Трансплантація печінки: процедура, прогноз

Трансплантація печінки є другою за поширеністю трансплантацією солідних органів. Показання включають цироз печінки (70% трансплантацій у Сполучених Штатах, 60-70% з яких пов'язані з гепатитом С); фульмінантний некроз печінки (близько 8%); гепатоцелюлярну карциному (близько 7%); біліарну атрезію або метаболічні порушення, переважно у дітей (близько 3%) та інші холестатичні (наприклад, первинний склерозуючий холангіт) та нехолестатичні (аутоімунний гепатит) захворювання (близько 8%). Пацієнтам з гепатоцелюлярною карциномою трансплантація показана при одній пухлині менше 5 см або до 3 пухлин менше 3 см (критерій Мілана) та при деяких типах фіброламелярних пухлин. Пацієнтам з метастазами в печінку трансплантація показана лише при нейроендокринних пухлинах за відсутності позапечінкового росту після видалення первинної пухлини.

Абсолютні протипоказання включають підвищений внутрішньочерепний тиск (>40 мм рт. ст.) або низький церебральний перфузійний тиск (<60 мм рт. ст.), сепсис, запущену або метастатичну гепатоцелюлярну карциному; всі ці стани пов'язані з поганими результатами під час або після трансплантації.

Майже всі донорські органи отримують від трупних донорів із серцем, що б'ється, мають підходящу за системою ABO та розміром печінки. Близько 500 трансплантацій на рік надходять від живих донорів, які можуть вижити без правої частки (при трансплантації від дорослого дорослому) або без латерального сегмента лівої частки (при трансплантації від дорослого дитині). Переваги живого донора для реципієнта включають коротший час очікування, коротші періоди холодової ішемії для експлантованих органів та можливість спланувати трансплантацію відповідно до стану пацієнта. Недоліки для донора включають ризик смертності 1:300–1:400 (порівняно з 1:3300 для донорів нирок від живих) та ускладнення (особливо витік жовчі) у чверті випадків, коли виконується резекція частки, а не сегментарна резекція. Живі донори піддаються ризику психологічної шкоди. Невелика кількість органів отримують від донорів, які не померли від серцевих захворювань.

Фактори ризику реципієнта, пов'язані з трансплантацією (від живих або померлих донорів), включають вік донора понад 50 років; стеатоз печінки; підвищені печінкові проби, білірубін або обидва; тривале перебування у відділенні інтенсивної терапії; гіпотензію, що вимагає вазопресорів; та гіпернатріємію. Трансплантація від жінки-донора реципієнту-чоловіку також підвищує ризик. Однак, оскільки дисбаланс між попитом та ресурсами при трансплантації печінки є значним (і зростає через поширеність цирозу, пов'язаного з гепатитом), все частіше використовуються органи від донорів старше 50 років, органи з коротким часом холодової ішемії, органи з жировою інфільтрацією та органи з вірусним гепатитом (для трансплантації реципієнтам з цирозом, викликаним вірусним гепатитом). Додаткові технології для збільшення ресурсів органів включають розділену трансплантацію печінки, при якій печінка померлого донора розділяється на праву та ліву частки або праву частку та лівий латеральний сегмент (виконується in або ex situ) та розділяється між двома реципієнтами; і трансплантація доміно, рідкісна методика, за якої печінка померлого донора пересаджується реципієнту з інфільтративним захворюванням (наприклад, амілоїдозом), а видалена уражена печінка пересаджується пацієнту старшого віку, який може жити з ураженою печінкою, але не очікується, що проживе достатньо довго, щоб відчути несприятливі наслідки дисфункції трансплантата.

Незважаючи на ці інновації, багато пацієнтів помирають в очікуванні трансплантації. У деяких центрах використовуються методи збереження печінки (екстракорпоральна перфузія суспензіями культивованих гепатоцитів або довгострокові лінії клітин гепатоми), щоб підтримувати життя пацієнтів, доки не буде знайдено відповідну печінку або гостра дисфункція не зникне. Для оптимізації розподілу доступних органів пацієнтам із національного списку розраховується прогностичний індекс на основі креатиніну, білірубіну та МНО (для дорослих), а також на основі віку, сироваткового альбуміну, білірубіну, МНО та затримки росту (для дітей). Для пацієнтів з гепатоцелюлярною карциномою цей індекс включає розмір пухлини та час очікування (він збільшується з кожним компонентом). Пацієнти з вищими індексами частіше помирають і мають перевагу в отриманні органів від донорів, сумісних за вагою та системою ABO.

[ 1 ], [ 2 ]

Процедура трансплантації печінки

Печінка трупних донорів видаляється після лапаротомії черевної порожнини, що підтверджує відсутність захворювань черевної порожнини, які можуть перешкоджати трансплантації. У живих донорів проводиться часткова або сегментарна резекція. Експлантовану печінку перфузують та зберігають у холодному консервуючому розчині не більше 24 годин перед трансплантацією; зі збільшенням часу зберігання зростає частота дисфункції трансплантата та ішемічного пошкодження жовчовивідних шляхів.

Реципієнтна гепатектомія є найбільш травматичною частиною процедури, оскільки її часто виконують пацієнтам з портальною гіпертензією та порушеннями згортання крові. Крововтрата під час операції може перевищувати 100 одиниць, але використання обладнання для збереження клітин та методів аутотрансфузії може зменшити потребу в алогенній трансфузії до 10-15 одиниць. Після гепатектомії створюється анастомоз «кінець у бік» між надпечінковою порожнистою веною донорського трансплантата та нижньою порожнистою веною реципієнта (техніка «піггі-бек»). Потім створюється анастомоз між ворітними венами донора та реципієнта, печінковими артеріями та жовчними протоками. Завдяки цій технології немає потреби в апараті штучного кровообігу (АРК) для спрямування портальної венозної крові в системний венозний кровообіг. Гетеротопічне розміщення печінки забезпечує «додаткову» печінку та допомагає уникнути деяких технічних труднощів, але результати незадовільні, тому ця технологія перебуває на стадії експериментальної розробки.

Курси імуносупресивної терапії можуть варіюватися. Як правило, моноклональні антитіла до рецептора IL-2 з інгібіторами кальциневрину (циклоспорин або такролімус), мікофенолатом мофетилом та глюкокортикоїдами починають застосовувати в день трансплантації. За винятком реципієнтів з аутоімунним гепатитом, глюкокортикоїди у більшості пацієнтів поступово знижують протягом кількох тижнів і часто припиняють прийом протягом 3-4 місяців. Порівняно з іншими трансплантаціями солідних органів, трансплантація печінки вимагає найнижчих доз імуносупресантів.

З невідомих причин алотрансплантати печінки відторгаються менш агресивно, ніж алотрансплантати інших органів; гіпергостре відторгнення трапляється рідше, ніж очікувалося, у пацієнтів, які раніше були сенсибілізовані до антигенів HLA та ABO, а імуносупресанти часто можна відносно швидко поступово відмінити, що ефективно зупинить їх. Більшість випадків гострого відторгнення є легкими та самообмежувальними, виникають протягом перших 3–6 місяців і не загрожують виживанню трансплантата. Фактори ризику відторгнення включають молодий вік реципієнта, старший вік донора, значні відмінності HLA, тривалий час холодової ішемії та аутоімунні захворювання; гірший харчовий статус (наприклад, через алкоголізм) є захисним фактором.

Симптоми та об'єктивні ознаки відторгнення залежать від його типу. Симптоми гострого відторгнення спостерігаються майже у 50% пацієнтів; симптоми хронічного відторгнення – у 2%.

Диференціальна діагностика гострого відторгнення включає вірусний гепатит (наприклад, цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барр; рецидивуючий гепатит B, C або обидва), інтоксикацію інгібіторами кальциневрину та холестаз. Якщо діагноз важко встановити клінічно, відторгнення можна діагностувати за допомогою перкутанної голкової біопсії. Підозру на відторгнення лікують внутрішньовенними глюкокортикоїдами; антитимоцитарний глобулін та ОКТЗ є препаратами вибору, коли глюкокортикоїди неефективні (у 10-20%). Ретрансплантація проводиться, коли відторгнення резистентне до імуносупресантів.

Імуносупресанти сприяють рецидиву вірусного гепатиту у пацієнтів з цирозом, пов'язаним з гепатитом, до трансплантації. Гепатит С рецидивує майже у всіх пацієнтів; віремія та інфекція зазвичай субклінічні, але можуть спричинити гострий гепатит та цироз. Фактори ризику реінфекції включають певні характеристики реципієнта (старший вік, тип HLA, гепатоцелюлярна карцинома), донора (старший вік, жирова дистрофія печінки, тривалий час ішемії, живий донор), вірусу (високе вірусне навантаження, генотип 1B, порушена відповідь на інтерферон) та постпроцедурні фактори (дози імуносупресантів, лікування гострого відторгнення глюкокортикоїдами та ОКТЗ, цитомегаловірусна інфекція). Стандартне лікування (див. с. 204) має незначний ефект. Гепатит B рецидивує у всіх, але успішно лікується імуноглобуліном та ламівудином; супутня інфекція з гепатитом D, здається, забезпечує захист від рецидиву. ' V

Ранні ускладнення (протягом 2 місяців) після трансплантації печінки включають первинну дисфункцію у 5-15% випадків, дисфункцію жовчовивідних шляхів (наприклад, ішемічні анастомотичні стриктури, витікання жовчі, обструкцію проток, витікання навколо Т-подібної трубки) у 15-20%, тромбоз ворітної вени у 8-10%, тромбоз печінкової вени у 3-5% (особливо у пацієнтів, які отримують сиролімус), мікоз печінкової артерії або псевдоаневризму та розрив печінкової артерії. Типові симптоми включають лихоманку, гіпотензію та підвищення рівня печінкових ферментів.

Найпоширенішими пізніми ускладненнями є стриктури внутрішньопечінкових або анастомотичних жовчних проток, які проявляються симптомами холестазу та холангіту. Стриктури іноді лікують ендоскопічно або шляхом перкутанної транспечінкової холангіографічної дилатації, стентування або обох методів, але часто ці ускладнення вимагають повторної трансплантації.

Прогноз трансплантації печінки

Через 1 рік виживаність печінки від живих донорів становить 85% для пацієнтів та 76% для трансплантатів; для печінки від померлих донорів ці показники становлять 86% та 80% відповідно. Загальна виживаність пацієнтів та трансплантатів становить 78% та 71% через 3 роки та 72% та 64% через 5 років. Виживання частіше спостерігається при хронічній печінковій недостатності, ніж при гострій печінковій недостатності. Смерть пацієнтів після 1 року трапляється рідко та частіше настає внаслідок рецидивуючого захворювання (наприклад, раку, гепатиту), ніж через ускладнення після трансплантації.

Рецидивуючий гепатит С призводить до цирозу у 15-30% пацієнтів протягом 5 років. Ураження печінки, пов'язані з аутоімунними захворюваннями (наприклад, первинний біліарний цироз, первинний склерозуючий холангіт, аутоімунний гепатит), рецидивують у 20-30% пацієнтів протягом 5 років.