Політравма

Політравма в англомовній літературі – множинна травма, політравма.

Поєднана травма – це збірне поняття, яке включає такі види пошкоджень:

• множинні – пошкодження більше двох внутрішніх органів в одній порожнині або більше двох анатомічних та функціональних утворень (сегментів) опорно-рухового апарату (наприклад, пошкодження печінки та кишечника, перелом стегнової кістки та кісток передпліччя),
• поєднане – одночасне пошкодження двох або більше анатомічних ділянок двох порожнин або пошкодження внутрішніх органів та опорно-рухового апарату (наприклад, селезінки та сечового міхура, органів грудної клітки та переломи кісток кінцівок, черепно-мозкова травма та пошкодження кісток тазу),
• комбіновані – пошкодження, спричинені травматичними факторами різної природи (механічними, термічними, радіаційними), причому їх кількість необмежена (наприклад, перелом стегнової кістки та опік будь-якої ділянки тіла).

Код МКХ-10

Принцип множинного кодування травм слід використовувати якомога ширше. Комбіновані категорії для множинних травм використовуються, коли недостатньо деталей щодо характеру окремих травм або в первинних статистичних даних, коли зручніше записувати один код; в інших випадках усі компоненти травми слід кодувати окремо.

T00 Поверхневі травми, що зачіпають кілька ділянок тіла

• T01 Відкриті рани, що зачіпають кілька ділянок тіла
• T02 Переломи, що зачіпають кілька ділянок тіла
• T03 Вивихи, розтягнення зв'язок та травми капсульно-зв'язкового апарату суглобів, що вражають кілька ділянок тіла
• T04 Розтрощення, що охоплюють кілька ділянок тіла
• T05 Травматичні ампутації, що зачіпають кілька ділянок тіла
• T06 Інші травми, що зачіпають кілька ділянок тіла, не класифіковані в інших класифікаціях
• T07 Множинні травми, неуточнені

При комбінованій травмі може знадобитися кодувати пошкодження, спричинені іншими факторами:

• T20-T32 Термічні та хімічні опіки
• T33-T35 Обмороження

Іноді деякі ускладнення політравми кодуються окремо.

• T79 Деякі ранні ускладнення травми, не класифіковані в інших рубриках

Епідеміологія політравми

За даними ВООЗ, щороку у світі від травм помирає до 3,5 мільйона людей. В економічно розвинених країнах травми є третьою за величиною причиною смерті, а в Росії – другою. У Росії травматичні ушкодження є основною причиною смерті серед чоловіків віком до 45 років та жінок віком до 35 років, причому 70% випадків становлять тяжкі поєднані травми. Постраждалі з множинними травмами становлять 15-20% від загальної кількості пацієнтів з механічними травмами. Поширеність множинних травм схильна до значних коливань і залежить від конкретних умов конкретної місцевості (демографічних показників, виробничих особливостей, переважання сільського чи міського населення тощо). Однак загалом у світі спостерігається тенденція до збільшення кількості постраждалих з множинними травмами. За останнє десятиліття частота множинних травм зросла на 15%. Смертність становить 16-60%, а у важких випадках – 80-90%. За даними американських дослідників, у 1998 році від різних травматичних ушкоджень померло 148 тисяч американців, а летальність становила 95 випадків на 100 тисяч населення. У Великій Британії у 1996 році було зареєстровано 3740 смертей внаслідок тяжких травматичних ушкоджень, що становило 90 випадків на 100 тисяч населення. У Російській Федерації масштабні епідеміологічні дослідження не проводилися, проте, за даними ряду авторів, кількість летальних випадків від множинних травм на 100 тисяч населення становить 124-200 (остання цифра стосується великих міст). Орієнтовна вартість лікування гострої фази травматичних ушкоджень у США становить 16 мільярдів доларів на рік (другий за витратами розділ медичної галузі). Загальний економічний збиток від травм (з урахуванням смерті та інвалідності потерпілих, втраченого доходу та податків, вартості надання медичної допомоги) у США становить 160 мільярдів доларів на рік. Приблизно 60% постраждалих не доживають до отримання кваліфікованої медичної допомоги, а помирають одразу після травми (на місці). Серед госпіталізованих пацієнтів найвищий рівень смертності спостерігається в перші 48 годин, що пов'язано з розвитком масивної крововтрати, шоку, пошкодження життєво важливих органів та тяжкої черепно-мозкової травми. Згодом основними причинами смерті є інфекційні ускладнення, сепсис та множинні травми. Незважаючи на досягнення сучасної медицини, рівень смертності від множинних травм у відділеннях інтенсивної терапії не зменшився протягом останніх 10-15 років. 40% постраждалих, що вижили, залишаються інвалідами. У більшості випадків страждає працездатне населення віком 20-50 років, причому кількість чоловіків приблизно в 2 рази більша, ніж жінок. Травми у дітей реєструються в 1-5% випадків. Новонароджені та немовлята частіше страждають як пасажири в аваріях, а в старшому віці - як велосипедисти та пішоходи. При оцінці збитків від множинних травм слід зазначити, що за кількістю втрачених років,це значно перевищує показник від серцево-судинних, онкологічних та інфекційних захворювань разом узятих.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини множинних травм

Найчастішими причинами поєднаної травми є автомобільні та залізничні аварії, падіння з висоти, важкі травми (включаючи вогнепальні поранення, мінно-вибухові поранення тощо). За даними німецьких дослідників, у 55% випадків множинна травма є наслідком дорожньо-транспортної пригоди, у 24% – виробничих травм та активного відпочинку, у 14% – падінь з висоти. Найбільш складні поєднання травм відзначаються після дорожньо-транспортних пригод (57%), при цьому травми грудної клітки трапляються у 45% випадків, черепно-мозкова травма – у 39%, а травми кінцівок – у 69%. ЧМТ, травми грудної клітки та живота (особливо з кровотечею, не зупиненою на догоспітальному етапі) вважаються важливими для прогнозу. Травми органів черевної порожнини та кісток тазу як компонент множинної травми трапляються у 25-35% усіх випадків (і в 97% вони є закритими). Через високу частоту пошкодження м’яких тканин та кровотечі рівень летальності від травм тазу становить 55% випадків. Травми хребта як складова політравми трапляються у 15-30% усіх випадків, саме тому у кожного непритомного пацієнта підозрюють травму хребта.

Механізм травми має значний вплив на прогноз лікування. При зіткненні з автомобілем:

• У 47% випадків пішоходи страждають від черепно-мозкової травми, у 48% – від травм нижніх кінцівок та у 44% – від травми грудної клітки.
• У велосипедистів 50-90% випадків пов'язані з травмами кінцівок, а 45% - з черепно-мозковою травмою (більше того, використання захисних шоломів значно знижує частоту тяжких травм); травми грудної клітки трапляються рідко.

У аваріях легкових автомобілів використання ременів безпеки та інших засобів безпеки визначає типи травм:

• У людей, які не користуються ременями безпеки, частіше трапляється важка черепно-мозкова травма (75% випадків), тоді як у тих, хто їх використовує, частіше трапляються травми черевної порожнини (83%) та хребта.
• Бічні удари часто призводять до травм грудної клітки (80%), живота (60%) та кісток тазу (50%).
• При зіткненнях ззаду найчастіше травмується шийний відділ хребта.

Використання сучасних систем безпеки значно зменшує кількість випадків тяжких травм черевної порожнини, грудної клітки та хребта.

Падіння з висоти може бути як випадковим, так і спробою самогубства. При несподіваних падіннях частіше спостерігається важка черепно-мозкова травма, а при самогубствах – травми нижніх кінцівок.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Як розвивається політравма?

Механізм розвитку поєднаної травми залежить від характеру та виду отриманих травм. Основними компонентами патогенезу є гостра крововтрата, шок, травматична хвороба:

• одночасне виникнення кількох вогнищ ноцицептивних патологічних імпульсів призводить до розпаду компенсаторних механізмів та зриву адаптивних реакцій,
• одночасна наявність кількох джерел зовнішньої та внутрішньої кровотечі ускладнює адекватну оцінку об'єму крововтрати та її корекцію,
• ранній посттравматичний ендотоксикоз, що спостерігається при значному пошкодженні м'яких тканин.

Однією з найважливіших особливостей розвитку політравми є взаємне посилення, зумовлене множинністю механічних пошкоджень та багатофакторним характером впливу. Водночас кожна травма посилює тяжкість загальної патологічної ситуації, протікає важче та з більшим ризиком ускладнень, у тому числі інфекційних, ніж при ізольованій травмі.

Ураження центральної нервової системи призводить до порушення регуляції та координації нейрогуморальних процесів, різко знижує ефективність компенсаторних механізмів та значно підвищує ймовірність гнійно-септичних ускладнень. Травма грудної клітки неминуче призводить до посилення проявів вентиляційної та циркуляторної гіпоксії. Пошкодження органів черевної порожнини та заочеревинного простору супроводжується тяжким ендотоксикозом та значним збільшенням ризику інфекційних ускладнень, що зумовлено структурно-функціональними особливостями органів цієї анатомічної області, їх участю в обміні речовин та функціональною спряженістю з життєдіяльністю кишкової мікрофлори. Травма опорно-рухового апарату підвищує ризик вторинного пошкодження м'яких тканин (крововиливи, некроз), а також посилює патологічну імпульсацію від кожної ураженої ділянки. Іммобілізація пошкоджених сегментів тіла пов'язана з тривалою гіподинамією пацієнта, посилюючи прояви гіпоксії, що, у свою чергу, підвищує ризик інфекційних, тромбоемболічних, трофічних та неврологічних ускладнень. Таким чином, патогенез взаємного посилення представлений багатьма різноманітними механізмами, але для більшості з них універсальною та найважливішою ланкою є гіпоксія.

Симптоми множинних травм

Клінічна картина поєднаної травми залежить від характеру, поєднання та тяжкості її компонентів, важливим елементом є взаємне посилення. У початковому (гострому) періоді може спостерігатися невідповідність між видимими пошкодженнями та тяжкістю стану (ступінь гемодинамічних порушень, резистентність до терапії), що вимагає підвищеної уваги з боку лікаря для своєчасного розпізнавання всіх компонентів політравми. У ранньому постшоковому періоді (після зупинки кровотечі та стабілізації системної гемодинаміки) у постраждалих досить висока ймовірність розвитку ГРДС, гострих порушень системного метаболізму, коагулопатичних ускладнень, жирової емболії, печінкової та ниркової недостатності. Таким чином, відмінною рисою першого тижня є розвиток множинного інфаркту міокарда.

Наступна стадія травматичної хвороби характеризується підвищеним ризиком інфекційних ускладнень. Можливі різні локалізації процесу: ранова інфекція, пневмонія, абсцеси в черевній порожнині та заочеревинному просторі. Як збудники можуть виступати як ендогенні, так і нозокоміальні мікроорганізми. Існує висока ймовірність генералізації інфекційного процесу - розвитку сепсису. Високий ризик інфекційних ускладнень при політравмі зумовлений вторинним імунодефіцитом.

У період одужання (зазвичай затяжний) переважають явища астенії, відбувається поступова корекція системних розладів та функціональних порушень у функціонуванні внутрішніх органів.

Виділяють такі ознаки поєднаної травми:

• об'єктивні труднощі в діагностиці пошкоджень,
• взаємний тягар,
• поєднання травм, що виключають або ускладнюють проведення певних діагностичних та лікувальних заходів,
• висока частота тяжких ускладнень (шок, гостра ниркова недостатність, кома, коагулопатія, жирова та тромбоемболія тощо)

Розрізняють ранні та пізні ускладнення травми.

Ускладнення раннього періоду (перші 48 годин):

• крововтрата, гемодинамічні порушення, шок,
• жирова емболія,
• коагулопатія,
• порушення свідомості,
• ОПН,
• розлади дихання,
• тромбоз глибоких вен та емболія легеневої артерії,
• гіпотермія.

Пізні ускладнення:

• інфекційні (включаючи внутрішньолікарняні) та сепсис,
• неврологічні та трофічні розлади,
• ПОН.

Вітчизняні дослідники об'єднують ранні та пізні прояви політравми під поняттям «травматична хвороба». Травматична хвороба – це патологічний процес, спричинений тяжкою механічною травмою, а зміна провідних факторів патогенезу визначає закономірну послідовність періодів клінічного перебігу.

Періоди травматичної хвороби (Брюсов П.Г., Нечаєв Е.А., 1996):

• шок та інші гострі розлади - 12-48 годин,
• ПН - 3-7 днів,
• інфекційні ускладнення або особливий ризик їх виникнення - 2 тижні - 1 місяць або більше,
• уповільнене одужання (неврологічні та трофічні розлади) – від кількох тижнів до кількох місяців.

Класифікація політравми

За розподілом травматичних ушкоджень:

• ізольована травма - виникнення ізольованого травматичного вогнища в одній анатомічній області (сегменті),
• множинні – більше двох травматичних вогнищ в одній анатомічній області (сегменті) або в межах однієї системи,
• комбінований – виникнення більше двох травматичних вогнищ (ізольованих або множинних) у різних анатомічних ділянках (сегментах) або пошкодження більше двох систем чи порожнин, або порожнин та системи,
• комбінований – результат впливу більше двох фізичних факторів.

За тяжкістю травматичних ушкоджень (Рожинський М.М., 1982):

• травма, що не загрожує життю, — усі види механічних пошкоджень без суттєвого порушення функціонування організму та безпосередньої небезпеки для життя потерпілого,
• загрозливі для життя – анатомічні пошкодження життєво важливих органів та регуляторних систем, які можна усунути хірургічним шляхом при своєчасному наданні кваліфікованої або спеціалізованої допомоги,
• смертельний – руйнування життєво важливих органів та регуляторних систем, яке неможливо усунути хірургічним шляхом навіть за своєчасної кваліфікованої допомоги.

За локалізацією травматичних ушкоджень: голова, шия, грудна клітка, живіт, таз, хребет, верхні та нижні кінцівки, заочеревинний простір.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Діагностика політравми

Розпитування пацієнта дозволяє уточнити скарги та механізм травми, що значно полегшує діагностичний пошук та обстеження. Часто збір анамнезу утруднений через порушення свідомості у потерпілого. Перед оглядом потерпілого слід повністю роздягнути його. Зверніть увагу на загальний вигляд пацієнта, колір шкіри та слизових оболонок, пульс, локалізацію ран, саден, гематом, положення потерпілого (вимушене, пасивне, активне), що дозволяє попередньо виявити пошкодження. За допомогою перкусії та аускультативних методів огляньте грудну клітку, пропальпуйте живіт. Огляньте ротову порожнину, видаліть слиз, кров, блювотні маси, знімні протези, фіксуйте втягнутий язик. При огляді грудної клітки зверніть увагу на обсяг її екскурсії, визначте, чи є западання або випинання частин, підсмоктування повітря в рану, набряк яремних вен. Посилення приглушених тонів серця, що виявляється при аускультації, може бути ознакою ураження серця та тампонади.

Для об'єктивної оцінки стану потерпілого, тяжкості травм та прогнозу використовуються шкали коми Глазго, APACHE I, ISS та TRISS.

Більшість дій, показаних на рисунку, виконуються одночасно.

У стабільних пацієнтів КТ черепа та головного мозку проводиться перед обстеженням черевної порожнини.

Якщо пацієнти перебувають у нестабільному стані (є вогнищева неврологічна симптоматика, за даними УЗД та перитонеального лаважу – вільна рідина в черевній порожнині) інфузійна терапія здатна підтримувати безпечний рівень артеріального тиску, то перед лапаротомією проводиться КТ голови.

До оцінки неврологічного статусу краще не призначати постраждалим седативні препарати. Якщо у пацієнта є респіраторні розлади та/або порушення свідомості, необхідно забезпечити надійну прохідність дихальних шляхів та постійний моніторинг оксигенації крові.

Для вибору правильної тактики лікування та послідовності хірургічних втручань необхідно якомога швидше визначити домінуючі травми (які на даний момент визначають тяжкість стану потерпілого). Варто зазначити, що з часом провідне місце можуть займати різні травми. Лікування множинних травм умовно поділяють на три періоди: реанімацію, лікування та реабілітацію.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Інструментальні дослідження

Термінові дослідження

• перитонеальне промивання,
• КТ черепа та головного мозку,
• Рентген (грудної клітки, тазу), за необхідності - КТ,
• УЗД черевної та плевральної порожнин, нирок

Залежно від тяжкості стану та переліку необхідних діагностичних процедур, усіх постраждалих умовно поділяють на три класи:

1. Перший – тяжкі, небезпечні для життя травми, спостерігаються виражені неврологічні, респіраторні та гемодинамічні порушення. Діагностичні процедури: рентген грудної клітки, УЗД черевної порожнини, ехокардіографія (за необхідності). Паралельно проводяться реанімаційні та невідкладні лікувальні заходи: інтубація трахеї та штучна вентиляція легень (при тяжкій ЧМТ, порушенні дихальної функції), пункція та дренування плевральної порожнини (при масивному плевральному випоті), хірургічна зупинка кровотечі.
2. Друга – тяжкі травми, але на тлі масивної інфузійної терапії стан постраждалих відносно стабільний. Обстеження пацієнтів спрямоване на пошук та усунення потенційно небезпечних для життя ускладнень: УЗД органів черевної порожнини, рентген грудної клітки в чотирьох позиціях, ангіографія (з подальшою емболізацією джерела кровотечі), КТ головного мозку.
3. Третя група – це постраждалі у стабільному стані. Для швидкої та точної діагностики травм і визначення подальшої тактики таким пацієнтам рекомендується пройти КТ всього тіла.

Лабораторні дослідження

Всі необхідні лабораторні дослідження поділяються на кілька груп:

Доступно протягом 24 годин, результати готові за годину

• визначення гематокриту та концентрації гемоглобіну, диференціальний підрахунок лейкоцитів,
• визначення концентрації глюкози, хлоридів Na+, K, азоту сечовини та креатиніну в крові,
• визначення параметрів гемостазу та коагуляції - протромбінового часу, протромбінового часу або МНО, АЧТЧ, концентрації фібриногену та кількості тромбоцитів,
• загальний аналіз сечі.

Доступні протягом 24 годин, результат готовий за 30 хвилин, а у пацієнтів з важкими порушеннями оксигенації та вентиляції їх виконують негайно:

• газовий аналіз артеріальної та венозної крові (paO2, SaO2, pvO2, SvO2, paO2/FiO2), показники кислотно-лужного балансу

Доступно щодня:

• мікробіологічне визначення збудника та його чутливості до антибіотиків,
• визначення біохімічних показників (креатинінфосфокіназа, ЛДГ з фракціями, сироваткова альфа-амілаза, АЛТ, АСТ, концентрація білірубіну та його фракцій, активність лужної фосфатази, γ-глутамілтранспептидаза тощо),
• моніторинг концентрації лікарських засобів (серцевих глікозидів, антибіотиків тощо) у біологічних рідинах організму (бажано).

При госпіталізації пацієнта визначається його група крові та резус-фактор, а також проводяться аналізи на інфекції, що передаються через кров (ВІЛ, гепатит, сифіліс).

На певних етапах діагностики та лікування постраждалих може бути корисним дослідження концентрації міоглобіну, вільного гемоглобіну та прокальцитоніну.

Моніторинг

Постійні спостереження

• контроль серцевого ритму та частоти серцевих скорочень,
• пульсоксиметрія (S 02),
• концентрація CO2 у видихуваній газовій суміші (для пацієнтів на штучній вентиляції легень),
• інвазивне вимірювання артеріального та центрального венозного тиску (якщо стан потерпілого нестабільний),
• вимірювання центральної температури,
• інвазивне вимірювання центральної гемодинаміки за допомогою різних методів (термодилюція, транспульмональна термодилюція – при нестабільній гемодинаміці, шоці, ГРДС).

Регулярно проведені спостереження

• вимірювання артеріального тиску манжетою,
• вимірювання УЗ,
• визначення маси тіла,
• ЕКГ (для пацієнтів старше 21 року).

Інвазивні методи (катетеризація периферичних артерій, правих відділів серця) показані постраждалим з нестабільною гемодинамікою (резистентною до лікування), набряком легень (на тлі інфузійної терапії), а також пацієнтам, які потребують моніторингу артеріальної оксигенації. Катетеризація правих відділів серця також рекомендується постраждалим з ALI/ARDS, які потребують респіраторної підтримки.

Потрібне обладнання та приміщення для відділення інтенсивної терапії

• Обладнання для забезпечення респіраторної підтримки.
• Реанімаційні набори (включаючи мішки Амбу та маски для обличчя різних розмірів і форм) – для переведення пацієнтів на штучну вентиляцію легень.
• Ендотрахеальні та трахеостомічні трубки різних розмірів з манжетами низького тиску та безманжетні (для дітей).
• Обладнання для аспірації вмісту ротової порожнини та дихальних шляхів з набором одноразових санітарних катетерів.
• Катетери та обладнання для забезпечення постійного венозного судинного доступу (центрального та периферичного).
• Набори для проведення торакоцентезу, дренування плевральних порожнин, трахеостомії.
• Спеціальні ліжка.
• Кардіостимулятор (обладнання для кардіостимулятора).
• Обладнання для зігрівання потерпілого та контролю температури в приміщенні.
• За необхідності, пристрої для замісної ниркової терапії та екстракорпоральної детоксикації.

Показання до госпіталізації

Усіх постраждалих з підозрою на політравму госпіталізують для обстеження та лікування в лікарні зі спеціалізованими можливостями допомоги. Необхідно дотримуватися логічної стратегії госпіталізації, яка зрештою дозволяє максимально швидко одужати потерпілого з найменшою кількістю ускладнень, а не просто якомога швидше доставити пацієнта до найближчого медичного закладу. Стан більшості постраждалих з поєднаною травмою спочатку оцінюється як важкий або вкрай важкий, тому їх госпіталізують у відділення інтенсивної терапії. Якщо необхідно хірургічне втручання, інтенсивна терапія використовується як передопераційна підготовка, її метою є підтримка життєво важливих функцій та мінімально достатня підготовка пацієнта до операції. Залежно від характеру травми, пацієнти потребують госпіталізації або переведення до спеціалізованих лікарень – травми спинного мозку, опіки, мікрохірургія, отруєння, психіатричні.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Лікування постраждалих з тяжкою поєднаною травмою вимагає залучення спеціалістів різних галузей. Тільки об'єднавши зусилля лікарів-реаніматорів, хірургів різних спеціалізацій, травматологів, рентгенологів, неврологів та інших спеціалістів, можна сподіватися на сприятливий результат. Успішне лікування таких пацієнтів вимагає координації та наступності в діях медичного персоналу на всіх етапах надання допомоги. Обов'язковою умовою отримання найкращих результатів у лікуванні політравм є навчений медичний та сестринський персонал, як на госпітальному, так і на догоспітальному етапах надання допомоги, ефективна координація госпіталізації потерпілого до медичного закладу, де буде негайно надана спеціалізована допомога. Більшість пацієнтів з політравмою потребують тривалого відновлювального та реабілітаційного лікування після основного курсу із залученням лікарів відповідних спеціальностей.

Лікування множинних травм

Цілі лікування – інтенсивна терапія постраждалих з поєднаною травмою – система лікувальних заходів, спрямованих на запобігання та корекцію порушень життєво важливих функцій, забезпечення нормальних реакцій організму на травму та досягнення стабільної компенсації.

Принципи надання допомоги на початкових етапах:

• забезпечення прохідності дихальних шляхів та герметичності грудної клітки (при проникаючих пораненнях, відкритому пневмотораксі),
• тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі, першочергова евакуація постраждалих з ознаками триваючої внутрішньої кровотечі,
• забезпечення адекватного судинного доступу та раннього початку інфузійної терапії,
• анестезія,
• іммобілізація переломів та великих травм за допомогою транспортних шин,
• ретельне транспортування потерпілого для надання спеціалізованої медичної допомоги.

Загальні принципи лікування постраждалих з множинними травмами

• якомога швидше відновлення та підтримка адекватної тканинної перфузії та газообміну,
• якщо потрібні загальні реанімаційні заходи, їх проводять відповідно до алгоритму ABC (Дихальні шляхи, Дихання, Кровообіг - прохідність дихальних шляхів, штучне дихання та непрямий масаж серця),
• адекватне знеболення,
• забезпечення гемостазу (включаючи хірургічні та фармакологічні методи), корекція коагулопатій,
• адекватне забезпечення енергетичних та пластичних потреб організму,
• моніторинг стану пацієнта та підвищена пильність щодо можливого розвитку ускладнень.

Терапія порушень кровообігу

• Необхідний постійний контроль за станом потерпілого.
• У постраждалих часто спостерігається гіпотермія та вазоконстрикція, що може маскувати та ускладнювати своєчасне розпізнавання гіповолемії та порушень периферичного кровообігу.
• Першим етапом гемодинамічної підтримки є введення інфузійних розчинів для швидкого відновлення адекватної перфузії. Ізотонічні кристалоїдні та ізоонкотичні колоїдні розчини мають однакову клінічну ефективність. Для підтримки гемодинаміки (після відновлення об'ємного статусу) іноді показано введення вазоактивних та/або кардіотонічних препаратів.
• Моніторинг транспорту кисню дозволяє виявити розвиток поліорганної дисфункції раніше, ніж виникають її клінічні прояви (вони спостерігаються через 3-7 днів після травми).
• Якщо метаболічний ацидоз наростає, необхідно перевірити адекватність інтенсивної терапії, що проводиться, виключити приховану кровотечу або некроз м’яких тканин, гостру серцеву недостатність та ураження міокарда, гостру ниркову недостатність.

Корекція порушень дихання

Усім постраждалим призначається іммобілізація шиї до виключення переломів та нестабільності шийних хребців. Перш за все, у непритомних пацієнтів виключається травма шиї. Для цього проводиться рентгенологічне дослідження, а потерпілого оглядає невролог або нейрохірург.

Якщо пацієнт перебуває на штучній вентиляції легень, перед її припиненням необхідно переконатися, що гемодинаміка стабільна, параметри газообміну задовільні, метаболічний ацидоз ліквідовано, а потерпілий адекватно зігрітий. Якщо стан пацієнта нестабільний, доцільно відкласти перехід на самостійне дихання.

Якщо пацієнт дихає самостійно, необхідно забезпечити подачу кисню для підтримки адекватної артеріальної оксигенації. Для досягнення достатньої глибини дихання використовується недепресивна, але ефективна анестезія, яка запобігає ателектазу легень та розвитку вторинної інфекції.

При прогнозуванні тривалої штучної вентиляції легень показано якомога швидше формування трахеостоми.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Трансфузійна терапія

Адекватний транспорт кисню можливий при концентрації гемоглобіну понад 70-90 г/л. Однак у постраждалих із хронічними серцево-судинними захворюваннями, тяжким метаболічним ацидозом, низьким рівнем CO та парціальним тиском кисню у змішаній венозній крові необхідно підтримувати вище значення – 90-100 г/л.

У разі рецидивуючих кровотеч або розвитку коагулопатії необхідний резерв еритроцитарної маси, що відповідає групі крові та резус-фактору.

Показаннями до застосування СЗП є масивна крововтрата (втрата об’єму циркулюючої крові за 24 години або половини його за 3 години) та коагулопатія (тромбіновий час або АЧТЧ більш ніж у 1,5 раза довший за норму). Рекомендована початкова доза СЗП становить 10-15 мл/кг маси тіла пацієнта.

Необхідно підтримувати кількість тромбоцитів вище 50x10 ⁹ /л, а у постраждалих з масивною кровотечею або тяжкою ЧМТ – вище 100x10 ⁹ /л. Початковий об’єм донорських тромбоцитів становить 4-8 доз або 1 доза концентрату тромбоцитів.

Показанням до застосування фактора згортання крові VIII (кріопреципітату) є зниження концентрації фібриногену до рівня менше 1 г/л. Його початкова доза становить 50 мг/кг.

У відділенні інтенсивної терапії тяжкої кровотечі при закритих травмах рекомендується застосування фактора згортання крові VII. Початкова доза препарату становить 200 мкг/кг, потім через 1 та 3 години – 100 мкг/кг.

Анестезія

Для запобігання розвитку гемодинамічної нестабільності та збільшення дихальної екскурсії грудної клітки (особливо у пацієнтів з травмами грудної клітки, черевної порожнини та хребта) необхідне адекватне знеболення.

Місцева анестезія (за відсутності протипоказань у вигляді місцевої інфекції та коагулопатії), а також методи знеболення, контрольовані пацієнтом, сприяють кращому знеболювальному ефекту.

Опіоїди використовуються в гострому періоді травми. НПЗЗ більш ефективно знеболюють при пошкодженні кісток. Однак вони можуть спричинити коагулопатію, стресові виразки слизової оболонки шлунка та кишечника, а також порушення функції нирок.

Визначаючи показання до знеболення, важливо пам'ятати, що тривога та збудження потерпілого можуть бути викликані причинами, відмінними від болю (ушкодження мозку, інфекція тощо).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Харчування

Раннє призначення нутритивної підтримки (відразу після нормалізації центральної гемодинаміки та тканинної перфузії) призводить до значного зменшення кількості післяопераційних ускладнень.

Можна використовувати повне парентеральне або ентеральне харчування, а також їх комбінації. Поки потерпілий перебуває у важкому стані, добова енергетична цінність харчування становить не менше 25-30 ккал/кг. Хворого слід якомога швидше перевести на повне ентеральне харчування.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Інфекційні ускладнення

Розвиток інфекційних ускладнень значною мірою залежить від місця травми та характеру пошкодження (відкрите чи закрите, чи контамінована рана). Може знадобитися хірургічне лікування, профілактика правця, антибактеріальна терапія (від одноразового призначення до лікування протягом кількох тижнів).

Внутрішньовенні катетери, введені під час невідкладної допомоги та реанімаційних процедур (іноді без дотримання асептичних умов), необхідно замінити.

У пацієнтів з множинними травмами підвищений ризик розвитку вторинних інфекцій (зокрема, інфекцій дихальних шляхів та раневої поверхні, пов'язаних з катетеризацією великих судин, черевної порожнини та заочеревинного простору). Для їх своєчасної діагностики необхідно проводити регулярні (кожні 3 дні) бактеріологічні дослідження середовища організму (кров, сеча, трахеобронхіальний аспірат, виділення з дренажів), а також контролювати можливі вогнища інфекції.

Периферичні травми та ускладнення

При травмі кінцівки часто пошкоджуються нерви та м’язи, кровоносні судини тромбуються, а кровопостачання порушується, що зрештою може призвести до розвитку компресійного синдрому та рабдоміолізу. Потрібна підвищена пильність щодо розвитку цих ускладнень, щоб за потреби якомога швидше виконати коригувальну операцію.

Для профілактики неврологічних та трофічних розладів (пролежнів, трофічних виразок) використовуються спеціальні методи та обладнання (зокрема, спеціальні протипролежневі матраци та ліжка, що дозволяють проводити повноцінну кінетичну терапію).

Профілактика серйозних ускладнень

Для профілактики розвитку тромбозу глибоких вен призначають препарати гепарину. Їх застосування особливо важливе після ортопедичних операцій на нижніх кінцівках, тазі та під час тривалої іммобілізації. Слід зазначити, що введення малих доз низькомолекулярних гепаринів пов'язане з меншою кількістю геморагічних ускладнень, ніж лікування нефракціонованими препаратами.

Інгібітори протонної помпи є найефективнішими для профілактики стресових виразок шлунково-кишкового тракту.

Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій

Регулярний контроль стану пацієнта необхідний для своєчасного виявлення та корекції можливих пізніх ускладнень (панкреатит, некалькульозний холецистит, ПОН), які можуть вимагати повторних лапаротомій, УЗД та КТ.

Медикаментозне лікування політравми

Етап реанімаційних заходів

Якщо інтубацію трахеї проводять перед катетеризацією центральної венозної системи, можна ввести адреналін, лідокаїн та атропін ендотрахеально, збільшивши дозу в 2-2,5 рази порівняно з необхідною для внутрішньовенного введення.

Для поповнення ОЦК найдоцільніше використовувати сольові розчини. Застосування розчинів глюкози без моніторингу глікемії небажане через несприятливий вплив гіперглікемії на центральну нервову систему.

Під час реанімації адреналін вводять, починаючи зі стандартної дози 1 мг кожні 3-5 хвилин; якщо він неефективний, дозу збільшують.

Бікарбонат натрію призначають у випадках гіперкаліємії, метаболічного ацидозу та тривалої зупинки кровообігу. Однак в останньому випадку препарат можна використовувати лише за умови інтубації трахеї.

Добутамін показаний пацієнтам з низьким рівнем серцевого м'яза (CO) та/або низькою сатурацією кисню змішаної венозної крові, але з адекватною відповіддю артеріального тиску на інфузійне навантаження. Препарат може спричинити зниження артеріального тиску та тахіаритмію. У пацієнтів з ознаками порушення кровотоку в органах введення добутаміну може покращити параметри перфузії шляхом збільшення CO. Однак, рутинне застосування препарату для підтримки параметрів центральної гемодинаміки на супранормальному рівні [серцевий індекс понад 4,5 л/(хв x ^м² )] не пов'язане зі значним покращенням клінічних результатів.

Дофамін (дофамін) та норадреналін ефективно підвищують артеріальний тиск. Перед їх застосуванням необхідно забезпечити адекватне поповнення об'єму циркулюючої крові. Дофамін збільшує серцевий викид, але його застосування в деяких випадках обмежене через розвиток тахікардії. Норадреналін використовується як ефективний вазопресорний препарат.

Не рекомендується використовувати низькі дози дофаміну для підтримки функції нирок.

Фенілефрин (мезатон) – альтернативний препарат для підвищення артеріального тиску, особливо у пацієнтів, схильних до тахіаритмії.

Застосування адреналіну виправдане у пацієнтів з рефрактерною гіпотензією. Однак його застосування часто викликає побічні ефекти (наприклад, він може зменшити брижовий кровотік та спровокувати розвиток стійкої гіперглікемії).

Для підтримки адекватних значень середнього артеріального тиску та серцевого викиду можливе одночасне окреме введення вазопресорних (норадреналін, фенілефрин) та інотропних препаратів (добутамін).

Немедикаментозне лікування політравми

Показання до екстреної інтубації трахеї:

• Обструкція дихальних шляхів, включаючи помірне та тяжке пошкодження м’яких тканин обличчя, кісток обличчя та опіки дихальних шляхів.
• Гіповентиляція.
• Тяжка гіпоксемія, спричинена вдиханням O2.
• Пригнічення свідомості (шкала коми Глазго менше 8 балів).
• Серцева недостатність.
• Важкий геморагічний шок.

Керівні принципи екстреної інтубації трахеї

• Основним методом є оротрахеальна інтубація за допомогою прямого ларингоскопа.
  • Якщо у пацієнта збережений м'язовий тонус (нижня щелепа не може бути відсунута), то для досягнення наступних цілей використовуються фармакологічні препарати:
    • нервово-м'язова блокада,
    • седативні засоби (за потреби),
    • підтримка безпечного рівня гемодинаміки,
    • профілактика внутрішньочерепної гіпертензії,
    • профілактика блювоти.

Підвищення безпеки та ефективності процедури залежить від:

• з досвіду лікаря,
• моніторинг пульсоксиметрії,
• підтримка шийного відділу хребта в нейтральному (горизонтальному) положенні,
• тиск на область щитоподібного хряща (методика Селіка),
• Моніторинг рівня CO2.

Конікотомія показана, якщо голосові зв'язки не видно під час ларингоскопії або ротоглотка заповнена великою кількістю крові чи блювотних мас.

Ларингеальна маска для забезпечення дихальних шляхів є альтернативою конікотомії, коли досвіду в її виконанні недостатньо.

Хірургічне лікування політравми

Основною проблемою при множинній травмі є вибір оптимального часу та обсягу хірургічних втручань.

У пацієнтів, які потребують хірургічного гемостазу, інтервал між травмою та операцією має бути якомога коротшим. Постраждалих у геморагічному шоці з встановленим джерелом кровотечі (незважаючи на успішні початкові реанімаційні заходи) негайно оперують для остаточного хірургічного гемостазу. Постраждалих у геморагічному шоці з невстановленим джерелом кровотечі негайно додатково обстежують (включаючи ультразвукове дослідження, комп'ютерну томографію та лабораторні методи).

Операції, що проводяться при множинних травмах, поділяються на:

• терміновий першочерговий – терміновий, спрямований на усунення прямої загрози життю,
• термінові другого пріоритету – призначені для усунення загрози розвитку ускладнень, що загрожують життю,
• термінові, третього пріоритету – забезпечити профілактику ускладнень на всіх стадіях травматичного захворювання та підвищити ймовірність гарного функціонального результату.

На пізніших термінах проводяться реконструктивні та відновлювальні операції та втручання для усунення виниклих ускладнень.

Під час лікування постраждалих у вкрай важкому стані рекомендується дотримуватися тактики «контролю пошкоджень». Основним постулатом цього підходу є виконання хірургічних втручань у мінімальному обсязі (короткий час та найменша травматичність) та лише для усунення безпосередньої загрози життю пацієнта (наприклад, зупинки кровотечі). У таких ситуаціях операцію можна призупинити для проведення реанімаційних заходів, а після корекції грубих порушень гомеостазу відновити. Найпоширеніші показання до застосування тактики «контролю пошкоджень»:

• необхідність пришвидшення завершення хірургічного втручання у постраждалих з масивною крововтратою, коагулопатією та гіпотермією,
• джерела кровотечі, які неможливо усунути негайно (наприклад, множинні розриви печінки, підшлункової залози з кровотечею в черевну порожнину),
• неможливість зашивання операційної рани традиційним способом.

Показаннями до екстрених операцій є триваюча зовнішня або внутрішня кровотеча, механічні порушення дихання, пошкодження життєво важливих внутрішніх органів та стани, що потребують протишокових заходів. Після їх завершення комплексну інтенсивну терапію продовжують до відносної стабілізації основних життєво важливих параметрів.

Період відносно стабільного стану потерпілого після виходу з шоку використовується для проведення термінових хірургічних втручань другого етапу. Операції спрямовані на усунення синдрому взаємного загострення (його розвиток безпосередньо залежить від термінів надання повноцінної хірургічної допомоги). Особливо важливим (якщо не виконано під час операцій першого етапу) є раннє усунення порушень магістрального кровотоку в кінцівках, стабілізація пошкодження опорно-рухового апарату, усунення загрози ускладнень у разі пошкодження внутрішніх органів.

Переломи кісток тазу з порушенням тазового кільця необхідно іммобілізувати. Для гемостазу використовуються ангіографічна емболізація та хірургічна зупинка кровообігу, включаючи тампонаду.

Гіподинамія є одним із важливих патогенетичних механізмів синдрому взаємного посилення. Для його швидкого усунення використовується хірургічна іммобілізація множинних переломів кісток кінцівок легкими стрижневими апаратами для позафокальної фіксації. Якщо стан пацієнта дозволяє (немає ускладнень, таких як геморагічний шок), то застосування ранньої (у перші 48 годин) хірургічної репозиції та фіксації пошкодження кісток призводить до достовірного зменшення кількості ускладнень та знижує ризик смерті.

Прогноз множинних травм

Серед понад 50 класифікацій, запропонованих для кількісної оцінки тяжкості травматичних ушкоджень та прогнозу захворювань, лише деякі отримали широке використання. Основними вимогами до систем оцінювання є висока прогностична цінність та простота використання:

• TRISS (шкала тяжкості травми), ISS (шкала тяжкості травми) та RTS (переглянута шкала травми) спеціально розроблені для оцінки тяжкості травми та прогнозу на життя.
• APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation – шкала оцінки гострих та хронічних функціональних змін), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score – спрощена шкала оцінки гострих функціональних змін) використовуються для об’єктивної оцінки тяжкості стану та прогнозу результату захворювання більшості пацієнтів відділення інтенсивної терапії (APACHE II не використовується для оцінки стану постраждалих від опіків).
• SOFA (Послідовна оцінка органної недостатності) та MODS (Шкала множинної органної дисфункції) дозволяють динамічно оцінювати тяжкість дисфункції органів, а також оцінювати та прогнозувати результати лікування.
• Шкала коми за Глазго (GCS) використовується для оцінки ступеня порушення свідомості та прогнозу захворювання у пацієнтів з ураженням головного мозку.

Наразі міжнародним стандартом оцінки стану постраждалих з множинними травмами вважається система TRISS, яка враховує вік пацієнта та механізм травми (вона складається зі шкал ISS та RTS).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]