Пошкодження і травми сечового міхура

Травми та травми сечового міхура вважаються важкими травмами черевної порожнини та тазу і потребують негайної медичної допомоги.

Код МКХ-10

S37.2. Травма сечового міхура.

Епідеміологія травми сечового міхура

Серед травм черевної порожнини, що потребують хірургічного лікування, травми сечового міхура становлять близько 2%: закриті (тупі) травми – 67-88%. відкриті (проникаючі) травми – 12-33%. У 86-90% випадків закриті травми сечового міхура спричинені дорожньо-транспортними пригодами.

При закритих (тупих) травмах внутрішньоочеревинні розриви сечового міхура трапляються у 36-39%, позаочеревинні – у 55-57%, комбіновані поза- та внутрішньоочеревинні травми – у 6% випадків. У загальній популяції позаочеревинні розриви трапляються у 57,5-62%, внутрішньоочеревинні – у 25-35,5%, комбіновані поза- та внутрішньоочеревинні травми – у 7-12% випадків. При закритих (тупих) травмах купол сечового міхура пошкоджується у 35%, при відкритих (проникаючих) травмах – бічні стінки у 42%.

Поєднані травми є поширеними – 62% випадків відкритих (проникаючих) травм та 93% випадків закритих або тупих травм. Переломи кісток тазу виявляються у 70-97% пацієнтів. У свою чергу, при переломах кісток тазу пошкодження сечового міхура різного ступеня виявляються у 5-30% випадків.

Поєднані травми сечового міхура та задньої стінки уретри зустрічаються у 29% випадків. Важкі поєднані травми трапляються у 85% пацієнтів з переломами кісток тазу, що зумовлює високі показники летальності – 22-44%.

Тяжкість стану постраждалих та результати лікування визначаються не стільки пошкодженням сечового міхура, скільки його поєднанням з пошкодженням інших органів та важкими ускладненнями, що виникають внаслідок витікання сечі в навколишні тканини та черевну порожнину. Поширеною причиною смерті є важке поєднане пошкодження сечового міхура та інших органів.

При ізольованому пораненні сечового міхура у другому періоді Великої Вітчизняної війни летальність становила 4,4%, тоді як при поєднаному пораненні сечового міхура та кісток тазу – 20,7%, при пораненні прямої кишки – 40-50%. Результати лікування поєднаних закритих та відкритих поранень сечового міхура у мирний час залишаються незадовільними. У порівнянні з даними Великої Вітчизняної війни в сучасних локальних війнах та збройних конфліктах значно зросла частка множинних та поєднаних поранень; швидка доставка поранених до етапів медичної евакуації сприяла тому, що частина поранених не встигла померти на полі бою, а надходила з вкрай тяжкими травмами, іноді несумісними з життям, що дозволило розширити можливості надання їм хірургічної допомоги на більш ранньому етапі.

Поєднані вогнепальні поранення спостерігаються у 74,4% випадків, летальність при поєднаних вогнепальних пораненнях органів тазу становить 12-30%. А звільнення з армії перевищувало 60%. Сучасні методи діагностики, послідовність хірургічної допомоги при поєднаних вогнепальних пораненнях дозволяють повернути до лав 21,0% поранених та знизити летальність до 4,8%.

Ятрогенні пошкодження сечового міхура під час гінекологічних операцій трапляються у 0,23-0,28% випадків (з них акушерські операції – 85%. Гінекологічні 15%). За літературними даними, ятрогенні пошкодження становлять до 30% усіх випадків пошкоджень сечового міхура. Водночас супутні пошкодження сечоводу трапляються у 20% випадків. Інтраопераційна діагностика пошкоджень сечового міхура, на відміну від пошкоджень сечоводу, висока – близько 90%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини травми сечового міхура

Травми сечового міхура можуть бути виникли внаслідок тупої або проникаючої травми. В обох випадках сечовий міхур може розірватися; тупа травма може призвести до простого забою (пошкодження стінки сечового міхура без витоку сечі). Розриви сечового міхура можуть бути внутрішньоочеревинними, позаочеревинними або комбінованими. Внутрішньоочеревинні розриви зазвичай виникають у верхівці сечового міхура і найчастіше трапляються, коли сечовий міхур переповнений під час травми, що особливо часто трапляється у дітей, оскільки їхній сечовий міхур розташований у черевній порожнині. Позаочеревинні розриви більш типові для дорослих і виникають внаслідок переломів кісток таза або проникаючих поранень.

Травми сечового міхура можуть ускладнюватися інфекцією, нетриманням сечі та нестабільністю сечового міхура. Супутні травми органів черевної порожнини та кісток тазу є поширеними, оскільки для пошкодження анатомічно добре захищеного сечового міхура потрібна значна травматична сила.

[ 12 ], [ 13 ]

Механізми пошкодження сечового міхура

Переважна більшість травм сечового міхура є наслідком травми. Сечовий міхур – це порожнистий м’язовий орган, розташований глибоко в порожнині малого тазу, захищаючи її від зовнішніх впливів. Повний сечовий міхур можна легко пошкодити, застосувавши відносно невелику силу, тоді як порожній сечовий міхур може бути пошкоджений нищівним ударом або проникаючою травмою.

Зазвичай пошкодження сечового міхура відбувається в результаті різкого удару внизу живота, при повному сечовому міхурі та розслаблених м'язах передньої черевної стінки, що характерно для людини, яка перебуває в стані алкогольного сп'яніння. У цій ситуації часто відбувається внутрішньочеревний розрив сечового міхура.

При переломі кісток тазу можливе безпосереднє пошкодження сечового міхура кістковими уламками або розрив його стінок через їхнє натягування зв'язками при зміщенні кісткових уламків.

Також існують різні ятрогенні причини (наприклад, пошкодження сечового міхура під час катетеризації, цистоскопії, ендоскопічних маніпуляцій).

Найпоширенішими причинами закритих травм сечового міхура є:

• дорожньо-транспортні пригоди, особливо якщо постраждалий пішохід похилого віку перебуває у стані алкогольного сп'яніння з повним сечовим міхуром:
• падіння з висоти (кататравма);
• виробничі травми:
• вуличні та спортивні травми.

Ризик травми сечового міхура зростає при важких травмах органів малого тазу та черевної порожнини.

Слід також зазначити, що внутрішньоочеревинні розриви сечового міхура у 25% випадків не супроводжуються переломами таламуса. Цей факт свідчить про те, що внутрішньоочеревинні розриви сечового міхура мають компресійний характер і розвиваються внаслідок підвищення внутрішньоміхурового тиску, що призводить до розриву в найбільш податливому місці – сегменті купола сечового міхура, покритому очеревиною.

Основною причиною позаочеревинного розриву є прямий тиск з боку кісток тазу або їх фрагментів, саме тому місця перелому тазу та розриву сечового міхура зазвичай збігаються.

Травми сечового міхура корелюють з діастазом симфізу, напівкрижовим діастазом, переломами гілок крижової, клубової, лобкової кісток і не пов'язані з переломом вертлюжної западини.

У дитячому віці внутрішньочеревні розриви сечового міхура найчастіше трапляються через те, що у дітей більша частина сечового міхура розташована в черевній порожнині і з цієї причини є більш вразливою до зовнішніх травм.

У разі падіння з висоти або вибуху на міні сечовий міхур може відірватися від уретри.

Ятрогенне пошкодження сечового міхура виникає під час гінекологічних та хірургічних операцій на органах малого тазу, герніотомії та трансуретральних втручань.

Зазвичай перфорацію стінки сечового міхура виконують петлею ректоскопа під час резекції стінки органу при переповненні сечового міхура або коли рух петлі не збігається з поверхнею стінки сечового міхура. Електростимуляція запірательного нерва під час резекції сечового міхура з приводу пухлин, розташованих на нижніх бічних стінках, збільшує ймовірність внутрішньо- та екстраперитонеальних перфорацій.

Патологічна анатомія травми сечового міхура

Розрізняють забої (струси мозку) та розриви стінок сечового міхура. При забої стінки утворюються субмукозні або внутрішньослизові крововиливи, які найчастіше проходять безслідно.

Неповні розриви можуть бути внутрішніми, коли пошкоджено лише слизова оболонка та підслизовий шар, або зовнішніми, коли пошкоджено зовнішні (м'язові) шари стінки (зазвичай кістковими уламками). У першому випадку виникає кровотеча в порожнину сечового міхура, інтенсивність якої залежить від характеру пошкоджених судин: венозна кровотеча швидко зупиняється, артеріальна кровотеча часто призводить до тампонади сечового міхура згустками крові. При зовнішніх розривах кров потрапляє в перивезикальний простір, викликаючи деформацію та зміщення стінки сечового міхура.

При повному розриві цілісність стінки сечового міхура порушується по всій її товщині. Розрізняють внутрішньоочеревинні та позаочеревинні розриви. Повні внутрішньоочеревинні розриви розташовуються на верхній або верхньозадній стінці по середній лінії або поблизу неї; найчастіше поодинокі, гладкі, але можуть бути множинними та неправильної форми; мають сагітальний напрямок. Кровотеча з цих розривів незначна через відсутність великих судин у цій ділянці та звуження пошкоджених судин разом із випорожненням сечового міхура в черевну порожнину. Вилита сеча частково всмоктується (що призводить до раннього підвищення концентрації сечовини та інших продуктів білкового обміну в крові), викликаючи хімічне подразнення очеревини, а потім асептичний, а потім гнійний перитоніт. При ізольованих внутрішньоочеревинних розривах перитонеальні симптоми наростають повільно, протягом кількох годин. До цього часу в черевній порожнині накопичується значна кількість рідини за рахунок сечі та ексудату.

Екстраперитонеальні розриви, які зазвичай виникають при переломах кісток тазу, зазвичай локалізуються на передній або передньолатеральній поверхні сечового міхура, мають невеликі розміри, правильну форму та часто бувають поодинокими. Іноді кістковий уламок травмує протилежну стінку від порожнини сечового міхура або одночасно пошкоджує стінку прямої кишки. Досить рідко, зазвичай при переломах кісток тазу, спричинених падінням з висоти та мінно-вибуховою травмою, шийка сечового міхура відривається від уретри. У цьому випадку сечовий міхур зміщується догори разом із внутрішнім сфінктером, через що можлива часткова затримка сечі в сечовому міхурі та періодичне її спорожнення в порожнину тазу. Це ще більше розділяє сечовий міхур та уретру.

Екстраперитонеальні розриви зазвичай супроводжуються значною кровотечею в паравезикальну клітковину з венозного сплетення та переломів кісток тазу, в порожнину сечового міхура з судинної мережі шиї та міхурового трикутника. Одночасно з кровотечею сеча потрапляє в паравезикальні тканини, що призводить до їх інфільтрації.

В результаті утворюється урогематома, яка деформує та зміщує сечовий міхур. Просочення тканин малого тазу сечею, гнійно-некротичні зміни стінки сечового міхура та навколишніх тканин, всмоктування сечі та продуктів розпаду призводять до посилення інтоксикації організму, ослаблення місцевих та загальних захисних механізмів. Грануляційний вал зазвичай не утворюється.

Приєднання інфекції призводить до швидкого розплавлення фасціальних перегородок: починається лужне розкладання сечі, солі випадають і обростають ними інфільтровані та некротичні тканини, розвивається сечова флегмона тазової, а потім і заочеревинної клітковини.

Запальний процес з області рани сечового міхура поширюється на всю його стінку, розвиваються гнійно-некротичний цистит та остеомієліт при поєднаних переломах кісток тазу. У запальний процес одразу або через кілька днів втягуються судини тазу, розвивається тромбо- та перифлебіт. Відшарування тромбів іноді призводить до тромбоемболії легеневої артерії з розвитком інфаркту легені та інфарктної пневмонії. При несвоєчасному наданні хірургічної допомоги процес набуває септичного характеру: розвиваються токсичний нефрит, гнійний пієлонефрит, з'являється та швидко наростає печінкова та ниркова недостатність. Лише при обмежених розривах та потраплянні невеликих порцій сечі в навколишні тканини згодом відбувається розвиток гнійно-запальних ускладнень. У цих випадках у тканинах тазу формуються окремі абсцеси.

Окрім розривів сечового міхура, існують так звані струси сечового міхура, які не супроводжуються патологічними відхиленнями під час рентгенологічної діагностики. Струс сечового міхура є результатом пошкодження слизової оболонки або м’язів сечового міхура без порушення цілісності стінок міхура, характеризується утворенням гематом у слизовому та підслизовому шарах стінок.

Такі травми не мають серйозного клінічного значення та проходять без будь-якого втручання. Часто на тлі інших травм такі травми ігноруються, а в багатьох дослідженнях навіть не згадуються.

За даними Касса, справжня поширеність струсів сечового міхура серед загальної кількості всіх травм становить 67%. Іншим типом травми сечового міхура є неповна або інтерстиціальна травма: під час контрастного дослідження визначається лише підслизове поширення контрастної речовини, без екстравазації. За даними деяких авторів, такі травми трапляються у 2% випадків.

Симптоми та діагностика травми сечового міхура

Симптоми можуть включати біль у надлобковій ділянці та утруднене сечовипускання, з ознаками, що включають чутливість у надлобковій ділянці, здуття живота, а у випадку внутрішньочеревного розриву - перитонеальні ознаки та відсутність перистальтичних звуків. Діагноз ґрунтується на анамнезі, клінічному обстеженні та наявності гематурії в загальному аналізі сечі.

Діагноз підтверджується ретроградною цистографією, стандартною рентгенографією або КТ; рентгенографія є достатньо точною, але КТ може виявити супутні травми (наприклад, переломи кісток таза).

Класифікація травм сечового міхура

Як видно з вищесказаного, пошкодження сечового міхура можуть бути дуже різноманітними як за механізмом виникнення, так і за ступенем пошкодження.

Класифікація травм сечового міхура дуже важлива для визначення клінічного значення травм сечового міхура.

Наразі досить поширеною є класифікація травм сечового міхура за І. П. Шевцовим (1972).

• Причини пошкодження сечового міхура
  • Травми.
  • Закриті травми.
• Локалізація пошкодження сечового міхура
  • Вершина.
  • Корпус (передня, задня, бічні стінки).
  • Дно.
  • Шия.
• Тип травми сечового міхура
  • Закрите пошкодження:
    • травма;
    • неповний розрив:
    • повний розрив;
    • відокремлення сечового міхура від уретри.
  • Відкрита травма:
    • травма;
    • травма неповна;
    • повне поранення (наскрізне, сліпе);
    • відокремлення сечового міхура від уретри.
• Травми сечового міхура стосовно черевної порожнини
  • Екстраперитонеальний.
  • Внутрішньочеревно.

Широке практичне застосування отримала класифікація травм сечового міхура, запропонована академіком Н. А. Лопаткіним та опублікована в «Довіднику з урології» (1998).

Тип пошкодження

• Закрито (з неушкодженою шкірою):
  • травма;
  • неповний розрив (зовнішній та внутрішній);
  • повний розрив;
  • двостадійний розрив сечового міхура:
  • відокремлення сечового міхура від уретри.
• Відкриті (рани):
  • травма;
  • неповна рана (тангенціальна):
  • повне поранення (наскрізне, сліпе);
  • відокремлення сечового міхура від уретри.

Типи ранячих снарядів при травмі сечового міхура

• Вогнепальна зброя (куля, осколкова).
• Невогнепальна зброя (колота, різана тощо).
• Внаслідок травми, отриманої внаслідок вибуху на міні.

Травми черевної порожнини

• Внутрішньочеревний.
• Екстраперитонеальний.
• Змішаний.

За локалізацією

• Передня та бічні стінки.
• Вершина.
• Дно.
• Шия.
• Сечовивідний трикутник.

За наявності пошкоджень інших органів

• Ізольований.
• Комбіновано:
  • пошкодження кісток тазу;
  • пошкодження органів черевної порожнини (порожнистих, паренхіматозних);
  • пошкодження позаочеревинних органів черевної порожнини та малого тазу;
  • пошкодження інших органів та ділянок тіла.

За наявністю ускладнень

• Нескладний.
• Складно:
  • шок;
  • втрата крові;
  • перитоніт,
  • інфільтрація сечовивідних шляхів;
  • флегмона сечовивідних шляхів;
  • остеомієліт.
  • уросепсис;
  • інші захворювання.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лікування травми сечового міхура

Усі проникні поранення та внутрішньочеревні розриви з тупою травмою потребують хірургічного лікування. Хірургічне лікування не показано при забоях сечового міхура, але катетеризація сечового міхура необхідна у разі затримки сечі через значну кровотечу або зміщення шийки сечового міхура внутрішньотазовою гематомою. Лікування екстраперитонеальних розривів може полягати лише в катетеризації сечового міхура, якщо сеча відтікає вільно, а шийка сечового міхура ціла; в іншому випадку показано хірургічне втручання.

Смертність становить близько 20% і зазвичай пов'язана з важкими супутніми травмами.