Сучасні уявлення про ідіопатичні запальні полінейропатії

Наразі в медичній практиці розглядається близько 100 видів полінейропатій. Ідіопатичні запальні полінейропатії є рідкісними формами полінейропатій, тому дуже важливо знати ці форми, вміти правильно їх діагностувати та, головне, швидко та адекватно лікувати, оскільки ці захворювання в більшості випадків мають прогресуючий перебіг, незмінно призводячи до інвалідності, а в деяких випадках і до смерті.

Ідіопатичні запальні полінейропатії – це група гетерогенних захворювань периферичної нервової системи, пов’язаних з розвитком аутоімунної атаки проти антигенів периферичних нервових волокон, причина якої залишається неясною. За перебігом, залежно від специфіки аутоімунного процесу, їх поділяють на гострі, підгострі та хронічні. Залежно від типу антигену, проти якого відбувається аутоімунна атака, вони бувають демієлінізуючими або аксональними, симетричними або асиметричними.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Синдром Гійєна-Барре

Синдром Гійєна-Барре (СГБ) є одним з найяскравіших прикладів ідіопатичних запальних полінейропатій. Захворюваність на синдром Гійєна-Барре коливається від 1 до 2 випадків на 100 000 населення на рік, частіше зустрічається у чоловіків, і відзначається два піки захворюваності: у віці від 15 до 35 років та від 50 до 75 років.

У рамках синдрому Гійєна-Барре виділяють гостру запальну демієлінізуючу полінейропатію (ГЗДП) – частота виникнення понад 85%; гостру моторну аксональну нейропатію (ГМАН) – 3%, як її варіант – гостру моторно-сенсорну аксональну нейропатію (ГМАН) з частотою виникнення менше 1% та синдром Міллера-Фішера, який становить близько 5% випадків.

Що викликає синдром Гійєна-Барре?

Важлива роль в етіології синдрому Гійєна-Барре відводиться аутоімунній реакції, спрямованій проти антигенів периферичної нервової тканини. За 1-6 тижнів до появи перших симптомів захворювання понад 60% пацієнтів мають ознаки респіраторної або шлунково-кишкової інфекції. Однак до моменту появи перших ознак синдрому Гійєна-Барре симптоми попередньої інфекції зазвичай встигають регресувати. Провокуючими агентами є віруси грипу А та В, парагрипу, ECHO, Коксакі, гепатиту В, кору, Campylobacter jejuni. Встановлено певний зв'язок між синдромом Гійєна-Барре та цитомегаловірусами (15% випадків), вірусом Епштейна-Барр (10% випадків) та мікоплазменною пневмонією (до 5% випадків). Попередня інфекція, очевидно, служить провокуючим фактором, що запускає аутоімунну реакцію. Вакцинація (проти грипу, рідше проти сказу, кору, паротиту, краснухи), хірургічні втручання та переливання крові також можуть виступати тригерним фактором. Випадки синдрому Гійєна-Барре були описані у пацієнтів з лімфогранулематозом та іншими лімфопроліферативними захворюваннями, системним червоним вовчаком, гіпотиреозом та героїновою залежністю.

Симптоми синдрому Гійєна-Барре

Синдром Гійєна-Барре має гострий початок із загальної слабкості та болю в кінцівках. М'язова слабкість, починаючи з дистальних або проксимальних відділів ніг, розвивається у висхідному напрямку. Через кілька днів (рідше тижнів) розвивається глибокий в'ялий тетрапарез, іноді плегія зі згасанням сухожильних рефлексів, м'язова гіпотонія. Можливі двостороння прозоплегія, ураження окорухового нерва, бульбарні розлади. У 1/3 випадків розвивається слабкість дихальних м'язів. Приблизно у третини пацієнтів знижується поверхнева чутливість та суглобово-м'язова чутливість. На пізніх стадіях захворювання розвивається м'язова гіпотрофія. Виражений больовий синдром зустрічається у 50% випадків синдрому Гійєна-Барре. У 10-20% випадків розлади сфінктера протікають у вигляді тимчасової затримки сечі, які швидко зникають у перші кілька днів від початку захворювання. Майже у всіх пацієнтів спостерігаються вегетативні розлади, які можуть бути однією з можливих причин раптової смерті пацієнтів.

Синдром Гійєна-Барре має класичний монофазний перебіг, що складається з трьох періодів: прогресування неврологічних симптомів (2-4 тижні); стабілізація або плато (2-4 тижні); відновлення, що триває від кількох місяців до 1-2 років.

Своєчасне використання ефективних методів лікування допомагає скоротити природний перебіг захворювання та зменшити кількість летальних наслідків.

Як розпізнати синдром Гійєна-Барре?

Діагноз захворювання ставиться на основі клінічної картини та додаткових методів дослідження. Патогномонічною для захворювання вважається білково-клітинна дисоціація в спинномозковій рідині з високим рівнем білка (до 3-5, іноді до 10 г/л) як при поперекових, так і при потиличних пункціях.

Електроміографічне (ЕМГ) тестування наразі є найчутливішим об'єктивним діагностичним методом синдрому Гійєна-Барре. ЕМГ виявляє зниження швидкості провідності сенсорних та рухових нервових волокон або ознаки денервації та загибелі аксонів, що розвиваються паралельно з атрофією м'язів і зазвичай віщують несприятливий результат.

Діагностичні критерії синдрому Гійєна-Барре були вперше розроблені спеціальною групою Американської академії неврології ще в 1978 році. Згодом вони кілька разів переглядалися, але принципово не змінилися. Найновіші офіційні критерії датуються 1993 роком і були запропоновані ВООЗ.

Ознаки, необхідні для діагностики синдрому Гійєна-Барре: прогресуюча м'язова слабкість двох або більше кінцівок, арефлексія сухожиль.

Ознаки, що підтверджують діагноз синдрому Гійєна-Барре: погіршення симптомів протягом кількох днів або тижнів (до 4 тижнів); початок одужання через 2-4 тижні після припинення прогресування; відносна симетрія симптомів; легкі сенсорні порушення; ураження черепних нервів, часто двосторонніх лицьових нервів; хороше одужання у більшості пацієнтів; відсутність лихоманки на початку захворювання, але її поява не виключає синдром Гійєна-Барре; вегетативна дисфункція; зміни в спинномозковій рідині (лікворі): високий вміст білка з нормальним або незначно підвищеним цитозом (не більше 10 клітин на мм³ ⁾.

Ознаки, що ставлять під сумнів діагноз: виражена стійка асиметрія рухових порушень; стійка дисфункція сфінктера; відсутність порушень сфінктера на початку захворювання; наявність понад 50 мононуклеарних та поліморфноядерних лейкоцитів у спинномозковій рідині; чіткий рівень сенсорних порушень.

Диференціальну діагностику синдрому Гійєна-Барре слід проводити з міастенією, токсичною полінейропатією, гіпокаліємією, ботулізмом, дифтерією, істерією, порфірією, гострим порушенням мозкового кровообігу в вертебрально-базилярному басейні, енцефалітом стовбура мозку та СНІДом.

Як лікується синдром Гійєна-Барре?

Навіть легкі випадки синдрому Гійєна-Барре в гострій фазі вважаються невідкладними станами, що потребують негайної госпіталізації. Лікувальні заходи при синдромі Гійєна-Барре поділяються на специфічні та неспецифічні. До специфічних методів лікування синдрому Гійєна-Барре належать програмований плазмаферез та внутрішньовенна пульс-терапія імуноглобулінами класу G, і ці методи ефективні не тільки при лікуванні класичного синдрому Гійєна-Барре, але й його варіантів, включаючи синдром Міллера-Фішера. Курс операцій плазмаферезу включає 3-5 сеансів із заміщенням приблизно 1 об'єму плазми (40-50 мл/кг), які проводяться через день. Альтернативним методом лікування синдрому Гійєна-Барре є внутрішньовенна пульс-терапія імуноглобулінами класу G, стандартний курс лікування розрахований на 0,4 г на 1 кг маси тіла пацієнта щодня протягом 5 днів. Можливе введення тієї ж курсової дози за швидшою схемою: 1 г/кг/день у 2 введення протягом 2 днів. Згідно з даними рандомізованих сліпих контрольованих досліджень, плазмаферез та внутрішньовенне введення імуноглобуліну були однаково ефективними у покращенні симптомів у важких випадках синдрому Гійєна-Барре. Спільне застосування цих методів не принесло жодної додаткової користі.

Ефективність кортикостероїдів при синдромі Гійєна-Барре вивчалася в 6 рандомізованих дослідженнях, які дійшли висновку, що використання цих препаратів є недоцільним.

Пацієнтів, які перенесли синдром Гійєна-Барре, слід проінформувати про необхідність дотримання захисного режиму протягом щонайменше 6-12 місяців після закінчення захворювання. Фізичні перевантаження, переохолодження, надмірна інсоляція та вживання алкоголю є неприпустимими. Також слід уникати вакцинації в цей період.

Гостра/підгостра ідіопатична сенсорна нейронопатія (гангліопатія)

Гостра/підгостра ідіопатична сенсорна нейронопатія (гангліопатія) – рідкісне захворювання, пов’язане з дифузними запальними ураженнями спинномозкових гангліїв. Клінічна картина цього захворювання поділяється на три форми: атактичну, гіпералгезичну та змішану.

Атактична форма характеризується парестезією, онімінням, порушенням координації рухів, нестабільністю, яка посилюється при заплющенні очей, але сила м'язів залишається збереженою. Під час обстеження виявляються зниження вібрації, суглобово-м'язових відчуттів, сенсорна атаксія, порушення стабільності в тесті Ромберга, яке посилюється при заплющених очах, псевдоатетоз, гіпо- та арефлексія.

Гіпералгічна форма проявляється дизестезією, нейропатичним болем; при обстеженні виявляється зниження больової та температурної чутливості, вегетативна дисфункція (порушення потовиділення, ортостатична гіпотензія).

Змішана форма поєднує в собі ознаки двох вищеописаних форм.

Захворювання найчастіше дебютує гострим початком, неврологічні симптоми наростають протягом кількох днів, але спостерігається і повільніша підгостра стадія – симптоми наростають протягом кількох місяців. За періодом наростання неврологічних симптомів настає період стабілізації захворювання, в деяких випадках з подальшим частковим регресом симптомів, але в більшості випадків зберігається стійкий неврологічний дефіцит, який продовжує поступово наростати.

При проведенні ЕМГ з дослідженням сенсорних волокон відзначається зниження амплітуди або відсутність потенціалів дії. При дослідженні рухових волокон патологічних змін не виявляється. При голковій ЕМГ також патологічних змін не виявляється.

Ранній початок лікування має ключове значення в лікуванні цієї патології. Як імунотерапія використовуються кортикостероїди (преднізолон 1-1,5 мг/кг/добу) перорально щодня протягом 2-4 тижнів з подальшим зниженням дози та переходом на прийом через день. Або метилпреднізолон у дозі 1 г внутрішньовенно крапельно протягом 5 днів з подальшим зниженням дози за допомогою преднізолону перорально. Можливе поєднання кортикостероїдів з внутрішньовенним імуноглобуліном або плазмаферезом. Велике значення має адекватна симптоматична терапія та фізична реабілітація пацієнтів.

Підгостру запальну демієлінізуючу полінейропатію (ПЗДП) можна діагностувати у випадках наростання неврологічної симптоматики протягом 4-8 тижнів, але її нозологічний статус остаточно не визначено. Вона частіше зустрічається у чоловіків і характеризується симетричною моторно-сенсорною полінейропатією, рідше – ізольованою моторною полінейропатією. ЕМГ-дослідження виявляють ознаки демієлінізації. Дослідження спинномозкової рідини виявляє білково-клітинну дисоціацію. Раннє призначення кортикостероїдів (преднізолон у дозі 1-1,5 мг/кг/добу) дає хороші результати. При тяжких формах захворювання використовується комбінована терапія кортикостероїдами з внутрішньовенним імуноглобуліном, плазмаферезом та цитостатиками. Тривалість лікування оцінюється за регресією або стабільною стабілізацією неврологічної симптоматики.

Хронічна запальна демієлінізуюча полірадикулоневропатія

Хронічна запальна демієлінізуюча полірадикулонейропатія (ХЗДП) – аутоімунне захворювання, подібне до синдрому Гійєна-Барре за патогенезом та клінічними проявами, але відмінне за своїм перебігом. Може мати стійкий або ступінчасто прогресуючий перебіг, протікати у вигляді окремих загострень, розділених ремісіями. Симптоми досягають максимуму не раніше ніж через 2 місяці після початку захворювання. Захворюваність коливається від 1 до 2 випадків на 100 000 населення, чоловіки хворіють дещо частіше. Середній вік початку захворювання – від 45 до 55 років. На відміну від СГБ, інфекція рідко передує початку або рецидиву захворювання, більш важлива роль надається спадковим імуногенетичним факторам. У пацієнтів із ХЗДП частіше виявляються гени HLA: DRw3, Dw3, B8, A1, Aw30, Aw31.

Захворювання починається поступово або підгостро та згодом набуває прогресуючого, рецидивуючого або хронічного монофазного характеру. Тип перебігу ХВДП (прогресуючий, рецидивуючий, монофазний) не змінюється у кожного конкретного пацієнта протягом перебігу захворювання. Тяжкість симптомів та тяжкість стану можуть відрізнятися в різних фазах ХВДП.

У більшості випадків захворювання починається з сенсомоторних порушень у дистальних відділах кінцівок. Провідним симптомом є м'язова слабкість. Згодом розвивається дистальний або дифузний тетрапарез, зазвичай симетричний. Характерними є дифузна м'язова гіпотонія та відсутність глибоких рефлексів у кінцівках. При тривалому перебігу з'являється помірна дифузна м'язова атрофія, більш помітна в дистальних відділах кінцівок.

Сенсорні порушення (парестезія, гіперестезія, гіперпатія, гіпералгезія типу «шкарпетки» або «рукавички») також посилюються під час загострення захворювання, але ніколи не виходять на перший план у клініці. Сильний больовий синдром зустрічається рідко.

У рідкісних випадках уражаються черепні нерви (найчастіше уражаються лицьовий та бульбарний черепні нерви), і це завжди свідчить про активність ХІДП.

Вегетативні розлади спостерігаються у більшості випадків ХВДП. У чверті пацієнтів розвивається постурально-кінетичний тремор у руках, який зникає після одужання та може знову з'явитися, якщо захворювання рецидивує.

Майже у половини пацієнтів із ХВДП магнітно-резонансна томографія виявляє вогнища демієлінізації в головному мозку, які найчастіше залишаються безсимптомними.

Основними діагностичними критеріями, як і при СГБ, є арефлексія: прогресуюча симетрична м'язова слабкість та білково-клітинна дисоціація в спинномозковій рідині, при цьому вміст білка дуже високий. ЕМГ часто виявляє ураження аксонів та одного або кількох блоків провідності, а також виявляє різний ступінь денервації в м'язах, залежно від тяжкості та тривалості захворювання. Обов'язковим є комплексне обстеження пацієнта з визначенням клінічних, біохімічних, вірусологічних показників (або маркерів), а також антитіл до гангліозиду GM1 та мієлін-асоційованого глікопротеїну.

Прогноз ХВДП: у 10% випадків пацієнти помирають, у 25% залишаються прикутими до ліжка або інвалідного візка, але близько 60% зберігають здатність рухатися та повертаються до роботи. Рецидиви спостерігаються у 5-10% випадків.

За допомогою адекватної імунотерапії покращення можна досягти у 70-90% пацієнтів із ХВДП, але основною проблемою лікування є підтримка досягнутого позитивного ефекту. Основні терапевтичні заходи включають призначення кортикостероїдів, нестероїдних імуносупресантів, внутрішньовенного імуноглобуліну та плазмаферез.

Кортикостероїди є препаратами першої лінії для лікування ХВДП, особливо у випадках легких та помірних симптомів. Лікування починають з преднізолону в дозі 1-1,5 мг/кг/добу (зазвичай 80-100 мг/добу) один раз на день вранці. Після досягнення хорошого ефекту (зазвичай це займає близько 1 місяця) дозу поступово знижують, переходячи на прийом препарату через день у дозі 1-1,5 мг/кг (для цього дозу зменшують на 10 мг кожні два тижні). При подальшому покращенні або стабілізації процесу через 8-10 тижнів починають подальше зниження дози. Альтернативна схема ведення пацієнтів з ХВДП полягає в продовженні прийому преднізолону у зазначеній дозі до нормалізації м'язової сили (до 6 місяців). Потім дозу зменшують на 5 мг кожні 2-3 тижні, поки вона не досягне 20 мг через день, подальше зниження проводять на 2,5 мг кожні 2-4 тижні. Щоб уникнути рецидиву, підтримуючу дозу (5-10 мг через день) зберігають протягом кількох років. Якщо ефекту немає, прийом кортикостероїдів припиняють раніше.

Іноді лікування починають з пульс-терапії метилпреднізолоном у дозі 1000 мг внутрішньовенно у 200 мл фізіологічного розчину або 5% глюкози протягом 3-5 днів, потім можна повторювати кожні 4-6 тижнів.

Ефективність плазмаферезу була доведена у двох подвійних сліпих плацебо-контрольованих дослідженнях. Він досягає тимчасового клінічного покращення. Наразі немає досвіду тривалого застосування плазмаферезу. У порівняльному дослідженні ефективність внутрішньовенної імуноглобулінової терапії та плазмаферезу була приблизно однаковою. Якщо досягається позитивний ефект, для його підтримки необхідні сеанси плазмаферезу з додаванням 50 мг преднізолону на день, що може зменшити потребу в плазмаферезі.

Ефективність внутрішньовенного імуноглобуліну при ХВДП доведена в кількох відкритих плацебо-контрольованих дослідженнях. Початкова доза становить 0,4 г/кг/добу протягом 5 днів. За наявності ефекту слід динамічно спостерігати за пацієнтом, а повторне введення імуноглобуліну не слід. У разі вторинного погіршення стану рекомендується повторний курс лікування внутрішньовенним імуноглобуліном до стабілізації стану (залежно від тяжкості симптомів зазначену добову дозу вводять один раз на 2-4 тижні). У разі частих рецидивів доцільно додати невеликі дози преднізолону 0,5 мг/кг/добу або цитостатиків.

Цитостатики призначаються при ХВДП протягом тривалого часу та дозволяють уникнути застосування кортикостероїдів за наявності протипоказань до них. Цитостатики рідко використовуються як монотерапія, частіше їх поєднують з плазмаферезом та внутрішньовенним введенням імуноглобуліну.

Активна реабілітація, включаючи лікувальні вправи, масаж та ортопедичні пристрої, сприяє швидшому функціональному відновленню пацієнтів.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Багатофокальна моторна нейропатія

Мультифокальна моторна нейропатія (ММН), яка ґрунтується на селективній демієлінізації рухових волокон, спричинена аутоімунною атакою проти мієліну, переважно в області вузла Ранв'є. Патологічна картина мультифокальної моторної нейропатії виявляє ознаки демієлінізації та ремієлінізації з утворенням «цибулевих головок», іноді аксональної дегенерації та регенерації.

Мультифокальна моторна нейропатія виникає переважно у чоловіків будь-якого віку, найчастіше у віці 40-45 років, клінічно характеризується прогресуючою асиметричною слабкістю в кінцівках без або з мінімальними сенсорними порушеннями. У переважної більшості пацієнтів слабкість виражена дистально і більшою мірою в руках, ніж у ногах. Лише у 10% випадків слабкість більш виражена в проксимальних відділах або нижніх кінцівках. Часто виявляється м'язова атрофія, але може бути відсутня на ранніх стадіях захворювання. Фасцикуляції та судоми спостерігаються у 75% випадків, можлива міокімія. У більшості пацієнтів сухожильні рефлекси з паретичних м'язів знижені або відсутні, що часто призводить до рефлекторної асиметрії. Рідше рефлекси залишаються нормальними або навіть підкресленими, що дає підставу диференціювати мультифокальну моторну нейропатію від бічного аміотрофічного склерозу (БАС). Черепно-мозкові нерви та нерви, що іннервують дихальні м'язи, уражаються вкрай рідко.

Характерним є повільне прогресування захворювання з можливими спонтанними ремісіями.

Електрофізіологічним маркером цього захворювання є наявність мультифокальних часткових блоків провідності в рухових волокнах за нормальної провідності в сенсорних волокнах. Для діагностики мультифокальної рухової нейропатії необхідно виявити блок провідності щонайменше в 2 нервах, причому поза зонами частого нервного стиснення. Блоки провідності часто визначаються в нервах кистей на рівні передпліччя, рідше - плеча або пахвової області. Окрім блоків провідності, часто визначаються й інші ознаки демієлінізації. При голковій ЕМГ ознаки денервації виявляються на тлі вторинної аксональної дегенерації.

При дослідженні спинномозкової рідини визначається незначне підвищення білка; у 2/3 пацієнтів рівень креатинфосфокінази в крові підвищений у 2-3 рази. У 40-60% пацієнтів у крові визначаються високі титри аутоантитіл IgM до гангліозних тіозидів, насамперед до GM1; однак цей критерій не є надійним для діагностики багатофокусної моторної нейропатії, оскільки помірно підвищений титр антитіл визначається як при БАС, так і при ХВДП.

Препаратами вибору при лікуванні багатофокусної моторної нейропатії є внутрішньовенний імуноглобулін та циклофосфамід. Кортикостероїди та плазмаферез не мають хорошого терапевтичного ефекту. Імуноглобулін вводять внутрішньовенно в дозі 0,4 г/кг протягом 5 днів, альтернативний режим – 0,4 г/кг один раз на тиждень протягом 6 тижнів. Позитивний ефект у вигляді збільшення м’язової сили відзначається через 2-4 тижні, потім імуноглобулін вводять по 0,4-2 г/кг один раз на місяць. Хороше відновлення м’язової сили відзначається при ранній терапії, тривалий парез з м’язовою атрофією залишається стабільним.

Багатофокальна набута демієлінізуюча сенсомоторна нейропатія (MADSN) поєднує ознаки як багатофокальної моторної нейропатії, що залучає не лише рухові, а й сенсорні волокна, так і CIDP, відрізняючись від неї багатофокальним асиметричним характером ураження. Уражаються переважно чоловіки, процес починається з ураження дистальної частини верхніх кінцівок і тривалий час залишається асиметричним. Ураження сенсорних волокон проявляється розвитком больового синдрому та парестезії в зоні іннервації уражених нервів. Сухожильні рефлекси слабшають або повністю зникають, але залишаються неушкодженими в неуражених м'язах].

Захворювання швидко прогресує протягом кількох місяців, призводячи до значних функціональних порушень та інвалідності пацієнта.

ЕМГ-дослідження виявляє блокади провідності та ознаки демієлінізації, а також відсутність або зниження амплітуди потенціалів дії сенсорних нервів. У деяких пацієнтів у крові виявляються антитіла до гангліозидів.

При лікуванні препаратами вибору є кортикостероїди та внутрішньовенний імуноглобулін у тих самих дозах, що й при лікуванні ХВДП. Якщо вони неефективні, показаний циклофосфамід.

Доц. О.Л. Пелехова. Харківська медична академія післядипломної освіти // Міжнародний медичний журнал - № 4 - 2012

Класифікація ідіопатичних запальних полінейропатій

Симетричний:

• Гостра запальна полірадикулоневропатія (синдром Гійєна-Барре):
  • демієлінізуючий (класичний) варіант;
  • аксональні варіанти; синдром Міллера-Фішера.
• Гостра/підгостра сенсорна нейронопатія (гангліопатія).
• Підгостра запальна демієлінізуюча полірадикулоневропатія:
  • хронічна запальна демієлінізуюча полірадикулоневропатія;
  • хронічна запальна аксональна полінейропатія.

Асиметричний:

1. Багатофокальна моторна нейропатія.
2. Багатофокальна набута демієлінізуюча сенсомоторна нейропатія.
3. Багатофокальна набута аксональна сенсомоторна нейропатія.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]