Поранення внутрішнього вуха: причини, симптоми, діагностика, лікування

Травми внутрішнього вуха трапляються як у мирний, так і у воєнний час. Вони поділяються на вогнепальні поранення, спричинені холодною зброєю та гострими побутовими предметами (спицями, шпильками тощо), а також травми, що виникають при випадковому падінні на гострий предмет, що проникає в барабанну порожнину та травмує її медіальну стінку. Особливою категорією порушень анатомічної цілісності вушного лабіринту є інтраопераційна травма, передбачена процесом лікування або скоєна з необережності (так звана ятрогенна травма).

Патологічна анатомія та патогенез. Поранення внутрішнього вуха зазвичай виникають при вогнепальних та осколкових пораненнях. Через те, що вушний лабіринт розташований глибоко біля основи черепа, його поранення супроводжуються значним руйнуванням навколишніх анатомічних структур, найчастіше несумісним з життям. При осколкових пораненнях це руйнування особливо обширне та травматичне. Кульові поранення глибші та часто досягають найглибших частин черепа.

Куля, що проходить через вушний лабіринт, може спричинити поєднане ураження внутрішньої сонної артерії, вестибуло-улиткового та лицьового нервів, стовбура мозку, мозочка тощо. У цих випадках загальна важка клінічна картина маскує специфічні лабіринтові порушення. Ізольовані вогнепальні поранення вушного лабіринту зустрічаються вкрай рідко. Вони характеризуються повним вимкненням слухової та вестибулярної функцій, що може не проявлятися в перші години на тлі травматичного шоку. Однак при відновленні нервової діяльності та контакті з пораненим чітко видно ознаки руйнування вушного лабіринту: повна глухота на одне вухо, реперкусійна втрата слуху на контралатеральному вусі, виражений синдром вестибулярного вимкнення (спонтанний ністагм у здоровому боці, запаморочення, порушення координації рухів, атаксія, нудота, блювота).

При пострілі у вухо з метою вбивства або самогубства рановий канал проходить через барабанну перетинку, медіальну стінку барабанної порожнини, вушний лабіринт і досягає глибоких відділів піраміди. Маючи значну кінетичну енергію, куля може проникнути в середню черепну ямку. Рановий канал при кульовому пораненні може приймати різні напрямки, в яких певну роль може відігравати явище рикошету. Коли ранячий снаряд застрягає в товщі піраміди, соскоподібного відростка або в інших частинах скроневої кістки, не завдаючи шкоди великим судинам і життєво важливим центрам, поранення найчастіше не є смертельними.

Симптоми. У перші години після травми потерпілий перебуває в коматозному стані. При огляді виявляються бліда шкіра з землистим відтінком, сопорозне дихання, рідкісний нерегулярний пульс, розширені зіниці, що слабо реагують на світло, згустки крові в області вушної раковини, кровотеча із зовнішнього слухового проходу. При пострілі з близької відстані (менше 1 м) на шкірі бічної поверхні обличчя спостерігаються сліди кіптяви, частинок пороху, підпалини. Стінки зовнішнього слухового проходу забиті, частково розтрощені, тканини, що оточують зовнішній отвір зовнішнього слухового проходу, блідо-блакитні, набряклі, частково пошкоджені.

Симптоми пошкодження вушного лабіринту з'являються, коли потерпілий виходить із непритомного стану та відновлюється рефлекторна діяльність центральної нервової системи. У перші години можуть спостерігатися повна глухота та виражені вестибулярні симптоми вимкнення лабіринту, які, однак, не свідчать про ступінь пошкодження вушного лабіринту. За відсутності анатомічного пошкодження равлики, але за наявності її забої або забою, спостерігаються різний ступінь втрати слуху або навіть глухота, динаміка якої згодом може бути спрямована або в бік погіршення слуху, аж до повного його вимкнення, або в бік деякого покращення зі стабілізацією при певному ступені втрати слуху. За відповідного стану пацієнта слух досліджують за допомогою живої мови, камертонів та тональної порогової аудіометрії.

Травма вестибулярного апарату призводить до його повного вимкнення з розвитком бурхливого вестибулярно-вегетативного синдрому, який розвивається поступово в міру виходу потерпілого із сопорозного стану та відновлення рефлекторної діяльності. При цьому виявляються спонтанний ністагм та запаморочення, спрямовані в бік здорового вуха, а також промах покажчика в напрямку пошкодженого вуха. Провокаційні вестибулярні проби з використанням щадних обертальних прийомів дозволяються лише через 2-3 тижні за задовільного стану пацієнта. Калорійні проби можливі лише методом калоризації повітря за відповідного стану зовнішнього слухового проходу.

За сприятливого перебігу ранового процесу та відсутності пошкодження життєво важливих центрів і великих судин клінічне одужання потерпілого настає протягом 1 3 місяців. Стан пацієнта різко погіршується за наявності ускладнень травми вушного лабіринту. Ці ускладнення, за часом виникнення, можуть бути негайними, відстроченими, пізніми та віддаленими.

Ускладнення. Прямі: кровотеча з великих судин (внутрішня сонна артерія, яремна цибулина, сигмоподібна пазуха), параліч лицевого нерва, травми нервів слухо-лицевого пучка в області внутрішньої нервової системи.

Відстрочений: хондроперихондрит вушної раковини та перетинково-хрящової частини зовнішнього слухового проходу, гнійний менінгіт та менінгоенцефаліт, лабіринтит, тромбоз сигмоподібної пазухи, абсцес скроневої та потиличної часток, ранній остеомієліт скроневих кісток, гнійне запалення привушної слинної залози.

Пізні: хронічний посттравматичний отомастоїдит, остеомієліт скроневої кістки, арахноїдит скронево-нижньощелепного суглоба, артроз скронево-нижньощелепного суглоба, фістули привушної слинної залози.

Віддалені: різні анатомічні дефекти в області зовнішнього, середнього та внутрішнього вуха, стійкі порушення слухового та вестибулярного аналізаторів такі як гіпофункція, посттравматичний неврит нервів слухо-лицьового пучка та каудальної групи.

Лікування травм вушного лабіринту – складний, тривалий процес, і в переважній більшості випадків безуспішний з точки зору функції слуху.

Перша допомога полягає в накладенні сухої стерильної пов'язки на рану або пошкоджену ділянку вуха. У разі порушення життєво важливих функцій – введення відповідних препаратів, а також використання засобів, спрямованих на боротьбу з травматичним шоком. Термінова евакуація до нейрохірургічного стаціонару, де пораненому надається реанімаційна допомога та встановлюється діагноз. За наявності ранячого снаряда в ділянці скроневої кістки, що не проникає в порожнину черепа (встановлено методом КТ), та за відсутності протипоказань з боку загального стану, потерпілому надається спеціалізована отохірургічна допомога в ЛОР-стаціонарі, головною метою якої є видалення стороннього тіла. Що стосується подальшої тактики хірургічного втручання, то вона диктується характером травми. Її основним принципом є профілактика внутрішньочерепних ускладнень (обробка відкритої рани, її ефективне дренування та масивне застосування антибіотиків).

Інтраопераційна травма лабіринту. Інтраопераційні травми лабіринту поділяються на «планові», або навмисні, та випадкові. Перші призначені для терапевтичних цілей, наприклад, при хірургічному лікуванні хвороби Меньєра, другі виникають ненавмисно, через необережність, внаслідок випадкової помилки лікаря.

Випадкові інтраопераційні травми – це відносно рідкісне явище, яке виникає під час різних хірургічних втручань на середньому вусі та під час парацентезу барабанної перетинки. Можливі ускладнення під час парацентезу включають травму високої яремної цибулини, медіальної стінки барабанної порожнини та лицевого нерва, що проходить через неї, порушення цілісності накидно-задняного суглоба та підвивих основи стремянка. В останньому випадку виникає різкий шум у вусі та раптова глухота до нього, а також сильне запаморочення, спонтанний ністагм та порушення рівноваги. При травмі виступаючої частини латерального півкруглого каналу, наприклад, під час маніпуляцій долотом або бормашиною на кінці «шпори» під час операції під місцевою анестезією, виникає сильне запаморочення та рухова реакція через те, що пацієнт раптово відчуває, ніби падає з операційного столу, при цьому виявляється спонтанний ністагм III ступеня у напрямку до вуха, яке оперують. Виникнення вищезазначених симптомів під час парацентезу або інших маніпуляцій на середньому вусі безумовно вказує на проникнення ранячого інструменту в перилімфатичний простір або, якщо використовувалося долото, на виникнення тріщини в ділянці промонторію або дуги латерального півкружного каналу.

Найчастіше інтраопераційні травми виникають під час так званої репозиції фрагментів при видаленні латеральної стінки надбарабанного заглиблення, «містка», що утворився при розкритті соскоподібної печери та є частиною задньої стінки зовнішнього слухового проходу, видаленні «зуба Бошона», згладжуванні шпори лицевого нерва. Виникнення інтраопераційних травм не повинно бути приводом для припинення операції, навпаки, втручання, проведене з приводу гнійного запалення середнього вуха, має бути завершене, оскільки саме це мінімізує можливість ускладнень з боку внутрішнього вуха. Нерідко, за наявності хронічної флегмони та вростання холестеатоми, грануляційної або фіброзної тканини, активні маніпуляції відсмоктувачем або вушними щипцями можуть призвести до розриву перетинкового лабіринту, зрощеного зі згаданими патологічними тканинами.

Якщо під час операції на «гнійному» вусі трапляються інтраопераційні пошкодження лабіринту, необхідно дотримуватися чотирьох правил:

1. радикальне видалення патологічних тканин;
2. ізоляція пошкодженої ділянки лабіринту аутопластичним матеріалом;
3. ефективне дренування післяопераційної порожнини.
4. інтенсивне застосування антибіотиків.

Навмисні інтраопераційні пошкодження лабіринту спричинені метою хірургічного втручання для досягнення певного терапевтичного ефекту. До таких інтраопераційних пошкоджень належать, наприклад, відкриття латерального півкружного каналу під час фенестрації, перфорація основи стремянка під час стапедопластики, ряд впливів (механічних, ультразвукових, спиртових тощо), спрямованих на руйнування лабіринту при хворобі Меньєра.

Лікування інтраопераційних пошкоджень лабіринту визначається конкретним клінічним випадком і спрямоване, перш за все, на купірування гострого лабіринтного травматичного синдрому та запобігання розвитку лабіринтити та внутрішньочерепних ускладнень.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]