Стриктури сечівника у чоловіків

Стриктура чоловічого сечівника - поліетіологічне обструктивне ураження, що охоплює уретральний епітелій, губчасте тіло тіло, а в деяких випадках і парауретральние тканини.

Через рубцевих зміну тканин в стінках сечовипускального капала відбувається звуження діаметра просвіту.

Епідеміологія

Частота стриктур сечівника безпосередньо пов'язана з соціально-економічним і культурним статусом суспільства. У розвинених країнах частота травматичних і запальних стриктур сечівника істотно нижче, ніж в країнах, що розвиваються і тим більше в бідних країнах. Навпаки, в розвинених країнах дане захворювання зустрічається після ТУР і РПЕ. Військові дії викликають вогнепальні і колоті пошкодження чоловічий сечівника. Культуральні особливості народів (введення сторонніх предметів в уретру) обумовлюють частоту пенільних стриктур сечівника.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Причини стриктури сечівника у чоловіків

[9], [10], [11], [12]

Анатомія сечівника

Відповідно до Міжнародної анатомічної класифікації чоловічий сечівник підрозділяється на три сегменти:

• простатичний (передміхуровий), що проходить крізь простату;
• мембранозний (перетинчастий), оточений сечостатевої діафрагмою;
• спонгіозний (губчастий), що знаходиться від сечостатевої діафрагми до зовнішнього отвору сечовипускального каналу.

З огляду на особливості стриктур різних відділів сечовипускального каналу і особливості оперативної тактики і техніки їх лікування, недоцільно застосовувати більш детальну анатомічну класифікацію:

• простатичний відділ сечовипускального каналу;
• мембранозний відділ сечівника;
• бульбозной відділ сечівника;
• пенильного відділ сечівника;
• гландулярний відділ сечівника.

Кожен відділ сечівника має свої особливості гістологічної будови, що визначають специфічні риси виникнення і перебігу стриктур сечівника. Так, стриктури простатичного відділу сечівника виникають тільки при розвитку тотального або періуретральних фіброзу простати. Отже, ендоскопічні операції простатичної стриктури припускають також проведення операції на простаті. Стриктури перетинкового відділу сечівника завжди пов'язані з ураженням в тій чи іншій мірі уретрального поперечно-смугастого сфінктера, тому відкрита і ендоскопічна операції цієї зони пов'язані з ризиком нетримання сечі.

Нові знання про гістології губчастого тіла і його судинної системи пояснюють специфічні риси стриктур цієї локалізації, їх схильність до поширення по стінці сечовипускального каналу, розвитку ускладнень і рецидивів. Встановлено, що губчасте тіло бульбозной і пенильного відділів сечівника є великим венозним сплетінням, а між стінками безлічі вен розташовуються лакунарні синуси, прямий зв'язок яких з артериолами луковичной артерії {a. Bulbaris) пояснює негайну ерекцію бульбуса пенильного відділу сечовипускального каналу в цілому, а також головки статевого члена у відповідь на відповідні подразники.

Саме тому спонгіозний Фиброз при запальних стриктурах поддиафрагмального ділянки сечівника - наслідок флебита і періфлебіти губчастого тіла: процес. Ніколи не має чітких меж, але активно прогресуючий у багатьох пацієнтів. До певної міри це пояснює прогресування спонгіофіброза, тобто розширення меж звуженні, в тому числі навіть після вдалої уретропластика. Цим же пояснюється неефективність внутрішньої оптичної уретротомія і резекції сечівника зі стандартним анастомозом при запальних стриктурах сечовипускального каналу.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Що викликає стриктури сечівника у чоловіків?

Будь-яке ураження епітелію сечівника і губчастого тіла, що завершується утворенням рубця, може привести до розвитку стриктури сечівника.

В даний час більшість стриктур мають травматичне походження. Так, тупа або відкрита травма тазового кільця (переломи лонних і сідничних кісток, розриви симфізу і клубово-кресгцових зчленувань) обумовлюють пошкодження перетинкового відділу сечовипускального каналу (дистракційний розрив в результаті різноспрямованих розривів м'язів і сухожиль сечостатевої діафрагми, з якими слизова сечівника щільно пов'язана) .

Крім того, пошкодження сечівника може бути викликано прямим впливом зламаною кісткою. З іншого боку, пряма травма промежини може супроводжуватися пошкодженням бульбозной сечівника шляхом роздавлювання тканин між лоннимі кістками і зовнішнім травмуючим фактором.

У цю групу включають і ятрогенних травму, пов'язану з проведення інтрауретральних маніпуляцій (катетеризація, бужування, ендоскопія, ендоскопічна операція), а також з невдалими результатами відкритої операції на сечівнику при гіпоспадії і епіспадіі.

Симптоми стриктури сечівника у чоловіків

Стриктури сечівника характеризуються симптомами захворювань нижніх сечовивідних шляхів; клінічно відрізняються від інших обструктивних уражень.

Найбільш частий і особливо важливий симптом слабкий струмінь сечі. При повільно прогресуючому, поступовому розвитку захворювання переважають міктуріческіе симптоми, потім приєднуються постміктуріческіе, а накопичувальні симптоми з'являються пізніше інших.

При ятрогенних і запальних стриктурах сечовипускального каналу (після ендоскопічної операції, операції на статевому члені, застосування уретрального катетера) може бути виражена біль як при сечовипусканні, так при ерекції і еякуляції. Особливо сильно біль виражена при розвитку гнійно-деструктивних ускладнень (абсцесів, свищів і т.д.).

Для клінічної картини травматичних стриктур сечівника характерні симптоми супутніх ушкоджень (кісток тазу, прямої кишки) і їх ускладнення (синдром хронічної тазової болі,  імпотенція  і т.д.).

Форми

Відповідно до сучасних уявлень про стриктурах сечовипускального каналу зазвичай використовують такі варіанти класифікації.

За етіологічним фактором:

• травматична, в тому числі ятрогенна;
• запальна, в тому числі ятрогенна;
• вроджена;
• ідіопатичний.

Коментарі: ятрогенну стриктуру окремо не виділяють, так як вона бути по своєму генезу і травматичної і запальної.

За патоморфологии:

• первинна (неускладненій, раніше нелікована);
• ускладнена (рецидив, свищі, абсцеси і т.д.).

Коментарі: не виділяють окремо рецидивную стриктуру, так як вона сама по собі вже є ускладнення структурної хвороби сечівника.

За локалізацією:

1. простатична стриктура;
2. мембранозная стриктура;
3. бульбозная стриктура;
4. пеникьная стриктура;
5. головчатая стриктура;
6. ладьевидная стриктура;
7. стриктура зовнішнього отвору сечовипускального каналу.

За протяжності:

• коротка (<2 см);
• довга (> 2 см);
• субтотальная губчаста (ураження 75-90% губчастого відділу сечовипускального каналу);
• тотальна губчаста (ураження всього губчастого відділу сечовипускального каналу);
• тотальна (ураження всього сечівника).

За кількістю:

• одиночна;
• множинні.

За ступенем звуження:

• легка (просвіт звужений до 50%);
• помірна (просвіт звужений до 75%);
• важка (просвіт звужений понад 75%);
• облітерація (просвіт відсутня).

[23], [24], [25]

Діагностика стриктури сечівника у чоловіків

До основних методів діагностики стриктури сечівника відносять:

1. аналіз скарг пацієнта і його анамнез:
2. огляд і пальпація статевого члена, сечівника, мошонки і промежини;
3. пальцеве дослідження анального каналу, простати і стінок прямої кишки;
4. ретроградна уретрографія;
5. антаградна кістереотрографія.

Загальноклінічні  аналізи сечі  і крові, біохімічний аналіз крові, зокрема визначення концентрації креатиніну в сироватці.

Ретроградну уретрографию проводить відповідальний за лікування даного пацієнта хірург. Метод дозволяє визначити локалізацію, ступінь і протяжність звуження при збереженні прохідності сечівника для контрастної речовини. При облітерації візуалізується тільки дистальная межа ураження. В обох випадках важливо негайно ж виконати і антеградную (мікційну) цистоуретрографію.

При прохідному сечівнику контрастну речовину заповнює надстріктурную частина сечівника і візуалізує ступінь дилятации останнього.

При непрохідному сечівнику і цистостомія під час напруги передньої черевної стінки контрастну речовину заповнює проксимальний ділянку сечівника до стриктури, що дозволить визначити протяжність облітерації. Неможливість таким чином візуалізувати проксимальную частина сечівника робить доцільним проведення бужа Гюйона через свищ і шийку сечового міхура в простатичну уретру, що також допомагає охарактеризувати протяжність облітерації.

Таким чином,  уретрографія  дозволяє в більшості випадків визначити стриктуру сечівника, її локалізацію і ступінь звуження, виявити ускладнення (свищі, камені, дивертикули і т.д.). Отриманої інформації найчастіше досить для вибору методу лікування (спостереження, бужування, ендоскопічна або відкрита операція) і навіть методики оперативного лікування (резекція або уретропластика).

[26], [27], [28], [29], [30]

Лікування стриктури сечівника у чоловіків

Основна мета - повне вилікування стриктури сечівника та її ускладнень. Однак досягнення цієї мети неможливо в ряді випадків.

1. Небажання хворого піддаватися складної пластичної операції і вибір хворим паліативного шляху лікування.
2. Наявність множинних і важких рецидивів хвороби, що виключають можливість виконання радикальної реконструкції сечівника;
3. Лікування від стриктури сечівника не завжди супроводжується можливістю ліквідації ускладнень (інфертильності, хронічна інфекція простати або сечових шляхів, сечокам'яна хвороба і т.д.).

Інші цілі:

1. поліпшення сечовипускання;
2. підвищення якості життя.

Профілактика

Попередження запальних стриктур сечівника полягає в своєчасному і адекватному лікуванні гострих уретритів, перш за все гонококовою природи. При травматичних розривах сечівника лікарському персоналу слід строго виконувати стандарт надання невідкладно »хірургічної допомоги, що, безумовно, створить передумови для оптимального результату оперативного лікування майбутніх стриктур сечівника.

Висока якість трансуретральной ендоскопічної хірургії нижніх сечових шляхів і верхніх сечовивідних шляхів, а також висока культура роботи медичного персоналу з уретральними катетерами є реальними заходами профілактики ятрогенних стриктур сечівника.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Прогноз

Короткі травматичні перетинчасті і бульбозной стриктури сечівника виліковні більш ніж в 95% спостережень резекцією рубцового сегмента з анастомозом сечівника «кінець в кінець».

У частині випадків після резекції необхідна анастомотіческіе уретропластика вільним трансплантатом або васкуляризированной клаптем. Стриктури пенильного і довгі стриктури уретри бульбозной сегментів виліковні в 85-90% спостережень замісної уретропластика.

При цьому кращі пластичні матеріали пенильного шкіра, букальної слизової і вагінальна оболонка. Ускладнені і рецидивні стриктури можуть потребувати багатостадійний операціях. Реконструкція простатичного відділу сечівника пов'язана з ризиком нетримання сечі, а пластика головчатого відділу сечовипускального каналу - з можливими косметичними дефектами.

Досягнення максимальної ефективності в лікуванні стриктур сечівника не завжди можливо в силу розвитку ряду ускладнень, попередження і лікування яких підвищує шанси на успіх.

Технічні удосконалення хірургії сечівника необхідні, але прорив можливий при у розвитку вільних уретральних трансплантатів, вирощених з культури тканин пацієнта.

У найближчому майбутньому кількість стриктур сечівника у чоловіків не зменшитися в силу ряду факторів (травматизм, інфекції, ятрогении). Саме тому стриктури сечівника ще довго залишаться актуальною урологічної проблемою.

[40], [41], [42]