Переломовивихи кісток передпліччя: причини, симптоми, діагностика, лікування

Код МКХ-10

• S52.0. Перелом верхнього кінця ліктьової кістки.
• S53.0. Вивих головки променевої кістки.
• S52.5. Перелом нижнього кінця променевої кістки.

Класифікація переломів та вивихів кісток передпліччя

Існує два типи переломо-вивихів кісток передпліччя: Монтеджа та Галеацці. У першому випадку відбувається перелом ліктьової кістки у верхній третині з вивихом головки променевої кістки. У другому випадку відбувається перелом променевої кістки в нижній третині з вивихом головки ліктьової кістки.

[ 1 ], [ 2 ]

Перелом Монтеджі, вивих

Код МКХ-10

• S52.0. Перелом верхнього кінця ліктьової кістки.
• S53.0. Вивих головки променевої кістки.

Класифікація

Розрізняють травми, пов'язані зі згинанням та розгинанням.

Причини

Тип розгинання виникає, коли під час падіння верхня третина передпліччя вдаряється об твердий предмет або отримує удар у цій області. Ліктьова кістка переламана, і подальше насильство призводить до розриву кільцевої зв'язки та вивиху головки променевої кістки.

Згинальний тип травми виникає, коли навантаження прикладається переважно до дистальної частини передпліччя та спрямоване ззаду на долонну сторону та вздовж поздовжньої осі передпліччя. Спостерігається перелом ліктьової кістки в середній третині зі зміщенням уламків під кутом, відкритим у долонну сторону, та вивихом головки променевої кістки в задню сторону.

Симптоми та діагностика

Розгинальний тип. Біль у місці перелому та виражена дисфункція ліктьового суглоба. Передпліччя дещо вкорочене, набрякле у верхній третині та в ділянці ліктьового суглоба. Рухи в ліктьовому суглобі різко обмежені, при спробі руху - біль та відчуття перешкоди по передньолатеральній поверхні суглоба. Пальпація виявляє випинання в цій ділянці. Пальпація ліктьового гребеня в місці травми виявляє біль, деформацію, можливу патологічну рухливість та крепітацію. На рентгенограмі виявляється передній вивих головки променевої кістки, перелом ліктьової кістки на межі верхньої та середньої третин з кутовим зміщенням. Кут відкритий назад.

Згинальний тип. Порушення кісткових взаємовідносин визначає клінічну картину травми: біль у ділянці перелому та ліктьовому суглобі, який деформований через набряк та виступаючу назад головку променевої кістки, помірне обмеження функції через біль, вкорочення передпліччя. Рентгенологічний знімок підтверджує діагноз.

Лікування

Консервативне лікування

Консервативне лікування полягає у вправленні відламків та усуненні вивиху. Маніпуляція проводиться під місцевою або загальною анестезією вручну або за допомогою апаратів для вправлення кісток передпліччя.

• При типі екстензиї тяга застосовується до зап'ястя передпліччя, зігнутого під прямим кутом і супінованого, а фрагменти ліктьової кістки вирівнюються. Якщо репозиція успішна, променева кістка часто вправляється самостійно. Якщо цього не відбувається, вивих усувають, приклавши тиск до головки променевої кістки та змістивши її назад.
• При згинальному типі тракцію також застосовують до зап'ястя супінованого, але витягнутого передпліччя. Притискаючи пальцями з тильної сторони до долонної поверхні передпліччя, хірург вирівнює фрагменти. Подальші маніпуляції такі ж, як і при вигинальному типі травми.

Після завершення втручання накладають циркулярну гіпсову пов'язку від верхньої третини плеча до головок п'ясткових кісток зі згинанням у ліктьовому суглобі під кутом 90°, супінацією передпліччя та функціонально вигідним положенням кисті протягом 6-8 тижнів. Потім починають реабілітаційне лікування, зберігаючи знімну шину ще 4-6 тижнів.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування застосовується у разі невдачі закритих маніпуляцій. Найчастішою причиною невдалих спроб репозиції та усунення вивиху є інтерпозиція – введення м’яких тканин між відламками або між суглобовими поверхнями.

Операція включає видалення інтерпонату, репозицію головки променевої кістки та ретроградний внутрішньокістковий металоостеосинтез ліктьової кістки. Для запобігання повторним вивихам кільцеподібну зв'язку ушивають або пластують смужкою аутофасції. Іноді, для запобігання релюксації, через променевий плече-плечевий суглоб проводять дріт Кіршнера та видаляють через 2-3 тижні. Інший спосіб утримання головки – закріпити її до вінцевого відростка коротким дротом.

Після операції кінцівку фіксують гіпсовою пов'язкою від верхньої третини плеча до п'ястно-фалангових суглобів на 6 тижнів, потім її перетворюють на знімну пов'язку та зберігають ще 4-6 тижнів.

У хронічних випадках перелому та вивиху Монтеджі проводять остеосинтез ліктьової кістки та резекцію головки променевої кістки.

Приблизний термін непрацездатності

Після консервативного лікування робота можлива через 12-16 тижнів. Після хірургічного лікування відновлення працездатності відбувається через 12-14 тижнів.

Перелом-вивих Галеацці

Код МКХ-10

S52.5. Перелом нижнього кінця променевої кістки.

Класифікація

Виходячи з механізму травми та зміщення фрагментів, розрізняють розгинальний та згинальний типи пошкодження.

• При екстензийному типі фрагменти променевої кістки зміщуються під кутом, відкритим назад, а вивих головки ліктьової кістки відбувається в долонну сторону.
• Згинальний тип травми характеризується зміщенням уламків променевої кістки під кутом, відкритим у долонну сторону, а головка ліктьової кістки зміщується в тильну сторону.

Причини

Перелом-вивих Галеацці можливий внаслідок прямих та непрямих механізмів травми, що призводить до перелому променевої кістки в нижній третині та вивиху головки ліктьової кістки.

Симптоми та діагностика

Діагноз ставиться на основі механізму травми, болю та порушення функції променево-зап'ястного суглоба, кутової деформації променевої кістки та болю при пальпації. Головка ліктьової кістки виступає назовні та в задню або долонну сторону, є рухомою. Її рух болісний. Рентген підтверджує діагноз і допомагає визначити тип травми.

Лікування

Лікування може бути консервативним та хірургічним.

Консервативне лікування

Консервативне лікування починається з достатнього знеболення за допомогою одного з методів. Потім проводиться ручна або апаратна репозиція перелому променевої кістки шляхом тракції за кисть у середньому положенні між супінацією та пронацією передпліччя. Хірург усуває зміщення в ширину та під кутом вручну. Також не становить труднощів вправити головку ліктьової кістки. Складність полягає в тому, що не завжди вдається утримувати ліктьову кістку у введеному положенні. Якщо це ще можливо, то в ділянці головки ліктьової кістки накладається подушечка, і кінцівка фіксується гіпсовою пов'язкою від верхньої третини плеча до основи пальців на 6-8 тижнів, а потім для активного фізіотерапевтичного лікування іммобілізація перетворюється на знімну та зберігається ще на 4-6 тижнів.

Хірургічне лікування

Якщо консервативні заходи безуспішні, переходять до хірургічного лікування. Починають зі стабільного остеосинтезу променевої кістки за допомогою інтрамедулярного штифта або пластини. Для утримання головки ліктьової кістки використовуються різні методи: пластика променево-ліктьової зв'язки, фіксація дротом Кіршнера, фіксація променевої та ліктьової кісток одночасно з їх конвергенцією в апараті Ілізарова. Деякі автори радять резекцію головки у складних випадках.

Обсяг та тривалість іммобілізації такі ж, як і при консервативному лікуванні.

Слід пам'ятати, що лікування переломів-вивихів завжди починається з усунення вивиху, а потім проводиться репозиція уламків. Це правило. Лікування травм Монтеджі та Галеацці є винятком, коли спочатку проводиться репозиція, а лише потім усувається вивих.

У літературі описано ще два типи переломо-вивихів, але ми з ними ніколи не стикалися. Це переломо-вивих Мальгена (перелом ліктьового та вінцевого відростків і передній вивих передпліччя) та переломо-вивих Ессекса-Лопресті - вивих головки променевої кістки (іноді з переломом), вивих головки ліктьової кістки, розрив міжкісткової перетинки та проксимальне зміщення променевої кістки. Обидва переломо-вивихи лікуються хірургічно.

Приблизний термін непрацездатності

Працездатність відновлюється протягом 11-13 тижнів.