Порушення рухів очей із двоїнням

Наявність двоїння в очах у пацієнта з достатньою гостротою зору передбачає залучення до патологічного процесу очних м'язів або окорухових нервів чи їх ядер. Відхилення очей від нейтрального положення (косоокість) завжди відзначається і може бути виявлено при безпосередньому огляді або за допомогою інструментів. Такий паралітичний косоокість може виникати при таких трьох ураженнях:

A. М'язове ураження або механічне пошкодження орбіти:

1. Очна форма м'язової дистрофії.
2. Синдром Кірнса-Сейра.
3. Гострий очний міозит (псевдопухлина).
4. Пухлини орбіти.
5. Гіпертиреоз.
6. Синдром Брауна.
7. Міастенія гравіс.
8. Інші причини (травма орбіти, дистиреоїдна орбітопатія).

B. Пошкодження окорухового (одного або кількох) нервів:

1. Травма.
2. Здавлення пухлиною (часто параселлярною) або аневризмою.
3. Артеріовенозна фістула в кавернозному синусі.
4. Загальне підвищення внутрішньочерепного тиску (відвідний та окоруховий нерви).
5. Після люмбальної пункції (відвідного нерва).
6. Інфекції та параінфекційні процеси.
7. Синдром Толози-Ханта.
8. Менінгіт.
9. Неопластична та лейкемічна інфільтрація мозкових оболонок.
10. Краніальні полінейропатії (як частина синдрому Гійєна-Барре, ізольовані краніальні полінейропатії: синдром Фішера, ідіопатична краніальна полінейропатія).
11. Цукровий діабет (мікросудинна ішемія).
12. Офтальмоплегічна мігрень.
13. Розсіяний склероз.
14. Ізольоване ураження відвідного нерва або окорухового нерва ідіопатичного характеру (повністю оборотне).

C. Ураження окорухових ядер:

1. Судинні інсульти (порушення мозкового кровообігу) у стовбурі мозку.
2. Пухлини стовбура мозку, особливо гліоми та метастази.
3. Травма з гематомою в області стовбура мозку.
4. Сірингобульбія.

[ 1 ], [ 2 ]

A. М'язове ураження або механічне пошкодження орбіти

Такі процеси можуть призвести до порушень рухів очей. Коли процес розвивається повільно, двоїння в очах не виявляється. Ураження м'язів може бути повільно прогресуючим (окорухова дистрофія), швидко прогресуючим (окулярний міозит), раптовим та періодичним (синдром Брауна); воно може бути різної інтенсивності та локалізації (міастенія).

Очна форма м’язової дистрофії прогресує з роками, завжди проявляючись птозом, а пізніше (рідко) залучаючи м’язи шиї та плечового пояса.

Синдром Кірнса-Сейра, який включає, окрім повільно прогресуючої зовнішньої офтальмоплегії, пігментний ретиніт, блокади серця, атаксію, глухоту та низький зріст.

Гострий очний міозит, також званий орбітальною псевдопухлиною (швидко погіршується протягом дня, зазвичай двосторонній, відзначаються періорбітальний набряк, екзофтальм (екзофтальм), біль.

Пухлини орбіти. Ураження одностороннє, що призводить до повільно наростаючого проптозу (екзофтальму), обмеження рухів очного яблука, а згодом до порушення іннервації зіниць та ураження зорового нерва (порушення зору).

Гіпертиреоз проявляється екзофтальмом (при вираженому екзофтальмі іноді спостерігається обмеження діапазону рухів очного яблука з двоїнням), який може бути одностороннім; позитивним симптомом Грефе; та іншими соматичними симптомами гіпертиреозу.

Синдром Брауна (сильне зрощення), який пов'язаний з механічною обструкцією (фіброзом та вкороченням) сухожиль верхнього косого м'яза (відзначаються раптові, тимчасові, повторювані симптоми, неможливість рухати оком вгору та всередину, що призводить до двоїння).

Міастенія гравіс (ураження очних м'язів різної локалізації та інтенсивності, зазвичай з вираженим птозом, що посилюється протягом дня, зазвичай із залученням мімічних м'язів та порушенням ковтання).

Інші причини: травма орбіти із залученням м’язів: дистиреоїдна орбітопатія.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

B. Пошкодження окорухового (одного або кількох) нервів:

Симптоми залежать від того, який нерв уражений. Таке пошкодження викликає параліч, який легко розпізнати. При парезі окорухового нерва, крім косоокості, може спостерігатися легкий екзофтальм, спричинений гіпотонією прямого м'яза зі збереженим тонусом косих м'язів, що сприяють випинанню очного яблука назовні.

Наступні причини можуть призвести до пошкодження одного або кількох окорухових нервів:

Травма (допомагає зібрати анамнез) іноді призводить до двосторонніх орбітальних гематом або, в крайніх випадках, до розриву окорухового нерва.

Здавлення пухлиною (або гігантською аневризмою), особливо параселлярною аневризмою, викликає повільно наростаючий парез окорухових м'язів і часто супроводжується ураженням зорового нерва, а також першої гілки трійчастого нерва.

Інші об'ємні ураження, такі як супракліноїдна або інфракліноїдна аневризми сонної артерії (характеризуються всім вищезазначеним, повільно наростаючим ураженням окорухового нерва, болем та сенсорними порушеннями в ділянці першої гілки трійчастого нерва, рідко кальцифікацією аневризми, яка видно на звичайному рентгенограмі черепа; пізніше - гострим субарахноїдальним крововиливом).

Артеріовенозна фістула в кавернозному синусі (наслідок повторної травми) зрештою призводить до пульсуючого екзофтальму, синхронного з пульсом шуму, який завжди чутний, застійних явищ у кон'юнктивальних венах та на очному дні. При стисканні окорухового нерва раннім симптомом є мідріаз, який часто з'являється до паралічу рухів очей.

Загальне підвищення внутрішньочерепного тиску (зазвичай спочатку залучається відвідний нерв, пізніше окоруховий нерв).

Після люмбальної пункції (після якої іноді відзначається картина пошкодження відвідного нерва, але зі спонтанним одужанням).

Інфекції та параінфекційні процеси (тут також спостерігається спонтанне одужання).

Синдром Толози-Ханта (і паратригемінальний синдром Редера) – це дуже болісні стани, що характеризуються неповною зовнішньою офтальмоплегією та іноді ураженням першої гілки трійчастого нерва; характерна спонтанна регресія протягом кількох днів або тижнів; стероїдна терапія ефективна; можливі рецидиви.

Менінгіт (включає такі симптоми, як лихоманка, менінгізм, загальне нездужання, ураження інших черепних нервів; може бути двостороннім; синдром спинномозкової рідини).

Неопластична та лейкемічна інфільтрація мозкових оболонок є однією з відомих причин пошкодження окорухових нервів біля основи мозку.

Краніальні полінейропатії у складі спінальних полірадикулопатій типу Гійєна-Барре; ізольовані краніальні полінейропатії: синдром Міллера-Фішера (часто проявляється лише як двостороння неповна зовнішня офтальмоплегія; також відзначаються атаксія, арефлексія, параліч обличчя та дисоціація білково-клітинних структур у спинномозковій рідині), ідіопатична краніальна полінейропатія.

Цукровий діабет (рідкісне ускладнення діабету, що спостерігається навіть у легкій формі, зазвичай уражає окоруховий та відвідний нерви, без порушень зіниць; цей синдром супроводжується болем і закінчується спонтанним одужанням протягом 3 місяців. В основі лежить мікросудинна ішемія нерва.

Офтальмоплегічна мігрень (рідкісний прояв мігрені; наявність мігрені в анамнезі допомагає в діагностиці, але завжди слід виключати інші можливі причини).

Розсіяний склероз. Ураження окорухового нерва часто є першим симптомом захворювання. Розпізнавання базується на загальноприйнятих діагностичних критеріях розсіяного склерозу.

Ідіопатичне та повністю оборотне ізольоване ураження відвідного нерва (найчастіше зустрічається у дітей) або окорухового нерва.

Інфекційні захворювання, такі як дифтерія та інтоксикація ботулізмом (відзначаються параліч ковтання та порушення акомодації).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

C. Ураження окорухових ядер:

Оскільки окорухові ядра розташовані в стовбурі мозку серед інших структур, пошкодження цих ядер проявляється не тільки парезом зовнішніх очних м'язів, але й іншими симптомами, що дозволяє відрізнити їх від пошкодження відповідних нервів:

Такі розлади майже завжди супроводжуються іншими симптомами ураження центральної нервової системи та зазвичай є двосторонніми.

При ядерному окоруховому паралічі різні м'язи, що іннервуються окоруховим нервом, рідко демонструють однаковий ступінь слабкості. Птоз зазвичай з'являється лише після паралічу зовнішніх м'язів ока («завіса падає останньою»). Внутрішні м'язи ока часто залишаються неушкодженими.

Між'ядерна офтальмоплегія призводить до косоокості в певному напрямку погляду та диплопії при погляді вбік. Найпоширенішими причинами ядерних рухових порушень очей є:

Інсульт у стовбурі мозку (раптовий початок, що супроводжується іншими симптомами ураження стовбура мозку, головним чином перехресними симптомами та запамороченням. Симптоми ураження стовбура мозку, зазвичай включаючи ядерні окорухові порушення, проявляються у відомих альтернуючих синдромах.

Пухлини, особливо стовбурові гліоми та метастази.

Черепно-мозкова травма з гематомою в області стовбура мозку.

Спостерігаються сирингобульбія (не прогресує протягом тривалого періоду, симптоми ураження вздовж осі довжини, дисоційовані розлади чутливості на обличчі).

Двійлення в очах може також спостерігатися при деяких інших захворюваннях, таких як хронічна прогресуюча офтальмоплегія, токсична офтальмоплегія, спричинена ботулізмом або дифтерією, синдром Гійєна-Барре, енцефалопатія Верніке, синдром Ламберта-Ітона, міотонічна дистрофія.

Нарешті, диплопія описується у випадках помутніння кришталика, неправильної рефракційної корекції та захворювань рогівки.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

D. Монокулярна диплопія (подвійне бачення при погляді одним оком)

Монокулярна диплопія завжди викликає інтерес у невролога. Цей стан часто може бути як психогенним, так і спричиненим рефракційною помилкою ока (астигматизм, порушення прозорості рогівки або кришталика, дистрофічні зміни рогівки, зміни райдужної оболонки, стороннє тіло в оці, дефект сітківки, кіста в ньому, дефектні контактні лінзи).

Інші можливі причини (рідкісні): ураження потиличної частки (епілепсія, інсульт, мігрень, пухлина, травма), тонічне відхилення погляду (супутнє), порушення зв'язку між лобовим полем зору та потиличною ділянкою, палінопсія, монокулярна осцилопсія (ністагм, мокімія верхнього косого м'яза, посмикування повік).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Подвійне бачення у вертикальній площині

Ця ситуація трапляється рідко. Її основними причинами є: перелом основи орбіти із залученням нижнього прямого м'яза; тиреоїдна орбітопатія із залученням нижнього прямого м'яза, окулярна міастенія, ураження третього (окорухового) черепного нерва, ураження четвертого (блокового) черепного нерва, косе відхилення, міастенія.

Менш поширені причини включають: псевдопухлину орбіти; міозит екстраокулярного м'яза; первинну пухлину орбіти; защемлення нижнього прямого м'яза живота; нейропатію третього нерва; аберантну реіннервацію при пошкодженні третього нерва; синдром Брауна (сильне зрощення) - форму косоокості, спричинену фіброзом та вкороченням сухожилля верхнього косого м'яза ока; параліч подвійного елеватора; хронічну прогресуючу зовнішню офтальмоплегію; синдром Міллера-Фішера; ботулізм; параліч монокулярного над'ядерного погляду; вертикальний ністагм (осцилопсія); верхню косу міокімію; дисоційоване вертикальне відхилення; енцефалопатію Верніке; вертикальний синдром півтора ока; монокулярну вертикальну диплопію.