Розгинальні ушкодження III-VII шийних хребців: причини, симптоми, діагностика, лікування

Під час лікування постраждалих з травмами шийного відділу хребта ми часто стикаємося з пацієнтами, які мають тяжкі порушення функціонування хребта, аж до повного фізіологічного порушення функції спинного мозку на рівні пошкодження, що виникають при незначних, мінімальних вивихах хребців, часто обмежуються незначним зміщенням тіла вищележачого хребця допереду.

Незвичайність спостережуваної клінічної картини ще більше посилюється тим, що багато постраждалих з травмами шийного відділу хребта, у яких рентгенологічно виявляються значно важчі передні зміщення до 1/2 або 3/4 передньозаднього діаметра тіла, мають мінімальні або взагалі не мають неврологічних порушень. Протягом тривалого часу ці важкі травми спинного мозку з, здавалося б, нешкідливими травмами з мінімальними рентгенологічними змінами залишалися загадкою і не знаходили пояснення. Симптоми з боку спинного мозку у цих постраждалих пояснювалися ізольованими травмами, гематомієлією тощо. Завісу таємниці щодо походження цих важких травм шийного відділу хребта підняли Тейлор і Блеквуд (1948), які описали механізм заднього зміщення шийних хребців, та Форсайт (1964), який детально описав зміни, що виникають при розгинальних травмах шийного відділу хребта.

Загальновизнано, що травми хребта при розгинанні, включаючи середній та нижній шийний відділи хребта, трапляються рідко.

У 1964 році Форсайт повідомив, що в ретроспективному аналізі 159 пацієнтів з травмами шийного відділу хребта, які спостерігалися протягом 12-річного періоду, механізм розгинання внаслідок насильства спостерігався у половині випадків. Таким чином, розгинальні травми шийного відділу хребта є поширеними і часто супроводжуються важкими травмами спинного мозку.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини травм розгинання III-VII шийних хребців

Розгинальні травми шийних хребців виникають, коли сила, прикладена до підборіддя, обличчя або чола потерпілого, раптово та різко розгинає непідтримуваний шийний відділ хребта. Механізм розгинання травм шийних хребців останнім часом все частіше спостерігається у автомобілістів під час раптового гальмування на високій швидкості, коли голова різко відкидається назад. Сила розриву діє на хребет у напрямку назад та вниз. Голова та шия одночасно та різко розгинаються, що призводить до вимушеного зближення суглобових та остистих відростків. Голова та вищерозміщений відділ шиї продовжують обертатися назад навколо лобової осі, що проходить через ці суглобові відростки, що призводить до розриву передньої поздовжньої зв'язки. Тоді або розривається міжхребцевий диск, або відбувається перелом тіла вищерозміщеного хребця над його каудальною замикальною пластинкою. Верхній відділ хребта, розташований над місцем цього розриву, зміщується назад, відриваючи неушкоджену задню поздовжню зв'язку від задньої поверхні тіла хребця, що знаходиться нижче. На рівні пошкодження спинний мозок затискається між дугами та заднім кутом каудальної замикальної пластинки зміщеного назад тіла вищележачого хребця у випадку розриву диска або задньонижнім кутом тіла у випадку розриву губчастої кістки поблизу та паралельно каудальній замикальній пластинці. Відірвана задня поздовжня зв'язка також сприяє стисканню та навіть роздавлюванню спинного мозку.

Ось так відбувається розгинальний «вивих» або перелом-вивих шийних хребців.

Як можна пояснити переднє зміщення хребця, розташованого над місцем травми, при розгинальному насильстві? Зрештою, таке зміщення зазвичай характерне для згинального насильства. Форсайт (1964) пояснює це напрямком і характером ламаючої сили. Розгинальна сила на хребет діє не строго назад, а назад і вниз. Її безпосередній вплив спричиняє травми, описані вище. Продовжуючи свою дію, сила призводить до того, що голова та верхня частина шиї продовжують рухатися по еліптичній кривій, що повертає голову та верхню частину хребта назад.

Це пояснює ситуацію, коли важке пошкодження спинного мозку поєднується з мінімальними рентгенологічними даними, оскільки спондилографія проводиться після закінчення насильства, а пошкодження спинного мозку сталося в момент його максимального впливу.

У момент максимального впливу сили розгинання при достатньо міцній передній поздовжній зв'язці може виникнути перелом у ділянці корінців дуг, суглобових відростків, в ділянці дуг та остистих відростків. При продовженні дії сили, подоланні міцності передньої поздовжньої зв'язки, разом з пошкодженням задніх елементів хребців, відбувається раніше описане пошкодження та зміщення. У цих випадках як у передніх, так і в задніх елементах хребців виникає найважче пошкодження у вигляді складного перелому-вивиху, тяжкість якого посилюється повною нестабільністю в ділянці пошкодження, тоді як травми розгинання без перелому задніх елементів хребців стабільні в положенні згинання.

Зрештою, якщо сила розгинання не здатна подолати міцність передньої поздовжньої зв'язки, то пошкодження обмежується переломом вищезгаданих задніх елементів хребців.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми розгинальних травм III-VII шийних хребців

Симптоми розгинальних травм шийного відділу хребта характеризуються проявом різного ступеня інтенсивності неврологічних порушень. Симптоми травми спинного мозку можуть бути мінімальними, але, частіше, вони можуть бути надзвичайно важкими, аж до негайного розвитку тетраплегії. Також трапляються розгинальні травми без неврологічних порушень.

Правильному розпізнаванню травм розгинання допомагає визначення обставин травми, наявність синців, саден, забоїв на підборідді, обличчі, в ділянці чола. Остаточно характер травми з'ясовується за допомогою профільної спондилограми.

Розтягувальну травму шийного відділу хребта можна розпізнати на основі: наявності синців, саден та інших ознак забиття в ділянці обличчя, підборіддя та чола, що виникли внаслідок падіння потерпілого на голову або падіння важкого предмета на голову потерпілого; наявності болю в задній частині шиї, локального болю та набряку в задньолатеральних відділах шиї; обмеженої рухливості шиї та голови, посилення болю при рухах та різного ступеня нестабільності шийного відділу хребта.

При травмах шийного відділу хребта Кінбок розрізняє три ступені нестабільності: важкий, середній та легкий.

Важкий ступінь характеризується наявністю симптому «гільйотини», який виражається в неможливості утримувати голову та її падінні, подібно до падіння голови людини, яку гільйотинують. Цей симптом виникає при важких травмах шийного відділу хребта з крайнім ступенем нестабільності та важким пошкодженням спинного мозку.

Середній ступінь нестабільності виражається в тому, що потерпілий може утримувати голову лише за додаткової зовнішньої підтримки – він утримує голову у вертикальному положенні руками.

Легка нестабільність проявляється тим, що потерпілий тримає голову без додаткової зовнішньої опори лише в певному, суворо заданому положенні. При спробі змінити положення голови стійкість порушується. Якщо необхідно змінити положення голови, навіть легкий поворот, щоб подивитися вбік, він не повертає голову в потрібному напрямку, як зазвичай роблять здорові люди, а повертає всім тілом. Вагнер і Столпер образно назвали цей стан потерпілого «головою статуї».

Наявність радикулярних і особливо спінальних симптомів, часто виражених, у поєднанні з вищеописаними рентгенологічними змінами, основними з яких є незначне переднє, іноді ледь помітне зміщення та розрив невеликої ділянки кісткової тканини в місці розриву передньої поздовжньої зв'язки, роблять діагноз розгинальної травми шийного відділу хребта достовірним.

Діагностика розгинальних травм III-VII шийних хребців

Вищеописані зміни, що виникають при розгинальних травмах шийних хребців, пояснюють мінімальні знахідки, які можна виявити за допомогою спондилографії. Латеральна спондилограма зазвичай показує незначне переднє зміщення тіла хребця, розташованого над ділянкою пошкодження. Іноді це переднє зміщення може бути більш значним. Досить типовим є розрив невеликого шматочка кісткової тканини від передньо-нижнього кута хребця, що змістився вперед, що відповідає рівню розриву передньої поздовжньої зв'язки. У задніх елементах хребців можна відзначити перелом коренів дуг або дуги, самої дуги або остистого відростка. Найбільш типовою травмою задніх елементів хребців є вивих або перелом-вивих задньо-нижнього суглобового відростка вищележачого хребця, на відміну від згинальних травм, при яких частіше зустрічаються переломи передньо-верхнього суглобового відростка нижчележачого хребця.

[ 8 ]

Лікування травм розгинання III-VII шийних хребців

Вибір методу лікування розгинальних травм шийного відділу хребта залежить від ступеня клінічних проявів, що відображають анатомічні та фізіологічні зміни, спричинені травмою. Слід наголосити, що розгинальні травми, за винятком випадків із тяжким пошкодженням задніх опорних структур, що трапляється не так часто, зазвичай стабільні, коли шийний відділ хребта знаходиться у зігнутому положенні. Це значною мірою визначає вибір методу лікування.

У разі незначного зміщення тіла хребця вище розташованого попереку, незначного мінімального прояву неврологічної симптоматики або її повної відсутності лікування обмежується іммобілізацією краніоторакальною пов'язкою або гіпсовим коміром типу Шанца протягом 3-6 місяців. Прогноз у цих випадках, як правило, сприятливий. Зазвичай через 4-6 місяців рентгенологічно виявляється спонтанний передній кістковий блок внаслідок кальцифікації передньої поздовжньої зв'язки.

За наявності більш вираженого переднього зміщення репозицію проводять або одночасно ручним шляхом шляхом надання необхідного розгинання, або тракцією за допомогою петлі Гліссона, або скелетною тракцією за кістки склепіння черепа. Тракцію спрямовують вздовж довгої осі хребта та дещо назад. Після досягнення репозиції проводять іммобілізацію одним із вищезазначених методів.

За наявності тяжкої нестабільності витягування протипоказано. У цих випадках слід виконати зовнішню або внутрішню іммобілізацію.

У випадках тяжкої нестабільності хребта з неврологічними розладами показана ревізія вмісту хребетного каналу та внутрішня іммобілізація. Це досягається хірургічним втручанням. Необхідність надійної внутрішньої іммобілізації при нестабільних травмах є очевидною та зрозумілою. У випадках відносно стабільних розгинальних травм шийних хребців, які потребують ревізії вмісту хребетного каналу, а отже, ламінектомії, необхідність первинної ранньої внутрішньої іммобілізації диктується тим, що під час ламінектомії видаляються задні опорні структури хребців, що забезпечують стабільність хребта, і травма стає нестабільною. Спроби закритої репозиції зміщених хребців у цих випадках ми вважаємо ризикованими. Закрита репозиція може бути ускладнена наявністю вільних кісткових фрагментів у ділянці корінців дуг або суглобових відростків, і найголовніше, вона не забезпечує можливості ревізії вмісту хребетного каналу. Під час закритої репозиції не можна виключати можливість додаткового вторинного пошкодження спинного мозку.

Передопераційна підготовка, анестезія та положення пацієнта на операційному столі аналогічні описаним при оципітоспондилодезі. Попереднє застосування скелетного витягування за кістки склепіння черепа є абсолютно необхідним.

Використовуючи задній серединний доступ по лінії, що з'єднує верхівки остистих відростків, м'які тканини пошарово розсікаються строго по середній лінії до необхідного об'єму. Оголюється ділянка пошкодження. Остисті відростки та дуги скелетуються таким чином, щоб оголювалося щонайменше дві дуги вище та нижче місця пошкодження. Виконується лампектомія до необхідного об'єму.

Техніка ламінектомії добре відома, звернемо увагу лише на наступні моменти. Довжина розрізу шкіри диктується рівнем ламінектомії та ступенем вираження підшкірної жирової клітковини та підлеглих м'язів. Оскільки верхівки суглобових відростків у шийному відділі розташовані досить глибоко та прикриті потужними шийними м'язами, розріз слід проводити строго по середній лінії через потиличну зв'язку, бідну на судин. Скелетонізація остистих відростків шийних хребців представляє деякі труднощі через роздвоєння їх верхівок. Не менш складною є скелетонізація дуг шийних хребців через їх рухливість та відносно низьку міцність. Скелетонізацію слід проводити субперіостально з мінімальним використанням скальпеля. Після розтину окістя відшарування м'яких тканин від бічних поверхонь остистих відростків та дуг виконується за допомогою досить широкого распатора або, краще, долота. І.С. Бабчин рекомендує виконувати тупе відшарування через марлеву кульку. Дрібні сухожилля та м'язи, що прикріплюються до остистих відростків та дуг, які не відшарувалися, розсікають ножицями. М’які тканини відшаровуються з обох боків. Для зупинки кровотечі простір між остистими відростками та дугами з одного боку та відшарованими м’якими тканинами з іншого щільно тампонують марлевими тампонами, змоченими гарячим фізіологічним розчином. Кровотечу з більших, зазвичай венозних судин зупиняють електрокоагуляцією.

Остисті відростки відкушують біля їх основи за допомогою вигнутих або багнетоподібних щипців і, після перерізання зв'язок, що їх утримують, видаляють. За допомогою кісткових щипців з великими закругленими щелепами видаляють додаткову кісткову тканину в області основи остистих відростків. В одному місці за допомогою щипців кісткову тканину стоншують і видаляють настільки, що утворюється дефект у кістці. Через цей дефект за допомогою ламінектомії поступово відкушують дуги - ламінектомію. Слід бути обережним при видаленні бічних ділянок дуг поблизу їх коренів, де є незгортальні венозні стовбури. Всі ці маніпуляції вимагають особливої обережності в умовах пошкодження хребта. Оголена епідуральна тканина найчастіше просочена кров'ю і не має жовтуватого кольору, властивого їй у нормі. Тканину відокремлюють вузькою лопаткою спинного мозку та відшаровують. Оголюється тверда мозкова оболонка. При її розрізанні слід уникати пошкодження павутинної оболонки, що лежить нижче. Дуральний мішок розкривають, коли є потреба обстежити спинний мозок.

Після розкриття хребетного каналу проводиться ретельне обстеження пошкодженої ділянки. Видаляються вільні дрібні кісткові фрагменти та ділянки розірваних зв'язок. Особливої уваги потребує ревізія передньої стінки хребетного каналу та усунення причин, що викликають здавлення передніх відділів спинного мозку. Якщо це неможливо зробити через задній доступ, слід застосувати передню декомпресію після надійної внутрішньої іммобілізації пошкодженого відділу хребта.

Бічні поверхні остистих відростків та дуги хребців, до яких будуть фіксовані трансплантати, заздалегідь ретельно та ретельно скелетуються. Як згадувалося вище, слід оголити дві дуги вище та нижче місця пошкодження або дефекту після ламінектомії. З оголених дуг по їх задній поверхні обережно видаляють компактну кістку, а під нею оголюють губчасту кістку. Досить міцні кортикальні кісткові трансплантати, взяті з гребеня великогомілкової кістки, розміщують з боків дуг та фіксують дротяним швом до дуг, від яких, як згадувалося вище, попередньо відокремлені жовті зв'язки. Для цього за допомогою тонкого елеватора, введеного між передньою поверхнею кожної дуги та задньою поверхнею дурального мішка, дуральний мішок просувають вперед достатньо, щоб можна було провести дріт. Тонкий дротяний обгортковий шов, що покриває передню поверхню кожної дуги та задню поверхню трансплантата на відповідному рівні, праворуч та ліворуч від лінії остистих відростків, міцно та надійно утримує та фіксує шийні хребці, що надає хребту втрачену стабільність. Рану зашивають шар за шаром. Залежно від стану потерпілого, наявності або відсутності супутніх травм, скелетне витягування продовжують протягом наступних кількох днів за кістки склепіння черепа, а потім накладають добре змодельовану краніоторакальную гіпсову пов'язку або накладають її негайно. За відсутності протипоказань з боку загального стану потерпілого, у міру регресу неврологічної симптоматики, його можна поставити на ноги.

У післяопераційному періоді проводиться симптоматичне медикаментозне лікування та призначаються антибіотики. За показаннями, при необхідності, призначається дегідратаційна терапія.

Тривалість зовнішньої іммобілізації залежить від характеристик попередньої травми розгинання, обсягу та поширеності ламінектомії, а також ступеня надійності та міцності внутрішньої фіксації.

Тривалість інвалідності та прогноз травми значною мірою визначаються характером травми спинного мозку та ступенем залишкової неврологічної симптоматики. Найчастіше при цих травмах, ускладнених ураженням спинного мозку, прогноз менш сприятливий.