Пошкодження менісків: причини, симптоми, діагностика, лікування

Меніски – це фіброзно-хрящові структури серпоподібної форми. У розрізі вони мають форму трикутника. Товстий край менісків звернений назовні та зростається з капсулою суглоба, а тонкий – всередину. Верхня поверхня менісків увігнута, а нижня – майже плоска.

Меніски виконують роль амортизаторів для колінного суглоба, пом'якшуючи ударні навантаження в суглобі та захищаючи гіаліновий суглобовий хрящ від травматичних впливів. Змінюючи свою форму та зміщуючись у порожнині суглоба, меніски забезпечують конгруентність суглобових поверхонь стегнової та великогомілкової кісток. До менісків підходять пучки підколінного та напівперетинчастого м'язів, що полегшує їх рух у суглобі. Завдяки з'єднанню менісків з латеральними зв'язками, меніски регулюють ступінь натягу цих зв'язок.

Окружність медіального меніска більша, ніж латерального меніска. Внутрішня відстань між рогами латерального меніска вдвічі менша, ніж у медіального меніска. Передній ріг медіального меніска прикріплюється до переднього краю суглобової поверхні великогомілкової кістки в передній міжмищелковій ямці. Місце прикріплення латерального меніска розташоване дещо позаду, попереду місця прикріплення дистального кінця передньої хрестоподібної зв'язки. Задні роги медіального та латерального менісків прикріплюються до задньої міжмищелкової ямки великогомілкової кістки позаду горбків міжмищелкового горбка.

Медіальний меніск щільно з'єднаний з капсулою суглоба своєю зовнішньою поверхнею, а в середній частині - з глибокими пучками медіальної колатеральної зв'язки. Він менш рухливий, ніж латеральний меніск. Латеральний меніск щільно з'єднаний з капсулою лише в ділянці своїх рогів. Середня частина латерального меніска нещільно зрощена з капсулою. Сухожилля підколінного м'яза проходить через ділянку переходу заднього рогу в тіло латерального меніска. У цьому місці меніск відокремлюється від капсули.

Нормальні меніски мають гладку поверхню та тонкий, гострий край. Меніски погано забезпечуються кров’ю. Судини локалізуються в передніх і задніх рогах, а також у паракапсулярній зоні, тобто ближче до суглобової капсули. Судини проникають у меніск через меніскокапсулярне з’єднання та виступають не більше ніж на 5-6 мм від периферичного краю меніска.

[ 1 ], [ 2 ]

Епідеміологія пошкодження меніска

Розриви меніска колінного суглоба становлять 60-85% усіх закритих травм колінного суглоба.

[ 3 ], [ 4 ]

Симптоми пошкодження меніска

При неповному поздовжньому пошкодженні заднього рогу медіального меніска візуальний огляд не виявляє характерних змін. Для виявлення пошкодження верхню та нижню поверхні меніска досліджують за допомогою артроскопічного гачка. Якщо в товщі меніска є розрив, кінчик зонда потрапляє в нього. При клаптевому розриві меніска його клапоть може згинатися до задньо-медіального відділу або до медіального фланку або згинатися під меніском. У цьому випадку край меніска виглядає потовщеним або заокругленим. При пошкодженні в точці переходу тіла меніска до заднього рогу патологічну рухливість меніска можна виявити при відтягуванні гачка, розташованого в паракапсулярній зоні. При розриві меніска типу «лійка» центральна розірвана частина може бути защемлена між виростками або значно зміщена. У цьому випадку периферична зона розриву виглядає вузькою та має вертикальний або косий край.

Дегенеративні зміни меніска виникають внаслідок вікових змін. Вони проявляються як зношування та розм'якшення тканини та поєднуються з порушенням цілісності суглобового хряща. При хронічній тривалій дегенерації меніска його тканина має тьмяний, жовтуватий відтінок, а вільний край меніска зношений. Дегенеративні розриви меніска можуть не мати клінічних симптомів. Дегенеративні розриви, як і горизонтальне розшарування меніска, часто зустрічаються в поєднанні з косими або клаптевими розривами. Дископодібна форма латерального меніска характеризується надзвичайно широким краєм. Якщо меніск повністю покриває латеральний виросток великогомілкової кістки, його можна помилково прийняти за суглобову поверхню гомілки. Використання артроскопічного гачка дозволяє відрізнити меніск від гіалінового хряща, що покриває великогомілкову кістку. На відміну від суглобового хряща, при ковзанні зонда по поверхні меніска він деформується хвилеподібно.

Класифікація пошкодження меніска

Існують різні класифікації розривів меніска. Основні травми меніска такі: розрив переднього рогу, поперечний або радіальний, повний або частковий розрив тіла меніска, поздовжній розрив клаптя, поздовжній розрив "ручки лійки", паракапсулярний розрив, розрив заднього рогу, горизонтальний розрив.

Пошкодження латерального та медіального менісків багато в чому схоже, при цьому поздовжні та клаптеві розриви більш типові для медіального меніска, тоді як горизонтальні та поперечні розриви більш типові для латерального меніска. Пошкодження медіального меніска трапляється в 3-4 рази частіше, ніж латерального. Часто обидва меніски розриваються одночасно, але переважають клінічні прояви пошкодження одного з них. Переважна більшість розривів відбувається в задньому розі меніска. Як правило, в цьому місці відбувається косий або клаптельний розрив. Другим за поширеністю розривом є поздовжній розрив. При зміщеному меніску довгий поздовжній розрив може перетворитися на розрив "ручки лійки". У задньому розі внутрішнього меніска у пацієнтів віком 30-40 років часто зустрічається горизонтальний розсікаючий розрив. Всі перераховані розриви можуть поєднуватися з косими або клаптевими розривами. У латеральному меніску частіше зустрічаються поперечні (радіальні) розриви. Розірвана частина меніска, зберігаючи зв'язок з переднім або заднім рогом, часто зміщується та застрягає між виростками стегнової та великогомілкової кісток, що викликає блокаду суглоба, що проявляється раптовим обмеженням рухів (розгинання), гострим болем та синовітом.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Діагностика пошкодження меніска

Діагноз пошкодження меніска ставиться на основі наступних симптомів.

• Симптом Байкова. При натисканні пальцем в області суглобової щілини при зігнутій гомілці під кутом 90° з'являється значний біль у колінному суглобі; при продовженні тиску та розгинанні гомілки біль посилюється через те, що під час розгинання меніск впирається в нерухому тканину, притиснуту пальцем. При згинанні меніск зміщується назад, тиск зменшується, і біль зникає.
• Симптом Чакліна. При пошкодженні медіального меніска тонус знижується, а медіальна головка чотириголового м'яза стегна стає гіпотрофічною. При напрузі м'язів стегна на тлі медіальної головки чотириголового м'яза стегна можна спостерігати виразне напруження кравецького м'яза.
• Симптом Еплі. Біль у колінному суглобі при обертанні гомілки та згинанні суглоба до 90°.
• Симптом Ленда, або симптом «долоні». Пацієнт не може повністю випрямити уражену ногу в колінному суглобі. В результаті між колінним суглобом і площиною кушетки утворюється «щілина», якої немає на здоровій стороні.
• Симптом Перельмана, або симптом «сходів». Біль у колінному суглобі та невпевненість при спуску сходами.
• Симптом Штеймана. Поява різкого болю з внутрішньої сторони колінного суглоба при зовнішньому обертанні гомілки; при згинанні гомілки біль зміщується назад.
• Симптом Брагарда. Біль при внутрішньому обертанні ноги та іррадіація її в спину при продовженні згинання.
• Симптом Мак-Мюррея: при значному згинанні в колінному суглобі, обертанні гомілки (всередину або назовні) та поступовому розгинанні виникає біль у відповідній частині колінного суглоба.
• Симптом «гачка», або симптом Краснова. Відчуття страху та невпевненості під час ходьби, відчуття стороннього, що заважає предмета в суглобі.
• Симптом Тернера. Гіпестезія або анестезія шкіри на внутрішній поверхні колінного суглоба.
• Симптом Белера: коли меніск пошкоджений, ходьба назад посилює біль у суглобі.
• Симптом Дедушкіна-Вовченка. Розгинання ноги з одночасним тиском пальцями в області проекції латерального або медіального виростка спереду викликає біль на боці травми.
• Симптом Мерке. Використовується для диференціальної діагностики пошкодження медіального та латерального менісків. Пацієнт, стоячи, злегка згинає ноги в колінних суглобах і повертає тіло по черзі в один, а потім в інший бік. Поява болю в колінному суглобі при повороті всередину (щодо хворої ноги) свідчить про пошкодження медіального меніска, але якщо біль з'являється при повороті назовні, це свідчить про пошкодження латерального меніска.
• Симптом Гайдукова. Наявність рідини в колінному суглобі. Чіткіша передача поперечних поштовхів у ділянці верхньої складки під час максимального згинання великогомілкової кістки (порівняно з неушкодженим суглобом).
• Симптом Пайра. Натискання на колінний суглоб зі схрещеними ногами пацієнта викликає різкий біль.
• Симптом Раубера. При старому пошкодженні меніска виникає екзостоз у верхнього краю великогомілкової кістки.
• Симптом Хаджистамова. Коли гомілка максимально згинається в колінному суглобі та складки стискаються, рідина в порожнині переміщується в передню частину суглоба та утворює невеликі виступи з боків зв'язки надколінка.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лікування пошкодження меніска

За словами В. Хакенбруха, за останні 15 років артроскопічна меніскектомія стала «золотим стандартом» лікування травм меніска. Артроскопія дозволяє виявити, точно визначити та класифікувати тип травми меніска. Низька інвазивність артроскопічного втручання призвела до значно коротшого перебування в лікарні порівняно з відкритою операцією. Раніше відкрита меніскектомія дозволяла лише часткове видалення меніска. Сучасна ендоскопічна процедура дозволяє проводити часткову меніскектомію, тобто резекцію лише пошкодженої частини меніска за допомогою спеціальних інструментів зі збереженням функціонально важливого краю меніска, який необхідний для нормальної біомеханіки суглоба та підтримки його стабільності, запобігаючи розвитку артрозу.

У молодих пацієнтів у гострому періоді травми артроскопія дозволила ушивати меніск. Найважливішим фактором для виконання ушивання меніска є локалізація його пошкодження. Розриви периферичних частин меніска, розташованих у зоні кровопостачання, гояться краще, ніж розриви центральних частин, де розташована аваскулярна зона.

Артроскопія дозволила нам переглянути терміни початку та тривалість реабілітації в післяопераційному періоді. Після артроскопії можливе раннє навантаження кінцівки, ранній розвиток рухів у суглобах та раннє повернення до професійної діяльності.