Синдром Ді Джорджі (DiGeorge syndrome): симптоми, діагностика, лікування

Класичний синдром Ді Джорджі був описаний у пацієнтів з характерним фенотипом, включаючи вади розвитку серця та обличчя, ендокринопатію та гіпоплазію тимуса. Синдром також може бути пов'язаний з іншими аномаліями розвитку.

Патогенез синдрому Ді Джорджі

Більшість пацієнтів із фенотипом синдрому ДіДжордж мали характерну гемізиготну хромосомну аберацію у вигляді делеції 22qll.2. Ця хромосомна аномалія є однією з найпоширеніших у популяції (1:4000). Подальші дослідження показали, що делеції в ділянці 22qll.2 призводять до різних клінічних варіантів синдрому. Імунологічні дефекти варіюються від повної аплазії тимуса з клінічними ознаками SCID (0,1% усіх випадків аберації) до практично нормальної імунної функції.

Окрім найпоширенішої аберації 22qll.2, фенотип синдрому ДіДжордж виявляється у пацієнток з делецією 10p13-14 (2% усіх випадків), а також у новонароджених з алкогольною фетопатією, материнським діабетом, ізотретиноїдною фетопатією. У зв'язку з цим захворювання в основній групі пацієнток було вирішено назвати синдромом ДіДжордж з делецією 22qll.2.

Крім того, фенотипічний прояв делеції 22qll.2 у багатьох пацієнтів називається велокардіофаціальним синдромом або ковотрункальною аномалією обличчя. Ці синдроми не включають імунологічні дефекти.

На сьогоднішній день ген, відповідальний за основні дефекти синдрому Ді Джорджі, не ідентифікований, але вивчається кілька кандидатів, розташованих на 22-й хромосомі. Багато структур, пошкоджених при синдромі делеції 22qll, є похідними брахіоцефального апарату, що походять з мембран гангліозних клітин. Вважається, що порушення роботи гена(ів), що кодують транскрипційні фактори, що експресуються на клітинах мезодерми та ентодерми, може лежати в основі розвитку синдрому Ді Джорджі. За їх відсутності клітини ембріональних стулок не мігрують правильно під час формування нервової трубки, тимуса, серця та великих судин.

Симптоми синдрому Ді Джорджа

Так званий «повний» синдром Ді Джорджі з вираженими імунологічними порушеннями зустрічається вкрай рідко. У зв'язку з цим більшість пацієнтів із синдромом спочатку потрапляють до уваги фахівців інших спеціальностей, насамперед кардіологів.

Основними клінічними проявами синдрому Ді Джорджі є:

• Вади серця та великих судин (відкрита артеріальна протока, аномалії дуги аорти, тетралогія Фалло та її різновиди, транспозиція великих артеріальних судин, правостороння дуга аорти, коарктація аорти, аберантні підключичні артерії). Вади великих судин часто поєднуються з вадами серця (аплазія або атрезія тристулкового клапана, дефекти міжшлуночкової та міжпередсердної перегородок).
• Гіпокальціємічні судоми як наслідок гіпоплазії паращитоподібних залоз та дефіциту паратиреоїдного гормону.
• Дефіцит гормону росту.
• Аномалії скелета обличчя: готичне піднебіння, лицьові щілини, широка перенісся, гіпертелоризм, «риб’ячий рот», низько посаджені вуха з недорозвиненим завитком та загостреним кінчиком.
• Офтальмологічна патологія: патологія судин сітківки, дисгенезія передньої камери, колобома.
• Аномалії будови гортані, глотки, трахеї, внутрішнього вуха та стравоходу (ларингомаляція, трахеомаляція, гастроезофагеальний рефлюкс, глухота, порушення ковтання).
• Аномалії зубів: пізнє прорізування, гіпоплазія емалі.
• Аномалії центральної нервової системи: мієломенінгоцеле, кортикальна атрофія, гіпоплазія мозочка.
• Вади розвитку нирок: гідронефроз, атрофія, рефлюкс.
• Аномалії скелета: полідактилія, відсутність нігтів.
• Вади розвитку шлунково-кишкового тракту: анальна атрезія, анальні фістули.
• Затримка розвитку мовлення.
• Затримка розвитку моторики.
• Психіатрична патологія: синдром гіперактивності, шизофренія.
• Імунологічні порушення.

Як зазначалося вище, ступінь імунологічних порушень коливається в широких межах. Для деяких пацієнтів характерна клінічна картина комбінованого імунодефіциту з важкими вірусними інфекціями (дисемінована ЦМВ, аденовірусна, ротавірусна інфекції), пневмонія. Більшість пацієнтів не характеризуються небезпечними для життя опортуністичними інфекціями, але у них спостерігаються рецидивуючі отити та синусити, частково через аномалії будови лицевого скелета.

За наявності тяжкого дефіциту Т-клітин у пацієнтів із синдромом Ді Джорджі часто виникають аутоімунні захворювання (цитопенія, аутоімунний тиреоїдит) та підвищений ризик розвитку раку.

Характерними імунологічними проявами повної форми синдрому є значне зниження кількості циркулюючих CD3+, CD4+, CD8+ клітин та різке зниження їх проліферативної активності, індуковане мітогенами та антигенами. Кількість B- та NK-клітин нормальна. Як правило, порушена реакція на полісахаридні антигени. Концентрації імуноглобулінів у сироватці крові в більшості випадків знаходяться в межах норми, проте у деяких пацієнтів виявляються різні порушення від селективного дефіциту IgA до агаммаглобулінемії.

Лікування синдрому Ді Джорджа

За своїми клінічними проявами та тривалістю життя пацієнтів повна форма синдрому Ді Джорджі порівнянна з ТКІД. У літературі є поодинокі описи трансплантації кісткового мозку у пацієнтів з повним синдромом Ді Джорджі, проте, враховуючи механізм розвитку синдрому, при якому порушено дозрівання Т-клітин через відсутність епітелію тимуса, трансплантація для таких пацієнтів не завжди є ефективною. Трансплантація епітеліальної тканини тимуса виправдана для пацієнтів з повною формою синдрому. Після трансплантації епітеліальної тканини тимуса відзначалося відновлення кількості та функціональної активності Т-клітин.

Пацієнтам з частковими порушеннями імунітету часто потрібна профілактична антимікробна та противірусна терапія.

У разі зниження концентрації імуноглобулінів у сироватці крові проводиться замісна терапія внутрішньовенним імуноглобуліном. Хірургічне лікування проводиться для корекції вад розвитку.

Прогноз

Прогноз та якість життя пацієнтів із синдромом Ді Джорджі часто залежать від тяжкості та ступеня корекції кардіологічних та ендокринологічних, а не імунологічних дефектів.