Косоокість, що сходиться

Конвергентна косоокість (езотропія, маніфестна конвергентна косоокість) може бути супутньою або паралітичною. При супутній конвергентній косоокості спостерігаються відмінності в куті відхилення в межах 5 D у різних положеннях горизонтального погляду. При паралітичній конвергентній косоокості кут відхилення в різних положеннях погляду різний в результаті порушення іннервації або обмеження.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Типи конвергентної косоокості

Акомодаційна конвергентна косоокість

• Рефракційна конвергентна косоокість
  • повністю адаптивний
  • частково адаптивний
• Нерефракційна конвергентна косоокість
  • з надлишком конвергенції
  • зі слабкістю акомодації
• Змішана конвергентна косоокість

Неакомодаційний конвергентний косоокість

• суттєвий інфантильний
• мікротропія
• головний
• надлишок конвергенції
• спазм конвергенції
• недостатність дивергенції
• параліч дивергенції
• сенсорний
• вторинний
• з гострим початком
• циклічний

Акомодаційна конвергентна косоокість

В акті зору на близькій відстані беруть участь обидва процеси – акомодація та конвергенція. Акомодація – це процес, за допомогою якого око фокусується на близькому об'єкті, що супроводжується зміною кривизни кришталиків. При цьому очі конвергенції досягають біфовеальної фіксації об'єкта. Обидва процеси (акомодація та конвергенція) кількісно пов'язані з відстанню до об'єкта та характеризуються відносно постійним співвідношенням між ними. Зміни індексу AC/A є основною причиною деяких форм конвергентної косоокості.

Рефракційний акомодаційний конвергентний косоокість

Індекс AC/A не змінюється, конвергентна косоокість є фізіологічною реакцією на надмірну гіперметропію. Зазвичай між +4,0 та +7,0 D. У цьому випадку напруга акомодації, необхідна для фокусування навіть на віддаленому об'єкті, супроводжується посиленням конвергенції, що перевищує резерви негативної фузії пацієнта. Контроль втрачається, і виникає маніфестна форма конвергентної косоокості. Різниця кута косоокості при фіксації близьких та віддалених об'єктів невелика (зазвичай <10 D). Косоокість з'являється у віці 2,5 років (від 6 місяців до 7 років).

1. Повний акомодаційний конвергентний косоокість повністю усувається оптичною корекцією гіперметропії.
2. Часткова акомодаційна конвергентна косоокість зменшується оптичною корекцією гіперметропії, але не усувається повністю.

Нерефракційна акомодаційна конвергентна косоокість

Зумовлений високим індексом AC/L, при якому підвищена акомодація супроводжується непропорційно великим збільшенням конвергенції за відсутності значної гіперметропії. Існує 2 типи:

Надлишок конвергенції. Характеризується:

Високий індекс AC/A через збільшення AC (акомодація нормальна, конвергенція покращена).

• Звичайний стан поблизу точки акомодації.
• Правильне положення очей при фіксації віддаленого об'єкта, конвергентна косоокість при фіксації близького об'єкта.

З порушенням акомодації (гіпоакомодація). Характеризується:

• Високий індекс AC/A через зниження A (слабка акомодація вимагає додаткових зусиль, які супроводжуються підвищеною конвергенцією).
• Відстань від найближчого пункту проживання.
• Під час фіксації близько розташованого об'єкта потрібні додаткові акомодаційні зусилля, що призводить до надмірної конвергенції.

Змішаний акомодаційний конвергентний косоокість

Гіперметропія та високий індекс AC/A можуть поєднуватися, що призводить до конвергентної косоокості при фіксації віддаленого об'єкта та значного збільшення кута відхилення (>10 D) при фіксації близького об'єкта. Девіація при фіксації віддаленого об'єкта зазвичай коригується окулярами, конвергентна косоокість при фіксації близького об'єкта зберігатиметься, якщо її не коригувати біфокальними окулярами.

Лікування акомодаційного конвергентного косоокості

Рефракційні помилки слід коригувати, як описано вище. Для дітей віком до 6 років рекомендується повна рефракційна корекція, що виявляється за допомогою ретиноскопії при циклоплегії. При акомодаційному рефракційному конвергентному косоокості така корекція усуває кут при фіксації близьких та далеких об'єктів. Після 8 років ретиноскопію слід проводити без циклоплегії (маніфестної гіперметропії) та призначити максимально переносиму плюс корекцію.

Біфокальні окуляри призначають при акомодаційній конвергентній косоокості (високий індекс AC/A). Вони сприяють акомодаційній конвергенції, дозволяючи дитині підтримувати біфовеальну фіксацію та правильне положення очей під час фіксації погляду на близькому об'єкті. Це досягається за допомогою мінімальної плюсової корекції. Найзручніша форма біфокальних окулярів - коли розділова борозна проходить уздовж нижнього краю зіниці. Силу нижніх лінз слід поступово зменшувати з віком: у ранньому підлітковому віці доцільно переходити на монофокальні окуляри. Остаточний прогноз щодо припинення очкової корекції пов'язаний з індексом AC/A, а також зі ступенем гіперметропії та астигматизму. Окуляри можуть знадобитися лише при роботі з близькими об'єктами.

Міотичне лікування може бути короткочасним у дітей з акомодаційною конвергентною косоокістю через високий індекс AC/A, які не бажають носити окуляри. Початкова доза становить 0,125% екотіопату йодиду або 4% пілокарпіну 4 рази на день протягом 6 тижнів. Якщо лікування ефективне, силу та частоту застосування поступово зменшують до мінімальної ефективної дози. Утворенню кіст райдужної оболонки ока, спричиненим екотіопатом, можна запобігти шляхом одночасного введення 2,5% фенілефрину 2 рази на день. Механізм міотичного лікування полягає в стимуляції «периферичної» акомодації (тобто стимуляції циліарного м’яза більшою мірою, ніж дії третьої пари черепних нервів). Потрібна менша напруга акомодації, і акомодаційна конвергенція індукується меншою мірою. Можливим побічним ефектом є затуманений зір при фіксації віддаленого об’єкта.

Лікування амбліопії надзвичайно важливе і має передувати хірургічній корекції.

Хірургічна корекція показана після лікування амбліопії, якщо окуляри не повністю усувають відхилення. Принцип хірургічного втручання полягає в ослабленні внутрішніх прямих м'язів, тобто м'язів, що відповідають за конвергенцію.

• Двостороння рецесія внутрішніх м'язів виконується у пацієнтів із симетричною гостротою зору на обох очах, коли відхилення при фіксації близького об'єкта більше, ніж далекого.
• Якщо немає суттєвої різниці між кутами фіксації ближнього та дальнього зору, а зір однаковий на обох очах, деякі хірурги виконують комбіновану процедуру з резекцією медіального та латерального прямих м'язів, тоді як інші віддають перевагу двосторонній рецесії медіальних прямих м'язів.
• Рецесійно-резекційна операція на амбліопічному оці проводиться пацієнтам із залишковою амбліопією.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Есенціальний дитячий конвергентний косоокість

Есенціальна дитяча конвергентна косоокість є ідіопатичною, розвивається протягом перших 6 місяців життя у здорових немовлят за відсутності рефракційних помилок та обмежень рухливості очей.

Симптоми

• Кут зазвичай великий (>30 D) і постійний.
• У більшості пацієнтів спостерігається чергування фіксації в первинному положенні та перехресна фіксація правого ока при погляді ліворуч (рис. 16.63b), а лівого ока при погляді праворуч (рис. 16.63a). Це може створити хибне враження про недостатність двостороннього відведення, як при двосторонньому паралічі шостого черепного нерва. Але відведення зазвичай можна продемонструвати за допомогою прийому «голови ляльки» або обертанням дитини. Якщо це важко, одностороння оклюзія протягом кількох годин викриє здатність іншого ока до відведення.
• Маніфестний ністагм зазвичай горизонтальний; якщо він маніфестний, він може бути латентним або маніфестно-латентним.
• Рефракційна помилка відповідає віку дитини (близько +1,5 D).
• Асиметрія оптокінетичного ністагму.
• Гіперфункція нижнього косого м'яза може бути присутньою спочатку або розвинутися пізніше.
• Дисоційоване вертикальне відхилення зустрічається у 80% пацієнтів до 3-річного віку.
• Низький потенціал для розвитку бінокулярного зору.

Диференціальна діагностика

• Вроджений двосторонній параліч шостої пари черепних нервів, який можна виключити на основі раніше згаданих методів.
• Сенсорна конвергентна косоокість, зумовлена органічною патологією органу зору.
• Синдром ністагмальної блокади, при якому горизонтальний ністагм пригнічується конвергенцією.
• Синдром Дуейна I та III типів.
• Синдром Мебіуса.
• Фіксована косоокість.

Перші етапи лікування

В ідеалі, правильного положення очних яблук слід досягти хірургічним шляхом до 12 місяців або трохи пізніше, до 2 років, лише після корекції амбліопії або значних рефракційних помилок. Спочатку виконується двостороння рецесія внутрішніх прямих м'язів. При великих кутах рецесія може становити 6,5 мм і більше. Також необхідно враховувати комбіновану гіперфункцію нижнього косого м'яза. Прийнятним результатом є залишкова конвергентна косоокість 10 D, пов'язана з периферичним зрощенням (бореться з диплопією) та центральним пригніченням (бореться зі сплутаністю свідомості). Такий залишковий малий кут є досить стабільним, навіть коли у дитини немає біфовеального зрощення.

Подальше лікування

1. Гіпокорекція може вимагати повторної рецесії медіального прямого м'яза або резекції одного або обох латеральних прямих м'язів.
2. Гіперфункція нижнього косого м'яза може розвинутися пізніше, найчастіше до 2 років. Тому батьків слід попередити, що може знадобитися подальше хірургічне лікування, незважаючи на початковий хороший результат. Спочатку хірургічне лікування є одностороннім, але часто протягом 6 місяців потрібна операція і на другому оці. Процедури, спрямовані на ослаблення нижнього косого м'яза, включають міотомію, міектомію та резекцію.
3. Дисоційоване вертикальне відхилення може з'явитися через кілька років після первинної хірургічної корекції, особливо у дітей з ністагмом. Воно характеризується наступним:
   • Зсув ока вгору з ексциклодевиацією під затвором або з порушенням уваги.
   • Коли клапоть видаляється, уражене око рухається вниз без супроводжуючого руху вниз протилежного ока.

Таким чином, ДДВ не підкоряється закону Герінга. Відхилення зазвичай двостороннє та може бути асиметричним. Хірургічне лікування показане з косметичних міркувань. Рецесія верхнього прямого м'яза живота з операцією Фадена або без неї та/або репозиція нижнього косого м'яза живота є часто використовуваними втручаннями при ДДВ, хоча повна корекція досягається рідко.

Амбліопія розвивається з часом у 50% випадків.

Акомодаційний компонент можна запідозрити, якщо після операції положення ока правильне або майже правильне, а потім відбувається реконвергенція. Тому для корекції акомодаційного компонента, що виник, необхідно повторно дослідити рефракцію у всіх дітей.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Базовий конвергентний косоокість

Симптоми

• Істотних рефракційних помилок немає.
• Той самий кут при фіксації близьких та далеких об'єктів.

Лікування хірургічне.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Надлишок конвергенції

Симптоми

• Істотних рефракційних помилок немає.
• Ортофорія або легка езофорія при фіксації віддаленого об'єкта.
• Езофорія при фіксації близького об'єкта з нормальним або низьким індексом AC/A.
• Звичайний найближчий пункт розміщення.

Лікування: двостороння рецесія внутрішнього прямого м'яза живота.

Циклічний окоруховий спазм

Це періодичне явище, зазвичай істеричне, але може мати органічне походження (травма або пухлина задньої черепної ямки).

Симптоми під час нападу:

• Езотропія, зумовлена підтримуваною конвергенцією.
• Хибна міопія, спричинена спазмом акомодації.
• Двосторонній міоз.

Лікування циклоплегічними препаратами та біфокальними окулярами.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Недостатність дивергенції

Вражає здорових молодих людей.

Симптоми

• Періодична або постійна езотропія при фіксації віддаленого об'єкта.
• Мінімальне або відсутнє відхилення при фіксації близького об'єкта.
• Повне двостороннє відведення.
• Зменшення негативних резервів синтезу.
• Відсутність неврологічних захворювань.

Лікування: призматична корекція до спонтанного одужання, а у разі невдачі – двостороння резекція зовнішніх прямих м’язів живота.

Параліч дивергенції

Може проявлятися в будь-якому віці. Необхідна диференціальна діагностика з одностороннім або двостороннім паралічем шостої пари черепних нервів. Дивергентний параліч характеризується:

• Конвергентна косоокість, яка не змінюється або може зменшуватися при погляді назовні, на відміну від паралічу шостої пари черепних нервів.
• Резерви негативного синтезу значно зменшені або відсутні.
• Може супроводжуватися неврологічними розладами, такими як травма голови, ураження, що займають внутрішньочерепний простір, та інсульти.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Сенсорна конвергентна косоокість

Сенсорний конвергентний косоокість спричинений одностороннім зниженням гостроти зору, яке перешкоджає або усуває фузію, наприклад, при катаракті, атрофії або гіпоплазії зорового нерва, токсоплазматичному ретинохороїдиті або ретинобластомі.

У дітей з косоокістю необхідне обстеження очного дна під мідріазом.

Вторинний конвергентний косоокість

Вторинний конвергентний косоокість виникає після надмірної корекції екзодевиації. Якщо відхилення не дуже велике, хірургічну корекцію слід відкласти на кілька місяців, оскільки може настати спонтанне покращення.

Гостра конвергентна косоокість

Гостра конвергентна косоокість виникає при раптовій декомпенсації конвергентної косоокості або мікротропії. Пацієнт скаржиться на двоїння в очах. Важливо виключити параліч шостої пари черепних нервів або дивергентний параліч.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Циклічна конвергентна косоокість

Циклічний конвергентний косоокість (CEOS) – це дуже рідкісний стан, що характеризується чергуванням маніфестної конвергентної косоокості та ортофорії, що триває протягом 24 годин. Стан може тривати місяцями або роками і зрештою призвести до постійної конвергентної косоокості, що потребує хірургічного лікування.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]