Сплутаність свідомості

Сплутаність свідомості – це форма помутніння свідомості, яка поєднує окремі елементи різних її синдромів, насамперед аменції та делірію. Неврологічні причини гострої сплутаності свідомості найчастіше проявляються у формі аментивного розладу. Спостерігаються дезорієнтація (часткова або повна) у місці та часі, власній особистості, підвищена відволікальність, сплутаність свідомості, афект розгубленості. Увага фіксується з труднощами, сприйняття та реакції уповільнені, спостерігається неадекватна емоційність, наявність аморфних нестійких ілюзій та галюцинацій, фрагментарних маячних переживань.

У пацієнтів з гострими станами сплутаності свідомості часто неможливо зібрати анамнез. У цьому випадку необхідно враховувати велику кількість можливих діагнозів. Слід також пам'ятати, що симптоматична терапія може змінити картину та запобігти встановленню причини гострих станів сплутаності свідомості. Крім того, можливі причини необхідно швидко групувати, щоб зменшити кількість діагностичних процедур. Можна використовувати таке групування потенційних причин гострої сплутаності свідомості: токсичні, запальні, судинні, загострення дегенеративного захворювання, метаболічні, травматичні, інші.

[ 1 ]

Основними причинами плутанини є:

1. Синдром відміни алкоголю
2. Наркотичне сп'яніння
3. Енцефаліт
4. Цереброваскулярні захворювання
5. Хвороба Альцгеймера
6. Метаболічні розлади
7. Прихована кровотеча (в тому числі кишкова)
8. Епілептичні сутінкові стани
9. Посттравматичний психоз
10. Штучний (після реанімації, після кількох сеансів електроконвульсивної терапії).

Синдром відміни алкоголю

Алкогольне сп'яніння є найпоширенішим. Стан гострої сп'яніння свідомості внаслідок вживання великої кількості алкоголю легко розпізнається. Повна картина синдрому відміни алкоголю («тремтливий стан») не повинна становити серйозної проблеми для діагностики. Такі пацієнти зазвичай тривожні та збуджені, дезорієнтовані в часі та просторі, не розуміють ситуації, в якій вони опиняються, якщо їх про це запитати. Оскільки для виникнення синдрому відміни потрібен тривалий період вживання алкоголю, то при обстеженні буде виявлено алкогольний тремор витягнутих рук. Картина доповнюється жовтяницею склер та збільшенням печінки при пальпації. Найбільш значущими серед лабораторних досліджень є дані, що вказують на порушення печінкових ферментів.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Наркотичне сп'яніння

Транквілізуючі препарати також можуть спричиняти сп’яніння, а отже, сплутаність свідомості та дезорієнтацію. Такі пацієнти не відчувають тривоги чи збудження, але мають знижений рівень пильності. У цих випадках корисні очні симптоми: багато препаратів викликають ністагм та порушення зіниць.

Очні симптоми при інтоксикації

Симптоми очей	Причина
Міоз	Похідні морфіну Резерпін Мепробамат Інгібітори ацетилхолінестерази
Мідріаз	Алкалоїди беладонни Хлорперфеназин Іміпрамін Ботулізм Кокаїн
Ністагм	Барбітурати Бензодіазепіни Дифенін

Може бути присутнім тремор, але жовтяниці склер немає, а лабораторні показники не мають особливостей. Інтоксикацію препаратами зазвичай можна розпізнати на ЕЕГ: лобові (барбітурати) або генералізовані (бензодіазепіни) бета-хвилі, або групи дизритмічних хвиль переважно у скроневих ділянках. Дослідження сечі за токсикологічними даними корисне, але тест зазвичай достатньо тривалий, щоб бути корисним одразу. Якщо рівень протиепілептичних препаратів у сироватці крові можна визначити ферментативними методами, це також стосується барбітуратів і бензодіазепінів, препаратів, що найчастіше використовуються. Також доступні інші психотропні препарати, такі як літій.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Енцефаліт

Наступним станом, при якому спостерігається гострий початок сплутаності свідомості, є енцефаліт. Наявність будь-якого гарячкового захворювання перед початком енцефаліту не є обов'язковою. На жаль, перші симптоми захворювання – сплутаність свідомості та зміни на ЕЕГ – досить неспецифічні. Неврологічні ознаки можуть проявлятися не одразу. Гіпертермія присутня не завжди. Плеоцитоз у спинномозковій рідині ще не виявляється. Лише підвищення рівня білка допомагає припустити діагноз енцефаліту. Серологічні дані будуть доступні щонайменше через тиждень.

Часто діагноз енцефаліту встановлюється шляхом виключення інших можливих причин. Корисно звернути увагу на гострий початок лихоманки, головного болю та зміни свідомості. У разі швидкого погіршення стану пацієнта доцільно розпочати терапію навіть за відсутності серологічного підтвердження.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Цереброваскулярні захворювання

Підгрупа судинних захворювань включає стани різної етіології, які зазвичай легко диференціюються. При ішемічному інсульті рідко переважають психічні розлади, тоді як внутрішньомозковий крововилив може призвести до сплутаності свідомості ще до розвитку геміплегії або синдрому стовбура мозку. Діагноз можна запідозрити, якщо пацієнт тривалий час страждає на артеріальну гіпертензію. Однак ця обставина не повинна бути єдиним обґрунтуванням для проведення люмбальної пункції. Збільшення локальних плюс генералізованих змін на ЕЕГ може підтвердити діагноз, але лише нейровізуалізація дозволяє поставити точний діагноз. Початок субарахноїдального крововиливу є раптовим і, як правило, викликає головний біль у людей, які ніколи раніше не відчували сплутаності свідомості. За дуже рідкісним винятком, спостерігається ригідність шиї. Інші менінгеальні ознаки з'являються пізніше. Часто виявляються окорухові та зіничні рухові симптоми, субфебрилітет. Під час люмбальної пункції в спинномозковій рідині виявляється кров, яка після центрифугування стає ксантохромною.

При двосторонніх інсультах у задній мозковій артерії поширеними є втрата зору та сплутаність свідомості. Анозогнозія може бути присутньою при гострій корковій сліпоті. Такі пацієнти не реагують на зорові подразники, слухові подразники привертають погляд, але це не дуже точна фіксація. Крім того, пацієнти заперечують існування сліпоти та описують навколишнє середовище, якщо їх про це просять, вдаючись до конфабуляцій, що доповнюють сплутаність свідомості. Оптокінетичний ністагм відсутній.

Мультиінфарктна деменція може призводити до періодичних станів сплутаності свідомості. Серія дрібних (іноді великих) інсультів призводить до поступового погіршення різних когнітивних функцій, таких як пам'ять, мовлення, увага, що формує мультиінфарктну деменцію. Часто спостерігаються епізоди нічної сплутаності свідомості. Емоційність сплющується, з'являється самовдоволення, іноді розвиваються патологічний сміх і плач.

У цій ситуації наступний інсульт залишає пацієнта у стані сплутаності свідомості. Діагноз ставиться на основі характерного анамнезу та неврологічного дефіциту, що відповідає ураженню в тому чи іншому судинному басейні. Нейровізуалізаційне дослідження виявляє залишкові явища попередніх інсультів.

На практиці дуже важливо розрізняти «атеросклеротичних» пацієнтів, які не мають в анамнезі поліінфарктної деменції, є цілком врівноваженими, розсудливими людьми похилого віку. Тільки після, наприклад, операції під загальним наркозом вони можуть прокинутися в стані глибокої сплутаності свідомості, а також під час будь-якого гострого захворювання. МРТ виявляє ознаки перенесених у минулому «німих» інфарктів, зазвичай лакунарних.

Хвороба Альцгеймера

На відміну від цього, хвороба Альцгеймера характеризується прогресуючим нейропсихологічним дефіцитом. Можуть бути присутніми легкі неврологічні симптоми (особливо при змішаній деменції). Спочатку емоційні реакції зберігаються, як і звичайні соціальні навички пацієнтів. Початок гострої сплутаності свідомості часто пов'язаний зі змінами в житті пацієнта, такими як переїзд, втрата близької людини або госпіталізація. Дані нейровізуалізації вказують на глобальне зменшення об'єму мозку. Нейропсихологічне тестування підтверджує діагноз.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Метаболічні розлади

Гостру сплутаність свідомості, спричинену порушеннями обміну речовин, практично неможливо діагностувати клінічно. Звичайно, добре відомо, що тремор, тобто астериксис, спостерігається при патології печінки та нирок та інших порушеннях обміну речовин. Однак, як правило, діагноз ґрунтується на лабораторних даних. За наявності гострої сплутаності свідомості невідомої етіології необхідне обстеження на порушення обміну речовин.

Перелік основних причин, який, безумовно, не є повним, включає: цукровий діабет, хворобу Аддісона, зневоднення, гіперкальціємію, гіперінсулінізм, гіпер- та гіпопаратиреоз, порфірію, респіраторний ацидоз та дефіцит тіаміну, ниркову та печінкову недостатність, хронічні захворювання легень тощо. Метаболічні енцефалопатії зазвичай супроводжуються тенденцією до уповільнення біоелектричної активності на ЕЕГ.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Прихована кровотеча

У зв'язку з цим слід зазначити, що прихована кровотеча, включаючи кишкову кровотечу, може призвести до такого зниження кількості циркулюючих еритроцитів, що результатом буде глобальна церебральна гіпоксія, що дебютує зі стану сплутаності свідомості без нейропсихологічних порушень або зниження рівня неспання. Характерною є блідість і, особливо, тахікардія в положенні сидячи; при кишковій кровотечі - чорний кал. Найчастіше прихована внутрішня кровотеча призводить до непритомності.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Епілептичні сутінкові стани

Сутінкові стани епілептичного характеру можуть виникати не лише у пацієнтів, які усвідомлюють свою хворобу, але й після першого нападу. Вони можуть слідувати за великим нападом або серією нападів. У цьому випадку пацієнт дезорієнтований у часі та не може правильно оцінити ситуацію. У пацієнта можуть спостерігатися маячні розлади, нечітке відчуття небезпеки, неправильна інтерпретація навіть нейтральних рухів оточуючих людей, агресія.

При безперервних серіях складних парціальних нападів агресивність не є типовою. Пацієнти часто рухаються повільно, виконують неадекватні дії та справляють враження часткової неспання. Діагностика значно полегшується, якщо присутні оральні автоматизми, такі як жування, ковтання та/або стереотипні рухи рук, що часто спостерігається при ізольованих парціальних складних нападах. Остаточний діагноз ґрунтується на спостереженні за пацієнтом та ЕЕГ.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Посттравматичний психоз

Стан посттравматичного психозу часто не діагностується, коли пацієнт прокидається від посттравматичної втрати свідомості в хірургічному відділенні. Характерними ознаками є тривога, неспокій та ілюзорне, порушене тлумачення навколишнього середовища. Пацієнти схильні залишати своє ліжко або навіть залишати палату, незважаючи на суворі вказівки залишатися в ліжку. Це часто розцінюється як порушення режиму, і патологічна природа стану не розпізнається.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Штучний стан плутанини

Іноді в постреанімаційному стані або після кількох сеансів електросудомної терапії розвивається тимчасовий стан сплутаності свідомості з дезорієнтацією та неадекватною поведінкою.

[ 42 ]

Діагностичні тести на сплутаність свідомості

Загальний та біохімічний аналіз крові, аналіз сечі, ЕЕГ, консультація психіатра, МРТ або КТ, ЕКГ, загальний та біохімічний аналіз крові, скринінг на порушення обміну речовин.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]