Проривні поранення рогівки

Неускладнене проникаюче поранення рогівки не супроводжується травмою підлеглих тканин. Якщо рана невелика, а її краї добре адаптовані, передня камера збережена, а райдужка не контактує з раною. Але трапляється, що при наявності передньої камери волога просочується. Як мінімальне втручання наносять біологічний клей або γ-глобулін, а потім у передню камеру вводять м’яку гідрогелеву контактну лінзу або невелику кількість аутологічної крові, причому немає потреби вводити канюлю в передню камеру, оскільки фістула вже є. Після введення крові пацієнта укладають обличчям вниз на 2 години для формування гіфеми в області пошкодження рогівки. Якщо ці процедури щодо герметизації фістулізуючої рани, особливо якщо вона розташована на периферії, неефективні, виготовляють кон’юнктивальне покриття за Кунтом.

Після епібульбарної та субкон'юнктивальної анестезії, при якій новокаїн вводять поверхнево – під епітеліальний шар кон'юнктиви, викроюють клапоть-фартух, відокремлюючи кон'юнктиву вздовж лімба та поверхнево відокремлюючи її в потрібному секторі гострими ножицями. При викроюванні клаптя необхідно візуально контролювати рівень кожної ділянки підслизової тканини, щоб уникнути випадкової перфорації, особливо в ділянці, яка повинна зміститися до рани рогівки. Основні шви накладають на кути кон'юнктивального розрізу поблизу лімба, захоплюючи епітеліальну тканину. Використовують товстий, повільно розрізаний шовк.

Неускладнену рану рогівки, особливо поширену, можна зашити, але це спричиняє додаткову травму – райдужка може випасти, а камерна рідина може просочуватися через канали швів, оскільки вона майже не містить білка.

Неускладнена проникаюча рана рогівки з погано адаптованими краями, навіть якщо вона не утворює свища, підлягає гермітизації. Якщо рана достатньо пряма, накладається безперервний шов із синтетичного матеріалу 09-010.

У випадку криволінійної рани не слід накладати безперервний шов, оскільки при затягуванні він має тенденцію випрямлятися та може деформувати рогівку. Якщо його погано затягнути, краї рани зійдуться, але їх щільне закриття не буде забезпечено. У цьому випадку слід накладати вузлуватий шов з нитки 08 snap.

При складних ранах без дефектів тканин обидва типи швів можна поєднувати, накладаючи окремі вузлові шви на особливо важливі ділянки. Частота швів (стібків) у передньому напрямку повинна відповідати 1 на 1 - 1,5 мм тканини. При косому напрямку рани в стромі шви накладають рідше. Спочатку зазвичай накладають вузлові шви, які відновлюють загальну форму рогівки. Особливої обережності дотримуються, коли передня камера відсутня або спорожняється при накладенні перших швів, а кришталик прозорий (особливо при маніпуляціях з центральною зоною рогівки). При периферичних ранах особливо необхідно ретельно стежити за райдужкою, яка може непомітно зшиватися при накладенні наступного, навіть не наскрізного, шва. Щоб уникнути цього, шов накладають на шпателі, яким асистент дуже обережно вдавлює перикристалічна діафрагма вглиб очного яблука. Особливу увагу необхідно приділяти точному вирівнюванню країв рани на ділянці, яка ще не зашита.

Щоб зменшити ризик обмеження райдужки в рані, шви слід проводити до десцеметової оболонки або навіть із захопленням її злегка розведених країв, щоб шви також закривали найглибші частини країв рани. Перед зав'язуванням останнього шва передню камеру заповнюють стерильним повітрям, відібраним через полум'я спиртівки. Тонку канюлю вводять лише трохи в рану, щоб її внутрішні краї забезпечували ефект клапана, не випускаючи повітря з передньої камери. Повітряний міхур не повинен бути надмірно великим, оскільки притиснення зіничного краю до кришталика може призвести до різкого підвищення внутрішньоочного тиску. Не потрібно вводити багато повітря в периферичні рани, оскільки газ спочатку цілком правильно формує передню камеру, але потім, після злиття окремих бульбашок і відновлення тургору ока, повітряний міхур стискається і набуває майже сферичної форми, кришталик відтискається ним назад, а корінь райдужки зміщується вперед і стикається з ділянкою рани рогівки.

Якщо флуоресцентний тест показує, що зашита рана десь не герметично закрита, то в камеру між швами «впорскують» 1-2 краплі аутологічної крові пацієнта, після чого пацієнта укладають обличчям вниз на 1 годину, але не кладучи пошкоджене око на подушку.

Рана рогівки з утиском райдужки. Якщо рана рогівки не закрита і випала райдужка затиснута в ній, і з моменту травми минуло лише кілька годин, її промивають розчином антибіотика. Її звільняють від відкладень фібрину та спайок з краями рани, а потім обережно занурюють у передню камеру, накладаючи шви рогівки на шпатель. Якщо є сумніви щодо життєздатності випала райдужки, її забруднення або дефекту, райдужку вишкрібають у межах незміненої тканини, тобто щоразу райдужку трохи втягують у рану, щоб розріз припав на ті її частини, які раніше були в передній камері (з максимальним щаденням; це особливо стосується сфінктера райдужки). Якщо розмір рогівки достатній і райдужка помірно вирізана, то дефект, що утворився в райдужці, можна зашити автоматичною голкою з синтетичною голкою 010. Потім рану рогівки герметизують.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Проникаюче поранення рогівки з пошкодженням кришталика

У разі пошкодження кришталика хірургічне лікування полягає у повному видаленні речовини кришталика. Як каламутні, так і ледь прозорі маси у дітей легко вимиваються через рану за допомогою добре протертого, не дуже тугого шприца із середньою вигнутою канюлею. У момент аспірації речовина кришталика подрібнюється, а потім легко вимивається з передньої камери послідовними порціями ізотонічного розчину натрію хлориду, нагрітого на водяній бані до 30-35 °C. Зіницю (навіть якщо її край пошкоджений) спочатку розширюють, вводячи в камеру 0,2 мл 1% розчину мезатону. Це полегшує контроль за повним видаленням речовини кришталика.

При подібному розкритті у дорослої людини рідко вдається видалити тверде ядро кришталика через рану. Це можна зробити за допомогою ультразвукового або механічного віялкового фрагментатора.

Невелика периферична рана рогівки супроводжується значним розривом передньої капсули кришталика та швидким набряком м’якої катаракти. Велика периферична рана рогівки супроводжується пошкодженням кришталика без значної травми райдужної оболонки.

Планувати імплантацію штучного кришталика під час первинної хірургічної обробки складної рани рогівки можна лише за відсутності ознак ранової інфекції, відсутності внутрішньоочних сторонніх тіл та нормального функціонування зорово-нервового апарату.

Проникаюче поранення рогівки з пошкодженням кришталика та виходом зі склоподібного тіла в передню камеру або в рану важко піддається хірургічному лікуванню, оскільки аспірувати речовину кришталика з більш в'язкого склоподібного тіла практично неможливо. Такі рани необхідно обробляти спеціальними апаратами, такими як механічний факофрагментатор Коссовського.

Якщо такі пристрої відсутні, то спочатку накладають основні шви рогівки, за необхідності січуть частину райдужки, відсмоктують катаральні маси, а потім через ту саму рану проводять леневитреектомію, захоплюючи блоки каламутної речовини кришталика зі стромою склоподібного тіла ложкоподібними пінцетами.

Основна частина маси видаляється з ока лише разом з кришталиковим мішком – цілком або частинами.

Виниклий дефіцит вмісту очного яблука поповнюється одним із замінників склоподібного тіла з обов'язковим додаванням стерильного повітря в кінці процедури, необхідного для залишків склоподібного тіла ззаду.

Проникаючу рану рогівки з ознаками гнійної інфекції не слід зашивати. Передню камеру промивають розчином антибіотика, гнійно-фібринозні плівки з рогівки, райдужки, з передньої камери видаляють шпателями та пінцетом по можливості, а рану закривають клаптем кон'юнктивального фартуха, який не перешкоджає повторним терапевтичним маніпуляціям у камері та водночас захищає рану від подальшого інфікування. Після такого лікування розпочинають інтенсивну загальну та місцеву терапію.