Дисфагія

Дисфагія – це утруднене ковтання їжі або рідини. Якщо вона не викликана катаром, спричиненим застудою, то це серйозний симптом, який повністю виправдовує подальше обстеження пацієнта (ендоскопічне) для виключення неоплазії. Якщо пацієнт скаржиться на відчуття неперетравленого клубка в горлі поза періодом ковтання їжі, то діагноз, найімовірніше, – стан тривоги – те, що називається globus hystericus.

Поширеною скаргою є відчуття, ніби їжа «застрягає» біля входу в стравохід. Цей стан перешкоджає проходженню рідини, твердих речовин або того й іншого з глотки до шлунка. Дисфагію класифікують як ротоглоткову або стравохідну залежно від того, на якому рівні вона виникає. Дисфагію не слід плутати з відчуттям клубка в горлі (globus hystericus - істеричний клубок) - відчуттям клубка в горлі, яке не пов'язане з актом ковтання та перешкоджає проходженню їжі.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини дисфагії

До причин дисфагії належать новоутворення, неврологічні та інші фактори.

Злоякісні новоутворення

• Рак стравоходу
• Рак шлунка
• Рак глотки
• Зовнішній тиск (наприклад, рак легенів)

Неврологічні причини

• Бульварний параліч (хвороба рухових нейронів)
• Латеральний медулярний синдром
• "Міастенія гравіс"
• Сирингомієлія

Інше

• Доброякісні стриктури
• Дивертикул глотки
• Ахалазія кардії
• Системний склероз
• Езофагіт

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Глоткова «кишеня» або зябровий мішок

Це грижове випинання слизової оболонки в "місці Кілліана" нижнього констриктора. Може спостерігатися неприємний запах з рота, відрижка їжі та видиме випинання мішка в області шиї (зазвичай ліворуч). Діагноз ставиться за допомогою ковтання барію під час флюороскопії. Лікування хірургічне.

Рак глотки

Пацієнти з пухлинами ротоглотки звертаються за медичною допомогою лише тоді, коли захворювання вже знаходиться в запущеній стадії. Симптоми: дискомфорт у горлі, відчуття клубка в горлі, біль, що віддає у вухо (оталгія) та місцеве подразнення горла гарячою або холодною їжею. Пухлини гіпофарингею проявляються дисфагією, зміною голосу, оталгією, стридором та болем у горлі. Лікування зазвичай комбіноване – хірургічне втручання, хіміотерапія та променева терапія.

Рак стравоходу

Рак стравоходу часто супроводжується ахалазією, виразкою Барретта, стравохідним калюсом (стан, при якому відбувається відлущування шкіри); синдромом Пламмера-Вінсона; пацієнти з раком стравоходу схильні до куріння.

Дисфагія прогресує. Хірургічна резекція цілком можлива (виживання більше 5 років дуже рідкісне); як паліативна операція – інтубація спеціальною трубкою (наприклад, Целестин).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Доброякісна стриктура стравоходу

Причини: гастроезофагеальний рефлюкс, потрапляння в організм їдких речовин, наявність сторонніх тіл у стравоході, травма. Лікування: розширення стравоходу (ендоскопічне або за допомогою бужів під наркозом).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ахалазія

У цьому випадку спостерігається порушення перистальтики стравоходу з недостатнім розслабленням нижнього стравохідного сфінктера. Пацієнт здатний ковтати як рідку, так і тверду їжу, але дуже повільно. При ковтанні барію рентгенолог бачить раннє заповнення «стрічки» стравоходу, але її розширення відбувається із затримкою. У таких пацієнтів може спостерігатися неприємний запах з рота, а також повторні легеневі інфекції через вдихання патогенних мікробів. Після міомектомії до 75% пацієнтів виліковуються. Певну допомогу приносить і пневматичне розширення стравоходу.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Синдром Пламмера-Вісоя

Це атрофія слизової оболонки та розростання особливої сполучної тканини в стравоході на тлі залізодефіцитної анемії; також зустрічається при постперстнеподібній (розташованій позаду перстнеподібного раку) карциномі.

Орофарингеальна дисфагія

Орофарингеальна дисфагія – це утруднення переміщення їжі з ротоглотки в стравохід; вона виникає через дисфункцію проксимально до стравоходу.

Найчастіше це трапляється у пацієнтів з неврологічними розладами або м’язовими розладами, що вражають поперечно-смугасті м’язи. Неврологічні розлади включають хворобу Паркінсона, інсульт, розсіяний склероз, бічний аміотрофічний склероз (L'Antebellum disease), бульбарний поліомієліт, псевдобульбарний параліч та інші розлади ЦНС. М’язові розлади включають дерматоміозит, міастенію гравіс та м’язову дистрофію.

Симптоми дисфагії включають початкове утруднення ковтання, носову регургітацію та трахеальну аспірацію з кашлем. Діагноз ставиться шляхом безпосереднього спостереження за пацієнтом та відеозапису ковтання барію. Лікування дисфагії спрямоване на усунення основної причини.

Дисфагія стравоходу

Дисфагія стравоходу – це утруднене проходження їжі через стравохід. Це результат або механічної непрохідності, або порушень моторики.

Причини механічної непрохідності включають внутрішні ураження стравоходу, такі як пептична стриктура, рак стравоходу та нижня стравохідна мембрана. Механічна непрохідність може бути наслідком зовнішніх патологічних процесів, що стискають стравохід, включаючи: збільшене ліве передсердя, аневризму аорти, судинні ураження, такі як аберантна підключична артерія (криптична дисфагія), субстернальний зоб, екзостоз шийних кісток та пухлини грудної клітки, найчастіше рак легенів. Рідко стравохід уражається лімфомою, лейоміосаркомою або метастатичним раком. Проковтування їдкої речовини часто викликає виражену непрохідність.

Порушення моторики є причиною дисфагії, коли порушена функція гладкої мускулатури стравоходу (тобто перистальтика стравоходу та функція стравохідного сфінктера). Порушення моторики включають ахапазію та дифузний спазм стравоходу. Системна склеродермія може бути причиною порушень моторики.

Порушення моторики спричиняють дисфагію при вживанні твердої та рідкої їжі; механічна обструкція спричиняє дисфагію лише при вживанні твердої їжі. Пацієнти мають найбільші труднощі з вживанням м’яса та хліба; однак деякі пацієнти не можуть їсти жодної твердої їжі. Пацієнти, які скаржаться на дисфагію нижньої частини стравоходу, зазвичай правильно локалізують причину, тоді як ті, хто скаржиться на дисфагію верхньої частини стравоходу, часто мають розпливчасту назву.

Дисфагія може бути періодичною (наприклад, дисфункція нижнього стравохідного сфінктера, нижнє стравохідне кільце або дифузний стравохідний спазм), швидко прогресуючою протягом тижнів або місяців (наприклад, рак стравоходу) або прогресуючою протягом років (наприклад, пептична стриктура). Пацієнти з дисфагією, спричиненою пептичною стриктурою, зазвичай мають в анамнезі гастроезофагеальну рефлюксну хворобу.

Дисфагія при вживанні рідин або твердих речовин допомагає диференціювати рухові розлади від обструкції. Слід провести ковтання барію (тверда хлібна таблетка, змішана з барієм, зазвичай у формі капсули або таблетки). Якщо дослідження виявляє обструкцію, показана ендоскопія (і, можливо, біопсія) для виключення злоякісного новоутворення. Якщо дослідження з барієм негативне або є підозра на руховий розлад, слід провести дослідження моторики стравоходу. Лікування дисфагії спрямоване на усунення причини.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Порушення координації крикофарингеальних рухів

При порушеннях крикофарингеальної координації відбувається некоординоване скорочення крикофарингеального м'яза (верхнього стравохідного сфінктера). Це порушення може спричинити дивертикул Ценкера; повторна аспірація вмісту дивертикула може призвести до хронічного захворювання легень. Причину можна виправити хірургічним шляхом з розсічення крикофарингеального м'яза.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Загадкова дисфагія

Загадкова дисфагія виникає в результаті здавлення стравоходу судинами через їх різні вроджені аномалії.

Судинна аномалія зазвичай являє собою аберантну праву підключичну артерію, що виходить з лівого боку дуги аорти, дуплікацію дуги аорти або праву дугу аорти з лівою артеріальною зв'язкою. Дисфагія може виникнути в дитинстві або пізніше в результаті атеросклеротичних змін в аберантній судині. Ковтання барію показує зовнішнє стиснення, але для остаточної діагностики необхідна артеріографія. Найчастіше специфічного лікування не потрібне, але іноді необхідна хірургічна корекція.

Як діагностується дисфагія?

«Ключ до діагнозу», отриманий з анамнезу

Якщо пацієнт може пити рідину так само легко та швидко, як зазвичай (за винятком ситуацій, коли щільна їжа прилипла до слизової оболонки стравоходу), це свідчить про стриктури; якщо ні, припускають порушення рухової функції стравоходу (ахалазія, неврологічні випадки). Якщо пацієнту важко здійснювати ковтальні рухи, слід запідозрити бульбарний параліч. Якщо дисфагія постійна або дуже болісна, не можна виключати стриктури, спричинені злоякісним новоутворенням. Якщо під час прийому рідини з горла пацієнта чути булькаючі звуки, а на шиї з'являється випинання, то слід подумати про наявність «глоткової кишені» (їжа з неї може відригуватися, закидатися назад у верхню частину глотки).

Патологія глотки не становить жодних труднощів для диференціальної діагностики. Діагностичні завдання включають визначення характеру дисфагії – функціональної чи органічної.

Функціональна дисфагія характеризується епізодичним або тимчасовим виникненням і провокується подразливою їжею, найчастіше рідкою, холодною, гарячою, гострою, кислою тощо. Водночас щільна їжа не викликає нападів спазму стравоходу. Тяжкість проявів з часом не змінюється. Час виникнення не залежить від стадії проходження їжі по стравоходу.

Дисфагія, спричинена органічною патологією, характеризується повільним розвитком, з поступовим загостренням. Вона провокується проходженням щільної їжі, у запущених випадках стенозу відзначається утруднення проходження рідини. Вживання води з їжею приносить полегшення. Блювання відзначається вже в запущених випадках; рівень ураження можна визначити за часом виникнення, болем за грудиною після ковтання їжі: у шийному відділі - через 1-1,6 секунди; у грудному - через 5-6 секунд; у серцевому - через 7-8 секунд. Різкий біль характерний для виразкового езофагіту, рефлюкс-езофагіту, дивертикуліту - сторонніх тіл, рідко зустрічається при раку.

Дисфагія органічного походження, навіть дуже слабо виражена, повинна насторожити щодо раку, оскільки є найдавнішим і, мабуть, єдиним раннім проявом. Обов'язковий комплекс обстежень повинен включати ФЕГС та контрастну рентгенографію стравоходу. У разі виявлення органічної патології додаткові обстеження проводяться торакальними хірургами або, за наявності в регіоні, спеціалістами центрів стравохідної та медіастинальної хірургії.

Обстеження пацієнтів

Загальний аналіз крові, визначенняШОЕ, рентген з ковтанням барію; ендоскопія з біопсією; дослідження скоротливості стравоходу (пацієнт повинен проковтнути катетер зі спеціальним датчиком).

[ 40 ], [ 41 ]