Психогенна дисфагія

Психогенна дисфагія – це синдром порушення ковтання в рамках психогенних порушень тонусу та моторики стравоходу. Клінічна картина характеризується відчуттям клубка в горлі або за грудиною, внаслідок чого їжа застрягає під час їжі та проходить з труднощами або не проходить взагалі. Окрім утрудненого ковтання, зазвичай спостерігається печія, біль у грудині та різні вегетативні розлади. Як правило, залежно від локалізації розрізняють два типи дисфагічних розладів – ротоглоткові та стравохідні.

Діофагічні розлади вимагають ретельного клінічного та параклінічного аналізу для виключення органічних захворювань нервової системи, травного тракту та інших захворювань.

Дисфагія є важливим явищем різних проявів рухових порушень стравоходу, в яких психофізіологічний компонент відіграє основну роль у патогенезі страждань.

Одним з первинних порушень моторики стравоходу є ахалазія, або кардіоспазм, - втрата здатності до нормального рефлекторного розслаблення кардії без будь-яких органічних змін у стравоході, шлунку та органах середостіння, незважаючи на дуже тривалий (іноді понад 20-30 років) перебіг захворювання. Спеціальні дослідження показали зміну перистальтики та підвищення тиску (визначається манометром) нижнього стравохідного сфінктера у стані спокою. Характерною ознакою кардіоспазму є наявність, крім дисфагії, больових відчуттів за грудиною, що іррадіюють у ліве плече, які полегшуються атропіном, амілнітритом, нітрогліцерином або парентеральним введенням седуксену (реланіуму). У деяких пацієнтів біль зменшується після регургітації (відрижки) або проходження зупиненого грудки їжі в шлунок.

Дифузний спазм стравоходу (штопорний стравохід) найчастіше зустрічається у людей похилого віку та проявляється, крім дисфагії, болем у грудях. Спеціальні дослідження з використанням манометричних вимірювань виявили високоамплітудні неперистальтичні скорочення стравоходу. При ковтанні виявляється ряд концентричних стравохідних звужень, розташованих одне під одним, в деяких випадках утворюючи своєрідну спіраль (звідси порівняння зі штопором).

Дисфагічні прояви можуть бути виразом не тільки підвищення, але й зниження тонічного напруження стравоходу. Так, при атонії стравоходу, повній або частковій, утруднення ковтання пов'язане переважно з проходженням твердої їжі, тоді як рідка їжа проходить вільно. У цьому випадку ендоскопічні дослідження (езофагоскопія, гастроскопія) не зустрічають жодних перешкод. Пацієнти відчувають відчуття стороннього тіла по ходу стравоходу; як правило, також спостерігаються виражені астенічні та депресивні розлади. Рентгенологічне дослідження виявляє знижений тонус в інших відділах шлунково-кишкового тракту, а також відзначається зниження перистальтики. Окремим випадком порушення тонусу стравоходу є кардіальна недостатність - зниження або втрата м'язового тонусу в кардіальній частині стравоходу з регургітацією.

Вищезгадані рухово-тонічні розлади (кардіоспазм, дифузний спазм стравоходу, атонія стравоходу, недостатність кардії), які значною мірою визначають формування феномену дисфагії, можуть поєднуватися з ширшими рухово-тонічними розладами шлунка та кишечника. Важливо наголосити, що клінічна картина може включати психовегетативні розлади різного ступеня. Деякі пацієнти зосереджені на основному явищі – розладі ковтання – і можуть не помічати супутніх емоційних та вегетативних розладів. В інших випадках лише високопрофесійний психоневрологічний аналіз може виявити зв'язок між виникненням та перебігом існуючих розладів та психогенними ситуаціями, що має принципове значення для позитивної діагностики патогенної дисфагії.

Оскільки порушення ковтання є досить зловісною ознакою серйозних органічних захворювань, диференціальна діагностика повинна враховувати всі можливі захворювання в цих випадках. При орофарингеальній дисфагії необхідно виключити системні захворювання (поліоміозит, дерматоміозит, неспецифічний гранулематозний міозит), захворювання нервово-м'язової системи (м'язова дистрофія, розсіяний склероз, паркінсонізм, міастенія, сирингобульбія, захворювання рухових нейронів, вертебрально-базилярна недостатність), тиреотоксикоз, саркоїдоз, трихінельоз. При дисфагії стравоходу перш за все слід виключити: склеродермію, хворобу Шагаса, стороннє тіло стравоходу, дивертикули, пептичну стриктуру, шийний остеоартрит, пухлини стравоходу, езофагіт, аневризму (аорти, підключичної артерії, серця), ретростернальний зоб, пухлини середостіння, ексудативний перикардит.

Патогенез психогенної дисфагії є складним. Необхідно виділити два взаємопов'язані аспекти – суб'єктивні та об'єктивні зміни. Механізми формування суб'єктивного відчуття дисфагії відображені у вищезазначеному розділі «Клубок у горлі». При дисфагії, крім вищезазначених механізмів, велике значення має основна патогенетична ланка – порушення тонусу та моторики стравоходу, що відображає дисфункцію регуляторних механізмів тонусу гладкої мускулатури травного тракту. Поєднання емоційних (іпохондричних, фобічних, тривожно-депресивних) та вегетативних розладів у пацієнта в результаті психогенного впливу є психофізіологічною основою виникнення психогенної дисфагії. Фіксація уваги пацієнта на акті ковтання з формуванням подальшої стійкості іпохондричного настрою може бути пов'язана з низкою факторів. Наприклад, загострення тривожно-панічних проявів (панічних атак) у цих пацієнтів викликає природне відчуття утрудненого (для цих станів) дихання – задишку. Випадкове задухання в цей момент на тлі задишки та страху смерті, які зазвичай відчуває пацієнт, наявність елементів ларингоспазму, особливо за наявності ознак підвищеної нервово-м'язової збудливості, може спричинити рухову дискоординацію в гладком'язовій системі глотки та стравоходу з виникненням суб'єктивних та об'єктивних явищ вищезазначеного характеру. Зниження порогу вегетативного сприйняття, яке природно виникає в цих ситуаціях, викликає гіперестезію слизових оболонок носоглотки та стравоходу, ще більше посилюючи відчуття дискомфорту. У цьому випадку виникає стійка патологічна система зі зворотним зв'язком - замкнене коло, що є фактором тривалої персистенції. Механізми перетворення можуть мати велике значення в низці випадків.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]