Порфирії

Існування речовини порфірину та порушення її метаболізму були відкриті понад 100 років тому. Г. Гюнтер (1901) назвав захворювання, що виникають з порушенням метаболізму порфірину, «гемопорфірією», а Й. Вальденстрем (1937) терміном «порфірія».

Порфірини (грец. porphyreis – темно-червоний) – органічні сполуки, що належать до групи тетрапіролів. В організмі людини з порфіринів синтезується темна частина гемоглобіну, а в рослинах – хлорофіли. Гемоглобін в організмі складається з білка глобіну та безбілкового гему. У чистому вигляді порфірини – це червоні кристали. Цей колір залежить від подвійного зв’язку в пірольному кільці та метильної групи. В організмі порфірини виконують функції біологічного окислення, транспорту кисню та інші важливі функції. Екзогенні порфірини потрапляють в організм разом з м’ясом та рослинними продуктами, всмоктуються через кров, проникають у печінку та перетворюються на копропорфірини. Основна частина копропорфіринів виводиться з жовчю в кишечник, а решта потрапляє в кров і виводиться через нирки з сечею.

Ендогенні вільні порфірини утворюються в результаті розпаду гемів та міоглобінів. Усі порфірини з'являються внаслідок хімічної зміни етилпорфірину в організмі. Порфірин IX, будучи одним з основних порфіринів в організмі, з'єднується із залізом, утворюючи гем. У кістковому мозку синтезується 250-300 мг порфірину на добу, і він використовується в синтезі гему. Найбільша кількість вільних порфіринів (50 мг) проникає в еритроцити. У патологічному стані кількість порфіринів всередині еритроцитів збільшується в 10-15 разів. Внаслідок порушення функціонального стану печінки зменшується перетворення порфірину в жовчну кислоту та її нейтралізація. Це призводить до збільшення вмісту порфіринів. Внаслідок руйнування гемоглобіну в кишечнику також можуть утворюватися порфірини. Однак під впливом бактерій порфірин перетворюється на дейтеропорфірини IX (III) та лізопорфірин IX (III). Усі сполуки з порфіриновим кільцем поглинають промені з довжиною хвилі 400 нм. Усі порфірини флуоресціюють, випромінюючи червоні промені.

Під впливом сонячної інсоляції еритроцити можуть піддаватися гемолізу та утворюватися порфірини. Цей процес відбувається зі збільшенням вмісту гістаміну, внаслідок чого підвищується чутливість організму до сонячного світла. Через здатність порфіринів викликати спазм судин, при цьому захворюванні спостерігаються біль у животі, запор, олігурія.

У симптомокомплексі рахіту, гіпокаліємії, гіпотензії та депресивних станів спостерігається зниження вмісту порфіринів.

Залежно від того, де синтезуються порфірини, розрізняють еритропоетичну та печінкову форми порфірії. Вроджена порфірія Гюнтера, еритропоетична протопорфірія, еритропоетична копропорфірія складають групу еритропоетичних порфірій. До групи печінкових порфірій належать гострозмінна, або піролопорфірія (маніфестна, латентна форми); строката, або протокопрофірія (що протікає з висипом на шкірі, шкірна, латентні форми - без висипань), пізня шкірна порфірія (урокапорфірія) та спадкові копропорфірії.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини порфірії

Етильований бензин, свинець, отруєння солями важких металів, алкоголізм, тривале застосування естрогенів, барбітуратів, гризеофульвіну, важкі форми гепатиту тощо відіграють основну роль в етіології та патогенезі пізньої шкірної порфірії.

В результаті досліджень у пацієнтів з порфірією було виявлено підвищений рівень заліза в сироватці крові та паренхімі печінки, купферо-клітинний сидероз та ураження печінки різного ступеня.

Доведено, що прогресування перекисного окислення ліпідів відіграє роль у патогенезі захворювання. Під впливом ультрафіолетових променів процес перекисного окислення ліпідів посилюється. В результаті відбувається пригнічення активності синглетного та триплетного кисню, супероксиддисмутази, каталази, пероксидази, глутатіонредуктази, зниження вмісту альфа-токоферолу та сульфгідрильних груп. Внаслідок посилення процесу перекисного окислення ліпідів спостерігається збільшення кількості малонового діальдегіду та іонів заліза, що знаходяться в мембранах. В результаті руйнуються лініди. У мембрані еритроцита у пацієнтів з пізньою шкірною порфірією зменшується вміст фракції легкоокислюваних фосфоліпідів та збільшується вміст важкоокислюваних фосфоліпідів. Для зменшення вмісту підвищеної кількості лізофосфатидилхоліну залучаються трансмутазні та фосфоліпазні реакції. Перебіг цих реакцій в організмі підтверджується збільшенням вмісту фосфоліпаз А та С. В результаті змінюється форма клітинної мембрани, а іноді відбувається руйнування клітини, вихід ферментів гідролази та розвиток патологічного процесу (запалення). У розвитку порфіринової хвороби велике значення мають попередньо перенесені гепатити А, В та С.

Як показують наукові дослідження, проведені в останні роки, пізня шкірна порфірія має спадкову природу, і це захворювання найчастіше зустрічається у людей, які є носіями антигену HLA A3 та HLA B7. У розвитку захворювання важливе патогенетичне значення має дефіцит ферменту уропорфіриноген декорбоксилази.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми порфірії

Порфірія – це захворювання, яке найчастіше зустрічається у чоловіків, оскільки вони курять і вживають більше алкоголю, ніж жінки. Захворювання характеризується утворенням травматичних або актинічних пухирів на шкірі, надмірним збільшенням вмісту уропорфіринів у сечі порівняно з нормою, деяким збільшенням вмісту копропорфіринів та різними функціональними та органічними змінами в печінці. Захворювання переважно починається у весняні та літні місяці, коли посилюється сонячна радіація.

Клінічні ознаки дерматозу проявляються на відкритих ділянках тіла (обличчя, шия, руки) у вигляді пігментації, везикул (або пухирів), гіпертрихозу, мікрокіст та швидкої вразливості шкіри.

Захворювання характеризується появою пухирів на здоровій або гіперпігментованій шкірі, яка піддається впливу сонячного світла або часто пошкоджується. Пухирі мають круглу або яйцеподібну форму, невелику кількість, діаметром 15-20 см, містять жовтувату або серозну рідину (якщо відбувається інфекція). Пухирі не схильні до злиття один з одним, а на навколишній шкірі немає ознак запалення. Внаслідок незначних пошкоджень пухирі швидко лопаються, залишаючи на своєму місці ерозії або поверхневі виразки.

При пізній шкірній порфірії у 1/3 пацієнтів може спостерігатися позитивний синдром Нікольського. На місці ерозії або поверхневих виразок через 10-15 днів з'являються пігментні плями, рожево-синюваті рубці, а іноді й вугрі, схожі на міліум. Іноді пігментація на шкірі є єдиною клінічною ознакою, але ця пігментація найчастіше виникає разом з іншими симптомами. Пігментація може бути брудно-сірою, червонувато-коричневою або бронзовою. На шкірі пацієнтів з тривалою пізньою шкірною порфірією поряд з пігментними плямами можна побачити плями, схожі на білі плями при вітіліго, або ахромні плями псевдопойкілодермічного типу. Іноді внаслідок незначних пошкоджень або травм (при знятті кільця, витиранні рук рушником тощо) на відкритих ділянках тіла (найчастіше бічній поверхні кистей) з'являються ерозії або ескоріації. Гіпертрихоз видно на скроневих ділянках голови, тобто вії та брови швидко ростуть, їх колір темніє. У період клінічної ремісії захворювання ці ознаки зникають. На кистях рук та зовнішній стороні пальців, обличчі, вухах пацієнтів, які тривалий час страждають на порфірію, можна виявити мікрокісти, схожі на міліум. Колір таких елементів білуватий, діаметр 2-3 см, вони розташовані групами, за зовнішнім виглядом нагадують білі вугри.

При пізній шкірній порфірії патологічні зміни можуть виникати на пальцях рук. Під нігтями спостерігається гіперкератоз, вони деформуються та руйнуються (фотоніхолізис).

Розрізняють просту (доброякісну) та дистрофічну форми пізньої шкірної порфірії.

При простій порфірії в літні місяці спостерігаються типові для порфірії пухирі, які недовго тримаються. Ерозії епітелізуються за короткий час. Захворювання рецидивує один раз на рік і протікає в легкій формі. Зовнішній вигляд і загальний стан пацієнтів майже не змінюються.

При дистрофічній формі захворювання триває до пізньої осені, а пухирі зберігаються довго. Уражаються верхні шари дерми, з'являються глибокі ерозії та виразки. Згодом на місці виразок виникають атрофічні рубці, а на місці ерозії – міліумоподібні кісти. Патологічні вогнища часто ускладнюються вторинною інфекцією, нігті випадають і піддаються руйнуванню. У пацієнтів можуть виявлятися різні зміни (гіперкератоз на відкритих ділянках тіла, гіпертрихоз, склеродермоподібна шкіра).

Окрім описаного вище класичного клінічного прояву пізньої шкірної порфірії, також можуть зустрічатися атипові форми, такі як склеродермоподібна, склеровітілігінозна, склероліхіноїдна, порфірія-меланодермія, інфільтративно-бляшкова порфірія або порфірія за типом червоного вовчака та ерозивного хейліту. Атипові форми становлять 8-9% структури дерматозу.

Склеродермоподібна форма дерматозу є поширеною та проявляється такими клінічними ознаками:

• висип виникає на ділянках тіла, що піддаються впливу сонячного світла (обличчя, шия, стопи – склеродактилія), а іноді спостерігається процес каліцтва;
• Поряд з вогнищами дисхромії (послідовність появи гіперпігментованих вогнищ) можна спостерігати потовщені ділянки шкіри, характерні для склеродермії. Згодом розвивається атрофія шкіри;
• Як і при шкірній склеродермії, ураження мають жовто-сірий або блідо-жовтуватий колір;
• хвороба рецидивує у весняні та літні місяці, при цьому в основних осередках ураження з'являються пухирі;
• ламкість шкіри на відкритих ділянках тіла та її відсутність на закритих. Такий стан нетиповий для склеродермії;
• посилений синтез колагенових волокон фібробластами під впливом уропорфіринів, що пояснює розвиток склеродермоподібної форми порфірії;
• У 3% пацієнтів спостерігається пізня шкірна порфірія, подібна за формою до вітіліго. Вона характеризується появою великих депігментованих плям на місці пухирів. Іноді при вітілігінозній формі захворювання шкіра твердне, потовщується, і це називається склеровітілігоподібною формою пізньої шкірної порфірії. Склеродермоподібна та вітілігінозна форми розвиваються в період тяжкого дерматозу. Патологічний процес проявляється на шкірі чола, скроневої частини голови. У вогнищах спостерігаються непігментовані та гіперпігментовані плями, згодом тут розвивається атрофія шкіри.

Описано випадок одночасного виникнення склеровітілігінозної та склеродермоподібної форм пізньої шкірної порфірії у одного пацієнта.

При атиповій формі дерматозу у вигляді червоного вовчака плями в осередках нагадують «метелика», вони зникають протягом кількох днів і не залишають після себе атрофії. Навколо еритематозних вогнищ на обличчі спостерігається інфільтративний подушечка, а в центрі – повільно розвивається атрофія шкіри. Однак при огляді шкіри пацієнтів з цією формою ознаки, характерні для червоного вовчака, не виявляються. Описано випадок одночасного виникнення червоного вовчака та пізньої шкірної порфірії.

Атипова форма порфірії, що протікає як ерозивний хейліт, спостерігається у 10,7% пацієнтів, з набряком нижнього краю губи, лущенням та появою ерозії.

При пізній шкірній порфірії відбуваються різні зміни у внутрішніх органах, нервовій та серцево-судинній системах. Хворі скаржаться на біль у серці, серцебиття (тахікардію), головний біль, біль у лівому боці, підвищення або зниження артеріального тиску. При ретельному обстеженні пацієнтів спостерігаються розширення меж серця, посилення акценту другого тону над аортою, порушення автоматизму, збудливості, прохідності, змінюються скоротливі функціональні характеристики серцевого міокарда. Дистрофічні зміни, що виникають у серці, виникають внаслідок дії шкідливих речовин, що утворюються внаслідок порушення метаболізму порфіринів.

В очах усіх пацієнтів виявляються специфічні зміни різного ступеня розвитку (розширення судин, кон'юнктивіт, пігментація склери та диска зорового нерва, поява пухирів на рогівці, дисемінований хороїдит та інші дистрофії).

При пізній шкірній порфірії зміни в печінці (специфічний порфіриновий гепатит) є вторинними в результаті дії патологічних метаболітів порфірину на паренхіму печінки. На думку деяких вчених, у початковому періоді розвивається прецироз, а потім цироз печінки. Патологічні зміни в печінці свідчать про порушення обміну речовин у пацієнтів. Порушення білкового обміну відзначається у вигляді зниження альбумінів та альбумін-глобулінового коефіцієнта, збільшення гамма-глобулінів. При пальпації правого підребер'я та епігастральної області консистенція печінки тверда, печінка збільшена, болюча, посилюється пігментація шкіри, дрібні капіляри в області грудної клітки розширені.

Пізня шкірна порфірія може виникати при псоріазі, червоному вовчаку, склеродермії, інших шкірних захворюваннях, а також при раку печінки, раку шлунка, саркоїдозі легень, гемохромоцитозі та мієломі.

Гістопатологія

Під епідермісом можна побачити наявність отвору або бульбашок. Стоншений епідерміс утворює кришку бульбашки, сосочковий шар дерми є її дном. У остистому шарі епідермісу спостерігаються гладкий акантоз, недорозвинений спонгіоз, папіломатоз дермальних сосочків, пошкодження судинного ендотелію, дегенерація колагенів, витончення клітинних волокон та їх фрагментація. У рідині бульбашки клітинні елементи не виявляються, іноді можна знайти лейкоцити.

Диференціальна діагностика

Пізню шкірну порфірію слід відрізняти від бульозного епідермолізу, вульгарної пухирчатки, герпетиформного дерматиту Дюрінга та пелагри.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Вроджена еритропоетична порфірія (хвороба Лінтера)

Клінічні ознаки цього захворювання вперше описав Г. Гюнтер у 1911 році. Вроджена еритропоетична порфірія зустрічається у представників усіх народів, у всіх європейських та африканських країнах, у Японії та США. Найбільша поширеність захворювання спостерігалася в Індії.

Як показують наукові дослідження, вроджена порфірія зустрічається серед братів і сестер, що належать до одного покоління. Описано випадки порушення обміну порфіринів у дітей, народжених від пацієнтів з вродженою еритропоетичною порфірією. Виявлено передачу дерматозу аутосомно-рецесивним шляхом. Пацієнти з вродженою еритропоетичною порфірією є гомозиготами щодо патологічного гена, а близькі родичі – гетерозиготами.

За допомогою флуоресцентної мікроскопії та радіоізотопів було виявлено наявність нормальних та патологічних еритробластів у кістковому мозку пацієнтів з вродженою еритропоетичною порфірією. Усередині патологічних еритробластів порфірини виробляються понад норму і після руйнування еритроцитів ці речовини потрапляють у сироватку крові, а потім накопичуються в тканинах. Доведено, що всередині еритроцитів так звані ферменти порфобіліногендезаміназа (синтез урококорфірину I) та уропорфіриногенізомераза (уропорфірин III) контролюють синтез гему.

Через спадкову недостатність (дефіцит) ферменту косинтази уропорфіриногену III, що знаходиться в патологічних еритробластах пацієнта, порушується біосинтез гему та збільшується вміст уропорфіриногену I в організмі пацієнта.

Вроджена еритропоетична порфірія розвивається з народженням дитини або в перший рік її життя. Іноді початкові ознаки захворювання можуть проявлятися у віці 3-4 років і старше. Захворювання зустрічається у чоловіків і жінок однаково. Червона сеча є початковою ознакою захворювання.

Дерматоз починається переважно у весняні та літні місяці. На відкритих ділянках тіла, що піддаються впливу сонячних променів, з'являються пухирі, що супроводжуються свербінням. Пухирі містять серозну або серозно-геморагічну рідину. Пухирі також можуть виникати під впливом різних механічних факторів. В результаті приєднання вторинної інфекції пухирі та ерозії перетворюються на виразки, а на їхньому місці (найчастіше на розгинальній частині рук) утворюються рубці. В результаті тривалого та хронічного перебігу захворювання в патологічний процес залучаються глибокі тканини та спостерігається каліцтво вух. Нігті схильні до дистрофії, потовщуються, деформуються та випадають. Рентген кістково-суглобової системи виявляє остеопороз, повну або часткову контрактуру зв'язок. Зміни в очах пацієнта виражаються кон'юнктивітом, помутнінням рогівки та зіниць. Колір висипу залежить від накопичення порфіринів на емалі та дентині, вся поверхня зубів може бути рожевою, рожево-жовтою або темно-червоною. Зуби, що піддаються впливу ультрафіолетових променів, мають темно-червоний блиск. Гіпертрихоз спостерігається на шкірі обличчя! Брів та повік.

У деяких здорових дітей на яснах і зубах може спостерігатися рожево-червона флуоресценція. Ця флуоресценція спричинена порфіринами, що виділяються бактеріями, що живуть у роті.

Вроджена еритропоетична порфірія характеризується збільшеною селезінкою, яка може важити 1,5 кг. При цьому спостерігаються пойкілоцитоз, анізоцитоз, сфероцитоз, тромбоцитопенія тощо.

Раніше прогноз вродженої еритропоетичної порфірії був несприятливим, пацієнти віком до 30 років помирали від різних інтеркурентних захворювань та гемолітичної анемії. Наразі прогноз захворювання сприятливий, проте пацієнти повністю не одужують.

У добовій сечі пацієнтів, порівняно з нормою, уропорфірини збільшуються в кілька сотень разів, складаючи 140-160 мг, а копропорфірини - 30-52 мг. Такі високі показники в сечі, на відміну від печінкової форми порфіринів, характерні лише для вродженої еритропоетичної порфірії.

Гістопатологічно в базальному шарі епідермісу збільшується кількість меланоцитів, а в дермі зменшується кількість волокон, спостерігається проліферація фібробластів, а навколо кровоносних судин, сальних і потових залоз виявляється інфільтрація, що складається з лімфоцитів. У базальному шарі епідермісу та папілярному шарі виявляються розташування порфіринів, стінки поверхневих кровоносних судин та позитивний симптом Шика та діастази, виявляються резистентний руккополісахарид та імуноглобуліни.

При лікуванні вродженої еритропоетичної порфірії пацієнтам рекомендується уникати перебування на сонці, приймати препарати бета-каротину та приймати жарознижуючі засоби. Іноді хороші результати дає спленектомія.

[ 12 ]

Еритропоетична протопорфірія

Еритропоетична протопорфірія була вперше описана в 1953-54 роках В. Косеновим та Л. Трейдсом. Автори відзначили підвищений рівень протопорфірину у калі, ознаки фоточутливості у двох хворих немовлят та флуоресценцію еритроцитів і назвали це захворювання протопорфіринемічним фотодерматозом. Після повного вивчення метаболізму при цьому захворюванні, у 1961 році Л. Магнус включив його до групи порфірій. Еритропоетична порфірія є спадковим захворюванням і успадковується за аутосомно-домінантним типом.

Дерматози переважно зустрічаються серед населення Європи та Азії та європейців, які проживають на Африканському континенті. При еритропоетичній порфірії через дефіцит ферменту ферохелатази в еритроцитах та еритробластах послаблюється перетворення протоорфірину на гем, а вміст цього метаболіту в еритроцитах та еритробластах різко зростає. Хворі особливо чутливі до променів з довжиною хвилі понад 400 нм. Печінка відіграє важливу роль у розвитку еритроетичної порфірії. Як і у фітробластах, протопорфірини синтезуються в печінці в патологічному напрямку та накопичуються в клітинах печінки, внаслідок чого погано розчинні протопорфірини затримуються та мають токсичну дію на печінку. Порфірини, що присутні у великій кількості в плазмі крові, потім потрапляють у дерму, розвиваються фотодинамічні реакції, уражаються клітини та клітинні органели, з них вивільняються лізосомальні та цитолітичні ферменти, які пошкоджують тканини та клітини. Таким чином, на шкірі з'являються клінічні ознаки, характерні для фітропоетичної порфірії. Період від початку сонячного опромінення до розвитку клінічних симптомів захворювання залежить від сили діючих променів та концентрації порфіринів у збудженій тканині.

Біохімічне обстеження близьких родичів пацієнтів з еритропоетичною протопорфірією виявило дерматоз, що протікає в латентній формі.

У діагностиці латентної форми еритропоетичної протопорфірії велике значення має відносний коефіцієнт прото- та копропорфіринів у калі.

Еритропоетична протопорфірія найчастіше зустрічається у чоловіків і характеризується хронічним рецидивуючим перебігом.

На відміну від інших порфірій, пацієнти з еритропоетичною протопорфірією дуже чутливі до сонячного світла. Навіть слабкі промені, що проникають крізь віконне скло, викликають дифузний набряк та еритему на шкірі через 2-3 години.

Патологічний процес протікає з такими суб'єктивними симптомами, як свербіж, біль, поколювання. На шкірі з'являються пухирі.

Клінічні ознаки захворювання не обмежуються еритемою та набряком, згодом з'являються пурпура та пухирі. У важких випадках захворювання з'являються глибокі екскоріації, а клінічна картина нагадує пелагоїдний дерматит. Еритропоетична порфірія не має специфічних клінічних ознак і за своїм клінічним перебігом дуже схожа на такі фотодерматози, як кропив'янка, спричинена впливом сонячного світла, пруриго-екзематозний фотодерматоз та віспа Базена.

Майже у всіх пацієнтів шкіра навколо очей, рота, верхньої частини носа та кистей рук шорстка, потовщена, а шкірний малюнок яскраво виражений. У весняно-літні місяці у деяких пацієнтів можна спостерігати гіперкератоз і тріщини на червоній облямівці губ, обмежені світло-коричневі плями та поверхневі атрофічні овальні рубці.

В еритроцитах майже всіх пацієнтів різко підвищений вміст протопорфіринів. Підвищений вміст уропорфіринів спостерігається рідко. Є інформація про підвищений вміст протопорфіринів у сироватці крові, підвищений вміст копропорфіринів у деяких пацієнтів та неможливість визначення вмісту уропорфіринів (або невеликий вміст). У діагностиці захворювання основну роль відіграє співвідношення прото- та копропорфіринів.

Гістологічно, у гострому періоді захворювання, зміни шкіри характеризуються ознаками гострого запалення. У верхніх шарах дерми навколо судин розташовуються гіаліноподібні речовини, які проявляються позитивним симптомом Шика.

[ 13 ]

Еритропоетична копропорфірія

Еритропоетична копропорфірія зустрічається рідше та успадковується за аутосомно-домінантним типом. В основі захворювання лежить збільшення вмісту копропорфіринів в еритроцитах. Дерматоз характеризується проявом ознак фоточутливості, і через схожість клінічної картини захворювання з еритропоетичною протопорфірією їх дуже важко відрізнити один від одного.

Еритропоетичні порфірії слід відрізняти від інших форм порфірії, атрофії шкіри.

При лікуванні еритропоетичної прото- та копропорфірії рекомендується приймати 60-180 мг бета-каротину щодня у сонячні дні (або місяці). Ефективність лікування починає проявлятися через 1 та 3 дні. Корекція патологічних змін у печінці є складним завданням. Для цього доцільно проконсультуватися з гепатологом, гастроентерологом, перелити еритроцитарну масу, холестеринамін, гематин та інші гепатотропні препарати.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Змішана порфірія

Змішана порфірія належить до групи вроджених печінкових порфірій і передається домінантним шляхом.

Причини та патогенез. В основі захворювання лежить дефіцит ферменту протопорфіриногеноксидази, внаслідок чого протопорфіриноген не здатний перетворюватися на протопорфірин. Під час нападу різко зростає вміст амінолевуланової кислоти. При змішаній порфірії є відомості про зниження активності фероделатаз, що входять до складу нормобластів.

Абдомінальні та неврологічні ознаки захворювання можуть бути спричинені переважно лікарськими засобами (барбітурати, сульфаніламіди, анальгетики, жарознижуючі засоби тощо), алкогольними напоями та іншими гепатотоксичними агентами. Певне значення у виникненні захворювання мають вірусний гепатит, вагітність, низький вміст вуглеводів у їжі.

Симптоми

Захворювання переважно зустрічається серед білих людей віком від 20 до 30 років, які проживають у Південній Африці. Шкірні прояви захворювання дуже схожі на пізню шкірну порфірію (фоточутливість на відкритих ділянках шкіри, пухирі, ерозії, рубці). Крім того, спостерігаються психічні розлади, порушення функції центральної та периферичної нервової системи та біль у животі. Клінічні ознаки, описані вище, не завжди з'являються одночасно. При обстеженні 113 пацієнтів зі змішаною порфірією у 50% з них спостерігалися гострі напади та висип на шкірі, у 3,4% - лише висип на шкірі та у 15% - лише напади. За даними деяких авторів, змішана порфірія в Англії та Фінляндії, порівняно з Південною Африкою, протікає у легкій формі, висип на шкірі є початковою ознакою захворювання.

Вміст прото- та копропорфірій у калі може бути різко підвищений. Під час нападу в сечі виявляються порфобіліноген, амінолевулін та Х-порфірини.

Гістопатологія

Патологічні зміни на шкірі нічим не відрізняються від пізньої шкірної порфірії.

Лікування

Проводяться симптоматичні лікувальні заходи. Під час нападу призначають глюкозу, аденозинмонофосфат, рибоксин, а у важких випадках захворювання – гематин. Доцільно використовувати антиоксиданти.

Гепатоеритропоетична порфірія

Причини та патогенез гепатоеритропоетичної порфірії до кінця не вивчені. Є дані, що ген є єдиним, який викликає гепатоеритропоетичну порфірію та змішану форму пізньої шкірної порфірії, активність протопорфіропогендекарбоксилази пригнічена.

Вміст протопорфіринів збільшується в еритроцитах та сироватці крові, уропорфірину в сечі та копропорфірину в калі.

Симптоми

Захворювання починається при народженні або в ранньому дитинстві. Гепато-еритропоетична порфірія включає такі клінічні ознаки захворювань, як пізня шкірна порфірія, вроджена еритропоетична порфірія.

Гістопатологія

Під епідермісом спостерігається пухир, у дермі – гемогенізація колагенових волокон, потовщення стінок судин, а навколо них – накопичення гіаліну.

Диференціальна діагностика

Захворювання слід відрізняти від вродженого елідермолізу, фотовіспи Базена, що виникає від променів, та інших форм порфірії.

Лікування

Використовуються препарати, що застосовуються при лікуванні вродженої еритропоетичної порфірії.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Спадкова копропорфірія

Причини та патогенез спадкової копропорфірії: виникає через дефіцит ферменту копропорфіриногенази.

Симптоми

За клінічним проявом захворювання, будучи близьким до змішаної порфірії, протікає у легкій формі. Частіше спостерігається біль у кишечнику. Неврологічні та психологічні зміни трапляються рідше. Через те, що копропорфірини мають меншу фототоксичну здатність, ніж уропорфіриноген, вони мало накопичуються на шкірі. Зміни шкіри виникають лише у 1/3 пацієнтів. На місці пошкодження утворюються пухирі, а клінічна картина нагадує пізню шкірну порфірію.

У калі пацієнта спостерігається різке підвищення рівня копропорфірину III. Іноді цю речовину можна виявити в сечі.

Гістопатологія

Патологічні зміни шкіри не відрізняються від змін при пізній шкірній порфірії.

Лікування

Застосовуються ті ж заходи, що й при лікуванні змішаної порфірії.

Лікування порфірії

Специфічного лікування пізньої шкірної порфірії немає. Під час лікування необхідно нормалізувати порушений обмін речовин в організмі, вивести з організму підвищену кількість циркулюючих порфіринів. У терапевтичних дозах доцільно використовувати вітаміни групи В (В1, В6, В12), нікотинову кислоту. Вітаміни рекомендується приймати через день, вітаміни В1 та В6 не можна приймати одночасно в один день. Поряд з цим рекомендуються фолієва кислота (0,01 г 3 рази на день), рибофлавін (3 рази по 0,005 г), аскорбінова кислота (3 рази на день по 0,1 г), аевіт (2-3 рази по 1 капсулі), метіонін (0,5-0,75 г на день), сірепар (внутрішньом'язово 2-3 мл, 50-60 ін'єкцій на 1 курс) тощо.

При пізній шкірній порфірії немає єдиної думки щодо застосування протималярійних (жарознижувальних) препаратів. Деякі дерматологи вважають, що не можна використовувати делагіл або інші жарознижувальні препарати при пізній шкірній порфірії, оскільки під впливом цих препаратів часто виникають ретинопатія, агранулоцитоз, блювання, токсичний психоз, депігментація волосся та інші негативні наслідки. Поряд з цим інші вчені пропонують використовувати жарознижувальні препарати в малих дозах (125 мг хлоріхіну 2 рази на тиждень протягом 8-18 місяців). За даними вчених, жарознижувальні препарати утворюють розчинні комплекси з порфірами у воді, і вони легко виводяться з організму разом із сечею. Доцільно рекомендувати жарознижувальні препарати після вітамінотерапії, через 15-20 днів.

Для придушення перекисного окислення ліпідів призначають антиоксидантні препарати, бета-каротин, альфа-токоферол (100 мг один раз на день).

У важких випадках захворювання призначають преднізолон протягом 2 тижнів по 5 мг 2 рази на день, а також вітаміни групи В, аскорбінову кислоту, хлорид кальцію (10% розчин, одна столова ложка 3 рази на день).

Для захисту від сонячних променів рекомендується використовувати сонцезахисні засоби. Пацієнтам заборонено приймати такі ліки: сульфаніламіди, гризеофульвін, барбітурати (барбітал, тіопентал, фенобарбітал тощо).

Рекомендується дієтична дієта. Раціон не повинен включати жирне м’ясо (баранину або свинину), смажену рибу, наваристі супи.

Еритропоетичні порфірії характеризуються такими ознаками:

• захворювання зазвичай починається в дитинстві;
• причиною захворювання є генетична (спадкова) ферментна недостатність;
• до розвитку клінічних симптомів захворювання провокуючі фактори не мають жодного впливу;
• порушення метаболізму порфіринів відбувається в еритробластах кісткового мозку;
• Під час флуоресцентної мікроскопії еритроцитів та еритробластів, що знаходяться в периферичній крові, можна спостерігати червону флуоресценцію (світіння), характерну для порфіринів;
• Еритроцити периферичної крові завжди містять високий вміст порфіринів.

Розрізняють вроджену еритропоетичну порфірію, еритропоетичну прото- та копропорфірію.