсткою пов'язкою; якщо зубних протезів немає, використовується жорстка пов'язка або циркулярна марлева пов'язка.

При поєднаних переломах верхньої та нижньої щелеп використовуються вищеописані методи роздільної фіксації уламків, наприклад, ложкова шина Рауера-Урбанської в поєднанні з лігатурним зв'язуванням зубів на кінцях уламків нижньої щелепи. Лігатура повинна охоплювати два зуби на кожному уламку у вигляді вісімки. Якщо немає загрози внутрішньоротової кровотечі, западання язика, блювоти тощо, можна використовувати жорстку пов'язку.

На етапі надання першої медичної допомоги необхідно правильно вирішити питання про терміни та спосіб транспортування потерпілого, а також, по можливості, визначити мету евакуації. За наявності ускладнених та множинних переломів кісток обличчя доцільно звести кількість «етапів евакуації» до мінімуму, направляючи таких пацієнтів безпосередньо до стаціонарних щелепно-лицьових відділень республіканських, обласних та обласних (міських) лікарень, лікарень.

При поєднаній травмі (особливо черепно-мозковій травмі) питання транспортування пацієнта слід вирішувати ретельно, обдумано та спільно з відповідними спеціалістами. У цих випадках доцільніше викликати спеціалістів з районних чи міських установ для консультації до сільської районної лікарні, ніж транспортувати туди пацієнтів зі струсом мозку чи забоєм головного мозку.

За наявності стоматолога в місцевій лікарні перша допомога при таких станах, як непроникні пошкодження м’яких тканин обличчя, що не потребують первинної пластичної операції, переломи зубів, переломи альвеолярних відростків верхньої та нижньої щелеп, неускладнені поодинокі переломи нижньої щелепи без зміщення, переломи носових кісток, що не потребують репозиції, вивихи нижньої щелепи, які були успішно вправлені, опіки обличчя першого та другого ступеня, може бути доповнена елементами спеціалізованої допомоги.

Пацієнтів з поєднаною травмою обличчя, особливо якщо є струс мозку, слід госпіталізувати до районних лікарень. Вирішуючи питання про їх транспортування в перші години після травми до спеціалізованих відділень, слід враховувати загальний стан пацієнта, вид транспорту, стан дороги та відстань до медичного закладу. Найбільш підходящим видом транспорту для цих пацієнтів можна вважати гелікоптер, а за умови належного стану доріг – спеціалізовані автомобілі швидкої допомоги.

Після надання першої медичної допомоги в районній лікарні пацієнти з переломами верхньої та нижньої щелеп, множинними травмами кісток обличчя, ускладненими травмою будь-якої локалізації, проникаючими та обширними пошкодженнями м’яких тканин, що потребують первинної пластичної операції, направляються до спеціалізованих відділень районної, міської чи обласної лікарні. Питання про те, куди слід направити пацієнта – до районної лікарні (за наявності там стоматологів) чи до щелепно-лицьового відділення найближчої лікарні – вирішується залежно від місцевих умов.

Кваліфікована хірургічна допомога

Кваліфіковану хірургічну допомогу надають хірурги та травматологи в амбулаторіях, травматологічних центрах, хірургічних або травматологічних відділеннях міських чи районних лікарень. Вона повинна надаватися в першу чергу тим постраждалим, які її потребують за життєво важливими показаннями. До них належать пацієнти з ознаками шоку, кровотечі, гострої крововтрати та асфіксії. Наприклад, якщо у разі незупиненої кровотечі з великих судин щелепно-лицевої області або кровотечі, що виникла на попередніх етапах, не вдається надійно перев'язати кровоточиву судину, то перев'язують зовнішню сонну артерію з відповідного боку. На цьому етапі надання допомоги всіх постраждалих з травмами щелепно-лицевої області поділяють на три групи.

Перша група – ті, хто потребує лише хірургічної допомоги (травми м’яких тканин без справжніх дефектів, опіки першого та другого ступеня, обмороження обличчя); для них цей етап лікування є завершальним.

Друга група – ті, хто потребує спеціалізованого лікування (травми м’яких тканин, що потребують пластичної операції; пошкодження кісток обличчя; опіки третього та четвертого ступеня та обмороження обличчя, що потребують хірургічного лікування); після надання невідкладної хірургічної допомоги їх транспортують до щелепно-лицевих лікарень.

До третьої групи належать нетранспортабельні потерпілі, а також особи з поєднаними травмами інших ділянок тіла (особливо черепно-мозковою травмою), які є лідерами за тяжкістю перебігу.

Однією з причин повторної хірургічної обробки рани є втручання без попереднього рентгенологічного дослідження. Якщо є підозра на переломи кісток обличчя, воно є обов'язковим. Підвищена регенеративна здатність тканин обличчя дозволяє проводити хірургічне втручання з максимальним щадним використанням тканин.

Під час надання кваліфікованої хірургічної допомоги постраждалим II групи, яких буде направлено до спеціалізованих медичних закладів (за відсутності протипоказань до транспортування), хірург повинен:

1. виконати тривалу анестезію місця перелому; або ще краще - тривалу анестезію всієї половини обличчя, або за методом П. Ю. Столяренка (1987): через укол голки під кістковий виступ на нижньому краї виличної дуги в місці з'єднання скроневого відростка виличної кістки з виличним відростком скроневої кістки;
2. ввести рану антибіотики, ввести антибіотики всередину;
3. виконати найпростішу транспортну іммобілізацію, наприклад, накласти стандартну транспортну пов'язку;
4. переконатися у відсутності кровотечі з рани, асфіксії або загрози асфіксії під час транспортування;
5. контролювати введення протиправцевої сироватки;
6. забезпечити належне транспортування до спеціалізованого медичного закладу у супроводі медичного персоналу (визначити вид транспорту, положення пацієнта);
7. чітко вказати в супровідних документах все, що було зроблено з пацієнтом.

У випадках, коли є протипоказання до направлення потерпілого до іншого лікувального закладу (III група), йому надається кваліфікована допомога в хірургічному відділенні із залученням стоматологів лікарень або поліклінік, які зобов'язані

Загальні хірурги та травматологи, у свою чергу, повинні бути знайомі з основами надання допомоги при травмах щелепно-лицевої області, дотримуватися принципів хірургічного лікування ран обличчя та знати основні методи транспортної іммобілізації переломів.

Лікування постраждалих з поєднаними пораненнями обличчя та інших ділянок у хірургічному (травматологічному) стаціонарі повинно відбуватися за участю щелепно-лицьового хірурга.

Якщо районна лікарня має щелепно-лицьове відділення або стоматологічний кабінет, то завідувач відділення (стоматолог) повинен нести відповідальність за стан та організацію травматологічної стоматологічної допомоги в районі. Для правильного обліку щелепно-лицьової травми стоматолог повинен встановити контакт з фельдшерськими пунктами та районними лікарнями. Крім того, слід провести аналіз результатів лікування пацієнтів з травмами обличчя, які перебували в районних та обласних закладах.

Пацієнти зі складними та ускладненими травмами обличчя направляються до щелепно-лицьового відділення, якщо потрібна первинна пластика м’яких тканин та використовуються новітні методи лікування переломів кісток обличчя, включаючи первинну кісткову пластику.

Спеціалізована невідкладна допомога та подальше лікування перелому верхньої щелепи

Цей вид допомоги надається у стаціонарних щелепно-лицьових відділеннях республіканських, обласних, обласних, міських лікарень, у клініках хірургічної стоматології медичних університетів, науково-дослідних інститутах стоматології, у щелепно-лицьових відділеннях науково-дослідних інститутів травматології та ортопедії.

При госпіталізації постраждалих до приймального відділення лікарні доцільно виділити три сортувальні групи (за В.І. Лук'яненком):

Перша група – ті, хто потребує невідкладних заходів, кваліфікованої або спеціалізованої допомоги в перев'язочній або операційній: поранені в обличчя з триваючою кровотечею з-під пов'язок або ротової порожнини; ті, що перебувають у стані асфіксії або з нестабільним зовнішнім диханням, після трахеотомії з тугою тампонадою ротової порожнини та глотки, ті, що перебувають у непритомному стані. Їх направляють до операційної або перев'язочної спочатку на ношах.

Друга група – ті, що потребують уточнення діагнозу та визначення провідної тяжкості травми. До них належать поранені з поєднаними травмами щелеп та обличчя, ЛОР-органів, черепа, органів зору тощо.

Третя група – ті, хто підлягає направленню до відділення у другій першочерговості. До цієї групи належать усі постраждалі, які не були включені до перших двох груп.

Перед початком хірургічного лікування потерпілого необхідно обстежити клінічно та рентгенологічно. На основі отриманих даних визначається обсяг втручання.

Хірургічне лікування, незалежно від того, раннє воно, відстрочене чи пізнє, має бути негайним і, по можливості, повним, включаючи місцеву пластичну операцію на м’яких тканинах і навіть кісткову пластику нижньої щелепи.

Як зазначають А.А. Скагер та Т.М. Лур'є (1982), характер регенеративної бластеми (остеогенна, хондрогенна, фіброзна, змішана) визначається оксибіотичною активністю тканин у зоні перелому, у зв'язку з чим усі травматичні та терапевтичні фактори впливають на швидкість та якість репаративного остеогенезу переважно через місцеве кровопостачання. Внаслідок травми завжди виникають порушення кровообігу місцевого (ділянка рани та перелому), регіонального (щелепно-лицева ділянка) або загального (травматичний шок) характеру. Місцеві та регіональні порушення кровообігу зазвичай більш тривалі, особливо за відсутності іммобілізації уламків та виникнення запальних ускладнень. В результаті спотворюється репаративна реакція тканин.

За достатнього кровопостачання пошкодженої ділянки, за умов стабільності фрагментів, відбувається первинне, так зване ангіогенне формування кісткової тканини. За менш сприятливих судинно-регенеративних умов, які створюються переважно за відсутності стабільності в зоні з'єднання фрагментів, формується сполучнотканинний, або хрящовий, регенерат, тобто відбувається «репаративний остеосинтез», особливо за відсутності своєчасного та правильного зрощення фрагментів. Такий перебіг репаративної регенерації вимагає більше тканинних ресурсів та часу. Він може закінчитися вторинним кістковим зрощенням перелому, але в цьому випадку рубцева сполучна тканина з вогнищами хронічного запалення іноді зберігається тривалий час або залишається назавжди в області перелому, що може клінічно проявлятися у вигляді загострення травматичного остеомієліту.

З точки зору оптимізації судинно-регенеративного комплексу, закрита репозиція та фіксація фрагментів лицевих кісток мають перевагу над відкритим остеосинтезом із широким оголенням кінців фрагментів.

Отже, основу сучасного лікування переломів кісток складають такі принципи:

1. ідеально точне порівняння фрагментів;
2. зведення фрагментів по всій поверхні перелому в положення щільного контакту (збиття разом);
3. міцна фіксація репозиційованих фрагментів та їх контактних поверхонь, що виключає або майже виключає будь-яку видиму рухливість між ними протягом усього періоду, необхідного для повного загоєння перелому;
4. збереження рухливості скронево-нижньощелепних суглобів за наявності у хірурга апарату для позаротового вправлення та фіксації фрагментів нижньої щелепи.

Це забезпечує швидше зрощення кісткових фрагментів. Дотримання цих принципів гарантує первинне зрощення перелому та дозволяє скоротити терміни лікування пацієнтів.

Додаткові загальні та місцеві лікувальні заходи при свіжих переломах, ускладнених запаленням

Спеціалізована допомога при травмах щелепно-лицьової ділянки передбачає комплекс заходів, спрямованих на запобігання ускладненням та прискорення регенерації кісткової тканини (фізіотерапевтичні процедури, ЛФК, вітамінотерапія тощо). Усім пацієнтам також слід забезпечити необхідне харчування та належний догляд за ротовою порожниною. У великих відділеннях рекомендується виділяти спеціальні палати для травматичних хворих.

У всіх видах допомоги необхідно чітко та правильно заповнювати медичну документацію.

Заходи щодо запобігання ускладненням включають введення протиправцевої сироватки, місцеве введення антибіотиків у передопераційному періоді, санацію ротової порожнини, тимчасову іммобілізацію відламків (наскільки це можливо). Важливо пам'ятати, що інфекція при переломах у межах зубної дуги може виникнути не тільки при розриві слизової оболонки або пошкодженні шкіри, але й за наявності періапікальних запальних вогнищ зубів, розташованих у зоні перелому або в безпосередній близькості до нього.

За необхідності, крім накладання стандартної транспортної пов'язки, проводиться міжщелепна фіксація за допомогою лігатурного зв'язування зубів.

Метод анестезії вибирається залежно від ситуації та кількості госпіталізованих пацієнтів. Окрім загального стану пацієнта, необхідно враховувати локалізацію та характер перелому, а також час, який очікується витратити на ортопедичну фіксацію або остеосинтез. У більшості випадків переломів тіла та гілки щелепи (за винятком високих переломів виросткового відростка, що супроводжуються вивихом головки нижньої щелепи) можна використовувати місцеву провідникову та інфільтраційну анестезію. Провідникову анестезію найкраще проводити в ділянці овального отвору (за необхідності з обох боків), щоб вимкнути не тільки чутливі, але й рухові гілки нижньощелепного нерва. Більш ефективною є потенційована місцева анестезія. Також використовується розширена провідникова блокада та її поєднання із застосуванням каліпсолу в субнаркотичних дозах.

Щоб вирішити, що робити із зубом, розташованим безпосередньо в щілині перелому, необхідно визначити співвідношення його коренів до площини перелому. Можливі три положення:

1. щілина перелому проходить по всій бічній поверхні кореня зуба - від його шийки до отвору верхівки;
2. верхівка зуба розташована в щілині перелому;
3. Щілина перелому проходить навскіс відносно вертикальної осі зуба, але поза його альвеолою, не пошкоджуючи періодонт та стінки альвеоли зуба.

Третє положення зуба є найсприятливішим з точки зору прогнозу консолідації (без розвитку клінічно помітного запального ускладнення), а перше положення – найменш сприятливим, оскільки в цьому випадку відбувається розрив слизової оболонки ясен біля шийки зуба та зіяюча щілина перелому, що спричиняє неминуче інфікування фрагментів щелепи патогенною мікрофлорою ротової порожнини. Тому ще до іммобілізації необхідно видалити зуби в першому положенні, а також зламані, вивихнуті, розтрощені, зруйновані карієсом, ускладнені пульпітом або хронічним періодонтитом. Після видалення зуба рекомендується ізолювати зону перелому шляхом тампонаження лунки йодоформною марлею. Н. М. Гордіюк та ін. (1990) рекомендують тампонажувати лунки консервованим (у 2% розчині хлораміну) амніоном.

Дуже важливо визначити природу мікрофлори в зоні перелому та дослідити її чутливість до антибіотиків. Інтактні зуби в другій та третій позиціях можна умовно залишити в щілині перелому, але в цьому випадку комплексне лікування повинно включати антибіотикотерапію та фізіотерапію. Якщо під час такого лікування з'являються перші клінічні ознаки запалення в зоні перелому, зуб, що залишився, лікують консервативно, пломбують його кореневі канали, а якщо вони закупорені, видаляють.

Зачатки зубів, зуби з несформованим корінням та ще не прорізані зуби (зокрема, треті моляри) за відсутності запалення навколо них також можна умовно залишити в області перелому, оскільки, як показує наш досвід та спостереження інших авторів, самопочуття в області зубів, що залишилися в щілині перелому, клінічно визначене в день виписки пацієнта зі стаціонару, часто буває оманливим, нестабільним, особливо в перші 3-9 місяців після травми. Це пояснюється тим, що іноді пульпа двокореневих зубів, розташованих в області перелому, що супроводжується пошкодженням нижньощелепного судинно-нервового пучка, зазнає глибоких запально-дистрофічних змін, що закінчуються некрозом. При пошкодженні судинно-нервового пучка однокореневого зуба в більшості випадків спостерігаються некротичні зміни пульпи.

За даними різних авторів, збереження зубів у щілині перелому можливе лише у 46,3% пацієнтів, оскільки у решти розвивається періодонтит, резорбція кістки, остеомієліт. Водночас зачатки зубів та зуби з неповністю сформованими коренями, збережені за умови відсутності ознак запалення, мають високу життєздатність: після надійної іммобілізації уламків зуби продовжують нормально розвиватися (у 97%) та прорізуються своєчасно, а електрозбудливість їх пульпи нормалізується у довгостроковій перспективі. Зуби, реплантовані в щілину перелому, гинуть у середньому у половини пацієнтів.

Якщо, окрім пошкодження щелепно-лицевої ділянки, є струс мозку або черепно-мозкова травма, порушення функції кровоносної системи, дихальної та травної систем тощо, вживаються необхідні заходи та призначається відповідне лікування. Часто доводиться вдаватися до консультацій різних спеціалістів.

Через анатомічний зв'язок кісток черепа та обличчя, при травмі щелепно-лицевої області страждають усі структури черепної частини черепа. Сила діючого фактора за своєю інтенсивністю зазвичай перевищує межу еластичності та міцності окремих кісток обличчя. У таких випадках пошкоджуються суміжні та глибші ділянки лицевого та навіть черепного відділу черепа.

Особливістю поєднаної травми обличчя та мозку є те, що пошкодження мозку може виникнути навіть без удару по мозковій частині черепа. Травматична сила, що спричинила перелом кістки обличчя, передається безпосередньо на сусідній мозок, викликаючи нейродинамічні, патофізіологічні та структурні зміни різного ступеня. Тому поєднане пошкодження щелепно-лицевої області та мозку може бути спричинене впливом травматичного агента лише на лицеву частину черепа або на лицеву та мозкову частини черепа одночасно.

Клінічно закрита черепно-мозкова травма проявляється загальномозковими та місцевими симптомами. До загальномозкових симптомів належать втрата свідомості, головний біль, запаморочення, нудота, блювання, амнезія, а до місцевих – порушення функції черепних нервів. Усім пацієнтам із струсом мозку в анамнезі потрібне комплексне лікування у нейрохірурга або невролога. На жаль, струс мозку в поєднанні з травмою кісток обличчя зазвичай діагностується лише у випадках з вираженою неврологічною симптоматикою.

Ускладнення перелому щелепи, профілактика та лікування

Усі ускладнення, що виникають внаслідок переломів щелепи, можна розділити на загальні та місцеві, запальні та незапальні; за часом їх поділяють на ранні та віддалені (пізні).

До поширених ранніх ускладнень належать порушення психоемоційного та неврологічного статусу, зміни з боку системи кровообігу та інших систем. Профілактику та лікування цих ускладнень здійснюють щелепно-лицьові хірурги спільно з відповідними спеціалістами.

Серед місцевих ранніх ускладнень найчастіше спостерігаються порушення функції жувального апарату (включаючи скронево-нижньощелепні суглоби), травматичний остеомієліт (у 11,7% постраждалих), нагноєння гематом, лімфаденіт, артрит, абсцеси, флегмона, синусит, уповільнена консолідація уламків тощо.

Для запобігання можливим загальним та місцевим ускладненням доцільно проводити новокаїнові тригеміно-симпатичні та каротидні синусові блокади, що дозволяють вимкнути екстрацеребральні рефлексогенні зони, завдяки чому нормалізується ліквородинаміка, дихання та мозковий кровообіг.

Трігеміносимпатичну блокаду виконують за відомою методикою М. П. Жакова. Блокада каротидного синуса виконується наступним чином: під спину потерпілого, що лежить на спині, підкладають валик, на рівні лопаток, так, щоб голова була трохи закинута назад і повернута в протилежний бік. Голку вводять по внутрішньому краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза, на 1 см нижче рівня верхнього краю щитоподібного хряща (проекція каротидного синуса). У міру просування голки вводять новокаїн. При проколі фасції судинно-нервового пучка долається певний опір і відчувається пульсація каротидних синусів. Вводять 15-20 мл 0,5% розчину новокаїну.

Враховуючи підвищений ризик розвитку септичних ускладнень у пацієнтів з ураженням щелепно-лицевої області, головного мозку та інших ділянок тіла, необхідно призначати масивні дози антибіотиків (після внутрішньошкірної проби на індивідуальну переносимість) вже в першу добу після надходження до стаціонару.

Якщо виникають ускладнення з боку дихальної системи (які часто є причиною смерті таких пацієнтів), показана гормональна терапія та динамічне рентгенологічне спостереження (із залученням відповідних спеціалістів). Спеціалізовану допомогу таким пацієнтам повинен надавати щелепно-лицьовий хірург одразу після виведення постраждалих з шоку, але не пізніше 24-36 годин після травми.

Виникненню запальних процесів сприяють різні місцеві та загальні несприятливі фактори (інфекція ротової порожнини та зруйнованих зубів, роздавлювання м’яких тканин, гематома, недостатньо жорстка фіксація, виснаження пацієнта через порушення нормального харчування, психоемоційний стрес, порушення функції нервової системи тощо). Тому одним з основних моментів лікування потерпілого є стимуляція процесу загоєння перелому щелепи шляхом підвищення регенеративних здібностей організму пацієнта та запобігання запальних нашарувань у зоні пошкодження.

В останні роки, через підвищену стійкість стафілококової інфекції до антибіотиків, зросла кількість запальних ускладнень при травмах кісток обличчя. Найбільша кількість ускладнень у вигляді запальних процесів виникає при переломах, локалізованих в області кута нижньої щелепи. Це пояснюється тим, що жувальні м'язи, розташовані по обидва боки від області перелому, рефлекторно скорочуються, проникають у щілину та затискаються між уламками. В результаті того, що слизова оболонка ясен в області кута нижньої щелепи щільно зростається з окістям альвеолярного відростка та розривається при найменшому зміщенні уламків, утворюються постійно зяючі вхідні ворота для інфекції, через які в кісткову щілину потрапляють патогенні мікроорганізми, слина, відшаровані епітеліальні клітини та харчові маси. Під час ковтальних рухів м'язові волокна, затиснуті уламками, скорочуються, внаслідок чого відбувається активний потік слини в глибину кісткової щілини.

Ознаками наростаючого запалення кісткових і м'яких тканин зазвичай є швидко розвивається гіперемія шкіри, біль, інфільтрація тощо.

Розвитку ускладнень сприяють такі фактори, як пародонтит (у 14,4% постраждалих), затримка госпіталізації та несвоєчасне надання спеціалізованої допомоги, похилий вік пацієнтів, наявність хронічних супутніх захворювань, шкідливі звички (алкоголізм), зниження реактивності організму, неправильна діагностика та вибір методу лікування, порушення функції периферичної нервової системи, що виникли внаслідок перелому (пошкодження гілок трійчастого нерва) тощо.

Істотним фактором, що затримує консолідацію фрагментів щелепи, є травматичний остеомієліт, який, поряд з іншими запальними процесами, особливо часто виникає у випадках, коли репозиція та іммобілізація фрагментів була проведена на пізнішому етапі.

Необхідно враховувати, що будь-яка травма викликає запальну реакцію навколо рани. Незалежно від типу пошкоджуючого агента (фізичного, хімічного, біологічного), патогенетичні механізми розвитку запального процесу однакові та характеризуються порушенням стану мікроциркуляції, окисно-відновних процесів та дією мікроорганізмів у пошкоджених тканинах. При травмах бактеріальне забруднення рани неминуче. Тяжкість гнійно-запального процесу залежить від особливостей інфекційного агента, імунобіологічного стану організму пацієнта на момент впровадження збудника, ступеня судинних та метаболічних порушень тканин у місці пошкодження. Стійкість пошкоджених тканин до гнійної інфекції різко знижується, створюються умови для розмноження збудника та прояву його патогенних властивостей, викликаючи запальну реакцію та надаючи руйнівну дію на тканини.

У місці дії шкідливого фактора створюються оптимальні умови для активації протеолітичних ферментів, що вивільняються з мікроорганізмів, уражених тканин, лейкоцитів, та утворення медіаторів, що стимулюють запалення – гістаміну, серотоніну, кінінів, гепарину, активованих білків тощо, які викликають порушення мікроциркуляції, транскапілярного обміну, згортання крові. Тканинні протеази, продукти життєдіяльності мікробів, сприяють розладу окисно-відновних процесів, розриву тканинного дихання.

Накопичення недоокислених продуктів і розвиток тканинного ацидозу призводить до вторинних порушень мікрогемодинаміки в місці пошкодження та розвитку локальної вітамінної недостатності.

Особливо сильне пошкодження процесів регенерації тканин спостерігається при дефіциті вітаміну С у них, що призводить до пригнічення синтезу колагену сполучної тканини та загоєння ран; у цьому випадку вміст вітаміну С значно знижується у в'ялих грануляціях інфікованих ран.

При будь-якій травмі значна роль в обмеженні запального процесу відводиться гемостатичній реакції, оскільки утворення шару фібрину та відкладення на його поверхні токсичних речовин і мікроорганізмів запобігає подальшому поширенню патологічного процесу.

Таким чином, при гнійних ускладненнях травм виникає замкнутий ланцюг патологічних процесів, що сприяють поширенню інфекції та перешкоджають загоєнню ран. Тому патогенетично виправданим є раннє застосування різних біологічно активних препаратів з протизапальною, антимікробною, антигіпоксичною та стимулюючою репаративні процеси дією з метою зменшення гнійних ускладнень та підвищення ефективності комплексного лікування.

Київський науково-дослідний інститут ортопедії Міністерства охорони здоров'я України провів дослідження механізму дії біологічно активних речовин та рекомендував амбен, галаскорбін, каланхое та прополіс для застосування при гнійно-запальних захворюваннях.

На відміну від природних інгібіторів протеолізу (трасилол, контрикал, ініпрол, цалол, гордокс, панчеріпін), амбен легко проникає через усі клітинні мембрани та може застосовуватися місцево у вигляді 1% розчину, внутрішньовенно або внутрішньом'язово по 250-500 мг кожні 6-8 годин. Протягом 24 годин препарат виводиться нирками у незміненому вигляді. При місцевому застосуванні він добре проникає в тканини та повністю нейтралізує тканинний фібриноліз пошкоджених тканин протягом 10-15 хвилин.

При гнійно-запальних ускладненнях переломів щелепи успішно застосовується амоксиклав – комбінація клавуланової кислоти з амоксициліном, яку вводять внутрішньовенно по 1,2 г кожні 8 годин або перорально по 375 мг 3 рази на день протягом 5 днів. Пацієнтам, які перенесли планове хірургічне втручання, препарат призначають внутрішньовенно по 1,2 г один раз на день або перорально в тих самих дозах.

Біологічна активність галаскорбіну значно перевищує активність аскорбінової кислоти завдяки наявності в препараті аскорбінової кислоти в поєднанні з речовинами з Р-вітамінною активністю (поліфенолами). Галаскорбін сприяє накопиченню аскорбінової кислоти в органах і тканинах, потовщує судинну стінку, стимулює процеси загоєння ран, прискорює регенерацію м'язової та кісткової тканини, нормалізує окисно-відновні процеси. Галаскорбін застосовують перорально по 1 г 4 рази на день; місцево - у 1-5% свіжоприготованих розчинах або у вигляді 5-10% мазі.

Прополіс містить 50-55% рослинних смол, 30% воску та 10-18% ефірних олій; до його складу входять різні бальзами, містить коричну кислоту та спирт, дубильні речовини; багатий на мікроелементи (мідь, залізо, марганець, цинк, кобальт тощо), антибіотичні речовини та вітаміни груп B, E, C, PP, P та провітамін А; має знеболювальну дію. Найбільш виражений його антибактеріальний ефект. Антимікробні властивості прополісу встановлені щодо низки патогенних грампозитивних та грамнегативних мікроорганізмів, при цьому відзначена його здатність підвищувати чутливість мікроорганізмів до антибіотиків, змінювати морфологічні, культуральні та тинкторіальні властивості різних штамів. Під впливом прополісу рани швидко очищаються від гнійного та некротичного покриву. Застосовується у вигляді мазі (33 г прополісу та 67 г ланоліну) або сублінгвально - у вигляді таблеток (0,01 г) 3 рази на день.

Також рекомендуються інші заходи для запобігання запальних ускладнень та стимуляції остеогенезу. Деякі з них перелічені нижче:

1. Введення антибіотиків (з урахуванням чутливості мікрофлори) у м’які тканини, що оточують зону відкритого перелому, починаючи з першого дня лікування. Місцеве введення антибіотиків дозволяє зменшити кількість ускладнень більш ніж у 5 разів. При призначенні антибіотиків на пізніших термінах (на 6-9-й день і пізніше) кількість ускладнень не зменшується, але прискорюється ліквідація вже розвиненого запалення.
2. Внутрішньом'язове введення антибіотиків за показаннями (збільшення інфільтрату, підвищення температури тіла тощо).
3. Місцева УВЧ-терапія з 2-го по 12-й день з моменту травми (10-12 хвилин щодня), загальне кварцове опромінення з 2-3-го дня (близько 20 процедур), електрофорез з хлоридом кальцію на ділянку перелому - з 13-14-го дня до кінця лікування (до 15-20 процедур).
4. Пероральне застосування полівітамінів та 5% розчину хлориду кальцію (по одній столовій ложці тричі на день з молоком); особливо корисні аскорбінова кислота та тіамін.
5. Для пришвидшення консолідації фрагментів О. Д. Немсадзе (1991) рекомендує додатково використовувати такі препарати: анаболічний стероїд (наприклад, неробол per os, по 1 таблетці 3 рази на день протягом 1-2 місяців, або ретаболіл 50 мг внутрішньом'язово 1 раз на тиждень протягом 1 місяця); 1% розчин фториду натрію, по 10 крапель 3 рази на день протягом 2-3 місяців; гідролізат білка (гідролізин, гідролізат казеїну) протягом 10-20 днів.
6. Для зменшення спазму судин у зоні перелому (який, за даними А. І. Ельяшева (1939), триває 1-1,5 місяця та гальмує кісткоутворення), а також для прискорення консолідації уламків О. Д. Немсадзе (1985) пропонує внутрішньом'язове введення спазмолітичних препаратів (ганглерон, дибазол, папаверин, трентал тощо) через 3 дні після травми протягом 10-30 днів.
7. Внутрішньом'язове введення лізоциму по 100-150 мг двічі на день протягом 5-7 днів.
8. Використання комплексу антиоксидантів (токоферолу ацетат, флакумін, аскорбінова кислота, цистеїн, екстракт елеутерококу або ацемін).
9. Застосування локальної гіпотермії за методикою, описаною А.С. Комоком (1991), за умови використання спеціального апарату для локальної гіпотермії в щелепно-лицевій ділянці; дозволяє підтримувати температурний режим пошкоджених тканин, включаючи нижньощелепну кістку, в діапазоні +30°C - +28°C; завдяки збалансованому охолодженню тканин за допомогою зовнішньої та внутрішньоротової камер, температуру циркулюючого охолоджувача можна знизити до +16°C, що робить процедуру добре переносимою та дозволяє продовжувати її протягом тривалого часу. А.С. Комок вказує, що зниження локальної температури тканин у зоні перелому нижньої щелепи до рівнів: на шкірі +28°C, слизовій оболонці щоки +29°C та слизовій оболонці альвеолярного відростка нижньої щелепи +29,5°C - сприяє нормалізації кровотоку, усуненню венозного застою, набряку, запобігає розвитку крововиливів та гематом, усуває больові реакції. Пошарова, рівномірна, помірна гіпотермія тканин у режимі охолодження +30°C - +28°C протягом наступних 10-12 годин після двощелепної іммобілізації в поєднанні з медикаментозними препаратами дозволяє нормалізувати кровотік у тканинах до третьої доби, усунути температурні реакції та запальні явища, а також викликає виражений знеболювальний ефект.

Водночас А.С. Комок також наголошує на складності цього методу, оскільки, за його даними, лише комплекс електрофізіологічних методів, що включає електротермометрію, реографію, реодерматометрію та електроальгезиметрію, дозволяє досить об'єктивно оцінити кровотік, теплообмін та іннервацію в пошкоджених тканинах та динаміку змін цих показників під впливом проведеного лікування.

За даними В.П. Коробова та ін. (1989), корекцію метаболічних зрушень у крові при переломах нижньої щелепи можна досягти або ферамідом, або (що ще ефективніше) коамідом, який сприяє прискореному зрощенню кісткових фрагментів. У разі гострого травматичного остеомієліту розкривають абсцес і промивають щілину перелому; бажана також фракційна аутогемотерапія – реінфузія крові, опроміненої ультрафіолетовими променями 3-5 разів, разом з активною протизапальною антисептичною терапією за загальноприйнятою схемою; у стадії хронічного запалення рекомендується активація регенерації кісткової тканини за такою схемою: левамізол (150 мг перорально один раз на день протягом 3 днів; перерва між циклами – 3-4 дні; таких циклів 3), або Т-активін підшкірно (0,01%, 1 мл протягом 5 днів), або вплив гелій-неоновим лазером на біологічно активні точки обличчя та шиї (10-15 с на точку з потужністю світлового потоку не більше 4 мВт протягом 10 днів). Після виникнення скутості в зоні перелому призначали дозовану механотерапію та інші загальнобіологічні впливи. За даними авторів, тривалість стаціонарного лікування скорочується на 10-12 днів, а тимчасової непрацездатності – на 7-8 днів.

Для профілактики або лікування травматичного остеомієліту щелеп запропоновано багато інших засобів і методів, таких як суспензія демінералізованої кістки, аерозоль Нітазолу, стафілококовий анатоксин з аутологічною кров’ю, вакуум-аспірація вмісту щілини перелому та промивання кісткової рани під тиском струменем 1% розчину діоксидину; імунокорегуюча терапія. Е.А. Карасюнок (1992) повідомляє, що ним та його колегами експериментально вивчено та клінічно доведено доцільність використання на тлі раціональної антибіотикотерапії 25% розчину ацеміну перорально по 20 мл 2 рази на день протягом 10-14 днів, а також зондування ділянки перелому апаратом УПСК-7Н у безперервному лабільному режимі та введення 10% розчину лінкоміцину гідрохлориду за допомогою електрофорезу. Використання цієї методики призвело до зниження ускладнень з 28% до 3,85% та скорочення тимчасової непрацездатності на 10,4 дня.

Р. 3. Огоновський, І. М. Гот, О. М. Сірій, І. Я. Ломницький (1997) рекомендують використовувати клітинну ксено-брефотрансплантацію в лікуванні тривало не загоюються переломів щелепи. Для цього в щілину перелому вводять суспензію девіталізованих клітин кісткового мозку 14-денних ембріонів. На 12-14-й день автори спостерігали потовщення періостальної кісткової мозолі, а на 20-22-й день - початок стабільної консолідації перелому, який не загоївся протягом 60 днів іммобілізації. Метод дозволяє позбутися повторних хірургічних втручань.

Вітчизняна та зарубіжна література рясніє іншими пропозиціями, які, на жаль, наразі доступні лише лікарям, що працюють у клініках, добре оснащених необхідним обладнанням та медикаментами. Але кожен лікар повинен пам'ятати, що існують інші, більш доступні засоби запобігання ускладненням при лікуванні переломів кісток обличчя. Наприклад, не слід забувати, що така проста процедура, як електрофорез хлориду кальцію (введення 40% розчину з анода силою струму 3 - 4 мА), сприяє швидкому ущільненню кісткової мозолі, що формується. При ускладненні перелому запаленням, крім антибіотикотерапії, доцільно використовувати спиртово-новокаїнову блокаду (0,5% розчин новокаїну в 5% спирті). Комплексне лікування за описаною схемою дозволяє скоротити терміни іммобілізації уламків на 8-10 днів, а при переломах, ускладнених запальним процесом, - на 6-8 днів.

Ми спостерігали значне скорочення періоду госпіталізації при введенні 0,2 мл остеогенної цитотоксичної сироватки (стимобласт) в ізотонічному розчині натрію хлориду (розведення 1:3) у ділянку перелому. Сироватку вводили на 3-й, 7-й та 11-й день після травми.

Деякі автори рекомендують включати в комплексне лікування мікрохвильову та УВЧ-терапію в поєднанні із загальним ультрафіолетовим опроміненням та електрофорезом з хлоридом кальцію для прискорення консолідації фрагментів щелепи, а В.П. Пюрик (1993) рекомендує використовувати міжфрагментне введення клітин кісткового мозку пацієнта (з розрахунку 1 мм3 ^клітин на 1 см2 ^{поверхні} перелому кістки).

Виходячи з механізму розвитку запальних ускладнень переломів у ділянці кутів нижньої щелепи, їх профілактика вимагає якомога ранньої іммобілізації кісткових уламків у поєднанні з цілеспрямованою протизапальною медикаментозною терапією. Зокрема, після обробки ротової порожнини розчином фурациліну (1:5000) слід провести інфільтраційну анестезію в області перелому 1% розчином новокаїну (з боку шкіри) та, переконавшись, що голка знаходиться в щілині перелому (кров потрапляє в шприц, а анестетик – у рот), багаторазово промити (розчином фурациліну) вміст з щілини в ротову порожнину через пошкоджену слизову оболонку (Л.М. Вартанян).

Перед іммобілізацією фрагментів щелепи за допомогою жорсткого міжщелепного кріплення (тракції) або найменш травматичного (перкутанного) методу остеосинтезу дротом Кіршнера рекомендується інфільтрувати м’які тканини в області перелому кута нижньої щелепи розчином антибіотика широкого спектру дії. Завдання більш значної травми (наприклад, оголення кута щелепи та накладання кісткового шва) небажане, оскільки сприяє посиленню запального процесу, що розпочався.

За наявності розвиненого травматичного остеомієліту, після секвестректомії, перелом можна зафіксувати металевим штифтом, введеним трансфокально (через щілину перелому), але більш ефективною є фіксація фрагментів нижньої щелепи зовнішніми позафокальними компресійними апаратами, які при переломах, ускладнених травматичним остеомієлітом (у гострій стадії перебігу), забезпечують консолідацію у звичайні терміни (не перевищуючи загоєння свіжих переломів) та допомагають зупинити запальний процес завдяки тому, що компресія проводиться без попереднього втручання в осередок ураження. Позафокальна фіксація фрагментів дозволяє провести необхідне хірургічне втручання в майбутньому (розтин абсцесу, флегмони, видалення секвестрів тощо) без порушення іммобілізації.

Травматичний остеомієліт майже завжди має млявий перебіг, суттєво не впливає на загальний стан пацієнта. Тривалий набряк м’яких тканин у зоні перелому пов’язаний із застійним явищем, періостальною реакцією та інфільтрацією лімфатичних вузлів. Відторгнення кісткових секвестрів із щілини перелому відбувається повільно; їх розмір зазвичай незначний (кілька міліметрів). Періодично можливі загострення остеомієліту, періоститу та лімфаденіту з утворенням навколощелепних абсцесів, флегмон та аденофлегмон. У цих випадках необхідно препарувати тканини для евакуації гною, дренувати рану та призначити антибіотики.

У хронічній стадії остеомієліту доцільно використовувати компресійне зближення уламків щелепи, або призначати пентоксил по 0,2-0,3 г 3 рази на день протягом 10-14 днів (як після шинування зубів, так і після перкутанного остеосинтезу), або вводити (через голку Дюфура) 2-3 мл суспензії ліофілізованого порошку фетальної алобони в щілину перелому. Рекомендується вводити суспензію одноразово, під місцевою анестезією, через 2-3 дні після репозиції та фіксації уламків, тобто коли загоєна рана на яснах запобігає витіканню суспензії в ротову порожнину. Завдяки цій тактиці міжщелепну тракцію можна зняти, як при одиночних, так і при подвійних переломах, на 6-7 днів раніше звичайного, скорочуючи загальну тривалість інвалідності в середньому на 7-8 днів. Позаротове введення 5-10 мл 10% спиртового розчину в 0,5% розчині новокаїну в область перелому також прискорює клінічну консолідацію уламків на 5-6 днів та скорочує тривалість інвалідності в середньому на 6 днів. Застосування алокостероїду та пентоксилу дозволяє значно зменшити кількість запальних ускладнень.

Є дані про ефективність використання різних інших методів та засобів для стимуляції остеогенезу (в зоні травматичного остеомієліту): вогнищевий дозований вакуум, ультразвуковий вплив, магнітотерапія за Н. А. Березовською (1985), електростимуляція; низькоінтенсивне випромінювання гелій-неонового лазера з урахуванням стадії посттравматичного процесу; локальна киснева терапія та три-, чотирикратне рентгенівське опромінення в дозах 0,3-0,4 фей (при виражених ознаках гострого запалення, коли необхідно зняти набряк та інфільтрат або прискорити абсцесування, полегшити больові симптоми та створити сприятливі умови для загоєння ран); тиреокальцитонін, ектерицид у поєднанні з аскорбіновою кислотою, неробол у поєднанні з білковим гідролізатом, фосфрен, гемостимулін, препарати фтору, остеогенна цитотоксична сироватка, карбостимулін, ретаболіл, елеутерокок; включення до раціону пацієнта пасти «Океан» з криля тощо. На стадії хронічного травматичного остеомієліту після некректомії деякі автори використовують променеву терапію в дозі 0,5-0,7 грей (5-7 опромінень) для усунення місцевих ознак загострення запального процесу, прискорення очищення рани від некротичних мас, покращення сну, апетиту та загального самопочуття пацієнтів. Хороші результати при травматичному остеомієліті нижньої щелепи отримують у разі поєднання секвестректомії з радикальним лікуванням кісткової рани, заповненням кісткового дефекту брефобоном та жорсткою іммобілізацією фрагментів щелепи.

При поєднанні перелому з пародонтитом особливо виражені запальні явища в м’яких тканинах області перелому. У таких пацієнтів, які госпіталізуються на 3-4-й день, спостерігається виражений гінгівіт, кровоточивість ясен, неприємний запах з рота, гнійні виділення з патологічних кишень. Консолідація перелому при пародонтиті відбувається довше. У таких випадках рекомендується проводити комплексне лікування пародонтиту разом з лікуванням перелому.

Фізична терапія має велике значення в лікуванні переломів нижньої щелепи. Активні вправи для жувальних м'язів (з мінімальним обсягом рухів), мімічних м'язів та язика можна розпочинати через 1-2 дні після іммобілізації однощелепною зубною шиною або кістковим позаротовим апаратом. При міжщелепній тракції загальнотонізуючі вправи, вправи для мімічних м'язів та язика, а також вправи на вольове напруження жувальних м'язів можна використовувати з 2-3-го дня після перелому (шинування) до зняття гумової тракції. Після первинної консолідації перелому та зняття міжщелепної гумової тракції призначають активні вправи для нижньої щелепи.

Порушення кровотоку в ділянці жувальних м'язів призводить до зниження інтенсивності мінералізації регенерату в кутовій щілині перелому (В.І. Власова, І.А. Лук'янчикова), що також є причиною частих запальних ускладнень. Своєчасно призначений режим фізичної активності (лікувальна фізкультура) значно покращує електроміографічні, гнатодинометричні та динамометричні показники функції жувальних м'язів. Раннє функціональне навантаження альвеолярних відростків за допомогою ясенних шин-протезів, що застосовуються при переломах у межах зубної дуги (за наявності одного беззубого фрагмента, який можна вправити вручну та утримувати базисом шини-протеза, а також у випадках жорстко стабільної іммобілізації за допомогою остеосинтезу) також сприяє скороченню терміну непрацездатності в середньому на 4-5 днів. При включенні функціональних жувальних навантажень до комплексу лікувальних заходів регенерат швидше зазнає перебудови, відновлює свою гістологічну структуру та функцію, зберігаючи при цьому свою анатомічну форму.

Для зменшення ступеня гіподинамічних порушень у жувальних м'язах та в області перелому нижньої щелепи можливе використання методу біоелектричної стимуляції (поширеного в загальній травматології, спортивній та космічній медицині) скронево-тім'яних та жувальних м'язів за допомогою апарату Міотон-2. Процедури проводяться щодня по 5-7 хвилин протягом 15-20 днів, починаючи з 1-го по 3-й день після іммобілізації. Електростимуляція призводить до скорочення зазначених м'язів без виникнення рухів у скронево-нижньощелепних суглобах; завдяки цьому швидше відновлюється кровообіг та нейрорефлекторні зв'язки в щелепно-лицевій ділянці, зберігається м'язовий тонус. Все це також сприяє скороченню періоду консолідації перелому.

За даними В.І. Чіркіна (1991), включення багатоканальної біоконтрольованої пропорційної електростимуляції скроневих, жувальних м'язів та м'язів, що опускають нижню щелепу, до звичайного комплексу реабілітаційних заходів у субпороговому та терапевтичному режимі у пацієнтів з односторонньою травмою дозволило до 28-ї доби повністю відновити кровопостачання тканин, збільшити об'єм відкривання рота до 84%, а амплітуду М-відповіді до 74% порівняно з нормою. Вдалося нормалізувати жувальну функцію, причому пацієнти витрачали стільки ж часу та використовували таку ж кількість жувальних рухів на пережовування зразків їжі, як і здорові особи.

У пацієнтів з двосторонньою хірургічною травмою жувальних м'язів процедури багатоканальної біоконтрольованої пропорційної електростимуляції в підпороговому, терапевтичному та тренувальному режимах можна розпочинати з раннього етапу (через 7-9 днів після операції), що забезпечує позитивні зміни кровопостачання зони пошкодження, про що свідчать результати реографічних досліджень, які досягли норми до моменту зняття шин.

Вдалося збільшити об'єм відкривання рота до 74%, амплітуда М-відповіді також збільшилася до 68%. Жувальна функція майже нормалізувалася, за даними функціональної електроміографії, показники якої досягли рівня середніх показників здорових осіб. Автор вважає, що метод багатоканальної реовазофаціографії, стимуляційної електроміографії жувальних м'язів, реєстрації періодонтомускулярного рефлексу та метод багатоканальної функціональної електроміографії зі стандартними зразками їжі є найбільш об'єктивними у вивченні жувальної системи та можуть бути методами вибору при обстеженні пацієнтів як з переломами щелепи, так і з хірургічною (операційною) травмою жувальних м'язів.

Процедури багатоканальної біоконтрольованої пропорційної електростимуляції жувальних м'язів у трьох режимах за методикою, рекомендованою автором, дозволяють розпочати функціональне реабілітаційне лікування з ранньої стадії. Цей вид лікування найкраще відповідає природній функції жувальної системи, є добре дозованим та контрольованим, що забезпечує найвищі результати відновлення функції на сьогоднішній день та дозволяє скоротити загальний час непрацездатності пацієнтів на 5-10 днів.

Проблема лікування та реабілітації пацієнтів з переломами нижньої щелепи, що супроводжуються пошкодженням нижнього альвеолярного нерва, заслуговує на особливий розгляд. За даними С. Н. Федотова (1993), пошкодження нижнього альвеолярного нерва діагностовано у 82,2% постраждалих з переломом нижньої щелепи, з них 28,3% були легкими, 22% – середнього ступеня тяжкості та 31,2% – тяжкими. До легких травм належать ті, при яких реакція всіх зубів на стороні перелому була в межах 40-50 мкА, а в ділянці шкіри підборіддя та слизової оболонки ротової порожнини спостерігалася легка гіпестезія; до категорії середнього ступеня тяжкості належить реакція зубів до 100 мкА. При реакції понад 100 мкА та частковій або повній втраті чутливості м’яких тканин пошкодження вважається тяжким. Водночас неврологічним порушенням при переломах кісток обличчя та їх лікуванню в практичній медицині до сьогодні приділяється недостатньо уваги. Глибина пошкодження нервів, за даними С. Н. Федорова, ще більше зростає при хірургічних методах з’єднання уламків. В результаті розвиваються тривалі сенсорні розлади, нейротрофічні деструктивні процеси в кістковій тканині, уповільнення зрощення фрагментів, зниження жувальної функції та нестерпний біль.

На основі клінічних спостережень (336 пацієнтів) автор розробив раціональний комплекс відновлювального лікування переломів нижньої щелепи, що супроводжуються пошкодженням третьої гілки трійчастого нерва, з використанням фізичних методів та медикаментозних стимулюючих препаратів (нейротропних та вазодилататорних). Для запобігання вторинному пошкодженню нижньощелепного альвеолярного нерва та його гілок під час хірургічного лікування переломів запропоновано новий варіант остеосинтезу відламків металевими спицями, заснований на щадному ставленні до зубів, а також до гілок нижньощелепного альвеолярного нерва.

Деяким пацієнтам з неврологічними розладами автор призначав вплив електричним полем УВЧ або лампою Солюкса вже на 2-3-й день після іммобілізації фрагментів; за наявності болю по ходу нижньоальвеолярного нерва застосовували електрофорез 0,5% розчину новокаїну з адреналіном за А.П. Парфьоновим (1973). Іншим пацієнтам, за показаннями, призначали лише ультразвукове дослідження. Через 12 днів, на стадії формування первинної кісткової мозолі, призначали електрофорез з 5% розчином хлориду кальцію.

_{Одночасно з фізичним лікуванням, починаючи з 2-3-го дня,} застосовували також лікарські стимулятори: вітаміни B6 _B12; дибазол по 0,005; при глибоких порушеннях - 1 мл 0,05% розчину прозерину за схемою. Одночасно призначали препарати для стимуляції кровообігу (папаверину гідрохлорид 2 мл 2% розчину; нікотинова кислота 1% 1 мл; компламін 2 мл 15% розчину, на курс 25-30 ін'єкцій).

Після 7-10-денної перерви, якщо ураження нервів зберігалося, призначали електрофорез з 10% розчином йодиду калію або електрофорез з ферментами на курс 10-12 процедур; використовували галантамін 1% 1 мл на курс 10-20 ін'єкцій, парафінові та озокеритові аплікації. Через 3-6 місяців, якщо неврологічні розлади зберігалися, курси лікування повторювали до повного одужання. Обов'язковим компонентом лікування, рекомендованого С.Н. Федотовим, є постійний контроль його ефективності за даними неврологічних методів дослідження. Застосування описаного комплексу відновлювального лікування сприяло швидшому відновленню провідності нижньоальвеолярного нерва: при легких функціональних порушеннях - протягом 1,5-3 місяців, середнього та тяжкого ступеня - протягом 6 місяців. У групі пацієнтів, які лікувалися традиційними методами, провідність нижньоальвеолярного нерва при легких порушеннях відновлювалася протягом 1,5-3-6 місяців, при порушеннях середнього та тяжкого ступеня - протягом 6-12 місяців. За даними С.Н. Федорова, приблизно у 20% пацієнтів спостерігалися стійкі та глибокі розлади больової чутливості протягом понад року. Помірні та тяжкі травми нижньоальвеолярного нерва, найімовірніше, супроводжуються перерозтягненням нервового стовбура в момент зміщення фрагментів, забоями з розривом нервових волокон, частковими або повними розривами. Все це уповільнює реіннервацію. Більш раннє відновлення трофічної функції нервової системи сприятливо вплинуло на якість та терміни консолідації фрагментів. У першій (основній) групі пацієнтів консолідація фрагментів відбувалася в середньому через 27 ± 0,58 днів, періоди непрацездатності становили 25 ± 4,11 днів. Жувальна функція та скоротливість м'язів досягали нормальних значень до 1,5-3 місяців. У другій (контрольній) групі ці показники становили 37,7+0,97 та 34+5,6 днів відповідно, а жувальна функція та скоротливість м'язів відновлювалися пізніше - до 3-6 місяців. Зазначені заходи щодо подальшого лікування пацієнтів з травмами слід проводити в реабілітаційних кабінетах.

Окрім травматичного остеомієліту, абсцесів та флегмон при переломах щелепи, на тлі млявого запалення кістки може виникати підщелепний лімфаденіт, який не піддається звичайним методам лікування. Тільки при детальному комплексному обстеженні таких пацієнтів за допомогою рентгенографії, непрямої радіонуклідної скан-лімфографії з використанням колоїдного розчину ¹⁹⁸ Au та імунодіагностичних тестів можна впевнено встановити діагноз вторинного (посттравматичного) актиномікозу підщелепних лімфатичних вузлів.

Можливо, що переломи нижньої щелепи можуть ускладнюватися актиномікозом та туберкульозом одночасно (частіше у хворих на туберкульоз). Також можуть виникати рідкісніші, але не менш тяжкі ускладнення щелепно-лицевих травм: стенокардія Янсуля-Людвіга; пізня кровотеча після остеосинтезу, ускладнена запаленням; асфіксія після міжщелепної тракції, що іноді призводить до смерті пацієнта внаслідок аспірації крові під час кровотечі з язичної або сонної артерії; хибна аневризма лицевої артерії; тромбоз внутрішньої сонної артерії; вторинний параліч лицевого нерва (при переломі нижньої щелепи); емфізема обличчя (при переломі верхньої щелепи); пневмоторакс та медіастиніт (при переломі виличної кістки та верхньої щелепи) тощо.

Тривалість перебування пацієнтів у стаціонарі залежить від локалізації травми щелепно-лицевої ділянки, перебігу періоду консолідації та наявності ускладнень.

Зазначені терміни не є оптимальними, у майбутньому, у міру подолання економічної кризи та розширення ліжкового фонду лікарні, з'явиться можливість продовжити перебування пацієнтів у стаціонарі до повного завершення лікування травм обличчя різної локалізації. Пацієнти з щелепно-лицевими травмами з сільської місцевості повинні перебувати в лікарні довше, оскільки вони, як правило, не можуть приїхати до міста для амбулаторного спостереження та лікування через відстань. Наявність добре налагодженої травматологічної допомоги, реабілітаційних кабінетів для пацієнтів з такими травмами в стоматологічних закладах міста дозволяє дещо скоротити термін їх перебування в лікарні.

[ 11 ], [ 12 ]

Амбулаторне лікування (реабілітація) постраждалих з травмами щелепно-лицевої області

Організація амбулаторного етапу лікування постраждалих з травмами щелепно-лицевої області не завжди достатньо чітка, оскільки пацієнти в багатьох випадках перебувають під наглядом лікарів різних установ, які не мають достатньої підготовки в галузі щелепно-лицевої травматології.

У зв'язку з цим можна рекомендувати використовувати досвід роботи реабілітаційного кабінету щелепно-лицевої клініки Запорізького державного інституту удосконалення лікарів та обласної стоматологічної поліклініки, яка впровадила у свою практику обмінні картки, що містять всю інформацію про лікування потерпілого в стаціонарі, в клініці за місцем проживання та в реабілітаційному кабінеті.

Під час реабілітації пацієнтів із щелепно-лицевими травмами слід враховувати, що такі травми часто поєднуються із закритими черепно-мозковими травмами, а також супроводжуються порушенням функції та структури скронево-нижньощелепних суглобів (СНЩС). Ступінь тяжкості цих порушень залежить від місця перелому: при переломах виросткових відростків дегенеративні зміни в обох суглобах спостерігаються частіше, ніж при позасуглобових переломах. Спочатку ці порушення мають характер функціональної недостатності, яка через 2-7 років може перерости в дегенеративні зміни. Односторонній артроз розвивається на боці травми після одиничних переломів, а двосторонній – після подвійних та множинних переломів. Крім того, у всіх пацієнтів з переломами нижньої щелепи спостерігаються, судячи з даних електроміографії, виражені зміни жувальних м'язів. Тому для забезпечення наступності в подальшому лікуванні хворих з травмами в стоматологічних клініках їх слід спостерігати у стоматолога-травматолога, який проводить комплексне лікування пацієнтів з травмами обличчя будь-якої локалізації.

Особливу увагу слід приділяти профілактиці ускладнень запального характеру та психоневрологічних розладів – цефалгії, менінгоенцефаліту, арахноїдиту, вегетативних розладів, порушень слуху та зору тощо. Для цього необхідно ширше використовувати фізіотерапевтичні методи лікування та ЛФК. Необхідно ретельно стежити за станом фіксуючих пов'язок у ротовій порожнині, станом зубів та слизової оболонки, а також проводити своєчасне та раціональне зуботерапевтичне протезування. При визначенні термінів іммобілізації, тривалості тимчасової непрацездатності та лікування необхідно підходити до кожного пацієнта індивідуально, враховуючи характер травми, перебіг захворювання, вік та професію пацієнта.

Пацієнт повинен пройти лікування в реабілітаційному стоматологічному кабінеті. Тому спеціальним наказом відповідного відділу охорони здоров'я лікарю цього кабінету надається право видавати та продовжувати листки тимчасової непрацездатності незалежно від місця роботи та проживання пацієнта. Бажано організувати один стоматологічний реабілітаційний кабінет на 200-300 тис. осіб. У разі зменшення частоти травматизму завдання кабінету можуть бути розширені шляхом надання допомоги хірургічним хворим інших профілів, виписаним зі стаціонару на амбулаторне лікування.

У сільській місцевості подальше лікування постраждалих з травмами щелепно-лицевої області повинно проводитися в районних поліклініках (лікарнях) під наглядом районного стоматолога-хірурга.

Система лікування пацієнтів з травмами обличчя повинна включати систематичне дослідження довгострокових результатів лікування.

Стаціонарні стоматологічні відділення обласних лікарень та обласних (територіальних) стоматологічних поліклінік повинні запроваджувати організаційно-методичне керівництво наданням стоматологічної допомоги в регіоні, у тому числі пацієнтам з травмами обличчя.

Центри спеціалізованої стоматологічної допомоги часто є клінічними базами для кафедр щелепно-лицевої хірургії медичних університетів та інститутів (академій, факультетів) для підвищення кваліфікації лікарів. Наявність висококваліфікованого персоналу дає змогу широко застосовувати новітні методи діагностики та лікування різних травм щелепно-лицевої області, а також дозволяє значно заощаджувати кошти.

Перед головним стоматологом та щелепно-лицьовим хірургом області, краю, міста, а також завідувачем щелепно-лицьового відділення стоять такі завдання щодо покращення стану надання допомоги постраждалим від травм обличчя:

1. Профілактика травматизму, включаючи виявлення та аналіз причин виробничого травматизму, особливо у сільськогосподарському виробництві; участь у загальнопрофілактичних заходах щодо запобігання виробничому, транспортному, вуличному та спортивному травматизму; профілактика дитячого травматизму; проведення широкої роз'яснювальної роботи серед населення, особливо молоді працездатного віку, з метою запобігання побутовому травматизму.
2. Розробка необхідних рекомендацій щодо надання першої медичної допомоги та першої медичної допомоги пацієнтам з травмами обличчя в медичних центрах, фельдшерських пунктах, травматологічних центрах, станціях швидкої медичної допомоги; ознайомлення середнього медичного персоналу та лікарів інших спеціальностей з елементами першої медичної допомоги та першої медичної допомоги при травмах обличчя.
3. Організація та проведення постійних циклів спеціалізації та підвищення кваліфікації для стоматологів, хірургів, травматологів та лікарів загальної практики з питань надання допомоги пацієнтам з травмами обличчя.
4. Застосування та подальший розвиток найсучасніших методів лікування переломів щелепи; профілактика ускладнень, особливо запального характеру; ширше застосування комплексних методів лікування травматичних ушкоджень обличчя.
5. Навчання середнього медичного персоналу базовим навичкам надання першої медичної допомоги пацієнтам з травмами обличчя та щелепи.

Під час аналізу показників якості стоматологічних закладів слід також враховувати стан надання допомоги пацієнтам з травмами обличчя. Особливу увагу слід приділяти аналізу помилок, допущених під час надання допомоги. Слід розрізняти діагностичні, терапевтичні та організаційні помилки, для яких рекомендується вести спеціальний журнал (для кожного міста та району).

Вибір методу репозиції та фіксації уламків щелепи при застарілих переломах

Залежно від давності перелому верхньої або нижньої щелепи та ступеня тугопотужності уламків використовуються ортопедичні або хірургічні методи. Так, при переломах альвеолярного відростка верхньої щелепи з важкоусувним зміщенням уламків використовуються шини зі сталевого дроту, призначені для скелетного витягування. Еластичність сталевого дроту сприяє вправленню уламка по горизонталі та вертикалі. Зокрема, якщо уламок фронтального відділу альвеолярного відростка зміщений назад, накладають гладку шину-скобу, фіксуючи її звичайним способом до зубів по обидва боки лінії перелому; зуби уламка фіксують до дроту так званими «підвісними» лігатурами з легким натягом. Поступово (за один раз або протягом кількох днів - залежно від давності перелому), затягуючи дріт лігатури скручуванням, уламок альвеолярного відростка повільно вправляють. З цією ж метою можна використовувати тонкі гумові кільця, які охоплюють шийку зуба та фіксуються спереду на дроті, який у цьому випадку не обов'язково має бути сталевим.

Якщо латеральний відділ альвеолярного відростка верхньої щелепи зміщується всередину, сталеву дротяну шину згинають до форми нормальної зубної дуги. Поступово фрагмент повертається в правильне положення відносно нижньої зубної дуги. У разі зміщення латерального відділу альвеолярного відростка назовні, його вправляють всередину за допомогою еластичної тяги, встановленої через тверде піднебіння.

У разі скутості зміщеного донизу фрагмента альвеолярного відростка верхньої щелепи для витягування можна використовувати гумові кільця або бинт Шелгорна, що накладається через поверхню прикусу зубів.

У разі скутості фрагментів нижньої щелепи застосовується міжщелепна тракція за допомогою зубних шин. Якщо на скутих фрагментах щелепи немає зубів, можна використовувати апарати для репозиції та фіксації фрагментів або репозицію та фіксацію фрагментів проводити через позаротовий або внутрішньоротовий доступ.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Експертиза тимчасової непрацездатності при переломах щелепи

Кожен громадянин має право на фінансове забезпечення у старості, у разі хвороби, повної або часткової втрати працездатності, а також втрати годувальника.

Це право гарантується соціальним страхуванням робітників, службовців та селян, допомогами по тимчасовій непрацездатності та багатьма іншими формами соціального забезпечення.

Втрата працездатності після травми констатується у разі неможливості виконувати суспільно корисну роботу без шкоди для здоров'я та ефективності виробництва.

При переломах щелепи можлива тимчасова та постійна втрата працездатності, остання поділяється на повну та часткову.

Якщо порушення функції щелепи, що перешкоджають професійній роботі, є оборотними та зникають при лікуванні, інвалідність є тимчасовою. У разі повної тимчасової втрати працездатності потерпілий не може виконувати жодної роботи та потребує лікування за схемою, призначеною лікарем. Наприклад, пацієнти з переломами щелепи в гострому періоді травми з вираженим больовим синдромом та порушенням функції вважаються повністю тимчасово непрацездатними.

Часткова тимчасова непрацездатність констатується у випадках, коли потерпілий не може працювати за своєю спеціальністю, але може без шкоди для здоров'я виконувати іншу роботу, яка забезпечує відпочинок або допустиме навантаження на пошкоджений орган. Наприклад, шахтар у шахті, який має перелом нижньої щелепи, із затримкою консолідації уламків, зазвичай не може працювати за своєю спеціальністю протягом 1,5-2 місяців. Однак після ліквідації гострих явищ через 1,5 місяці після травми, за рішенням ВКК, працівник може бути переведений на легшу роботу (на термін не більше 2 місяців): оператором підйомника, зарядним у ліхтарній тощо. При переведенні на іншу роботу через наслідки перелому щелепи лікарняні листки не видаються.

Експертний огляд потерпілого має починатися з встановлення правильного діагнозу, що допомагає визначити прогноз праці. Іноді, поставивши правильний діагноз, лікар не враховує прогноз праці. В результаті потерпілого або передчасно звільняють з роботи, або при відновленні його працездатності лікарняний необґрунтовано подовжують. Перше призводить до різних ускладнень, які негативно впливають на здоров'я та затримують лікування; друге - до невиправданих витрат коштів на оплату лікарняних.

Отже, основним диференціальним критерієм тимчасової втрати працездатності є сприятливий клінічний та робочий прогноз, що характеризується повним або значним відновленням дисфункції щелепи внаслідок травми та працездатності за відносно короткий проміжок часу. Відновлення працездатності при переломах щелепи характеризується ступенем відновлення функції пошкодженої щелепи, а саме: добра консолідація уламків у правильному положенні, збереження нормальної зубощелепної оклюзії, достатня рухливість у скронево-нижньощелепних суглобах, відсутність виражених порушень крово- та лімфообігу, больових відчуттів та будь-яких інших розладів, пов'язаних з пошкодженням периферичних нервів у щелепно-лицевій ділянці.

Тимчасова втрата працездатності внаслідок переломів щелепи може бути спричинена виробничими травмами та побутовою травмою. Визначення причини тимчасової втрати працездатності внаслідок переломів щелепи є одним із важливих завдань стоматолога, оскільки необхідно вирішувати питання, що потребують не лише медичної, а й юридичної компетенції.

Захворювання вважається пов'язаним з "виробничою травмою" у таких випадках: під час виконання трудових обов'язків (включаючи відрядження в робочий час); під час виконання дії в інтересах підприємства чи фірми, хоча й без їхнього повноваження; під час виконання громадських чи державних обов'язків, а також у зв'язку з виконанням спеціальних доручень державних, профспілкових чи інших громадських організацій, навіть якщо ці доручення не були пов'язані з даним підприємством чи установою; на території підприємства чи установи або в іншому місці роботи в робочий час, включаючи встановлені перерви, а також у час, необхідний для приведення в порядок виробничих знарядь праці, одягу тощо до початку та після закінчення роботи; поблизу підприємства чи установи в робочий час, включаючи встановлені перерви, якщо перебування там не суперечило правилам встановленого розпорядку; дорогою на роботу або з роботи додому; під час виконання громадянського обов'язку щодо охорони правопорядку, порятунку людського життя та захисту державного майна.

Для встановлення причини тимчасової втрати працездатності потрібен акт про нещасний випадок, який своєчасно та у правильній формі складається адміністрацією підприємства, де стався нещасний випадок. У акті має бути зазначено, що нещасний випадок стався під час роботи, описано його характер тощо. У разі групових нещасних випадків акти мають бути складені на кожного потерпілого.

Акт не може бути складений, якщо нещасний випадок стався дорогою на роботу або з роботи. У цих випадках необхідно мати довідку з транспортного управління, протокол, складений поліцією, довідку з підприємства або установи, де працює потерпілий, із зазначенням часу початку та закінчення його роботи в цю дату, а також довідку з місця проживання.

Найбільші труднощі виникають при визначенні характеру втрати працездатності (тимчасової чи постійної), а також при встановленні кінцевої дати тимчасової втрати працездатності, яка є індивідуальною для кожного пацієнта.

Слід враховувати, що в деяких випадках термін тимчасової непрацездатності не відповідає терміну, на який пацієнту видається листок непрацездатності (наприклад, у разі побутової травми тощо). Тому для характеристики середнього терміну непрацездатності необхідно точно вказати період між моментом травмування та моментом повернення потерпілого до роботи.

Пацієнти з переломами щелепи продовжують лікування амбулаторно після закінчення періоду стаціонарного лікування, і до встановлення їм групи інвалідності втрата працездатності документується листком непрацездатності. Однак період перебування на листку непрацездатності для пацієнтів, яких згодом визнають інвалідами, не можна ототожнювати із середньою тривалістю тимчасової втрати працездатності. Цей період, що передує переведенню пацієнта на інвалідність, правильно називати передінвалідним періодом.

Вирішуючи питання про термін тимчасової непрацездатності, необхідно враховувати не лише характер травми, а й професію пацієнта, умови праці та побуту, вид травми (виробнича чи побутова травма тощо). Так, працездатність відновлюється найшвидше у разі відносно легких спортивних травм; у разі виробничих та транспортних травм термін тимчасової непрацездатності є довшим.

Щоб виключити можливе загострення, слід широко використовувати об'єктивні методи дослідження, такі як пальпація, жування, рентгенографія та остеометрія.

Термін непрацездатності при переломах щелепи також залежить від особливостей професії потерпілого: для працівників розумової праці тимчасова непрацездатність коротша, ніж для людей, зайнятих фізичною працею; їх можна виписати на роботу через 20-25 днів після травми, продовжуючи лікування амбулаторно. Водночас пацієнтам, професія яких пов'язана з постійною напругою та рухом м'язів щелепно-лицевої області (художники, лектори, музиканти, вчителі тощо), дозволяється повертатися до роботи лише після повного відновлення функції щелепи.

Особливо тривалий період тимчасової непрацездатності у пацієнтів, зайнятих важкою фізичною працею. Для цієї групи пацієнтів лікарняний лист продовжується після зняття фіксуючих шин та апаратів ще на 2-3 дні для повної адаптації процесу жування. При передчасному виведенні з роботи можуть розвинутися ускладнення (остеомієліт, рефракційні переломи щелепи тощо). Крім того, такі пацієнти часто не можуть виконувати повний обсяг основних трудових процесів. Наприклад, працівники вугільної промисловості мають довший період тимчасової непрацездатності, ніж працівники інших професій, що пов'язано з особливою специфікою роботи в підземних умовах та характером травм, які часто супроводжуються пошкодженням м'яких тканин обличчя.

У людей старше 50 років тривалість періоду тимчасової непрацездатності збільшується через уповільнення консолідації.

Консолідація перелому нижньої щелепи у пацієнтів з пародонтитом триває на 1,5-2 місяці довше. У пацієнтів без пародонтиту вона відбувається в середньому через 3-4 місяці після травми. Фактори навколишнього середовища також слід враховувати при визначенні як тривалості фіксації, так і періоду тимчасової непрацездатності.

Використання компресійних позафокальних методів лікування переломів щелепи в поєднанні із загальним впливом на організм та лікуванням пародонтиту, а також своєчасні та раціональні місцеві ортопедичні та хірургічні заходи, спрямовані на репозицію та фіксацію відламків щелепи, сприяють скороченню терміну тимчасової непрацездатності.

Якщо в гострому періоді травми питання експертизи працездатності вирішуються відносно легко, то пізніше, коли у пацієнта розвиваються певні ускладнення (затримка консолідації відламків, контрактура, анкілоз тощо), виникають труднощі у визначенні періоду та виду втрати працездатності потерпілого. Виходячи з характеру перелому, його клінічного перебігу та ускладнень, що виникли, хірург-стоматолог повинен визначити, хоча б приблизно, тривалість тимчасової втрати працездатності потерпілого та скласти правильний прогноз роботи, який є критерієм для встановлення тимчасової або постійної непрацездатності.

Прогноз для роботи може бути сприятливим, несприятливим або сумнівним. За сприятливого прогнозу для роботи можливе відновлення працездатності та повернення потерпілого до попередньої або рівноцінної роботи. Прогноз для роботи несприятливий у випадках, коли внаслідок травми або її ускладнень потерпілий не може працювати за спеціальністю та виникає потреба в переведенні його на іншу роботу, що відповідає стану здоров'я, або коли потерпілий не може виконувати будь-яку роботу. Сумнівний прогноз для роботи означає, що на момент обстеження відсутні дані, необхідні для вирішення питання про результат перелому щелепи та можливість відновлення працездатності. Певні труднощі представляє прогноз у разі уповільненої консолідації переломів щелепи, ускладнених травматичним остеомієлітом. В одних випадках при застосуванні хірургічних, фізіотерапевтичних та інших методів лікування все ж відбувається зрощення уламків у правильному положенні та відновлюється працездатність, в інших, незважаючи на лікування, утворюються кісткові дефекти, що призводять до стійкого порушення працездатності.

Слід зазначити, що прогноз пологів тісно пов'язаний з клінічним, залежить від нього, але не завжди з ним збігається. Таким чином, навіть за несприятливого клінічного результату переломів щелеп (неправильне зрощення без порушення прикусу або при беззубих щелепах) прогноз пологів може бути сприятливим, оскільки він визначається не лише анатомічними змінами, але й, головним чином, ступенем відновлення функції, розвитком компенсаторних апаратів, професією потерпілого, а також іншими факторами.

[ 16 ], [ 17 ]

Експертиза тимчасової непрацездатності при переломах нижньої щелепи

Середня тривалість тимчасової непрацездатності при переломах нижньої щелепи становить 43,4 дня. Час відновлення працездатності залежить від локалізації переломів. У випадках переломів у ділянці виросткового відростка та гілки щелепи з хорошим зрощенням кісткових уламків тривалість періоду тимчасової непрацездатності мінімальна (36,6 дня). Переломи такої локалізації зазвичай закриті та неінфіковані.

Основними факторами, що сприяють швидкій консолідації, є гарне кровопостачання кістки в області перелому та наявність м’язової піхви, що дозволяє зняти міжщелепну гумову тягу на 12-14-й день. Раннє функціональне лікування сприяє пришвидшенню консолідації уламків щелепи.

Лікування постраждалих з переломами та вивихами вивихів виросткових відростків нижньої щелепи становить великі труднощі, внаслідок чого термін тимчасової непрацездатності осіб, зайнятих фізичною працею, становить у середньому 60 днів.

Для оцінки ступеня консолідації фрагментів щелепи корисно використовувати ехоостеометр ЕОМ-01-ц з частотою коливань 120±36 кГц. Показник ехоостеометрії при використанні, наприклад, екстрафокусного апарату В.А. Петренка та ін. (1987) для лікування переломів виросткових відростків майже нормалізується лише на 90-й день. Тому очевидно, що згаданий 60-денний термін, встановлений раніше в «Методичних рекомендаціях», підлягає або науковому обґрунтуванню, або зміні, особливо в районах радіоізотопного, промислового та хімічного забруднення ґрунту, води, харчових продуктів.

У випадках переломів нижньої щелепи із зубом у міжзломній щілині тривалість періоду тимчасової втрати працездатності значно більша, ніж у випадках переломів поза зубною дугою.

При центральних переломах нижньої щелепи період відновлення працездатності практично такий самий, як і при переломах, локалізованих у її бічних відділах (44,2 дні).

Період відновлення при одиночних переломах нижньої щелепи в середньому становить 41,2 дня, для пацієнтів з подвійними переломами – 44,8 дня. Множинні переломи нижньої щелепи є найважчими, оскільки вони майже завжди супроводжуються значним зміщенням уламків, які можуть виступати в ротову порожнину. Такі переломи є відкритими та схильними до інфікування. Середній термін тимчасової непрацездатності при них становить 59,6 дня.

При осколкових переломах нижньої щелепи період відновлення працездатності дещо довший, ніж при лінійних переломах, і в середньому дорівнює 45,5 дням.

У пацієнтів з переломами нижньої щелепи, поєднаними зі струсом мозку, середній термін непрацездатності збільшується до 47,4 днів. Питання про можливість виписки таких пацієнтів зі стаціонару слід вирішувати спільно з неврологом.

Період втрати працездатності також залежить від методів лікування переломів нижньої щелепи. Період відновлення працездатності у пацієнтів з переломами нижньої щелепи, лікованими нехірургічними методами, становить у середньому 43,7 дня, хірургічними методами – 41,3 дня. Мінімальні терміни втрати тимчасової працездатності спостерігаються при лікуванні переломів нижньої щелепи без зміщення відламків самотвердіючими пластиковими ковпачками (26,3 дня) та пращеподібною пов'язкою З. І. Урбанської (36,7 дня). Працездатність постраждалих, яким для лікування переломів нижньої щелепи використовувалися стоматологічні двощелепні алюмінієві шини, відновлювалася пізніше (через 44,6 дня).

Основними причинами збільшення періоду відновлення працездатності є тривала міжщелепна фіксація без застосування раннього функціонального лікування, відносна рухливість уламків, травмування міжзубних сосочків ясен дротяними шинами, розхитування зубів тощо.

[ 18 ]

Експертиза тимчасової непрацездатності при переломах верхньої щелепи

Середня тривалість періоду тимчасової непрацездатності внаслідок переломів верхньої щелепи становить 64,9 дня.

Середня тривалість періоду непрацездатності залежить від характеру травми верхньої щелепи: у разі травми невиробничого характеру вона становить 62,5 дня, а у разі виробничої травми – 68,3 дня.

Тривалість інвалідності внаслідок травми певною мірою визначається її тяжкістю. Відновлення працездатності внаслідок перелому альвеолярного відростка верхньої щелепи відбувається в середньому протягом 43,6 днів, а при переломі тіла верхньої щелепи середній термін інвалідності становить 69,9 днів; за типом Ле Фор I – 56,0 днів, за типом Ле Фор II – 65,4 днів та за типом Ле Фор III – 74,7 днів.

При неускладнених переломах верхньої щелепи термін непрацездатності становить у середньому 60,1 дня, а при ускладнених переломах – 120-130 днів.

Однією з особливостей переломів верхньої щелепи є їх поєднаний характер, що зумовлено анатомічною близькістю лицьового та мозкового відділів черепа. Травматичні ушкодження кісток черепа та мозку не завжди діагностуються стоматологами, що негативно впливає на лікування пацієнтів.

Терміни тимчасової непрацездатності при ізольованих та поєднаних переломах верхньої щелепи різні. Так, при переломі верхньої щелепи, поєднаному зі струсом мозку, вони становлять 70,8 дня, при поєднанні з переломом нижньої щелепи середні терміни непрацездатності становлять 73,3 дня, при переломі основи черепа – 81,0 дня, при переломі склепіння черепа – 126,7, при пошкодженні орбіти – 120,5, при переломі інших кісток – 89,5 дня.

Множинні переломи кісток обличчя, черепа та тулуба призводять до тимчасової непрацездатності до 87,5 днів.

Тривалість тимчасової непрацездатності також залежить від методів лікування переломів верхньої щелепи. При застосуванні ортопедичних методів лікування у пацієнтів з переломами верхньої щелепи середня тривалість тимчасової непрацездатності становить 59,2 дня (55,4 при неускладнених та 116,0 при ускладнених переломах), а при застосуванні хірургічних методів – 76,0 дня (69,3 при неускладнених та 153,5 при ускладнених переломах).

Більш тривалий період тимчасової непрацездатності при хірургічних методах лікування переломів пов'язаний з тим, що вони використовуються при найважчих травмах, коли ортопедичні методи не показані або неефективні.

[ 19 ]

Оформлення тимчасової непрацездатності

Стоматолог має право видати пацієнту з переломом щелепи лікарняний листок на термін не більше шести днів. Лікарсько-контрольні комісії (ЛКК) мають право продовжити лікарняний листок на довший термін (для пацієнтів з травмою – до 10 днів за раз), але загалом не більше 4 місяців з дня травми. У цьому випадку особи, які дають дозвіл на продовження лікарняного листка, зобов'язані особисто оглянути пацієнта. У разі тривалого перебігу захворювання такі огляди слід проводити не рідше одного разу на 10 днів, а за необхідності – значно частіше, особливо в перший період після травми.

У разі втрати працездатності внаслідок виробничої травми лікар видає листок непрацездатності, який є документом, що підтверджує тимчасову непрацездатність і дає право потерпілій стороні на отримання виплат із соціального страхування.

У разі втрати працездатності внаслідок побутової травми медичний заклад видає листок непрацездатності на п'ять днів, а починаючи з шостого дня - листок непрацездатності. У разі звернення постраждалої особи до лікаря в день, коли вона вже працювала на роботі, лікар за необхідності видає листок непрацездатності, датуючи його днем звернення, але звільняє постраждалу особу від роботи лише з наступного дня.

Пацієнтам із переломами щелепи, які лікуються в лікарні, при виписці видається лікарняний листок, але у випадках тривалого перебування в лікарні листок непрацездатності може бути виданий до виписки для отримання заробітної плати.

Якщо в результаті стаціонарного лікування працездатність пацієнта відновлюється, лікарняний листок закривається. У разі, якщо пацієнт залишається непрацездатним при виписці зі стаціонару через наслідки перелому, лікарняний листок у стаціонарі не закривається, а робиться на ньому відповідна відмітка про необхідність амбулаторного лікування. Згодом лікарняний листок продовжується стоматологом лікувально-профілактичного закладу, де пацієнт продовжує лікування. Слід зазначити, що особам, які отримали травму внаслідок сп'яніння або під час дій у стані сп'яніння та які потребують амбулаторного та стаціонарного лікування, лікарняні листки не видаються.

Питання про виведення пацієнта з роботи або направлення його до ВТЕК з простим або ускладненим переломом верхньої щелепи вирішується залежно від клінічного та трудового прогнозу. У випадках, коли, незважаючи на всі лікувальні заходи, клінічний та трудовий прогноз залишається несприятливим, а порушення працездатності набуває стійкого характеру, пацієнтів слід направляти до ВТЕК для визначення групи інвалідності, наприклад, у разі перелому нижньої щелепи, ускладненого остеомієлітом з подальшим формуванням великого дефекту кісткової тканини, та у разі необхідності проведення відновлювальних кістковопластичних операцій. У таких випадках своєчасне визначення групи інвалідності та звільнення пацієнта від роботи дозволяють здійснити повний комплекс лікувальних заходів для відновлення здоров'я потерпілого, після чого він може виконувати роботу за своєю або будь-якою іншою спеціальністю. Листок непрацездатності закривається в день видачі висновку ВТЕК про встановлення інвалідності, незалежно від її причин та групи.

Раціональне працевлаштування інвалідів має велике значення, оскільки посильна робота сприяє швидшому відновленню або компенсації порушених функцій, покращує загальний стан інвалідів та підвищує їхню матеріальну забезпеченість.

Іноді супутні захворювання, які самі по собі не викликають суттєвого порушення працездатності, посилюють стан пацієнта та в поєднанні з основним захворюванням викликають більш виражене порушення функцій. Тому під час проведення експертизи працездатності в таких випадках необхідна надзвичайна обережність та критичний підхід, щоб правильно оцінити питому вагу зазначених змін у питанні зниження або втрати працездатності.