Пульпіт: лікування

Лікування пульпіту має дві мети:

• Усунути запалення пульпи та, відповідно, пульпіт.
• Відновлення нормальної активності пульпи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Показання до госпіталізації

• Перебіг неускладненого пульпіту не потребує госпіталізації пацієнта.
• Окремі рідкісні випадки:
  • знижена реактивність організму;
  • множинні ураження зубів з патологічним страхом у пацієнта;
  • лікування пульпіту під наркозом у стаціонарі.

Немедикаментозне лікування пульпіту

У деяких випадках використовуються фізіотерапевтичні методи лікування пульпіту: лазеротерапія, флюктуація, апексфорез, діатермокоагуляція.

Медикаментозне лікування пульпіту

Під час консервативного лікування пульпіту (біологічний метод) спостерігається клінічне вилікування ранніх форм запалення. За словами А. Інгла (2002) «Найкращим методом лікування гіперемії пульпи є її профілактика».

Визначальним етапом у лікуванні пульпіту біологічним методом вважається вплив на запалену пульпу. За способом впливу розрізняють непряме та пряме покриття пульпи. Пряме здійснюється через порожнину зуба, відкриту в одній точці (випадково оголена пульпа під час лікування глибокого карієсу), непряме через шар перипульпарного дентину. Настає повне одужання, включаючи ліквідацію морфологічних змін. Гострий серозно-гнійний (особливо дифузний гнійний) пульпіт залишає різні незворотні морфологічні зміни. У таких зубах відновлення функціональної здатності пульпи не відбувається; проводиться часткове (ампутація) або повне (екстирпація) видалення пульпи. Винятком є початкові зміни.

Гострий пульпіт лікують біологічним методом, методом вітальної ампутації пульпи, вітальною та девітальною екстирпацією пульпи.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Етапи непрямого покриття пульпи

Підготовчий етап

Видалення розм'якшеного пігментованого дентину за допомогою мікромотора з водяним охолодженням та висококрутним кульовим бором.

Головна сцена

Очищення дентину від крові, залишків пломбувального матеріалу. Доцільно використовувати підігрітий антисептик (хлоргексидин 2%), висушити, покрити дно препаратом, що має репаративну та антисептичну дію. Наразі відомі два препарати з такими властивостями: на основі оксиду цинку евгенолу та гідроксиду кальцію. Додатковою перевагою препарату на основі КЕ є місцевий анестезуючий вплив на нервові волокна С-типу. Евгенол поступово проникає в дентин, будучи антисептиком у поєднанні з оксидом цинку, впливає на вироблення простагландинів у зубі, тим самим забезпечуючи протизапальну дію, надійно та герметично закриває порожнину зуба, запобігаючи проникненню мікроорганізмів. Незважаючи на незначну токсичність гідроксиду кальцію та не викликає шкідливих наслідків, препарат добре відомий у стоматологічній практиці, має сильну антибактеріальну та протизапальну дію, має pH 12,5. Подальша реставрація з композитних матеріалів може бути проведена лише після їх повного видалення. У сучасній практиці для цієї ж мети використовувалися адгезиви, але через скарги пацієнтів на чутливість до препаратів та подальші ендодонтичні проблеми, їх використання не підтримувалося стоматологами.

Пряме покриття пульпи

Цю процедуру проводять з 1930-х років з використанням гідроксиду кальцію. Успіху було досягнуто завдяки створенню кальцифікованого бар'єру, дентинного містка, під яким зберігалася здорова, незапалена тканина.

Суть методу полягає у використанні стерильних інструментів, ізоляції від слини для запобігання забрудненню мікробами, медикаментозній обробці теплим антисептичним розчином, щоб не подразнювати тканини. Препарування дентину починається зі стінок порожнини, рухаючись до дна, що запобігає надмірній травматизації та вторгненню мікробів у зуб. Потім на оголену пульпу наносять препарати. Використовуються препарати на основі TSEE та гідроксиду кальцію. У цьому випадку рекомендується використовувати гідроксид кальцію, змішаний з водою. Однією з новітніх розробок є матеріал MTA PRO ROOT, що містить силікатні цементи.

Гістологічно після використання таких препаратів у тканині з'являється зона некрозу. Зазвичай необхідне динамічне спостереження до 6 місяців з обов'язковим записом показників ЕОД та рентгенівських знімків. Якщо пульпа реагує в межах 2-4 мкА, то можна провести постійне відновлення коронкової частини, попередньо ізолювавши ділянку перфорації дна порожнини зуба підкладкою зі склоіомерного цементу.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Вітальна ампутація

Вітальна ампутація (пульпотомія або часткове видалення пульпи) – видалення на рівні гирл, висока ампутація – розріз проводиться більш апікально до життєздатних тканин. Процедура рекомендована для зубів з неповним формуванням кореня, проте є дослідження, що підтверджують використання цього методу при часткових, гострих та хронічних формах пульпіту. Його видалення проводиться під місцевою анестезією бором у турбінному наконечнику або просто гострим екскаватором. Гідроксид кальцію наносять на поверхню рани у вигляді водної суспензії, потім рівень збільшують до товщини 2 мм. Кровотечу необхідно зупинити. При поганому гемостазі під пастою утворюється кущ, який згодом може викликати пульпіт та внутрішню резорбцію, решту порожнини заповнюють оксидом цинку з евгенолом для герметизації пульпової камери. Віддалені результати лікування пульпіту оцінюють через 3, 6 та 12 місяців після лікування, потім один раз на рік.

Пульпетомія (життєва екстирпація)

Незважаючи на запалення, зуб зазвичай стерильний, тому зусилля спрямовані не на боротьбу з інфекцією, а на запобігання інфікуванню кореневого каналу в процесі препарування. Під час першого візиту до стоматолога можливе пломбування біосумісним матеріалом, але в деяких випадках доцільно тимчасово обтурувати кореневий канал гідроксидом кальцію або використовувати сильні антибактеріальні засоби. Порожнину доступу закривають препаратом на основі CE. Згодом кореневий канал герметично закривають загальноприйнятими методами. Динамічне спостереження необхідне через 6, 12 місяців і далі 1-2 рази на рік під рентгенологічним контролем. Дуже часто в зубах із хронічним пульпітом зустрічаються кореневі канали з петрифікаціями, ділянками облітерації, що ускладнює проведення медикаментозного та інструментального лікування.

Ендодонтичне лікування пульпіту з некрозом пульпи. Спочатку всі зуби підлягають традиційному консервативному лікуванню.

Три принципи лікування пульпіту:

• ретельна механічна та медикаментозна обробка кореневого каналу з видаленням некротичних тканин;
• оптимальна (адекватна) дезінфекція кореневого каналу;
• герметична обтурація.

Повне інструментальне та медикаментозне лікування проводиться під час першого візиту, часткове лікування може призвести до порушення біологічного балансу та зміни мікробного ландшафту з переважанням патогенних мікроорганізмів. У 5% випадків ефективного лікування пульпіту відбувається ятрогенне інфікування кореневого каналу. Апікальна частина кореня має складну будову, як правило, саме в нижній третині кореневого каналу розташована найбільша кількість додаткових канальців та дельт. Також рекомендується тимчасово закрити просвіт кореневого каналу пастою на основі ізотонічного розчину та гідроксиду кальцію з пролонгованою дозованою антибактеріальною дією. Під час третього візиту проводиться обтурація кореневого каналу.

У разі постпломбувальних ускладнень або сильної запальної реакції проводиться медикаментозне лікування пульпіту. Призначаються десенсибілізуючі препарати (дезлоратадин), антибіотики (рокситроміцин), метронідазол, знеболювальні (нестероїдні протизапальні препарати).

Хронічний пульпіт лікують шляхом екстирпації пульпи або її залишків. Успішний прогноз при будь-якому виді лікування пульпіту залежить від правильної та своєчасної діагностики пульпіту на основі знання етіології, морфології, патогенезу та клінічних проявів. Частка пульпозберігального (біологічного) методу лікування пульпіту становить 2,6-7,71%, що можна пояснити недостатньо точною діагностикою захворювання, недотриманням технології, розбіжностями в клінічному та патологоанатомічному діагнозі, а також неправильним вибором показань до його проведення. Цей метод лікування пульпіту дає позитивний ефект (до 90%), якщо дотримано головного критерію - точної діагностики початкового стану тканин. Деякі автори вважають, що біологічний метод лікування пульпіту не є методом вибору через дуже вузькі показання до застосування та віддалені результати лікування пульпіту з часто виявленим некрозом пульпи. Крім того, жоден з відомих матеріалів, що використовуються для біологічного методу, не утворює дентинний міст.

Метод вітальної ампутації (висока ампутація) рекомендується для зубів з неповним формуванням верхівки. Якщо запалення виникає в пульпі такого зуба, необхідно визначити його локалізацію (коронкова або коренева пульпа). Достовірність діагнозу становить 50-60%. Тому цей метод не є остаточним вибором. Сприятливий результат лікування становить лише 40% випадків від загальної кількості лікування пульпіту.

Вітальна екстирпація пульпи (пульпектомія) проводиться для видалення пульпи кореневого каналу під анестезією: метод простий у виконанні та, якщо дотримуватися новітніх технологічних та наукових розробок, можна досягти досить високого результату (до 95% успіху), враховуючи складність будови кореневої системи. Запорукою успіху є використання стерильних інструментів, ізоляція робочого поля для зменшення або усунення забруднення мікроорганізмами; тривала та герметична ізоляція кореневого пломби (щільна обтурація апікальної частини кореневого каналу, пломбування на рівні фізіологічного отвору, постійне закриття гирла кореневого каналу та подальше відновлення коронкової частини зуба). Головною метою операції пульпектомії є повне видалення пульпи. Необхідною умовою цього процесу, перш за все, є проникнення кінця інструменту глибоко в пульпу кореня, після чого в більшості випадків її можна легко видалити. На цьому етапі доцільно зрошити систему кореневого каналу спеціальними речовинами, які діють як мастило, розчиняють органічні залишки пульпи та мають антибактеріальну дію. Найбільший ефект досягається при поєднанні гіпохлориту натрію (NaOCL) та етилендиметилтетраоцтової кислоти. Екстирпацію пульпи можна поєднувати з пасивним проходженням тонкого файлу до верхівки, що полегшує роботу основного інструменту – пульпоекстрактора. Пульпоекстрактор – це зубчастий інструмент приблизно з 40 зубцями на конічному стрижні з косим розташуванням та незначною рухливістю, що полегшує проникнення в кореневий канал. Інструмент повинен бути пропорційним внутрішньому об’єму кореневого каналу. Занадто тонкий не забезпечить повного захоплення пульпи та може розірвати її на фрагменти, що ускладнить очищення кореневого каналу, великий розмір може застрягти у вузькому місці каналу.

Підібравши пульпоекстрактор достатнього розміру, щоб він не торкався стінок, його вводять у канал приблизно на 2/3 довжини кореня, не доходячи до апікальної третини, щоб уникнути його затискання між стінками кореневого каналу. Повертають на 1/4 оберту, скручуючи пульпу та видаляючи її з деяким зусиллям. Альтернативним методом екстирпації є використання тонкого H-подібного файлу. У разі некротичної пульпи для видалення великих фрагментів використовується пульпоекстрактор. Для більш ефективного очищення – ендодонтичний наконечник апарату Piezon-Master з голкою №10 та одночасне зрошення розчином гіпохлориту натрію.

Класична пульпектомія виконується в апікальній частині кореня, в ділянці, де тканина пульпи з'єднується з тканиною пародонту (1-1,5 мм до досягнення апікального отвору). Глибоке проникнення інструменту, особливо за межі кореня зуба, травмує пародонт, тому деякі стоматологи воліють видаляти пульпу після її коагуляції.

Діатермокоагуляція має потужніший ефект, дозволяючи коагуляти основну масу пульпи. При цьому методі лікування пульпіту використовуються спеціальні діатермічні апарати та електроди спеціального призначення. Пасивний електрод апарату прикладається до руки пацієнта та закріплюється гумовою пов'язкою. Лікар використовує активний електрод у вигляді кореневої голки для коагуляції пульпи. Остаточне видалення пульпи досягається за допомогою пульпоекстрактора. Негативною стороною цього методу є утворення потужного струпа, який іноді викликає кровотечу при відпаданні. У зв'язку з цим силу струму необхідно дозувати для роботи в апікальній області (сила струму 50-60 мА та різкі рухи протягом 1-2 с).

Девітальна екстирпація – це метод, що проводиться за допомогою муміфікуючих або девіталізуючих речовин з високим відсотком успішності. Відсоток неефективного лікування пульпіту залежить від недотримання технології, неправильного вибору ліків та їх передозування або індивідуальної непереносимості.

Лікування хронічних форм пульпіту з нежиттєздатною пульпою шляхом ендодонтичних втручань ефективне у 95% випадків. Складовими успіху є дотримання правил антисептичної обробки, вибір адекватного препарату та кваліфікація стоматолога. Лікування пульпіту з тими ж вихідними даними, але з апікальними змінами ефективне у 80-85%. Деякі автори вважають консервативне лікування в цьому випадку неможливим через особливості періапікальної мікрофлори. Однак сьогодні використання попереднього молекулярно-генетичного дослідження мікроорганізмів за допомогою ПЛР дозволяє уникнути ускладнень (загострення) процесу та скоротити терміни лікування пульпіту.

Методи лікування гострого та хронічного пульпіту проходять у два або більше етапів (візитів), і тому доречно детальніше поговорити про гідроксид кальцію, що використовується для цієї мети.

Хірургічне лікування пульпіту

Хірургічні зубозберігаючі операції при лікуванні пульпіту не проводяться, за винятком ускладнень після традиційного лікування, які не піддаються консервативному лікуванню. Метою втручання є ліквідація патологічно змінених апікально розташованих тканин з видаленням 1-3 мм кореня зуба та ретроградним пломбуванням біосумісним матеріалом (цинк-евгеноловий цемент) з використанням спеціальних ультразвукових насадок для цієї мети (сателк).

Помилки при лікуванні пульпіту

Використання миш'яковистої пасти для лікування пульпіту наразі вважається пережитком минулого в роботі практикуючого лікаря, проте девіталізація миш'яком є легітимним методом, який має свої переваги та недоліки. Тривала присутність девіталізуючої пасти в порожнині зуба, її багаторазове використання або передозування викликають інтоксикацію апікального періодонта. Пародонтит такого походження триває досить довго і важко піддається лікуванню. Ще одним ускладненням застосування девіталізації є «миш'яковистий» некроз ясенного сосочка, який може спричинити зміни в підлеглій кістковій тканині, аж до секвестрації.

Помилка – випадкове оголення пульпи зуба під час препарування твердих тканин при карієсі, що виникає за відсутності діагностичного зображення та неправильного руху бормашини під час обробки каріозної порожнини. Недостатнє врахування показань та протипоказань до лікування пульпіту біологічним методом, вітальної ампутації коронкової пульпи є основною помилкою при лікуванні різних форм пульпіту.

Перфорація стінок і дна коронкової порожнини виникає через погане знання топографічних особливостей її будови, неправильне формування доступу (зміщення отвору вбік від поздовжньої осі зуба, недостатнє або надмірне розширення гирл та трепанаційного отвору). Передумови перфорації дна порожнини зуба – зменшення висоти коронки зуба через значне стирання жувальної поверхні, відкладення великої кількості замісного дентину. Використання високошвидкісних наконечників зі скловолоконною оптикою, спеціальних борів, що запобігають пошкодженню дна, дотримання принципів препарування та знання топографії порожнини зуба зменшує можливість перфорації та допомагає уникнути помилок при подальшому ендодонтичному лікуванні пульпіту.

Перфорація стінки кореня може статися в будь-якій з трьох частин кореневого каналу. У разі вигину в коронковій третині видаляється більше дентину з його внутрішньої сторони. Зняття дентину – це латеральна (поздовжня) перфорація в середній третині на внутрішній поверхні кореня, яка виникає при спробі розширення викривлених, погано прохідних, тонких кореневих каналів з різних причин у разі невідповідності осі ендодонтичного розширювального інструменту напрямку каналу та, як правило, надмірної інструментальної обробки меншої кривизни кореневого каналу.

Захоплення обертальними рухами ручних інструментів призводить до перерозширення апікальної третини кореневого каналу, тоді як його середня частина залишається практично незмінною. Якщо під час інструментальної обробки не враховувати кривизну кореневого каналу, то можуть утворюватися виступи в апікальній третині (Zipping), які згодом перетворюються на перфорацію та призводять до фрагментації верхівки.

Якщо виявлено перфорацію, її необхідно закрити. Класичними матеріалами є амальгама, склоіономерний цемент, у разі свіжої перфорації – гідроксид кальцію, хірургічний метод.

[ 12 ], [ 13 ]