Шкірні зміни при лепрі

Проказа (лепра, хвороба Гансена) – хронічне інфекційне захворювання, що викликається мікобактерією лепри (mycobacterium leprae). Збудником є мікобактерія лепри (mycobacterium leprae). Не всі люди однаково схильні до них. Не випадково до відкриття збудника основною гіпотезою розвитку хвороби була спадкова. Чоловіки хворіють частіше. Чорношкірі схильні до прокази більше, але у них хвороба протікає легше. Найбільш поширене захворювання в Індії, Неаполі та африканських країнах. Найчастіше проказою захворюють у віці 10-20 років.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини та патогенез прокази

Збудником захворювання є лепрозна паличка – мікобактерія лепри. Вона пряма або злегка вигнута, кислотостійка, довжиною 5 мкм, товщиною 0,5 мкм. Не росте в живильному середовищі або в культурі клітин. Основним резервуаром є людина, крім того, можуть бути деякі дикі тварини: броненосці, ряд мавп, шимпанзе.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Гістогенез прокази

У розвитку захворювання велике значення надається порушенню стану клітинного імунітету та неспецифічних факторів захисту на тлі вираженої гіперчутливості до мікобактерій лепри, виявленої за допомогою лепромінового тесту. Про наявність генетичної схильності до сприйнятливості (резистентності) до захворювання свідчать такі дані, як значно вища конкордантність монозиготних близнюків порівняно з дизиготними близнюками, міжрасові відмінності у проявах лепри, різна сприйнятливість родичів пацієнтів з подібною ймовірністю захворювання. Виявлено зв'язок захворювання з певними антигенами тканинної сумісності (головним чином HLA-B8, DR2, HLA-BW21), що може впливати на характер імунної відповіді та, відповідно, на особливості клінічної картини. У пацієнтів з лепрою виявлено дефект макрофагів, що призводить до їхньої нездатності перетворювати мікобактеріальні антигени на імуногенні; дисбаланс імунорегуляторних клітин, який різний при різних формах захворювання. При лепроматозному типі лепри переважає субпопуляція лімфоцитів із супресорно-цитотоксичною функцією, може бути дефект Т-хелперів, а клітинна гіперчутливість уповільненого типу практично не реалізується (тест на лепру негативний). Виявляється гіперактивність В-клітин та високий рівень антитіл, але без захисної ролі щодо мікобактерії лепри. А.А. Ярилін (1999) звертає увагу на залежність розвитку тієї чи іншої форми лепри від шляху, за яким відбуватиметься формування імунітету – гуморального Th2-залежного (при лепроматозі) або Th1-залежного (при туберкулоїдній). У хворих на туберкулоїдну лепру переважно виявляється субпопуляція Т-хелперів, тест на лепру позитивний, а антигени до мікобактерії лепри не виявляються. У механізмах ураження периферичної нервової системи значення надається аутоімунним реакціям, зумовленим антигенною спільністю мікобактерії лепри та нервової тканини.

Симптоми прокази

Тільки люди можуть захворіти на проказу. У більшості випадків проказа передається від хворої на проказу людини. Зараження відбувається повітряно-крапельним шляхом, через слизову оболонку верхніх дихальних шляхів, пошкоджену шкіру та, можливо, через вживання забрудненої їжі та води. Інкубаційний період становить кілька років. Фактори ризику включають:

• проживання в ендемічній зоні;
• наявність хворих родичів;
• контакт із зараженими броненосцями. Броненосців використовують для культивування збудника: у них розвиваються лепрозні гранульоми (лепроми).

Розвиток захворювання залежить від стану специфічного клітинного імунітету. Збудники лепри розмножуються в периферичних нервах. Крім того, вони знаходяться в багатьох органах, де тривалий час залишаються в ендотеліальних клітинах та фагоцитах. Хворіють лише 20% інфікованих людей, що пояснюється слабкістю клітинного імунітету.

Наразі розрізняють кілька клінічних типів прокази: лепроматозну, туберкулоїдну, невизначену та диморфну. Лепроматозний тип є найважчим і заразним типом прокази, оскільки в осередках ураження знаходиться велика кількість збудників.

Захворювання характеризується ураженням шкіри, слизових оболонок, очей, лімфатичних вузлів, периферичних нервових стовбурів, а також ендокринної системи та деяких внутрішніх органів, де утворюються гранульоми та лепроматозні інфільтрати з високим вмістом мікобактерій лепри.

Шкірні прояви розташовуються на шкірі обличчя, вушних раковин, розгинальних поверхонь кінцівок, сідниць, де з'являються еритематозні, еритематозно-пігментовані плями різної форми та розміру, без чітких контурів. З часом плями інфільтруються, виступаючи над поверхнею шкіри, та збільшуються в розмірах. На шкірі також з'являються горбки та вузли (лепроми) як у зоні інфільтрації, так і поза нею, розміром від кількох міліметрів до 2 см, щільно-еластичної консистенції, синювато-коричневого або червонувато-іржавого кольору. Дифузна інфільтрація та лепроми, розташовані на обличчі (надібровні дуги, щоки, ніс, підборіддя), спотворюють хворого, надаючи його обличчю вигляду левової морди (facies leonina).

Волосся на бровах випадає, починаючи із зовнішнього боку. В уражених ділянках шкіра напружується, її малюнок згладжується, волосся випадає. Потім відзначається специфічне двостороннє та симетричне ураження периферичних нервів, що призводить до зникнення температури, болю та тактильної чутливості. Часто уражаються ліктьовий, серединний, малогомілковий, великий вушний нерви, а також верхня гілка лицевого нерва. При цьому нервові стовбури потовщені, щільні та гладкі. Поступово розвиваються трофічні та рухові порушення (лагофтальм, парез жувальних та мімічних м'язів, аміотрофія, контрактури, трофічні виразки).

Спостерігається виразкування прокази. Виразки зазвичай мають круті, іноді підриті інфільтровані краї, вони можуть зливатися, утворюючи великі виразкові дефекти, повільно гояться з нерівним рубцем. Одночасно зі змінами шкіри відзначається ураження слизових оболонок носа, гортані та ротової порожнини. Часто першими ознаками прокази є утруднення носового дихання та носові кровотечі. Слизова оболонка носа гіперемована, набрякла, на поверхні є множинні дрібні ерозії (лепроматозний риніт).

З часом розвивається атрофія слизової оболонки та з’являються окремі лепроми та інфільтрати, переважно в хрящовій частині носової перегородки. Лепроми різних форм і розмірів мають блідо-рожевий колір і часто виразкуються, що призводить до деформації носової перегородки, ускладнюючи носове дихання («плоско-вдавлений», «хоботоподібний», «лорнеттовий» ніс, бульдожий ніс).

У важких випадках уражаються слизові оболонки губ, м’якого та твердого піднебіння, гортані, задньої частини язика тощо.

Туберкулоїдний тип

Туберкулоїдний тип характеризується ураженням шкіри та периферичних нервів і характеризується доброякісним перебігом. В осередках ураження збудники важко виявити або, частіше, відсутні. Цей тип характеризується появою на шкірі нечисленних еритематозних плям різної форми та розміру, а також папульозних елементів, які є основним проявом захворювання. Вони часто розташовуються на обличчі, шиї, згинальних поверхнях кінцівок, спині, сідницях. Вузлики зазвичай дрібні, плоскі, червонувато-синюватого кольору, полігональні, мають тенденцію до злиття в бляшки з різко окресленим гребеноподібним піднятим округлим або поліциклічним краєм та до периферичного зростання. З часом у центральній частині бляшок відзначаються атрофія, гіпопігментація, лущення, а такожпо краю зберігається еритематозна облямівка шириною від кількох міліметрів до 2-3 см і більше – фігурний туберкулоїд. Елементи залишають після себе гіпопігментацію або атрофію. При цьому типі ураження периферичних нервових стовбурів виявляється дуже рано, іноді до шкірних проявів.

Найчастіше уражаються ліктьовий, променевий та малогомілковий нерви, що проявляється в їх дифузному або намистиноподібному потовщенні та болючості. Це поступово призводить до розвитку парезу, паралічу, контрактур пальців, атрофії дрібних м'язів, шкіри, нігтів, каліцтва кистей і стоп («тюленяча лапа», «звисла рука», «мавпяча лапа», «падаюча нога» тощо). Спостерігається порушення температурної, больової та тактильної чутливості. Сухожильні рефлекси знижені. В уражених ділянках порушено виділення шкірного сала та потовиділення, пушкове волосся відсутнє.

Патоморфологія

Типові туберкулоїдні гранульоми в дермі характерні, ізольовані або зливаються, утворюючи туберкулоїдний інфільтрат, розташований переважно у верхній частині дерми, безпосередньо під епідермісом, іноді з його залученням до процесу. Гранульоми складаються з епітеліоїдних клітин, оточених невеликою кількістю лімфоїдних елементів, серед яких можна побачити гігантські клітини Пирогова-Лангханса. Еластична мережа з деструктивними явищами. При цьому типі прокази відбувається руйнування дрібних і великих нервових стовбурів, що йдуть вздовж судин, інфільтрованих епітеліоїдними та лімфоїдними елементами. Характерна значна гіпертрофія шкірних нервів, зазвичай оточених лімфоцитами. Мікобактерій при цьому типі прокази дуже мало або вони взагалі не зустрічаються, але лепромінова проба позитивна. Шкірні придатки майже повністю руйнуються або зазнають атрофії з подальшим заміщенням фіброзною тканиною.

Невизначений тип

Невизначений тип проявляється появою лише плямистих висипань на шкірі (гіпохромних, еритематозних, змішаних, з географічними обрисами). У початковому періоді ураження периферичних нервів відсутнє, а потім поступово розвивається специфічний поліневрит, що призводить до порушень чутливості в дистальних відділах кінцівок, аміотрофії дрібних м'язів, контрактур пальців, трофічних виразок тощо.

Диморфний тип

При диморфному типі спостерігаються висипання на шкірі та слизових оболонках, характерні для лепроматозного типу, та порушення чутливості, як при туберкулоїдному типі прокази.

У розвитку всіх видів лепри розрізняють прогресуючу, стаціонарну, регресивну та резидуальну стадії. У клінічній практиці відзначається перехід одного виду лепри в інший, наприклад, туберкулоїдного в лепроматозний тип з формуванням прикордонних форм.

При всіх видах прокази, але частіше при лепроматозній, уражаються внутрішні органи (печінка, селезінка, надниркові залози, яєчка), спостерігаються порушення обміну речовин (вісцеральний амілоїдоз), трофічні виразки. У деяких пацієнтів спостерігаються ураження кісткової системи (кісткові лепроми, осифікуючий періостит великогомілкової, ліктьової та інших кісток, резорбція дистальних фаланг пальців рук і ніг).

При проказі спостерігається ураження органів зору (епісклерит, кератит, ірит, світлобоязнь, сльозотеча).

Лепромінова проба (проба Міцуди) має діагностичне, прогностичне та епідеміологічне значення. При лепроматозному типі ця проба негативна, при туберкулоїдному типі (як і у здорових осіб) – позитивна, а при диморфній або недиференційованій лепрі може бути як позитивною, так і негативною.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Недиференційований тип прокази

Недиференційований тип прокази характеризується наявністю кількох гіпохромних або еритематозних уражень зі зниженою чутливістю на різних ділянках шкіри, крім великих складок.

Патоморфологія. У дермі виявляється лімфоїдна інфільтрація ретикулярного шару дерми, переважно периваскулярна, перифолікулярна та вздовж нервових стовбурів з явищами інтенсивної проліферації нейролемоцитів. Окрім лімфоцитів, інфільтрат містить гістіоцити, пдасмоцити та еозинофільні гранулоцити. Інфільтрати, поступово заміщуючись фіброзною тканиною, здавлюють та частково руйнують шкірні придатки, нервові закінчення та нервові стовбури.

Такі зміни, у міру розвитку, можуть перерости в лепроматозну або туберкулоїдну проказу.

Лепроматозний тип прокази

Лепроматозний тип прокази характеризується клінічним поліморфізмом: еритематозні плями, бляшко-інфільтративні ураження та лепроми. Плями безсимптомні, множинні, симетрично розташовані переважно на обличчі, розгинальних поверхнях кінцівок, сідницях. Вони можуть зливатися, займаючи майже всю шкіру (так звана зливна плямиста проказа). Плями існують тривалий час, потім зникають або в їх ділянці розвивається інфільтрація чи лепроми. Інфільтративні ураження можуть мати вигляд обмежених бляшок або дифузних уражень з нечіткими межами, характерним коричнево-синюшним кольором. При дифузних змінах на обличчі з'являється малюнок, схожий на левову морду (facies leonina). Спостерігаються склеродермоподібні, бешихоподібні, пелагоїдні зміни, висипання, що нагадують псоріазоподібні, себореїдні, іноді бульозні висипання типу пухирчатки, герпетиформний дерматит. Лепроми (лепрозний горбок, вузол) можуть бути шкірними та підшкірними. Вони мають напівсферичну форму, різним ступенем підняті над рівнем шкіри. При природному перебігу захворювання можливі два результати – розсмоктування або поверхневе виразкування з утворенням відповідно атрофічних гіперпігментованих вогнищ або рубців. Характерним для лепроматозного типу прокази є ураження слизової оболонки ротової порожнини, носа, гортані, розвиток лепрозного невриту. У періоди загострення захворювання (реактивні фази) можуть спостерігатися поліморфні висипання. Найбільш характерною з них є вузлувата еритема (може виразкуватися). До особливих варіантів лепроматозного типу прокази належать проказа Луціо та гістіоїдна проказа. При проказі Луціо вся шкіра дифузно змінена та гіперемована. Відзначаються множинні телеангіектазії, може бути незначна гіперпігментація. Через набряк та інфільтрацію шкіра стає склеродермоподібною та блискучою. Можуть бути великі виразки. Діагноз гістоїдної прокази ставиться на основі гістологічного дослідження (наявність веретеноподібних гістіоцитів, що містять велику кількість мікобактерій прокази), клінічних ознак – різко окреслених бляшок зі стрімкими краями, лущенням та точковими заглибленнями на їх поверхні в центрі.

Патоморфологія

Гістологічна картина лепроматозного типу прокази досить характерна, гранульоми формуються з гістіоцитів на різних стадіях розвитку, з утворенням класичних лепрозних пінистих клітин Вірхова, цитоплазма яких містить велику кількість лепрозних мікобактерій та ліпідів, що виявляються за допомогою забарвлення Суданом III. Серед цих клітин є клітини ексудату - лімфоцити та плазматичні клітини. Залежно від характеру ураження шкіри, гранульоми займають різні об'єми дерми, розташовуються в острівцях або вузьких тяжах у поверхневих ураженнях та дифузно в глибших інфільтратах та лепромах. Між клітинами інфільтрату іноді виявляються гігантські клітини Тутона, включаючи фосфоліпіди. У лепрозних клітинах можна виявити тільця Рассела, що утворюються в результаті руйнування ядер. Мікобактерії розташовані всередині лепрозних клітин у вигляді пучків та глобул, а також навколо дрібних судин та в секреті сальних та потових залоз. Епідерміс зазвичай сплющений та атрофічний, епідермальні вирости згладжуються в результаті тиску з боку інфільтрату. Під епідермісом часто можна побачити смужку незміненого колагену, яка відділяє його від гранулематозного інфільтрату.

У процесі залучаються судини та нерви шкіри. Стінки судин інфільтруються макрофагальними елементами, ендотеліоцити набрякають, проліферують, а іноді перетворюються на лепрозні клітини. Зазвичай вони містять багато лепрозних мікобактерій, іноді у вигляді глобул. Нерви стають незграбними через нашарування периневрію, і містять значну кількість мікобактерій у всіх структурах.

При дифузній лепроматозній проказі (феномен Люціо), крім описаної вище картини, спостерігаються некробіотичні зміни в епідермісі, новоутворення судин у дермі та значна інфільтрація підшкірної жирової клітковини запальними елементами, особливо навколо великих судин.

Згодом може розвинутися капілярний некроз із вторинним некрозом шкіри та виразкою. Mycobacterium leprae вражає стінки кровоносних судин і навіть проникає в їх просвіт.

Крім того, виділяють лепроматозну вузлувату еритему як реактивну форму, клінічно схожу на звичайну вузлувату еритему, в основі якої лежить лепрозний панікуліт. Характерна гостра запальна інфільтрація не тільки дерми, а й підшкірної клітковини лепрозними клітинами з домішкою лімфоцитів, нейтрофільних гранулоцитів та плазматичних клітин. Для цього типу лепроматозів характерний нейтрофільний лейкокластичний васкуліт з еозинофілією, фібриноїдними змінами стінок судин з подальшим гіалінозом. У дермі та підшкірній клітковині виявляються дрібні лепрозні гранульоми, що містять мікобактерії прокази.

Прикордонний тип

Прикордонна група лепри характеризується ознаками полярних типів з переважанням висипних елементів туберкулоїдної або лепроматозної лепри. Клінічною особливістю власне прикордонної («диморфної») лепри є наявність «пробитих» або «штампованих» плям і бляшок, прикордонних вогнищ, що виникають в результаті нерівномірного регресу процесу в різних ділянках висипних елементів. Поширеним є множинний асиметричний неврит.

Патоморфологія

Поряд з вогнищами туберкулоїдної структури відзначаються скупчення значної кількості гістіоцитів з вираженими ознаками лепрозних клітин, розташованих дифузно у верхній частині дерми, але не проникаючих в епідерміс. У сітчастому шарі інфільтрат локалізується переважно поблизу шкірних придатків; може спостерігатися руйнування та інфільтрація м'язів, що піднімають волосся, як при лепроматозному типі прокази. Шкірні нерви руйнуються меншою мірою, але їх кількість зменшується, а виявлені пучки потовщені та інфільтровані. Як правило, уражаються великі нервові стовбури, в яких виявляються клітини інфільтрату, переважно лімфоцити, а також лепрозні мікобактерії у вигляді пучків або глобул.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Диференціальна діагностика прокази

Диференціальна діагностика проводиться з сифілісом, вітіліго, токсикодермією, туберкульозним вовчаком тощо.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Лікування прокази

Лікування комплексне та проводиться в лепрозоріях. Рекомендується специфічна, загальнозміцнювальна терапія. Як загальнозміцнювальні засоби використовуються вітаміни А, С, а також вітаміни групи В, пірогенні препарати, антиоксиданти, метилурацил тощо. До протилепрозних препаратів належать дапсон (у таблетках або порошках, 50-200 мг на добу або олійна суспензія внутрішньом'язово 1-2 рази на тиждень), 50% розчин солусульфону сульфетрон (внутрішньом'язово 2 рази на тиждень, починаючи з 0,5 мл і поступово збільшуючи разову дозу до 3,5 мл), сіба-1906 (таблетки від 0,5 до 2 г на добу або у вигляді олійної суспензії внутрішньом'язово від 2 до 6 мл один раз на тиждень), протіонамід (0,25 г 1-3 рази на добу), лампрен - 100 мг (1 капсула) щодня, рифампіцин (300-600 мг або 2-4 капсули). Також призначають Діуцифон та Димоцифон.