Переломи виличної кістки та виличної дуги: причини, симптоми, діагностика, лікування

Вилична дуга (arcus zygomaticus) — це комплекс, утворений скроневим відростком виличної кістки та виличним відростком скроневої кістки.

Досить часто спостерігаються переломи самої виличної дуги, які не поширюються на тіло виличної кістки та інші її відростки.

[ 1 ], [ 2 ]

Що викликає перелом виличної кістки та виличної дуги?

Згідно з літературними даними, пацієнти з переломами виличної кістки та дуги складають від 6,5 до 19,4% від загальної кількості пацієнтів з травмами кісток обличчя. Вони становлять лише 8,5%, оскільки клініки приймають не лише невідкладних пацієнтів, а й значну кількість планових пацієнтів, яким потрібні складні реконструктивні операції після травм інших кісток обличчя. Вони часто спричинені побутовими (падіння, удар кулаком або твердим предметом), виробничими, транспортними або спортивними травмами.

Згідно з найпоширенішою класифікацією, розробленою в Центральному науково-дослідному інституті хірургії, переломи виличної кістки та виличної дуги поділяються на такі групи:

1. свіжі закриті або відкриті ізольовані переломи без зміщення або з незначним зміщенням уламків;
2. свіжі закриті або відкриті переломи зі значним зміщенням уламків;
3. свіжі закриті або відкриті комбіновані переломи без зміщення або зі зміщенням уламків;
4. свіжі закриті або відкриті комбіновані переломи з одночасним пошкодженням інших кісток обличчя;
5. старі переломи та травматичні дефекти виличної кістки та дуги з деформацією обличчя та порушенням рухів нижньої щелепи.

Ю. Є. Брагін класифікує такі переломи приблизно так само.

У деяких випадках замість терміна «вилична кістка» використовується термін «передній відділ виличної дуги», а замість «вилична дуга» – термін «задній відділ виличної дуги».

Невогнепальні травми виличної кістки та дуги можна розділити на три групи:

1. вилично-щелепні переломи (закриті чи відкриті, зі зміщенням уламків або без нього);
2. переломи виличної дуги (закриті чи відкриті, зі зміщенням уламків або без нього);
3. неправильно зрощені вилично-щелепні переломи або переломи виличної дуги (з деформацією обличчя, стійкою контрактурою нижньої щелепи або ознаками хронічного запалення верхньощелепної пазухи).

Беручи до уваги дані літератури та досвід нашої клініки, всі травми виличної кістки та дуги, залежно від часу, що минув з моменту травми, можна розділити на три групи:

1. свіжі переломи – до 10 днів після травми;
2. старі переломи – 11-30 днів;
3. неправильно зрощені та незрощені – понад 30 днів.

Безпосередній контакт лицьових кісток одна з одною загалом і з виличною кісткою зокрема, а також складність і різноманітність судинних і нервових сплетень, розташованих тут, визначають! Виникнення різних травм у цій області, об'єднаних під назвою "синдром Пурчера", або синдром травматичної ретинопатії та ангіопатії. Цей синдром включає зниження гостроти зору через 1-2 дні після травми, рубцеві зміни сітківки, пігментацію та атрофію зорового нерва різного ступеня, аж до відшарування сітківки через кілька місяців після травми.

Симптоми перелому виличної кістки та виличної дуги

Переломи виличних кісток зазвичай поєднуються із закритою черепно-мозковою травмою: найчастіше зі струсом мозку, рідше із забоєм середнього або тяжкого ступеня.

У більшості випадків вилична кістка зміщується вниз, всередину та назад; рідше зміщення спрямоване вгору, всередину та назад, і ще рідше назовні та назад або вперед. Будь-яке зміщення виличної кістки призводить до пошкодження підочноямкового нерва або його задніх верхніх альвеолярних гілок, що проявляється порушенням чутливості шкіри підочноямкової області, верхньої губи, крила носа та порушенням електричної збудливості зубів верхньої щелепи. Ізольованих переломів виличної кістки, як правило, не трапляється. Часто спостережуване проникнення виличної кістки в верхньощелепну пазуху призводить до її заповнення кров’ю в результаті пошкодження кісткових стінок та слизової оболонки пазухи, що, у свою чергу, сприяє розвитку травматичного синуситу. Розміри верхньощелепної пазухи зменшуються, але це залишається непоміченим на рентгенограмі через різке зменшення пневматизації пазухи. Завуальовані контури верхньощелепної пазухи також можуть бути викликані проникненням у неї жирової тканини з орбіти.

Старі переломи виличної кістки. Косметичні та функціональні порушення при старих переломах залежать від місця перелому, ступеня зміщення кісткових фрагментів, зменшення кісткової речовини, тривалості травми, характеру застосованого лікування, ступеня рубцевих утворень, наявності хронічного синуситу або остеомієліту виличної кістки, верхньої щелепи, наявності слинної нориці.

Діагностика перелому виличної кістки та виличної дуги

Діагностика переломів виличної кістки та дуги базується на даних анамнезу, зовнішнього огляду, пальпації пошкодженої ділянки, оцінці стану прикусу, передній риноскопії, рентгенографії в аксіальній та сагітальній (назо-підбородовій) проекціях. У таблиці 4 представлені суб'єктивні та об'єктивні симптоми перелому виличної кістки та виличної дуги.

У перші години після травми, до появи набряку, інфільтрату чи гематоми, пальпація може дати стільки цінних об'єктивних даних, що в деяких випадках потреба в рентгенографічному дослідженні відпадає.

Зміщення фрагментів може бути різного ступеня, а асиметрія обличчя та запале очне яблуко, будучи косметичним дефектом, можуть супроводжуватися функціональними порушеннями у вигляді диплопії, обмеженого відкривання рота. Тому при кожному з 8 перерахованих класів свіжих переломів виличної кістки відзначається поєднання низки симптомів косметичних та функціональних порушень, виражених у тій чи іншій мірі.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лікування переломів виличної кістки та дуги стопи

Лікування переломів виличної кістки та дуги залежить від тривалості та місця перелому, напрямку та ступеня зміщення уламків, наявності супутніх загальних розладів (струс мозку, забій головного мозку) та пошкодження навколишніх м’яких тканин.

При контузійному синдромі вживаються заходи, необхідні в такому випадку. Місцеві втручання визначаються, перш за все, давностю перелому, ступенем та напрямком зміщення уламків, наявністю або відсутністю пошкодження прилеглих м’яких тканин та кісток.

Лікування переломів виличних кісток та дуг може бути консервативним та хірургічним. Останнє, у свою чергу, поділяється на безкровне (неоперативне) та криваве (оперативне).

Всі хірургічні методи лікування також поділяються на внутрішньоротові та позаротові.

Неоперативне хірургічне лікування переломів виличної кістки та виличної дуги показано при легковправимих свіжих закритих переломах з різним ступенем зміщення виличної кістки, дуги або уламків. Існує два варіанти такого лікування:

1. хірург вводить вказівний або великий палець кисті в задню частину верхнього склепіння передодня рота та вправляє виличну кістку, контролюючи правильність та достатність вправлення пальцями іншої руки;
2. У ту ж ділянку вводять шпатель або лопатку Буяльського, обгорнуту марлею, і нею піднімають виличну кістку, дугу або їх уламки. Бажано не спирати шпатель на вилично-альвеолярний гребінь. Безкровний метод може бути ефективним при свіжих переломах (у перші три дні). Якщо він не вдається, використовується один з хірургічних методів.

Консервативне лікування перелому виличної кістки та виличної дуги

Консервативне лікування показано при свіжих переломах виличної дуги або кістки без значного зміщення фрагментів.

Гострий внутрішньоротовий метод

Цей метод показаний при переломах III класу та полягає у виконанні розрізу у верхній задній частині склепіння передодня рота позаду вилично-альвеолярного гребеня, через який вводять короткий і міцний елеватор, просувають під зміщену кістку та енергійним рухом вгору та назовні повертають її в правильне положення.

Метод Вілаге

Цей метод є модифікацією методу Кіна з тією лише різницею, що він використовується для вирівнювання як виличної кістки, так і виличної дуги.

Для цієї мети також можливе використання ретрактора А. Г. Мамонова, А. А. Несмеянова, Е. А. Глюкіної, який тупо проводять через рану в область перехідної складки на рівні проекції верхівок коренів зубів, досягаючи поверхні горбка верхньої щелепи (при вправленні виличної кістки) або лускатої частини скроневої кістки (при вправленні виличної дуги). Натискання рукою на бранші ретрактора сприяє зміщенню кісткових уламків та встановленню їх у правильному положенні; вільною рукою лікар контролює рух уламків. Терапевтичний ефект визначається результатами клінічного та рентгенологічного обстеження пацієнта в післяопераційному періоді.

Методика М.Д. Дубова

Метод передбачає розширення розрізу Кіна-Вілаже до першого різця для одночасної ревізії передньолатеральної стінки верхньої щелепи та верхньощелепної пазухи. Він показаний при лікуванні переломів виличної кістки, поєднаних з осколковим пошкодженням верхньощелепної пазухи. У цих випадках слизисто-надкостничний клапоть відшаровується, м'які тканини, що застрягли між фрагментами, звільняються, кісткові фрагменти вправляються (за допомогою шпателя або ложки Буяльського), видаляються обрізки слизової оболонки та згустки крові. Потім фрагменти нижньої стінки орбіти піднімають пальцем і порожнину щільно заповнюють йодоформно-марлевим тампоном, змоченим вазеліном (для фіксації фрагментів у правильному положенні). Кінець тампона виводять через місце з'єднання з нижнім носовим ходом, сформованим (хірургом). У передодні рота рана щільно зашивається. Тампон видаляють через 14 днів.

Метод Дюшана

Виличну кістку захоплюють та вправляють за допомогою спеціальних щипців Дюшана, оснащених щічками з гострими зубцями. Репозицію виличної кістки проводять таким самим чином за допомогою щипців Ш. К. Холарія.

Метод А. А. Лімберга

Метод застосовується, коли перелом стався відносно недавно (до 10 днів). Зміщену виличну дугу або кістку захоплюють ззовні (через прокол у шкірі) спеціальним однозубим гачком з поперечно розташованою ручкою та витягують у правильне положення. Однак у деяких пацієнтів з V-подібним переломом виличної дуги однозубий гачок А. А. Лімберга не забезпечує такого ж рівня видалення уламків, оскільки його можна підвести лише під один уламок, тоді як інший або залишається на місці, або зміщується (скидається) з відставанням від першого. Щоб усунути цей недолік, Ю. Є. Брагін запропонував двозубий гачок із зручнішою ручкою, виготовленою з урахуванням анатомічних особливостей руки хірурга, та отвором на кожному зубці. Через ці отвори під уламками виличної дуги проводять лігатури для фіксації їх до зовнішньої шини.

Метод П.В.Ходоровича та В.І.Баринової

Цей метод передбачає використання вдосконалених щипців, які за необхідності дозволяють зміщувати кісткові фрагменти не тільки назовні, але й у всіх інших напрямках.

Метод Ю. Є. Брагіна

Метод може бути використаний навіть при дуже старих переломах (давністю понад 3 тижні) завдяки тому, що пристрій побудований за гвинтовим принципом, що дозволяє з мінімальними зусиллями хірурга поступово збільшувати зміщувальну (репозиційну) силу дії на виличну кістку, розподіляючи та передаючи її на кістки черепа через дві опорні платформи. Важливо також, що кісткові гачки пристрою накладаються на краї фрагмента виличної кістки без попереднього розтину м'яких тканин.

Методика В. А. Маланчука та П. В. Ходоровича

Зазначений метод можна використовувати як при свіжих, так і при застарілих переломах. Перевагою методу є те, що для встановлення апарату потрібна лише одна опора (в ділянці тім'яної кістки). Використання апарату В.А. Маланчука та П.В. Ходоровича дозволяє майже повністю виключити складніші хірургічні методи репозиції виличної кістки та дуги з накладанням кісткових швів. Завдяки використанню цього методу в нашій клініці отримано хороші результати у 95,2% випадків при лікуванні свіжих переломів виличного комплексу, задовільні результати – у 4,8%, при лікуванні застарілих (11-30 днів) переломів – 90,9% та 9,1% відповідно, при лікуванні неправильно зрощених переломів (понад 30 днів) – 57,2% та 35,7%, а незадовільні результати – у 7,1% випадків. При тривалішому анамнезі травми показана відкрита остеотомія та остеосинтез уламків.

Контурна пластика обличчя при переломах виличної кістки показана за умови нормальної функції нижньої щелепи та косметичних дефектів тривалістю більше 1-2 років. Паліативні операції - резекція вінцевого відростка нижньої щелепи або остеотомія та репозиція виличної дуги - показані при порушенні функції нижньої щелепи.

Якщо хірург не має одного з вищеописаних пристроїв для репозиції старих переломів зі зміщенням фрагментів, що сталося 10 і більше днів тому, часто недоцільно проводити репозицію фрагментів безкровними та оперативними методами. У таких випадках проводиться одномоментна рефракція, репозиція та фіксація фрагментів виличної кістки або повільна репозиція фрагментів шляхом їх еластичного (гумового або пружинного) витягування.

Якщо перелічені методи виявилися неефективними, для виконання одномоментної хірургічної репозиції та фіксації виличної кістки, дуги або їх фрагментів можуть бути використані різні підходи: внутрішньоротовий (підвиличний та транссинусний), скроневий, субскроневий, орбітальний, вилично-дуговий.

Тимчасовий метод Гілліс, Кілнер, Стоун (1927)

Волосся в області скронь зголюють і роблять розріз шкіри та підшкірної клітковини довжиною близько 2 см, трохи відступаючи від краю лінії росту волосся. У розріз вводять довгий широкий елеватор і просувають його під виличну дугу. Контролюючи ззовні пальцями іншої руки, зміщену кістку вправляють у правильне положення за допомогою елеватора.

Репозиція виличної кістки та нижньої стінки орбіти через собачу ямку та верхньощелепну пазуху за Казанджяном-Конверсом

Зробивши внутрішньоротовий розріз по перехідній складці в межах собачої ямки, її оголюють, піднімаючи вгору слизисто-надкостничний клапоть, який утримують вигнутим гачком. У передньолатеральній стінці внутрішньощелепної пазухи роблять вікно, через яке видаляють з неї згустки крові. Стінку верхньощелепної пазухи оглядають пальцем, визначають місце перелому нижньої стінки орбіти та уточнюють ступінь западання виличної кістки в верхньощелепну пазуху. Кісткові стінки верхньощелепної пазухи та виличної кістки зводять шляхом тампонади порожнини пазухи м’якою гумовою трубкою, заповненою марлевими смужками (попередньо змоченими в олії та розчині антибіотика). Кінець гумової трубки вводять у носову порожнину (як при верхньощелепній антротомії Колдуелла-Люка). Рану по перехідній складці туго зашивають; тампон видаляють через 2 тижні.

Для спрощення цього методу можна зробити розріз слизової оболонки по всій довжині перехідної складки на боці пошкодження, що дозволяє підняти широко відшаровані м’які тканини та оглянути передню та задню поверхні верхньої щелепи, область вилично-щелепного шва та нижні відділи виличної кістки. Після розкриття верхньощелепної пазухи оглядають та пальпують задню та нижню стінки орбіти. При цьому визначають, чи відбулося проникнення виличної кістки в верхньощелепну пазуху, чи відбувся перелом нижньої стінки орбіти, чи відбулося випадання орбітального або щічного жиру в верхньощелепну пазуху, чи потрапили в неї дрібні кісткові фрагменти та згустки крові. Потім за допомогою вузького распатора вправляють виличну кістку та стінки верхньощелепної пазухи, а потім щільно тампонують йодоформною марлею, як рекомендують Бонне, А. І. Косачев, А. В. Клементов, Б. Я. Кельман та інші. Тампон, кінець якого виведено в нижній носовий хід, видаляють через 12-20 днів (залежно від давності перелому та ступеня утруднення вправлення кісткових фрагментів через утворення фіброзних спайок). Тривала тампонада верхньощелепної пазухи дає хороший ефект і не викликає ускладнень, серед яких особливо засмучує пацієнтів розвиток диплопії. Деякі автори рекомендують використовувати надувні гумові балони замість йодоформної марлі.

Зшивання кістки

Гілл запропонував після репозиції виличної кістки распатором зробити два додаткові розрізи в ділянці вилично-лобового та вилично-щелепного швів через скроневий або внутрішньоротовий розріз, а потім зробити по одному отвору бором з кожного боку місця перелому. У них вводять сталевий дріт (у нашій клініці використовується поліамідна нитка) діаметром 0,4-0,6 мм. Шляхом натягування та зв'язування кінців різьбового дроту або поліамідної нитки зближують фрагменти та щільно їх контактують.

Підвішування та витягування виличної кістки

Підвішування та витягування виличної кістки виконується у випадках, коли немає можливості вправити її за методом Віледжа через внутрішньоротовий доступ. При підвішуванні за методом Казандзяна вилична частина підочноямкового краю оголюється за допомогою розрізу біля нижнього краю нижньої повіки. У кістці свердлиться отвір, через який пропускається тонкий дріт з нержавіючої сталі. Його кінець виводиться назовні та згинається у вигляді гачка або петлі, за допомогою якого виконується еластичне витягування до стрижня-стійки, встановленого в гіпсовій капі. До кістки також можна підійти через внутрішньоротовий розріз Колдуелла-Люка.

Тракція за виличну кістку

Виличну кістку відтягують назовні та вперед за допомогою поліамідної нитки, протягнутої через отвір у ній. Виличну кістку оголюють за допомогою зовнішнього розрізу в точці її найбільшого заглиблення. Досвід показує, що поліамідна нитка менше подразнює м’які тканини, ніж дріт, і легко видаляється після завершення витягування, яке здійснюється за допомогою стрижня, закріпленого збоку гіпсової шапочки.

Підвішування виличної кістки разом з верхньою щелепою може бути здійснене або стоматологічно-екстраоральним апаратом Я. М. Збаржа, або за допомогою виготовленої на замовлення пластикової верхньощелепної шини з екстраоральними стрижнями, або хірургічними методами Адамса, Федершпіля або Адамс-Т.В. Чернятіної.

Н. А. Шинбірєв запропонував фіксувати виличну кістку однозубим гачком А. А. Лімберга (яким він її й вправляв) до гіпсової пов'язки голови.

[ 6 ], [ 7 ]

Методи лікування пацієнтів з ізольованими переломами виличної дуги

У цих випадках зазвичай є два фрагменти, що лежать вільно та мають апроксимальні кінці, загнуті всередину. Їх репозицію проводять різними методами.

Метод Лімберга-Брагіна

Однозубий гачок А. А. Лімберга або двозубий гачок Ю. Є. Брагіна вводять через прокол довжиною 0,3-0,5 см у ділянці проекції нижнього краю виличної дуги. Відламки вправляють рухом назовні, підкладаючи гачок під їх зміщені всередину кінці. Якщо відламки не зміщуються в правильне положення, рану зашивають.

Зшивання кістки

При цій техніці розріз по нижньому краю виличної кістки дещо розширюється (до 1,5-2 см). Це необхідно у випадках, коли після репозиції фрагментів дуги вони знову займають неправильне положення з утворенням діастазу між кінцями фрагментів. Якщо дуга достатньо широка, у ній роблять отвори невеликим фісурним бором, через них пропускають тонкий хромований кетгут або поліамідну нитку, кінці стягують разом, і таким чином фрагментам кістки надають правильного положення.

Зменшення дротяної петлі за методом Матаса-Беріні

За допомогою великої вигнутої голки Бассіні тонкий дріт пропускають у товщу скроневого сухожилля, утворюючи петлю захоплення. Потягнувши за дротяну петлю, фрагменти фіксуються в правильному положенні.

Вибір методу репозиції та фіксації фрагментів при переломах виличної кістки та дуги

Оскільки формування кісткової тканини при переломах виличної кістки відбувається метапластично і завершується в середньому через два тижні, для вибору тактики лікування доцільно поділити їх на свіжі (до 10 днів з моменту травми) та старі (більше 10 днів). Всі методи репозиції уламків виличної кістки можна розділити за одним принципом.

У період до 10 днів після травми лікування може бути як консервативним (неоперативним), так і хірургічним (радикально-оперативним), а після 10 днів – тільки хірургічним. У цьому випадку характер хірургічного втручання визначається особливостями функціональних та косметичних порушень, спричинених рубцевою фіксацією кісткових уламків у неправильному положенні, а також досвідом хірурга, наявністю необхідних інструментів, обладнання тощо. Не менше значення має ставлення пацієнта до виниклого косметичного дефекту та пропозиція про хірургічне втручання.

Вибір методу хірургічного лікування свіжих переломів виличної кістки або дуги залежить, перш за все, від виду (локалізації) перелому, кількості уламків, ступеня їх зміщення та наявності дефекту тканини.

При старих переломах (давністю понад 10 днів) зазвичай неможливо репозицію кісткових фрагментів найпростішими методами (пальцевий метод, через розріз Кіна-Вілаже, за допомогою однозубого гачка А.А. Лімберга або двозубого гачка Ю.Є. Брагіна). У таких випадках доводиться вдаватися до більш радикальних хірургічних втручань: або застосовувати репозицію за допомогою апаратів В.А. Маланчука та П.В. Ходоровича, Ю.Є. Брагіна, або, оголивши місце перелому за допомогою внутрішньо- або позаротового доступу, розірвати утворені рубцеві спайки, скріпити репозицовані фрагменти швом або міні-пластиною. Одним із методів фіксації виличної кістки та нижньої стінки орбіти після репозиції є метод тугої тампонади верхньощелепної пазухи йодоформно-марлевим тампоном за В. М. Гнєвшевою, а О. Д. Немсадзе та Л. І. Хірселі (1989) використовують стрижень збереженої алотрансплантатної кістки відповідного розміру як опору для репозиції виличної кістки, введений у пазуху: один його кінець впирається в виличну кістку з її внутрішнього боку, інший – у латеральну стінку носа.

Наслідки переломів виличної кістки та виличної дуги

У випадках своєчасної та правильної репозиції та фіксації уламків при свіжих переломах виличних кісток та дуг ускладнення не спостерігаються.

Якщо репозицію не провести, можуть виникнути такі ускладнення, як деформація обличчя, стійка контрактура нижньої щелепи, порушення зору, хронічний синусит, хронічний остеомієліт виличної кістки та верхньої щелепи, порушення чутливості, психічні розлади тощо.

Деформація обличчя спричинена значним зміщенням або дефектом виличної кістки (дуги), який не був виправлений під час лікування потерпілого.

О. Д. Немсадзе, М. Н. Ківіладзе, А. А. Брегадзе (1993) пропонують після встановлення ступеня зміщення виличної кістки в латеральній зоні (у разі старого або неправильно загоєного перелому виличної кістки), з метою репозиції кісткових фрагментів (після рефракції фрагментів) резектувати новоутворену кістку відповідного розміру в ділянці латеральної стінки орбіти (в ділянці вилично-лобового шва).

Контрактура нижньої щелепи може бути викликана двома причинами:

1. зміщення виличної кістки всередину та назад з подальшим зрощенням її уламків у неправильному положенні;
2. грубе рубцеве переродження м'яких тканин, що оточують вінцевий відросток нижньої щелепи.

Контрактура розвивається особливо часто при травмах 1, 3, 5-8 класів.

Хронічний травматичний синусит є досить поширеним явищем: наприклад, при так званих «вилично-щелепних переломах» він спостерігається у 15,6% постраждалих (В. М. Гнєвшева, 1968).

Всі перераховані ускладнення, і особливо хронічний травматичний остеомієліт, виникають внаслідок відкритих інфікованих переломів виличної кістки, за відсутності своєчасного та правильного хірургічного лікування, репозиції та фіксації. У зв'язку з цим інфекція може поширюватися на верхньощелепну кістку, слизову оболонку верхньощелепної пазухи, кон'юнктиву, очну клітковину та м'які тканини обличчя.