Синдром тривалого роздавлювання: причини, симптоми, діагностика, лікування

Синдром роздавлення (синоніми: травматичний токсикоз, синдром роздавлення, міоренальний синдром, синдром "звільнення", синдром Байвотерса) – специфічний вид травми, пов'язаний з масивним тривалим роздавленням м'яких тканин або здавленням основних судинних стовбурів кінцівок, що характеризується важким клінічним перебігом та високою летальністю.

Код МКХ-10

• T79.5. Травматична анурія.
• T79.6. Травматична ішемія м'язів.

Епідеміологія синдрому роздавлення

Вони трапляються у 20-30% випадків аварійного руйнування будівель, під час землетрусів, обвалів гірських порід та в шахтах.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Що викликає синдром здавлення?

Основними факторами патогенезу синдрому роздавлення є травматична токсемія, плазмовтрата та больове подразнення. Перший фактор виникає в результаті потрапляння продуктів розпаду пошкоджених клітин у кров, що викликає внутрішньосудинне згортання крові. Плазмовтрата є результатом значного набряку кінцівок. Больовий фактор порушує координацію процесів збудження та гальмування в центральній нервовій системі.

Тривала компресія призводить до ішемії та венозного застою всієї кінцівки або її сегмента. Травмуються нервові стовбури. Відбувається механічне руйнування тканин з утворенням великої кількості токсичних продуктів клітинного метаболізму, насамперед міоглобіну. Метаболічний ацидоз у поєднанні з міоглобіном призводить до внутрішньосудинного згортання крові, при цьому фільтраційна здатність нирок блокується. Кінцевою стадією цього процесу є гостра ниркова недостатність, яка виражається по-різному в різні періоди захворювання. Токсемія посилюється гіперкаліємією (до 7-12 ммоль/л), а також гістаміном, продуктами розпаду білків, креатиніном, фосфором, аденіловою кислотою тощо, що надходять з пошкоджених м'язів.

Внаслідок плазмовтрати розвивається згущення крові, виникають масивні набряки пошкоджених тканин. Плазмовтрата може досягати 30% об'єму циркулюючої крові.

Симптоми синдрому краш-синдрому

Перебіг синдрому здавлення можна розділити на три періоди.

Період I (початковий або ранній), перші 2 дні після звільнення від компресії. Цей час характеризується як період місцевих змін та ендогенної інтоксикації. У клінічній картині переважають прояви травматичного шоку: виражений больовий синдром, психоемоційне напруження, гемодинамічна нестабільність, гемоконцентрація, креатинемія; у сечі – протеїнурія та цилінурія. Після консервативного та хірургічного лікування стан пацієнта стабілізується у вигляді короткого чіткого інтервалу,
після чого стан пацієнта погіршується – розвивається наступний період.

II період – період гострої ниркової недостатності. Триває з 3-го по 8-12-й день. Наростає набряк пошкодженої кінцівки, на шкірі з'являються пухирі та крововиливи. Гемоконцентрація замінюється гемодилюцією, анемія зростає, діурез різко падає до анурії. Найвища гіперкаліємія та гіперкреатинемія. Незважаючи на інтенсивну терапію, летальність сягає 35%.

III період – одужання, починається з 3-4-го тижня. Нормалізуються функція нирок, вміст білка та електроліти крові. На перший план виходять інфекційні ускладнення, може розвинутися сепсис.

Узагальнюючи досвід спостереження за постраждалими від землетрусу у Вірменії, клініцисти дійшли висновку, що тяжкість клінічних проявів синдрому тривалого здавлення насамперед залежить від ступеня компресії, площі пошкодження та наявності супутніх травм. Поєднання короткочасної компресії кінцівки з переломами кісток, черепно-мозковою травмою та пошкодженням внутрішніх органів різко обтяжує перебіг травматичної хвороби та погіршує прогноз.

Класифікація синдрому роздавлення

За видами стиснення розрізняють стиснення (позиційне або пряме) та здавлювання.

За локалізацією ураження: голова (груди, живіт, таз, кінцівки).

За поєднанням пошкоджень м’яких тканин:

• з ураженням внутрішніх органів;
• з пошкодженням кісток і суглобів;
• з пошкодженням магістральних судин і нервових стовбурів.

За тяжкістю стану:

• легкий ступінь – компресія до 4 годин;
• середній ступінь – розвивається при стисканні до 6 годин;
• важка форма – виникає, коли вся кінцівка стискається протягом 7-8 годин; характерні ознаки гострої ниркової недостатності та порушень гемодинаміки;
• вкрай важка форма – здавлення однієї або обох кінцівок з впливом понад 8 годин.

За періодами клінічного перебігу:

• період стиснення;
• посткомпресійний період: ранній (1-3 дні), проміжний (4-18 днів) та пізній.

За комбінацією:

• при опіках, обмороженні;
• при гострій променевій хворобі;
• з пошкодженнями від бойових отруйних речовин.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ускладнення синдрому роздавлення

Найчастіше розвиваються такі ускладнення:

• з боку органів та систем організму – інфаркт міокарда, пневмонія, набряк легень, перитоніт, неврит, психопатологічні реакції тощо;
• незворотна ішемія кінцівок;
• гнійно-септичні ускладнення;
• тромбоемболічні ускладнення.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Діагностика синдрому здавлення

Анамнез

У початковому періоді – скарги на біль у ділянці травми, слабкість, нудоту. У важких випадках – блювота, сильний головний біль, можливі депресія, ейфорія, порушення сприйняття тощо.

Токсичний період. Скарги залишаються тими ж, додається біль у поперековій ділянці.

Період пізніх ускладнень. Скарги залежать від ускладнень, що розвинулися.

Огляд та медичний огляд

У початковому періоді шкіра бліда, у важких випадках – сіра. Артеріальний тиск та центральний венозний тиск зазвичай знижені, іноді значно (артеріальний тиск – 60/30 мм рт. ст., показники центрального венозного тиску негативні). Виявляються тахікардія, аритмія, може розвинутися асистолія. Якщо звільнити пошкоджену кінцівку без попереднього накладання джгута, стан пацієнта різко погіршується, артеріальний тиск падає, втрачається свідомість, виникають мимовільні сечовипускання та дефекація. На шкірі локально помітні садна та пухирі із серозним та геморагічним вмістом. Кінцівка холодна та синювата.

Токсичний період. Хворий загальмований, у важких випадках виникає втрата свідомості. Розвиваються виражені набряки та анасарка. Температура тіла підвищується до 40 °C, з розвитком ендотоксинового шоку може знизитися до 35 °C. Гемодинаміка нестабільна, артеріальний тиск часто знижений, центральний венозний тиск значно підвищений (до 20 см H2O), характерна тахікардія (до 140 за хвилину). Розвиваються аритмії (внаслідок тяжкої гіперкаліємії), токсичний міокардит та набряк легень. Розвивається діарея або паралітична непрохідність кишечника. Внаслідок некрозу ниркових канальців – виражена олігурія, аж до анурії. Місцево – вогнища некрозу в місцях здавлення, нагноєння ран та ерозованих поверхонь.

Період пізніх ускладнень. За адекватного та своєчасного лікування значно зменшуються інтоксикація, симптоми гострої ниркової недостатності, серцево-судинної недостатності. Основними проблемами є різні ускладнення (наприклад, імунодефіцит, сепсис тощо) та місцеві зміни (наприклад, нагноєння рани, атрофія життєздатних м'язів кінцівок, контрактури).

Лабораторна та інструментальна діагностика синдрому роздавлення

Результати лабораторних досліджень залежать від тривалості синдрому здавлення.

• Початковий період – гіперкаліємія, метаболічний ацидоз.
• Токсичний період. У крові виявляються анемія, лейкоцитоз зі значним зсувом лейкоцитарної формули вліво, гіпопротеїнемія, гіперкаліємія (до 20 ммоль/л), креатинін до 800 мкмоль/л, сечовина до 40 ммоль/л, білірубін до 65 мкмоль/л, підвищена активність трансфераз у 3 рази і більше, міоглобін, бактеріальні токсини (з ураженої ділянки та кишечника), порушення згортання крові (аж до розвитку ДВЗ-синдрому). Сеча лаково-червоного або коричневого кольору (високий вміст міоглобіну та Hb), виражений альбумін та креатинурія.
• Період пізніх ускладнень. Дані лабораторних та інструментальних досліджень залежать від виду ускладнень, що розвинулися.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лікування синдрому здавлення

Показання до госпіталізації

Усі постраждалі підлягають госпіталізації.

Перша допомога

Після зняття компресії кінцівку бинтують, знерухомлюють, прикладають холод, призначають знеболювальні та заспокійливі засоби. Якщо кінцівка стискається більше 10 годин і є сумніви щодо її життєздатності, слід накласти джгут на рівні компресії.

Перша допомога

Перша допомога полягає в корекції маніпуляцій, не виконаних на першому етапі, та налагодженні інфузійної терапії (незалежно від гемодинамічних показників). Для інфузії бажано використовувати декстран [мол. маса 30 000-40 000], 5% розчин декстрози та 4% розчин бікарбонату натрію.

Консервативне лікування синдрому роздавлення

Лікування синдрому тривалого здавлення є складним. Його особливості залежать від періоду захворювання. Однак можна виділити загальні принципи консервативного лікування.

• Інфузійна терапія з введенням свіжозамороженої плазми до 1 л/добу, декстрану [мол. маса 30 000-40 000], детоксикуючих засобів (бікарбонат натрію, ацетат натрію + хлорид натрію). Плазмаферез з екстракцією до 1,5 л плазми за одну процедуру.
• Гіпербарична киснева терапія для зменшення гіпоксії периферичних тканин.
• Раннє застосування артеріовенозного шунтування, гемодіалізу, гемофільтрації – щоденно під час гострої ниркової недостатності.
• Сорбційна терапія – повідон перорально, місцево, після операції – вугілля тканинне АУГ-М.
• Суворе дотримання асептики та антисептики.
• Режим харчування – обмеження води та виключення фруктів під час гострої ниркової недостатності.

Специфічне лікування синдрому роздавлення для кожного пацієнта залежить від етапу лікування та клінічного періоду синдрому роздавлення.

I період.

Катетеризація великої вени, визначення групи крові та резус-фактора. Інфузійно-трансфузійна терапія не менше 2000 мл/добу: свіжозаморожена плазма 500-700 мл, 5% розчин декстрози до 1000 мл з аскорбіновою кислотою, вітаміни групи В, 5-10% альбумін - 200 мл, 4% розчин бікарбонату натрію - 400 мл, суміш декстрозепрокаїну - 400 мл. Кількість та вид трансфузійних засобів визначаються станом пацієнта, лабораторними показниками та діурезом. Обов'язковий суворий облік виділеної сечі.

Сеанси ГБО-терапії – 1-2 рази на день.

Плазмаферез показаний у разі явних ознак інтоксикації, впливу компресії більше 4 годин та виражених місцевих змін у пошкодженій кінцівці.

Медикаментозне лікування синдрому роздавлення:

• фуросемід до 80 мг/добу, амінофілін 2,4% 10 мл (стимуляція діурезу);
• гепарин натрію 2,5 тис. під шкіру живота 4 рази на день;
• дипіридамол або пентоксифілін, нандролон один раз на 4 дні;
• серцево-судинні препарати, антибіотики (після посіву мікрофлори на чутливість до антибіотиків).

Після хірургічного лікування синдрому роздавлення (якщо проводилося) об’єм інфузійної терапії на добу збільшується до 3000-4000 мл, включає до 1000 мл свіжозамороженої плазми, 500 мл 10% альбуміну. ГБО-терапія – 2-3 рази на добу. Детоксикація – інфузія бікарбонату натрію до 400 мл, прийом повідону та активованого вугілля. Місцево використовується вуглецева тканина АУГ-М.

II період. Обмежується споживання рідини. Гемодіаліз показаний при зниженні діурезу до 600 мл/добу. До екстрених показань до нього належать анурія, гіперкаліємія понад 6 ммоль/л, набряк легень або мозку. У разі тяжкої гіпергідратації показана гемофільтрація протягом 4-5 годин з дефіцитом рідини 1-2 л.

У міждіалізний період інфузійна терапія проводиться тими ж препаратами, що й у першому періоді, загальним об’ємом 1,2-1,5 л/добу, а за наявності хірургічних втручань – до 2 л/добу.

При своєчасному та адекватному лікуванні ниркова недостатність купірується до 10-12-го дня.

III період. Лікування полягає в терапії місцевих проявів синдрому тривалого здавлення, гнійних ускладнень та профілактиці сепсису. Лікування інфекційних ускладнень проводиться за загальними законами гнійної хірургії.

Хірургічне лікування синдрому роздавлення

Загальні принципи хірургічного лікування – це суворе дотримання асептики та антисептики, фасціотомія («лампасні розрізи»), некректомія, ампутація (за суворими показаннями).

Хірургічне лікування синдрому роздавлення залежить від стану та ступеня ішемії пошкодженої кінцівки.

• I ступінь – незначний індуративний набряк. Шкіра бліда, піднята над здоровою шкірою на межі компресії. Консервативне лікування ефективне, тому немає потреби в хірургічному втручанні.
• II ступінь – помірний набряк та напруга тканин. Шкіра бліда, з ділянками ціанозу. Можуть бути пухирі з прозоро-жовтуватим вмістом, знизу з вологою рожевою поверхнею.
• III ступінь – виражений індуративний набряк та напруження тканин. Шкіра ціанотична або «мармурова», її температура знижена. Через 12-24 години з’являються пухирі з геморагічним вмістом, під ними – волога темно-червона поверхня. Ознаки порушення мікроциркуляції прогресивно наростають. Консервативна терапія неефективна, призводить до некрозу. Показані лампаські розрізи з розсіченням фасціальних піхв.
• IV ступінь – помірний набряк, тканини різко напружені. Шкіра синювато-фіолетового кольору, холодна. Пухирі з геморагічним вмістом, під ними – синювато-чорна суха поверхня. Згодом набряк не наростає, що свідчить про глибокі порушення кровообігу. Консервативне лікування неефективне. Широка фасціотомія забезпечує максимально можливе відновлення кровообігу, дозволяє обмежити некротичний процес у більш дистальних відділах, зменшує інтенсивність всмоктування токсичних продуктів. У разі подальшої ампутації її рівень буде значно нижчим.

Орієнтовний період непрацездатності та прогноз

Термін непрацездатності та прогноз залежать від своєчасності наданої допомоги, ступеня ураження, особливостей перебігу синдрому здавлення та індивідуальних особливостей (наприклад, віку, наявності важких хронічних захворювань) кожного конкретного пацієнта.