Рак слинної залози

Ациноклітинна карцинома слинної залози спочатку вважалася серозноклітинною аденомою. Однак у 1954 році Фут і Фрейзель виявили, що ця пухлина була агресивною, мала інфільтративний ріст і метастазувала. Вони вважали її диференційованою формою ациноклітинної аденокарциноми слинної залози та виявили, що більшість ациноклітинних пухлин піддаються лікуванню за умови адекватного лікування.

У наступній класифікації ВООЗ 1972 року її вважали ацинарноклітинною пухлиною. Наразі термін «ацинарноклітинна пухлина» не є коректним, оскільки злоякісний потенціал цього новоутворення чітко встановлений. Ацинарноклітинна карцинома – це злоякісна епітеліальна пухлина СГ, при якій деякі пухлинні клітини демонструють ознаки серозної ацинарної диференціації, що характеризуються цитоплазматичними секреторними гранулами зимогену. Клітини проток СГ також є компонентом цього новоутворення. Код – 8550/3.

Синоніми: ацинарноклітинна аденокарцинома, ацинарноклітинна карцинома.

Жінки дещо частіше хворіють на рак слинних залоз, ніж чоловіки. Пацієнти з АК належать до широкого діапазону вікових груп – від маленьких дітей до людей похилого віку, з майже рівним розподілом у вікових групах від 20 до 70 років. До 4% пацієнтів віком до 20 років. У переважній більшості (понад 80%) випадків АК локалізується в привушних СГ, далі йдуть малі СГ ротової порожнини (близько 1-7%), близько 4% – підщелепні СГ та до 1% – під’язикові СГ.

Клінічно рак слинних залоз зазвичай проявляється як повільно зростаюча, щільна, нефіксована пухлина в привушній ділянці, хоча у випадку багатофокусного росту спостерігається фіксація пухлини до шкіри та/або м'язів. 1/3 пацієнтів скаржаться на періодичний або нечіткий біль, а у 5-10% спостерігається парез або параліч мімічних м'язів. Тривалість симптомів у середньому менше року, але в рідкісних випадках може досягати кількох років.

Рак слинних залоз спочатку поширюється з регіональним метастазуванням у лімфатичні вузли шиї. Потім з'являються віддалені метастази – найчастіше в легенях.

Макроскопічно це щільна солітарна пухлина без чіткого відмежування від навколишньої залозистої тканини. Розмір варіюється від 0,5 до 2, рідше – до 8 см, на розрізі – сірувато-білий, місцями коричневий з порожнинами, заповненими коричневою рідиною, або з серозним вмістом. Кістозні утворення різних розмірів оточені щільною залозистою пухкою тканиною. В деяких випадках поверхня пухлини щільна, кремово-сіра, без кістозних порожнин. Щільність вузла варіюється залежно від співвідношення щільного та кістозного компонентів. Пухлина знаходиться в капсулі, але капсула може бути не по всій довжині. Рецидивуючі пухлини зазвичай мають щільний характер, з вогнищами некрозу, не мають капсули, на розрізі поверхня пухлини не нагадує плеоморфну аденому з її слизькою, блискучою, блакитно-напівпрозорою тканиною. Відзначено багатофокусний ріст пухлини та судинну інвазію. Ультраструктурні дослідження виявили схожість пухлинних клітин із серозними ацинарними елементами термінальних відділів шлунково-кишкового тракту.

Мікроскопічна картина виявляє ознаки інфільтративного росту. Округлі та полігональні клітини мають зернисту базофільну цитоплазму, добре окреслену клітинну мембрану, деякі клітини вакуолізовані. Іноді клітини мають кубічну форму, а іноді клітини настільки малі, що втрачають чіткі контури; виявляються поліморфізм клітин, мітотичні фігури. Пухлинні клітини мають характеристики епітеліальних клітин, хаотично утворюючи суцільний, трабекулярний візерунок, смуги та гнізда, ацинарні та залозисті утворення. Клітини утворюють суцільні поля, менш диференційовані клітини утворюють фолікулоподібні та залозисті структури. Стромальні фіброваскулярні шари вузькі, мають тонкостінні судини, зустрічаються вогнища некрозу та кальцифікації. Основними характерними рисами цієї форми пухлини є переважно солідна структура, схожість із серозними ацинарними клітинами, однорідність пухлинних клітин та відсутність залозистих структур, а також специфічна зернистість цитоплазми.

Гістологічно, на основі диференціації клітин у бік серозних ацинусів, можливий ряд морфологічних моделей росту та типів пухлинних клітин. Специфічними типами є ацинарні, протокові, вакуолізовані та світлоклітинні. Неспецифічними типами є залозисті, солідно-долькові, мікрокістозні, папілярно-кістозні та фолікулярні. Ацинарні клітини великі, полігональні, зі злегка базофільною зернистою цитоплазмою та округлим, ексцентрично розташованим ядром. Цитоплазматичні гранули зимогенів дають позитивну PAS-реакцію, стійкі до діастази та слабо або взагалі не забарвлюються муцикарміном. Однак PAS-реакція іноді може бути фокальною та не одразу помітною. Протокові клітини менші за розміром, еозинофільні, кубічної форми, з центрально розташованим ядром. Вони оточують просвіти різних розмірів. Вакуолізовані клітини містять цитоплазматичні PAS-негативні вакуолі різних розмірів та варіабельної кількості. Світлі клітини за формою та розміром нагадують ацинарні клітини, але їхня цитоплазма не забарвлюється ні рутинними методами, ні PAS-реакцією. Залозисті клітини круглої або полігональної форми, оксифільні з круглим ядром та досить нечіткими межами. Вони часто утворюють синцитіальні пучки. Залозисто-клітинний варіант представлений переважними клітинами з дуже малою цитоплазматичною зернистістю. Інтенсивність цитоплазматичного забарвлення залежить від зернистості клітин, які мають близьку схожість з проферментними гранулами серозних клітин СГ. Ця подібність представлена не тільки зовнішнім виглядом, розподілом, щільністю розташування, але й здатністю інтенсивно забарвлюватися гематоксиліном, еозином та ПАС. Ці клітини не містять слизу, жиру чи срібних гранул; присутні вакуолі, кісти та вільні простори. Клітини розташовані між кістами у вигляді твердої маси або утворюють мереживні залозисті та ацинарні структури. Мізерна строма пухлини складається з багато васкуляризованої сполучної тканини з рідкісними скупченнями лімфатичних елементів.

При солідному типі будови пухлинні клітини щільно прилягають одна до одної, утворюючи пучки, вузли та агрегати. При мікрокістозному типі характерна наявність багатьох дрібних просторів (від кількох мікронів до міліметрів). Виражені кістозні порожнини, більшого діаметра, ніж при мікрокістозному типі, частково заповнені папілярною проліферацією епітелію, характеризують кістозно-папілярний (або папілярно-кістозний) тип. При цьому варіанті особливо часто помітні вторинні зміни у вигляді вираженої васкуляризації, крововиливів різної тривалості і навіть з ознаками фагоцитозу гемосидерину пухлинними клітинами просвітів кісти. Фолікулярний тип характеризується множинними кістозними порожнинами, вистеленими епітелієм та заповненими еозинофільним білковим вмістом, що нагадує фолікули щитовидної залози з колоїдом. Можуть бути помітні тільця псамом, іноді численні, які виявляються при цитологічному дослідженні після тонкоголкової біопсії.

Хоча рак слинних залоз найчастіше має один тип клітин та характер росту, у багатьох випадках існують комбінації як клітинних, так і морфологічних типів. Ацинарноклітинний та протоковий типи клітин є найпоширенішими, тоді як усі інші типи зустрічаються набагато рідше. Таким чином, світлоклітинний варіант зустрічається не більше ніж у 6% випадків раку слинних залоз. Він зазвичай має вогнищевий характер і рідко створює діагностичні труднощі. Світлоклітинний варіант має цитоплазму водянистого кольору. Клітини не містять глікогену, жиру або PAB-позитивного матеріалу в цитоплазмі. Ядро розташоване центрально, кругле, везикулярне та темне з нечіткими ядерцями. Мітотичні фігури відсутні. Клітинна мембрана дуже чітко оточує клітину. Світлоклітини утворюють тверді або трабекулярні скупчення з невеликою кількістю залозистих або ацинарних структур. Серед архітектурних типів найпоширенішими є твердо-дольковий та мікрокістозний, далі йдуть папілярно-кістозний та фолікулярний.

У багатьох випадках раку слинних залоз виявляється виражена лімфоїдна інфільтрація строми. Наявність та тяжкість цієї інфільтрації не мають прогностичного значення, але вона частіше зустрічається при менш агресивному та чітко відокремленому раку слинних залоз з мікрофолікулярним типом будови та низьким проліферативним індексом. Такий рак слинних залоз відокремлений тонкою фіброзною псевдокапсулою та оточений лімфоїдними інфільтратами з утворенням центрів проліферації.

Електронна мікроскопія виявляє круглі, щільні, множинні цитоплазматичні секреторні гранули, характерні для ацинарних клітин. Кількість та розмір гранул варіюються. Характерними ультраструктурними особливостями також є шорсткий ендоплазматичний ретикулум, численні мітохондрії та рідкісні мікроворсинки. У деяких клітинах виявляються вакуолі різних розмірів та форм. Базальна мембрана відокремлює групи ацинарних та протокових клітин від строми. Встановлено, що світлі клітини на світлооптичному рівні є результатом штучних змін або розширення ендоплазматичного ретикулуму, ліпідних включень, ферментативної деградації секреторних гранул тощо.

Ультраструктурне дослідження ацинарних клітин пухлини виявило специфічний тип секреторних гранул у цитоплазмі багатьох клітин, подібний до гранул нормальних серозних клітин ацинусу слинних залоз. Деякі дослідники виявили два типи клітин: ті, що мають секреторні гранули в цитоплазмі, і ті, що їх не мають. Останні містили добре розвинені органели. Секреторні гранули локалізувалися в апікальній частині цитоплазми. Цитоплазма деяких клітин була майже повністю заповнена секреторними гранулами, але в цитоплазмі інших клітин їх було дуже мало. У таких клітинах органели були рідкісними, з невеликою кількістю мітохондрій. Пластинчастий комплекс та ендоплазматичний ретикулум були нерозрізнені. Однак неопластичні клітини без секреторних гранул містили добре розвинені цитоплазматичні органели. Вони були в достатку в ендоплазматичному ретикулумі та низці мітохондрій. Пластинчастий комплекс був помітний у багатьох клітинах. Поверхня клітин, заповнених секреторними гранулами, була гладкою, але їхні мікроворсинки на краю клітини не мали секреторних гранул. Рибосоми розташовувалися навпроти цитоплазматичної та ядерної мембран. Спостерігався перехід між прозорими клітинами та клітинами жолобчастих проток.

Гістогенетично ацинарні клітини пухлини походять із зрілих серозних клітин ацинусів слинної залози в результаті злоякісної трансформації клітин термінальної протоки з гістологічною диференціацією в бік ацинарних клітин. Однак було показано, що нормальні ацинарні клітини можуть зазнавати мітотичного поділу, і деякі види раку слинних залоз можуть виникати в результаті трансформації цього типу клітин. Морфологічні, гістохімічні та ультраструктурні дослідження показали подібність пухлинних клітин до серозних клітин, що підтверджує теоретичні концепції. Секреторна активність пухлинних клітин подібна до активності нормальних серозних клітин ацинусів слинної залози. Світлоклітинна карцинома слинної залози, будучи окремою пухлиною в морфологічному сенсі, ймовірно, розвивається зі смугастих клітин протоки.

Низькодиференційований рак слинних залоз характеризується вираженим клітинним поліморфізмом, високою проліферативною активністю, частими мітотичними фігурами, що підтверджується їх гіршим прогнозом.

Найчастіше кращим предиктором, ніж ступінь злоякісності пухлини, є стадія захворювання. Великі розміри пухлини, поширення процесу на глибокі відділи привушної залози, ознаки неповної та недостатньо радикальної резекції пухлини – все це вказує на поганий прогноз. Щодо проліферативної активності новоутворення, найнадійнішим маркером є індекс мічення Ki-67. Коли цей показник менше 5%, рецидиви пухлини не спостерігаються. При індексі мічення Ki-67, що дорівнює або перевищує 10%, більшість пацієнтів мають дуже поганий прогноз.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Мукоепідермоїдна карцинома слинної залози

Мукоепідермоїдна карцинома слинної залози відома під різними назвами з 1921 року. У 1945 році Ф. В. Стюарт та ін. описали пухлину під терміном «мукоепідермоїдна пухлина», що відображає її гістологічну структуру. Це злоякісна залозиста епітеліальна пухлина, що характеризується слизовими, проміжними та епідермоїдними клітинами з циліндричними, світлоклітинними та онкоцитарними ознаками. Код - 8430/0.

Синоніми: змішана епідермоїдна та муцинозна карцинома.

Дослідження зарубіжних та вітчизняних патологоанатомів і клініцистів послужили основою для включення мукоепідермоїдної пухлини до групи карцином. За клінічними та морфологічними ознаками виділяють добре диференційований тип з низьким ступенем злоякісності та погано диференційований тип з високим ступенем злоякісності. Деякі дослідники також виділяють проміжний тип - помірно диференційований із середнім ступенем злоякісності. Однак Л. Сікорова, Дж. В. Мейза (1982) вважають, що достатньо чітких гістологічних критеріїв для розмежування проміжного типу немає.

Макроскопічно низькодиференційований рак слинних залоз зазвичай має чітку лінію розмежування від навколишньої тканини, але не має капсули та демонструє ознаки інфільтративного росту. Розмір пухлини становить від 2 до 5 см. Пухлинний вузол на розрізі зі слизовою поверхнею, часто виявляються кістозні порожнини; іноді новоутворення представлено однією або кількома кістозними порожнинами. Високодиференційована пухлина має розміри від 3 до 10 см, щільна, нерухома, інфільтрує навколишні тканини, без кістозних порожнин, з крововиливами та ділянками некрозу. Поверхневий рак слинних залоз має синювато-червонуватий колір і може імітувати мукоцеле або судинне ураження. Слизова оболонка над пухлиною, локалізованою на піднебінні, може мати папілярний вигляд. Іноді видно ерозовану поверхню кістки.

Мікроскопічно рак слинних залоз представлений різними типами клітин: недиференційованими, проміжними, епідермоїдними, прозорими та слизовиділюючими клітинами. Недиференційовані клітини дрібні, трохи більші за лімфоцит, круглі або овальні з невеликим круглим ядром. Хроматин інтенсивно забарвлюється гематоксиліном. Цитоплазма базофільна. Ці клітини не містять слизу та є PAB-негативними. Вони утворюють тверді шари та тяжі, часто на периферії канальців та епітеліальних шарів більш диференційованих клітин. Недиференційовані клітини можуть диференціюватися на проміжні, прозорі, епідермоїдні та слизовиділюючі клітини у двох напрямках – епідермоїдному та залозистому. Диференціація в епідермоїдні клітини слабка та непряма, через проміжні клітини. Диференціація в залозисті клітини відбувається переважно безпосередньо. Проміжні клітини (клітини, що не мають жодної специфічності) більші за недиференційовані клітини. Вони мають невелике везикулярне ядро та еозинофільну цитоплазму. Їх кількість варіюється, але в багатьох випадках вони складають більшість пухлинного компонента. Результатом їх плюрипотентної диференціації є келихоподібні, прозорі та епідермоїдні клітини.

Епідермоїдні клітини середнього розміру, округлі або багатогранні. Їхня цитоплазма ацидофільна, ядро везикулярне, містить ядерця. Як і недиференційовані клітини, вони утворюють тверді шари, тяжі та можуть вистелити кістозні порожнини. Кератогіалін та десмосоми роблять їх схожими на плоскоклітинні епітеліальні клітини.

Світлі клітини варіабельні за розміром і формою, мають світлу, прозору («порожню») цитоплазму, що містить глікоген. Ядро невелике, везикулярне або пікнотичне, розташоване в центрі або з одного боку клітини. Ці клітини утворюють суцільні поля, що прилягають до цист, або розташовані серед груп недиференційованих та проміжних клітин.

Слизовиділюючі клітини великі, кубоїдної та циліндричної форми, але в більшості випадків келихоподібної форми. Зазвичай вони становлять не більше 10% пухлини. Невелике ядро розташоване ексцентрично або на периферії клітини. Фібрилярна або ретикулярна цитоплазма слабо базофільна та інтенсивно забарвлюється муцикарміном – результатом секреції слизу, яка накопичується в клітинній цитоплазмі. Секрет слизу, проникаючи в строму, утворює слизові озера. Келихоподібні клітини вистилають слинні «трубочки» та кісти, часто будучи єдиним елементом їхньої оболонки. Вони диференціюються з проміжних та недиференційованих клітин. Слизовиділюючі клітини є одним із варіантів диференціації пухлинних клітин у термінальні слизовиділюючі відділи СФ.

При більш диференційованому типі з низьким ступенем злоякісності переважають кістозні структури різних розмірів, що містять переважно слиз, що проникає в строму. Вони оточені проміжними, недиференційованими та прозорими клітинами. Строма загалом рясна, фіброзна, локально гіалінізована. Інвазія нервів, некроз, висока мітотична активність або клітинна атипія трапляються рідко. Лімфоїдна інфільтрація на краю пухлини з утворенням центрів проліферації може імітувати інвазію лімфатичних вузлів.

Мікроскопічний вигляд добре диференційованого типу характеризується клітинним поліморфізмом та переважно кістозними структурами, заповненими слизом; менш диференційований тип є більш рівномірним. Частка різних типів клітин може варіюватися як серед різних МК, так і в межах однієї пухлини. Рак слинної залози зазвичай має мультикістозну структуру з твердим компонентом, який іноді переважає. Деякі пухлини мають чіткі межі, але інфільтрація прилеглої паренхіми очевидна. У пухлині можуть бути присутні всі описані типи клітин, але переважають проміжні та епідермоїдні клітини. Вони утворюють тверді гнізда різних розмірів і форм з однорідною структурою дрібних клітин, що інфільтрують строму. Клітинна атипія виражена, часті мітотичні фігури. Серед окремих келихоподібних клітин можна знайти ділянки дрібних клітин з мітотичними фігурами; також зустрічаються ділянки крихітних кіст зі слизсекретуючими клітинами. Рідко можуть переважати онкоцитарні, прозорі та/або стовпчасті клітинні популяції. Прозорі клітини містять мало муцину, але виявляється вміст глікогену. Поширеними є вогнищевий склероз та/або слизові екстравазати із запальною інфільтрацією. Описано склерозуючу карциному слинної залози.

Розглядаючи походження мукоепідермоїдних пухлин, важливо знати про наявність келихоподібних та епідермоїдних клітин в епітелії слинних проток як у фізіологічних, так і в патологічних умовах. Згідно з ультраструктурними дослідженнями, у патологічному стані епітеліальні протокові клітини можуть диференціюватися в залозистому та епідермоїдному напрямку. Модифікація шипоподібних клітин відбувається шляхом утворення проміжних клітин. Мукоепідермоїдна карцинома складається з клітин, що виникають внаслідок модифікації недиференційованих клітин. Це свідчить про те, що мукоепідермоїдна пухлина походить з клітин слинних проток або розвивається в результаті модифікації клітин, розташованих під циліндричними клітинами міжчасткової або великої слинної протоки. Міоепітеліальні клітини в МК не виявлені, що підтверджує концепцію, що ці пухлини розвиваються з клітин великих слинних проток, серед яких міоепітеліальні клітини не виявлені.

Мікроскопічна диференціальна діагностика між кістозним варіантом МК та кістою ґрунтується на наявності однорідності кістозної вистилки та відсутності ознак інфільтративного росту. Наявність слизутворюючих клітинних елементів та відсутність ознак зроговіння допомагають у диференціальній діагностиці низькодиференційованого варіанту МК з переважанням епідермоїдних клітин.

Було запропоновано кілька систем для визначення ступеня диференціації МК, але жодна з них не є загальноприйнятою. Однак система, заснована на п'яти гістологічних ознаках, довела свою ефективність.

Високодиференційовані пухлини поводяться більш агресивно, якщо локалізуються в підщелепному шлунково-кишковому тракті.

Реакція з високомолекулярними цитокератинами в імуногістохімічних дослідженнях може допомогти у виявленні епідермоїдних клітин, коли їх кількість у пухлині невелика.

Аденоїдно-кістозний рак слинних залоз

Аденоїдно-кістозний рак слинної залози розвивається у слинних та слизових залозах. У літературі пухлина описувалася під терміном «циліндрома», запропонованим у 1859 році Більротом, і що відображає будову міжклітинної речовини пухлини. Термін «аденоїдно-кістозна карцинома», запропонований Дж. Евінгом, на думку більшості клініцистів та патологоанатомів, враховує злоякісний характер пухлини, відображає її клінічні та морфологічні особливості.

Аденоїдно-кістозний рак слинної залози – це базалоїдна пухлина, що складається з епітеліальних та міоепітеліальних клітин різних морфологічних конфігурацій, включаючи трубчасті, крибриформні та щільні структури росту. Код – 8200/3.

Макроскопічно пухлина може виглядати як відносно обмежений вузол або інфільтрат, зазвичай неінкапсульований. Пухлинний інфільтрат поширюється в навколишні тканини, присутні крововиливи та кістозне переродження.

На розрізі тканина однорідна, частково волога, сіро-білого, жовто-сірого або світло-коричневого кольору.

Мікроскопічно часто виявляється периневральне поширення пухлини. Клітинні елементи представлені переважно дрібними клітинами з круглими або овальними ядрами, мізерною цитоплазмою та погано помітними межами. Мітози трапляються рідко. Зустрічаються клітини з темним ядром, слабо еозинофільною цитоплазмою, що утворюють залозисті структури. Серед клітинних мас неправильної форми є ряди кіст або альвеолярних просторів, що створюють так звані крибриформні ділянки, які характеризують напрямок цих пухлин. Залозисті структури заповнені гіаліном, що дає PAB-позитивну реакцію. Іноді крибриформні структури чергуються з твердими або кістозними ділянками. Клітинні тяжі та шари проходять через гіалінову строму та утворюють круглі або овальні клітинні маси різних розмірів та форм. Крибриформні ділянки можуть бути великими та утвореними невеликими групами клітин, розсіяних у фіброзній та/або гіаліновій стромі. Залежно від інфільтративних властивостей пухлинних клітин розрізняють такі типи: коли відкриті простори або порожнини переважають над залозистими або твердими ділянками; коли пухлина містить тверду тканину (особливо сполучну фіброзну тканину) або інфільтровану скелетну мускулатуру; цей тип є поширеним. Строма пухлини гіалінова та дає позитивну метахроматинову реакцію. Хондроїдний або міксохондроїдний компоненти відсутні.

Ультраструктурні дослідження показали, що аденоїдний кістозний рак складається з двох типів клітин – епітеліальних секреторних (протокових) та міоепітеліальних. Пухлинні міоепітеліальні клітини дуже схожі на один із типів нормальних клітин вставленої протоки. Змінені міоепітеліальні клітини зазвичай мають гіперхроматичне загострене ядро та часто прозору цитоплазму. Серозні клітини, поліедричної форми, недиференційовані, з багатим ядерно-цитоплазматичним співвідношенням. RAB-позитивні, гіалінові кісти та псевдогландулярні структури представлені редуплікованою базальною мембраною, що продукується пухлинними клітинами.

Існує три чіткі схеми: трубчаста, крибриформна та солідна або базалоїдна. У трубчастій схемі чітко окреслені трубки та протоки з центральними просвітами вистелені внутрішнім шаром епітеліальних клітин та зовнішнім шаром міоепітеліальних клітин. Найпоширеніша крибриформна схема характеризується гніздами клітин з циліндроматозними кістозними порожнинами. Вони заповнені гіаліновим або базофільним слизовим вмістом. Солідна або базалоїдна схема утворена пучками однорідних базалоїдних клітин за відсутності трубчастої або мікрокістної формації. У крибриформній та солідній схемах завжди присутні невеликі справжні протоки, але вони не завжди можуть бути легко помітними. Кожна схема може переважати або, що частіше, бути частиною складної структури пухлини. Строма пухлини зазвичай гіалінізована та може мати муцинозні або муцинозні ознаки. У деяких пухлинах спостерігається виражений стромальний гіаліноз зі стисненням епітеліального компонента. Периневральна або внутрішньоневральна інвазія є поширеною та частою ознакою передньої карциноми анального каналу (АКК). Пухлина може поширюватися вздовж нерва на значну відстань без клінічно видимих ознак новоутворення. Крім того, пухлина може інфільтрувати кістку ще до появи рентгенологічних ознак її руйнування.

Аденоїдно-кістозний рак слинних залоз зрідка зустрічається разом з іншими новоутвореннями (гібридна пухлина). Згідно з результатами дослідження рецидивуючих та метастатичних пухлин, повідомляється про можливість трансформації АКК у плеоморфну карциному або саркому.

Прогностичні та предикативні фактори – фактори, що впливають на виживання – включають для АКК: гістологічний тип, локалізацію пухлини, клінічну стадію, наявність кісткових уражень та стан країв хірургічної резекції. Загалом, пухлини, що складаються з крибриформних та трубчастих структур, менш агресивні, ніж ті, у яких тверді ділянки займають 30% або більше площі пухлини. Поряд з гістологічним типом, клінічна стадія захворювання має значний вплив на прогноз. За даними інших дослідників, спроби підтвердити прогностичне значення «градації» зазнали невдачі. Прогностичне значення клінічної стадії та розміру пухлини як найбільш постійних факторів клінічного результату у цих пацієнтів було переглянуто. П'ятирічна виживаність становить 35%, але більш віддалені результати значно гірші: від 80 до 90% пацієнтів помирають від хвороби через 10-15 років. Локальні рецидиви, за різними даними, трапляються у 16-85% випадків цих пухлин. Рецидив є серйозною ознакою невиліковності. Ураження лімфатичних вузлів трапляється рідко і коливається від 5 до 25%, зазвичай частіше при пухлинах, локалізованих у підщелепному стовбуровому відростку, що, швидше за все, пов'язано з прямим поширенням пухлини в лімфатичний вузол, а не з метастазуванням. Віддалені метастази спостерігаються у 25-55% випадків передньощелепного раку (АКК), причому найчастіше уражаються легені, кістки, мозок і печінка. Лише 20% пацієнтів з віддаленими метастазами виживають 5 років або більше.

Вплив периневральної інвазії на виживання є суперечливим. Широке радикальне локальне видалення з подальшим опроміненням або без нього є методом вибору. Променева терапія окремо або в поєднанні з хіміотерапією при лікуванні рецидивів та/або метастазів має обмежений успіх. Однак променева терапія покращує результати при локальному застосуванні до мікроскопічної залишкової хвороби. Цінність хіміотерапії при АКШ обмежена та потребує подальшого вивчення.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Епітеліально-міоепітеліальний рак слинної залози

Рак слинної залози, що складається з двох типів клітин у різних пропорціях, які зазвичай утворюють структури типу проток. Двофазна морфологія представлена внутрішнім шаром вистилки проток - клітинами епітеліального типу та зовнішнім шаром прозорих клітин міоепітеліального типу. Код - 8562/3.

Синоніми: аденоміоепітеліома, світлоклітинна аденома, глікогенозбагачена аденома, глікогенозбагачена аденокарцинома, світлоклітинна аденокарцинома

Епітеліально-міоепітеліальний рак слинної залози зустрічається в 1% від усіх пухлин слинних залоз. Частіше уражаються жінки – 2:1. Вік пацієнтів коливається від 13 до 89 років; пік захворюваності спостерігається у віковій групі 60-70 років. У педіатричній практиці описано 2 випадки захворювання. Епітеліально-міоепітеліальний рак найчастіше локалізується у великих слинних залозах, особливо в привушній слинній залозі (60%), але можуть уражатися також малі слинні залози ротової порожнини, верхніх дихальних шляхів та травного тракту.

Клінічна картина епітеліально-міоепітеліального раку слинних залоз представлена безболісною, повільно зростаючою пухлиною. Виникаючи в невеликих слинних залозах, рак слинних залоз часто виразкується, проявляючись у вигляді субмукозних вузлів з нечіткими краями. Швидкий ріст та/або біль у особовому нерві свідчать про наявність ділянок пухлини з низьким ступенем диференціації.

Макроскопічно епітеліально-міоепітепіальний рак слинних залоз характеризується як багатовузлове утворення з експансивним типом росту по краях та відсутністю справжньої капсули. Поверхня пухлини часточкова та щільна. Можуть бути присутніми кістозні порожнини. Пухлина малих слинних залоз погано відмежована від навколишніх тканин.

Гістологічно епітеліально-міоепітепіальний рак слинних залоз має дольковий тип росту зі змішаною – трубчастою та щільною – структурою. Папілярні та кістозні ділянки можна виявити у 20% випадків. Пухлини малих слинних залоз можуть інфільтрувати навколишні тканини. Виразка слизової оболонки, що покриває пухлину, виникає приблизно у 40% випадків.

Патогномонічною гістологічною ознакою епітеліально-міоепітеліальної карциноми є наявність двошарових протокових структур. Внутрішній шар утворений одним рядом кубоподібних клітин з щільною дрібнозернистою цитоплазмою та центральним або базальним розташуванням ядер. Зовнішній шар може бути представлений одним або кількома шарами полігональних клітин з чітко окресленими межами. Цитоплазма має характерний світлий вигляд, а ядро дещо ексцентричне, везикулярне. Двошаровий тип будови зберігається в кістозних та папілярних ділянках, але тверді ділянки можуть бути утворені виключно світлими клітинами. Гіалінова базальна мембрана, що оточує часточки пухлини, надає їм органоподібного вигляду. Органоподібні структури різних розмірів з трубочками в центрі, вистеленими дуже дрібними, кубоподібними та безформними, темними епітеліальними клітинами. Їхні ядра великі, темного кольору, містять два або три ядерця. Цитоплазма мізерна, мітози рідкісні. Ці клітини нагадують міждолькові протокові клітини нормальної СГ. Вони містять мало органел і виробляють мало секрету. PAS-позитивні, гіалінові, еозинофільні пучки матеріалу, подібного до базальної мембрани, оточують протокові структури та розділяють прозорі клітини в твердих ділянках. Клітини зовнішнього шару багаті на глікоген та інші органели. Вони демонструють міоепітеліальну диференціацію. Ядра прозорих клітин малі, овальні або веретеноподібні, розташовані поблизу та паралельно базальній мембрані. Існують деякі пухлини, в яких переважають прозорі клітини, а їхня тверда структура нагадує гіпернефрому, аденому паращитоподібних залоз або світлоклітинний тип ацинозної карциноми. Ці види раку слинних залоз раніше класифікувалися як міоепітеліальні аденоми або протокові карциноми. Характерними є інфільтративний ріст і метастазування.

Коагуляційний некроз у центральних частинах пухлинних вузлів трапляється рідко. У рідкісних випадках може спостерігатися плоскоклітинна метаплазія та веретеноклітинні клітини, а також онкоцитарні зміни в клітинах внутрішнього шару протокових структур.

Периневральна та судинна інвазія є поширеними, а також може відбуватися інвазія в підлеглу кістку.

У популяції світлоклітин епітеліально-міоепітеліальний рак слинних залоз може бути визначений від 0 до 1-2 мітозів на поле зору. Описано рідкісні випадки дедиференціації.

Прогностично рецидиви трапляються приблизно у 40%, а метастази – у 14% випадків. Найчастішою локалізацією метастазів є шийні лімфатичні вузли, легені, печінка та нирки. До 10% пацієнтів помирають від захворювання та його ускладнень. 5- та 10-річна виживаність становить 80% та 72% відповідно.

Більш несприятливий прогноз пов'язаний з розміром пухлини та її швидким зростанням. Основним прогностичним фактором є стан країв рани після видалення пухлини. При малих СГ прогноз гірший, що, ймовірно, пов'язано з труднощами, а іноді й неможливістю радикального видалення пухлини. Атипія погіршує прогноз, якщо її ознаки присутні у 20% або більше пухлинних клітин. Анеуплоїдія, високий мітотичний індекс, ділянки дедиференціації прогнозують гірший результат, метастази та рецидиви розвиваються у 70% або більше пацієнтів.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Світлоклітинна карцинома слинної залози

Злоякісна епітеліальна пухлина, що складається з однорідної популяції клітин, що мають оптично прозору цитоплазму при забарвленні гематоксиліном та еозином. Оскільки рак слинних залоз часто має світлоклітинний компонент, світлоклітинна карцинома відрізняється від них мономорфізмом світлоклітинної популяції та відсутністю будь-яких ознак, характерних для інших пухлин СГ. Код - 8310/3.

Синоніми: світлоклітинна аденокарцинома, гіалінізуюча світлоклітинна карцинома.

Світлоклітинну карциному слинної залози можна сплутати з епітеліально-міоепітеліальною карциномою, яку навіть описують як світлоклітинну карциному.

Пік захворюваності припадає на вік від 40 до 70 років, пухлина майже ніколи не зустрічається у дітей. Гендерної схильності немає.

Світлоклітинна карцинома найчастіше локалізується в дрібних залозах ротової порожнини. Найчастіше уражається піднебіння, хоча пухлина може бути виявлена в залозах слизової оболонки щік, язика, дна рота, губ, ретромолярної та тонзилярної області.

Клінічно єдиною постійною ознакою є поява набряку; біль та виразка слизової оболонки зустрічаються набагато рідше. Повідомляється, що пухлина може існувати у пацієнта від 1 місяця до 15 років до встановлення діагнозу.

Макроскопічно рак слинної залози, незважаючи на відносно невеликі розміри (зазвичай не більше 3 см у діаметрі), пухлина не має чітких меж, і часто спостерігаються ознаки інфільтрації навколишніх тканин – слинної залози, слизової оболонки, м’яких тканин, кісток і нервів. Поверхня розрізу сірувато-білувата.

Гістологічно світлоклітинна карцинома слинної залози характеризується рівномірною популяцією круглих або полігональних клітин з прозорою цитоплазмою. У рідкісних випадках невеликий відсоток клітин має бліду оксифільну цитоплазму. Ядра розташовані ексцентрично, мають округлу форму та часто містять дрібні ядерця. За допомогою PAS-реакції можна виявити різну кількість глікогену в цитоплазмі пухлинних клітин. Деякі автори виділяють за цією ознакою так звану «світлоклітинну карциному, багату на глікоген». При забарвленні муцикарміном цитоплазматичні муцини зазвичай відсутні. Пухлинні клітини утворюють пучки, гнізда, тверді вогнищеві – протокові структури відсутні при світлоклітинній карциномі. Фігури поділу рідкісні, але ознаки помірного ядерного поліморфізму відзначаються в деяких пухлинах. При гіалінізуючому типі світлоклітинної карциноми строма складається з широких колагенових пучків, тоді як в інших типах вона представлена тонкими фіброзними перегородками, які можуть бути клітинними або слабо колагеновими. Світлоклітинна карцинома не має капсули та має риси інфільтративної пухлини.

Світлоклітинна карцинома слинних залоз імуногістохімічно позитивна на цитокератин, принаймні фокально. Експресія білка B-100, віментину, CPAP та актину є варіабельною. За наявності гістологічних та імуногістохімічних ознак міоепітеліальної диференціації пухлину найкраще класифікувати як світлоклітинний варіант міоепітеліоми або міоепітеліальної карциноми.

Електронна мікроскопія виявляє щільні контакти, десмосоми, тонофіламенти, мікроворсинки та базальну мембрану, тобто ознаки диференціації проток.

Таким чином, гістогенез світлоклітинної карциноми, що підтверджено ультраструктурними даними, пов'язаний з протоковою, а не міоепітеліальною диференціацією.

Прогноз для світлоклітинного раку дуже хороший. Невелика кількість пухлин метастазує в регіональні лімфатичні вузли та, набагато рідше, в легені. Летальних випадків від цього захворювання не зареєстровано.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Муцинозний рак слинних залоз

Рідкісна злоякісна пухлина, що складається з епітеліальних скупчень з великими озерцями позаклітинного муцину. Муцинозний компонент зазвичай займає основну частину маси пухлини. Код - 8480/3.

Макроскопічно муцинозний рак слинних залоз має вузлувату структуру та погано окреслені межі. Поверхня розрізу сірувато-білувата, містить численні кістозні порожнини, заповнені в'язким желеподібним вмістом.

Гістологічно рак слинних залоз складається з неправильних гнізд та груп неопластичних клітин, що плавають у кістозних порожнинах, заповнених слизом, розділених пучками сполучної тканини. Пухлинні клітини мають кубоїдну, циліндричну або неправильну форму, зазвичай з прозорою цитоплазмою та центрально розташованими гіперхроматичними ядрами. Ядра пухлинних клітин можуть демонструвати атипію, але фігури поділу дуже рідкісні. Пухлинні клітини зібрані в групи (кластери) та мають тенденцію до утворення вторинних просвітів або неповних структур протокового типу. Слизоутворюючі клітини можуть будувати папілярні структури, що виступають в озера слизу. Також можуть бути присутніми острівці пухлинних слизоутворюючих клітин ацинарного типу. Внутрішньоклітинний та позаклітинний вміст слизу є PAS-позитивним і також забарвлюється альціановим синім та муцикарміном.

Імунопрофіль клітин муцинозної аденокарциноми – панцитокератин, а також цитокератини 7, 8, 18 та 19, тобто ті, що зазвичай знаходяться в простому епітелії. Приблизно у 10-20% випадків позитивна реакція виявляється з цитокератинами 4 та 13. Пухлинні клітини негативні щодо експресії цитокератинів 5/6, 10, 14, 17 та актину гладеньких м'язів.

Електронна мікроскопія виявляє численні краплі слизу з низькою електронною щільністю в щільно упакованій цитоплазмі пухлинних клітин. Також виявляються серозно-слизові краплі. На боці клітин, зверненому до просвіту, можна побачити хаотично розташовані мікроворсинки.

Диференціальна діагностика муцинозної аденокарциноми включає мукоепідермоїдну карциному слинних залоз, багатий на муцин варіант протокової карциноми слинних залоз та цистаденокарциному. При цистаденокарциномі можуть спостерігатися екстравазати слизу, але сама пухлина складається з епідермоїдних та проміжних клітин. Цистаденокарцинома та цистаденокарцинома мають кістозні порожнини, вистелені епітелієм, але озера позаклітинного слизу не характерні для цих пухлин.

Щодо прогнозу, слід зазначити, що муцинозний рак слинних залоз нечутливий до променевої терапії та має схильність до рецидивів і метастазування в регіональні лімфатичні вузли.

Онкоцитарний рак слинних залоз

Характеризується проліферацією цитоморфологічно злоякісного онкоцитарного та аденокарциноматозного структурного фенотипу, включаючи його інфільтративні властивості. Ця пухлина може виникати de novo, але зазвичай виявляється в асоціації з вже існуючою онкоцитомою. Вона метастазує та рецидивує і позначається як онкоцитарна карцинома, незважаючи на відсутність клітинних ознак злоякісності. Код - 8290/3.

Макроскопічно рак слинних залоз має щільну консистенцію, однорідний, без капсули, на розрізі сірого до коричневого та червоно-коричневого кольору, іноді з вогнищами некрозу.

Гістологічно онкоцитарний рак слинних залоз являє собою вогнища, острівці та гнізда великих круглих або полігональних клітин з ніжною зернистою оксифільною цитоплазмою та круглим центрально розташованим ядром, часто з вираженим ядерцем. Іноді зустрічаються багатоядерні клітини. У деяких пухлинах можуть зустрічатися протокові структури різного калібру. Пухлинні клітини утворюють шари, стовпчасті утворення, трабекули, а також залозисті та псевдозалозисті поля. Гіалінова строма пухлини інфільтрована оксифільними зернистими клітинами. Онкоцитарний рак слинних залоз не має капсули та часто інфільтрує сусідні м'язи, лімфатичні судини та нерви. Характерною є клітинна та ядерна атипія та поліморфізм. Пухлинні клітини захоплюють периневральні структури, інфільтрують тканини, скелетні м'язи та судини. У них низька кератинізація або продукція муцину; реакція PAS та реакція на альціановий синій негативні.

Ультраструктурні дослідження, проведені Лі та Ротом (1976), показали, що структура злоякісної онкоцитоми не відрізняється від структури доброякісного варіанту пухлини. Відсутня лише базальна мембрана, а міжклітинні простори іноді розширені. Діагноз злоякісної онкоцитоми ґрунтується на наявності дефекту інкапсуляції, локальної, периневральної та судинної інвазії, регіональних та віддалених метастазів.

Онкоцитарну природу клітин можна визначити за допомогою різних гістохімічних методів фарбування, що виявляють мітохондрії, а також за допомогою імуногістохімічного методу з антимітохондріальними антитілами.

Імуногістохімічний метод допомагає диференціювати онкоцитарну карциному від доброякісної онкоцитоми. Використовуються антитіла Ki-67, альфа-1-антитрипсин.

Електронна мікроскопія виявляє велику кількість мітохондрій, часто аномальної форми та розміру. Внутрішньоцитоплазматичні простори вистелені мікроворсинками, а також присутні ліпідні краплі. Інші ультраструктурні особливості включають майже суцільну базальну пластинку, регулярно розташовані десмосоми та аномальні кристи всередині мітохондрій.

Прогностично онкоцитарний рак слинних залоз є високозлоякісною пухлиною. Він характеризується множинними локальними рецидивами, наявністю регіональних та віддалених метастазів. Мабуть, найважливішим прогностичним фактором є наявність або відсутність віддалених метастазів.

Міоепітеліальна карцинома слинної залози

Пухлина, що складається майже виключно з пухлинних клітин з міоепітеліальною диференціацією, характеризується інфільтративним типом росту та здатністю до метастазування. Ця пухлина є злоякісним аналогом міоепітеліоми. Код - 8982/3.

Синонім: злоякісна міоепітеліома.

Макроскопічно міоепітеліальний рак слинної залози не має капсули, але може рости у вигляді вузлика та мати дуже чіткі межі. Розмір пухлини коливається в широких межах – від 2 до 10 см. Поверхня пухлини на розрізі має сірувато-білуватий колір, може бути блискучою. У деяких пухлинах видно поля некрозу та кістозного переродження.

Щодо поширення міоепітеліальної карциноми, слід зазначити, що пухлина може вражати сусідню кістку. Спостерігається периневральна та судинна інвазія. Регіонарні та віддалені метастази трапляються рідко, але можуть з'являтися пізніше, у міру прогресування захворювання.

Гістологічно міоепітеліальна карцинома слинної залози характеризується багатодольковою структурою. Тип клітин міоепітеліальної карциноми відображає її доброякісний аналог – міоепітеліому. Пухлинні клітини часто мають веретеноподібну форму, зірчасту, епітеліоїдну, плазмоцитоподібну (гіалінову) або, рідко, вакуолізовану у формі перстнеподібних клітин. Інші пухлини, як правило, мають підвищений клітинний компонент, що складається з веретеноподібних клітин, що нагадують саркоми. Дуже рідко міоепітеліальна карцинома складається з мономорфної популяції прозорих клітин з міоепітеліальними ознаками.

Пухлинні клітини можуть утворювати тверді або пучкові структури, а тип структури також може бути трабекулярним або ретикулярним. Але пухлинні клітини також можуть бути розділені одна від одної рясною міксоїдною або гіалінізованою стромою. Може виникати кістозна або псевдокістозна дегенерація. Можуть бути виявлені невеликі ділянки зі сквамозною диференціацією. Рідко міоепітеліальна карцинома слинної залози містить протокові структури з просвітами, вистеленими нелюмінальними клітинами. Пухлина, що складається з досить великої кількості протокових структур, вистелених великою кількістю справжніх просвітних клітин, не повинна включатися до категорії «чистої» міоепітеліальної неоплазії.

В межах однієї пухлини виявляються різні типи структури та різні типи клітин. Дійсно, більшість міоепітеліальних карцином менш мономорфні, ніж доброякісні міоепітеліоми. Вони також можуть демонструвати підвищену мітотичну активність. Також може бути помітний клітинний поліморфізм, а також може бути виявлений некроз. Однак головною вимогою для встановлення діагнозу є виявлення ознак інфільтративного та деструктивного росту, і саме ця властивість відрізняє міоепітеліальну карциному від доброякісної міоепітеліальної пухлини.

Вважається, що міоепітеліальний рак слинної залози може виникнути de novo, але слід наголосити, що в половині випадків він розвивається з попередньої плеоморфної аденоми або доброякісної міоепітеліоми, особливо з рецидивуючої.

Генетичні дослідження виявили рідкісні аномалії цієї пухлини – приблизно у 25% випадків, переважно у вигляді різних хромосомних аберацій. Найчастіше зміни спостерігаються у 8-й хромосомі.

Міоепітеліальна карцинома слинної залози – це пухлина з агресивним типом росту, клінічні результати її лікування є варіабельними. Приблизно 1/3 пацієнтів помирають від цього захворювання, ще третина страждає від рецидивів пухлини, часто повторних, і, нарешті, ще третина повністю виліковується. Виражений клітинний поліморфізм та висока проліферативна активність корелюють з поганим прогнозом. Немає відмінностей у клінічній поведінці міоепітеліальних карцином, що ростуть de novo, та тих, що розвиваються з плеоморфних аденом та доброякісних міоепітеліом.

Молекулярно-генетичні методи виявляють хромосомні аномалії в міоепітеліальних карциномах у 20-25% випадків, найчастіше пов'язані зі змінами в 8-й хромосомі.

Рак слинних залоз, що виникає внаслідок плеоморфної аденоми

За чинною класифікацією ВООЗ, вона визначається як «плеоморфна аденома, з якої виникла злоякісна пухлина». Код – 8941/3.

Синоніми: рак слинних залоз із доброякісної змішаної пухлини, рак при плеоморфній аденомі, злоякісна змішана пухлина.

Макроскопічно рак слинної залози виглядає як чітко окреслений вузол, має капсулу, яка місцями може бути дефектною, інфільтрованою або зруйнованою пухлинними масами. Середній розмір карциноми з плеоморфної аденоми зазвичай вдвічі перевищує її доброякісний аналог, варіюючи, за різними даними, від 1,5 до 25 см. Пухлина не має чітких меж, можуть бути виражені ознаки інвазивного росту. Іноді карцинома з плеоморфної аденоми має чіткі межі, росте у вигляді рубця або виглядає повністю інкапсульованою.

На розрізі поверхня пухлини тверда, що нагадує змішану пухлину, але є вогнища крововиливів, кістозного переродження та некротичні ділянки, характерні для злоякісної пухлини.

Гістологічно рак слинних залоз має вигляд плеоморфної аденоми з компонентами структури різних карцином. Ділянки росту мають вигляд солідної, залозистої карциноми або епідермоїдної карциноми, але найчастіше необхідно диференціювати її від аденокарциноми та плоскоклітинної карциноми. У деяких місцях рак слинних залоз диференціюється як плоский епітелій, набуваючи картини первинної мукоепідермоїдної карциноми середнього та високого ступеня злоякісності. Крім того, залозиста карцинома має тенденцію до формування папілярних, кістозних або трабекулярних структур.

Злоякісне переродження плеоморфної аденоми характеризується появою гіперхроматичних, цитологічно помітних епітеліальних клітин у гіаліновій стромі. Клітини інфільтрують та руйнують структуру плеоморфної аденоми, захоплюючи нерви та судини. В деяких місцях пухлина має доброякісний характер, але клітинний поліморфізм та мітотичні фігури в інших ділянках вказують на злоякісний характер.

У деяких випадках переважає міксоїдна речовина, хондроїдні гнізда складаються з великих гіперхромних хондробластів, змішаних з епітеліальним компонентом плеоморфної аденоми в різних пропорціях. Хондроїдні та міксоїдні зони можуть бути помилково оцінені як елементи аденокарциноми. Зустрічаються ділянки некрозу, крововиливу та кальцифікатів.

У деяких ділянках у стромі видно веретеноподібні клітини з видовженими ядрами та зазвичай мізерною цитоплазмою. Веретеноподібні клітини розподілені дифузно або змішані з гігантськими клітинами, утворюючи псевдосаркоматозні ділянки.

Гістологічно співвідношення доброякісних і злоякісних компонентів у пухлині значно варіюється від випадку до випадку. Іноді необхідно ретельно дослідити весь матеріал, щоб знайти доброякісний компонент, який у деяких випадках може взагалі не виявлятися. Однак, якщо є документальні докази хірургічно видаленої плеоморфної аденоми в тому ж місці, пухлину все одно слід класифікувати як карциному від плеоморфної аденоми.

Злоякісний компонент плеоморфної аденокарциноми найчастіше є низькодиференційованою аденокарциномою (наприклад, протоковою карциномою СГ або НДК) або недиференційованою карциномою. Однак може спостерігатися будь-яка форма раку СГ.

Найнадійнішим діагностичним критерієм є інвазивний та деструктивний ріст пухлини. Ядерна атипія та гіперхромазія є поширеними, але іноді трапляються типи карциноми з плеоморфної аденоми, у яких атипія мінімальна. Ця ознака – атипія – визначає «ступінь» пухлини та найбільш суттєво впливає на прогноз. Зазвичай присутні некротичні поля, а також легко виявляються мітози.

Рак слинних залоз з плеоморфної аденоми слід поділяти на неінвазивний, малоінвазивний (проникнення менше 1,5 мм у «екстракапсулярні» тканини), інвазивний (проникнення пухлини більше 1,5 мм у навколишні тканини). 

Перші дві групи мають дуже хороший прогноз, тоді як третя є дуже сумнівною. Розмежування інвазивної та неінвазивної плеоморфної аденокарциноми ґрунтується на виявленні ознак інвазії пухлини в навколишні тканини.

Недиференційований рак слинних залоз за морфологічною картиною являє собою злоякісну епітеліальну пухлину з круглих або веретеноподібних клітин, яку не можна віднести до жодної з груп пухлин слинних залоз. Цей рак слинних залоз не має жодних структур та ознак функціональної диференціації. Мікроскопічно розрізняють підтипи раку залежно від типу клітин. Наразі підтипи недиференційованого раку розглядаються як самостійні типи.

Рак слинної залози складається з круглих, малих або середніх анапластичних клітин, розташованих шарами або гніздами, розділеними фіброзною гіаліновою стромою. Також є круглі, однорідні клітини, що вільно лежать у стромі, що нагадує злоякісну лімфому або ретикулосаркому. Це так званий солідний глобулярноклітинний рак слинної залози.

Веретеноподібний тип пухлини представлений дрібними або середніми за розміром веретеноподібними клітинами, об'єднаними в групи або ряди, які додатково переплітаються між собою. Іноді присутні гігантські клітини. Пухлина нагадує веретеноклітинну саркому або гермінативну міоматозну тканину, але клітини здатні до диференціації. Є мітози, некротичні зони. Строма мізерна і зазвичай гіалінова. Цей варіант пухлини може бути схожим на дрібноклітинну карциному, описану Кусом та ін. у 1972 році.

Поліморфноядерна карцинома слинних залоз складається з анапластичних клітин різних розмірів і форм, дифузно розсіяних по всій ураженій ділянці. Строма пухлини пухка та гіалінова. Пухлинні клітини інфільтрують тканини, поширюючись на сусідні структури, проникаючи в судини та периневральні простори.

Лімфоепітеліальна карцинома слинної залози

Недиференційований рак слинної залози, що супроводжується вираженими непухлинними лімфоплазмоцитарними інфільтратами. Код - 8082/3.

Синоніми: лімфоепітеліальноподібний рак слинної залози, злоякісна лімфоепітеліальна пухлина, недиференційований рак з лімфоїдною стромою, недиференційований рак, рак від лімфоепітеліальної пухлини.

Як варіант недиференційованого раку, одні вважають його злоякісним аналогом доброякісного лімфоепітеліального ураження, інші – низькодиференційованим плоскоклітинним раком з лімфоїдною стромою.

Макроскопічно рак слинної залози може бути чітко відмежований або мати виражені ознаки інвазії в навколишню тканину залози та прилеглі м’які тканини. Пухлинні вузли мають щільну консистенцію та розміри від 1 до 10 см (в середньому 2-3 см).

Гістологічно рак слинних залоз росте у вигляді інфільтративних вогнищ, пучків, острівців, розділених лімфоїдною стромою. Пухлинні клітини мають нечіткі межі, світлу оксифільну цитоплазму та овальне бульбашкоподібне ядро з чітко помітним ядерцем. Ядра зазвичай помірно варіюються за розміром, хоча в рідкісних випадках вони повністю мономорфні. Некротичні поля та численні мітотичні фігури зазвичай легко виявляються. Іноді пухлинні клітини мають «пухку» та веретеноподібну форму та утворюють характерні пучки. Іноді спостерігаються вогнища плоскоклітинної диференціації у вигляді збільшення об'єму оксифільної цитоплазми пухлинних клітин та появи нечітко виражених міжклітинних містків.

Рак слинних залоз густо інфільтрований лімфоцитами та плазматичними клітинами, часто з утворенням реактивних лімфоїдних фолікулів. Лімфоїдний компонент може бути настільки вираженим, що маскує епітеліальну природу пухлини. У деяких випадках гістіоцити виявляються у великій кількості в острівцях пухлини, створюючи картину так званого «зоряного неба». До інших непостійних ознак належать утворення «неказеозних» гранульом з гігантськими багатоядерними клітинами або без них, відкладення амілоїду, утворення кіст в острівцях деяких пухлин, периневральна або лімфоваскулярна інвазія.

Пухлинні клітини імунореактивні до панцитокератину та EMA. Лімфоїдні клітини являють собою суміш T- та B-клітин. Електронна мікроскопія виявляє ознаки плоскоклітинної диференціації у вигляді десмосом та тонофіламентів.

У пухлинних клітинах методи FISH або CISH можуть виявляти вірусну РНК та ДНК, що належать до вірусу Епштейна-Барр. Імуногістохімічне визначення мембранного білка 1 вірусу Епштейна-Барр є більш варіабельним.

Диференціальна діагностика раку слинних залоз включає метастазування недиференційованого раку, злоякісної лімфоми, лімфоепітеліального сіаладеніту, лімфаденоми та великоклітинного недиференційованого раку. При лімфоепітеліальному сіаладеніті відсутня виражена клітинна атипія, присутня базальна мембрана, відсутня десмопластична стромальна реакція та відсутній зв'язок з інфекцією вірусом Епштейна-Барр. Лімфоїдна карцинома характеризується більш-менш вираженим утворенням залозистих структур, відсутністю клітинної атипії, десмопластичної строми та відсутнім зв'язком з інфекцією вірусом Епштейна-Барр. Більшість лімфоепітеліальних карцином ростуть de novo, але іноді вони можуть перерости в лімфоепітеліальний сіаладеніт (раніше називався міоепітеліальним сіаладенітом). Повідомлялося про сімейну схильність до лімфоепітеліальної карциноми слинних залоз при домінантно успадкованій трихоепітеліомі, яка, ймовірно, пов'язана зі загальними генами-супресорами.

Лімфоепітеліальна карцинома

Рідкісна пухлина, що становить менше 1% усіх пухлин шлунково-кишкового тракту. Існує расова схильність до захворювання: частіше уражаються ескімоси в арктичних регіонах (Гренландія, Канада, Аляска), південно-східні китайці та японці. Плем'я ескімосів-інуїтів має найвищу частоту виникнення пухлин шлунково-кишкового тракту у світі, більшість з яких є лімфоепітеліальною карциномою. Незначне переважання жінок, часте ураження привушної залози, частіше спостереження запущених стадій захворювання та, ймовірно, більш агресивний клінічний перебіг хвороби - все це відзначається у інуїтів. Вік пацієнтів з лімфоепітеліальною карциномою коливається в широких межах - 10-90 років, найчастіше уражаються люди віком 40-50 років.

Етіологічно рак слинних залоз майже у 100% випадків пов'язаний з лімфоепітеліальною карциномою ГС з вірусом Епштейна-Барр в ендемічних районах, що свідчить про важливу роль цього вірусу в онкогенезі. Серологічне тестування виявляє підвищені титри антитіл до капсидного та/або ядерного антигену вірусу Епштейна-Барр у понад 50% пацієнтів з лімфоепітеліальною карциномою в ендемічних районах. У пацієнтів з неендемічних районів вірус Епштейна-Барр виявляється рідко. Ці дані свідчать про цілий комплекс взаємодій етнічних, географічних та вірусних факторів у патогенезі лімфоепітеліальної карциноми ГС.

Локалізація лімфоепітеліальної карциноми у 80% випадків пов'язана з привушною желудочкою, далі йде підщелепна желудочка. Рідко лімфоепітеліальна карцинома зустрічається в малих желудочках ротової порожнини та ротоглотки.

Клінічно лімфоепітеліальна карцинома являє собою збільшення привушної та підщелепної мошонки, часто тривало існуюче, але з раптовим швидким зростанням. Біль може бути відсутнім. На пізніх стадіях пухлина може бути зрощена з навколишніми тканинами або шкірою. Ураження лицевого нерва трапляється не більше ніж у 20% випадків. Метастази в лімфатичних вузлах спостерігаються у 10-40% випадків. Клінічних або серологічних даних, що підтверджують зв'язок захворювання із синдромом Шегрена, немає.

Оскільки лімфоепітеліальна карцинома слинної залози морфологічно не відрізняється від назофарингеальної карциноми (яка зустрічається набагато частіше), також важливо отримати та дослідити біопсію носоглотки, перш ніж підтвердити первинну природу пухлини як лімфоепітеліальну карциному слинної залози.

Лімфоепітеліальна карцинома слинної залози має тенденцію до метастатичного поширення в регіональні лімфатичні вузли. Приблизно у 20% випадків виявляються віддалені метастази, найпоширенішими місцями яких є легені, печінка, кістки та головний мозок. Характерна лімфоплазмоцитарна інфільтрація, що спостерігається в первинній пухлині, може бути слабкою або відсутньою при метастазах.

Прогностично у пацієнтів із комбінованим лікуванням (хірургічне втручання з променевою терапією) 5-річна виживаність сягає 75-86%, незважаючи на можливість локального рецидиву. Основним і найважливішим прогностичним фактором є стадія захворювання. Робилися спроби класифікувати «градус» лімфоепітеліальної карциноми залежно від кількості мітозів та ступеня клітинного поліморфізму, але наразі не існує такої системи поділу лімфоепітеліальної карциноми за ступенем злоякісності, яка була б загальноприйнятою або навіть широко використовувалася б.

Дрібноклітинна карцинома слинної залози

Рідкісний рак слинних залоз, що характеризується проліферацією дрібних анапластичних клітин з мізерною цитоплазмою, ніжним ядерним хроматином та непомітними ядерцями. Код - 8041/3.

Синоніми: дрібноклітинний недиференційований рак слинних залоз, дрібноклітинний анапластичний рак, вівсяноклітинна карцинома, нейроендокринний рак.

Дрібноклітинний рак слинних залоз становить менше 1% усіх пухлин слинних залоз та приблизно 2% злоякісних пухлин слинних залоз. Більшість пацієнтів на момент постановки діагнозу старше 50 років, але пухлина також була описана у молодших людей. Ця пухлина дещо частіше вражає чоловіків.

Локалізація пухлини пов'язана з великими та малими СГ і найчастіше виявляється в привушній СГ.

Клінічно пацієнти з раком слинних залоз скаржаться на безболісну, швидко зростаючу пухлину протягом кількох місяців. Збільшені шийні лімфатичні вузли та параліч мімічних м'язів є поширеними знахідками. Паранеопластичний синдром, пов'язаний з виробленням ектопічних гормонів, не є типовим.

Макроскопічно дрібноклітинний рак слинної залози являє собою щільну пухлину з нечіткими межами, часто з ознаками інфільтрації прилеглої паренхіми слинної залози та прилеглих м’яких тканин. Пухлина зазвичай сіруватого або білуватого кольору, зазвичай з ділянками крововиливів та некрозу.

Гістологічно дрібноклітинна карцинома слинної залози характеризується пучками, гніздами неправильної форми, що складаються з анапластичних клітин та змінної кількості фіброзної строми. Гнізда пухлинних клітин можуть утворювати палісадні структури вздовж периферії пухлини. Зрідка спостерігаються розетоподібні структури. Пухлинні клітини зазвичай у 2-3 рази більші за зрілі лімфоцити та мають кругле або овальне ядро з мізерною цитоплазмою. Зрідка зустрічаються поодинокі полігональні та великі клітини. Хроматин у ядрах ніжний, а ядерця непомітні або відсутні. Межі клітин погано визначені, часто спостерігається «нашарування» ядер одне на одному. Виявляються численні мітотичні фігури. Пухлина може мати невеликі та рідкісні вогнища протокової диференціації. Також описані вогнища плоскоклітинної диференціації. Поширеним явищем є великі ділянки некрозу, крововиливу та ознаки периневральної інвазії.

Дрібноклітинна карцинома слинної залози загалом має несприятливий прогноз: локальні рецидиви та віддалені метастази трапляються у понад 50% пацієнтів. Метастазування в регіональні лімфатичні вузли шиї трапляється рідше, ніж віддалені метастази. 5-річна виживаність при дрібноклітинній карциномі коливається від 13 до 46%, за даними різних авторів. Виживаність ще нижча у пацієнтів з первинною пухлиною розміром понад 3 см, негативним забарвленням на цитокератин 20 та зниженою імунореактивністю до нейроендокринних маркерів.