Травма очного яблука

Травму закритого ока часто визначають як тупу травму. Корнеосклеральні оболонки очного яблука залишаються неушкодженими, але може виникнути внутрішньоочне пошкодження.

Відкрита травма очного яблука передбачає наявність проникаючого поранення рогівки або склери.

Забій очного яблука – це закрита травма, що виникає внаслідок тупої травми. Травма може бути локалізована в місці застосування травмуючого предмета або на віддаленому сегменті.

Розрив очного яблука – це проникаюче поранення, спричинене тупою травмою. Очне яблуко розривається в найслабшому місці, яке може бути не в місці удару.

Травма очного яблука – рана, спричинена гострим предметом у місці удару.

Поверхнева рана очного яблука — це непроникаюча рана, спричинена гострим предметом.

Проникаюче поранення очного яблука – це одиночне поранення, зазвичай спричинене гострим предметом, без вихідної рани. Таке поранення може супроводжуватися наявністю стороннього тіла.

Перфорація (наскрізна рана) складається з двох повнорозмірних ран, одна з яких є вхідною, інша – вихідною. Зазвичай спричинена ранячим предметом з високою швидкістю удару.

[ 1 ]

Тупа травма очного яблука

Найпоширенішими причинами тупих травм є тенісні м'ячі, гумки від багажних візків та корки від шампанського. Найважчою тупою травмою вважається передньо-заднє стиснення та одночасне розширення в екваторіальному напрямку, спричинене короткочасним, але значним підвищенням внутрішньоочного тиску. Хоча такий удар в першу чергу пом'якшується іридокристалічною діафрагмою та склоподібним тілом, пошкодження може виникнути у віддаленій ділянці, наприклад, у задньому полюсі. Ступінь внутрішньоочного пошкодження залежить від тяжкості травми та, з невідомих причин, значною мірою зосереджений як у передньому, так і в задньому відділах. Окрім існуючого внутрішньоочного пошкодження, тупа травма небезпечна через віддалені ускладнення, тому динамічне спостереження є важливим.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Травми очного яблука в передньому сегменті

1. Ерозія рогівки – це порушення епітеліального шару, забарвлене флуоресцеїном. Якщо ерозія розташована в проекції зіниці, зір може бути значно знижений. Цей досить болісний стан зазвичай лікують циклоплегією для комфорту та застосуванням антибактеріальної мазі. Хоча в минулому стандартним методом лікування було накладання пластиру, зараз зрозуміло, що рогівка гоїться швидше та безболісно без нього.
2. Набряк рогівки може розвинутися внаслідок локальної або дифузної дисфункції ендотелію рогівки. Зазвичай він пов'язаний зі складками десцеметової мембрани та потовщенням строми, які спонтанно зникають.
3. Гіфема (крововилив у передню камеру) є поширеним ускладненням. Джерелом крововиливу є судини райдужної оболонки або циліарного тіла. Еритроцити осідають вниз, утворюючи рівень рідини, розмір якого слід вимірювати та записувати. Зазвичай травматична гіфема нешкідлива та короткочасна, але вимагає щоденного спостереження, доки не зникне спонтанно. Безпосереднім ризиком є вторинна кровотеча, зазвичай більш серйозна, ніж первинна гіфема, яка може виникнути будь-коли протягом тижня після первинної травми (зазвичай протягом перших 24 годин). Основними цілями лікування є запобігання вторинній кровотечі, контроль підвищення внутрішньоочного тиску та уникнення ускладнень. Призначається пероральна транексанова кислота 25 мг/кг 3 рази на день та антибіотики. Існують різні думки, але мідріаз з атропіном є необхідним для запобігання подальшій кровотечі. Госпіталізація бажана протягом кількох днів для контролю внутрішньоочного тиску, при підвищенні якого призначається лікування, щоб допомогти запобігти вторинній імбібіції рогівки кров’ю. При травматичному увеїті призначають стероїди та мідріатики.
4. Райдужка може мати структурні та/або функціональні аномалії.
   • Зіниця. Важкий забій часто супроводжується тимчасовим мідріазом, спричиненим відкладенням пігменту на передній капсулі кришталика (кільце Воссіуса), що відповідає розміру вузької зіниці. Пошкодження сфінктера райдужної оболонки призводить до травматичного мідріазу, який має постійний характер: зіниця реагує мляво або не реагує на світло, акомодація знижена або відсутня;
   • іридодіаліз – відокремлення райдужки від війкового тіла біля кореня. У цьому випадку зіниця зазвичай має D-подібну форму, а діаліз проявляється у вигляді темної двоопуклої ділянки поблизу лімба. Іридодіаліз може бути безсимптомним, якщо дефект прикритий верхньою повікою; якщо він розташований у просвіті очної щілини, супроводжується монокулярною диплопією та сліпучим світловим ефектом, іноді потрібне хірургічне відновлення дефекту. Травматична аніридія (360° іридодіаліз) зустрічається вкрай рідко;
   • Циліарне тіло може реагувати на сильну тупу травму тимчасовим припиненням секреції водянистої рідини (циліарний шок), що призводить до гіпотензії. Розриви, що поширюються до середини циліарного тіла (рецесія кута), пов'язані з ризиком вторинної глаукоми.
5. Кришталева лінза
   • Катаракта є поширеним наслідком тупої травми. Запропонований механізм включає як травматичне пошкодження самих волокон кришталика, так і розрив капсули кришталика з проникненням рідини всередину, гідратацією волокон кришталика та, як наслідок, його помутнінням. Помутніння під передньою капсулою кришталика у вигляді кільця може розташовуватися в проекції кільця Воссіуса. Часто помутніння розвивається під задньою капсулою в кортикальних шарах вздовж задніх швів («екструзійна» катаракта), яке згодом може зникати, залишатися стабільним або прогресувати з віком. Хірургічне лікування необхідне при тяжкому помутнінні;
   • Сублуксація кришталика може бути виникла внаслідок розриву опорного зв'язкового апарату. Сублуксований кришталик зазвичай зміщується в напрямку інтактної зони Цинна; якщо кришталик зміщується назад, передня камера поглиблюється в місці розриву зони Цинна. Край суббулусованого кришталика може бути видимим під час мідріазу, а райдужка тремтить при русі очей (іридоденез). Сублуксація викликає часткову афакію в проекції зіниці, що може призвести до монокулярної диплопії; крім того, через зміщення кришталика може з'явитися лентикулярний астигматизм;
   • Вивих з розривом підбрівкової зони на 360 градусів трапляється рідко, і кришталик може зміститися у склоподібне тіло або в передню камеру.
6. Розрив очного яблука виникає внаслідок тяжкої тупої травми. Розрив зазвичай локалізується в передньому сегменті, в проекції шлеммова каналу, з випаданням внутрішньоочних структур, таких як кришталик, райдужка, війкове тіло та склоподібне тіло. Іноді розрив відбувається в задньому сегменті (прихований) з незначним видимим пошкодженням переднього відділу ока. Клінічно прихований розрив слід підозрювати за наявності асиметрії глибини передньої камери та зниження внутрішньоочного тиску в пошкодженому оці. Принципи ушивання розривів склери описані нижче.

[ 5 ], [ 6 ]

Пошкодження задньої частини очного яблука

1. Задня відшарування склоподібного тіла може бути пов'язане з крововиливом у склоподібне тіло. У передній частині склоподібного тіла можуть розташовуватися пігментні клітини у вигляді «тютюнового пилу».
2. Струс мозку сітківки передбачає струшування чутливої частини сітківки, що призводить до її хмароподібного набряку у вигляді сіруватої ділянки. Струс мозку зазвичай викликає зміни у скроневих квадрантах очного дна, іноді в макулі, тоді говорять про симптом "вишневої кісточки". Прогноз для легких випадків хороший, зі спонтанним вирішенням без ускладнень протягом 6 тижнів. Важке пошкодження макули може поєднуватися з крововиливом у сітківку. Віддалені посттравматичні зміни: прогресуюча пігментна дистрофія та формування макулярного отвору.
3. Розрив судинної оболонки ока зачіпає саму судинну оболонку, мембрану Бруха та пігментний епітелій. Розрив може бути прямим або непрямим. Прямі розриви розташовані в передній ділянці на ураженому боці та паралельні зубчастій лінії, тоді як непрямі розриви розташовані навпроти ураженого місця. Свіжий розрив може бути частково замаскований субретинальним крововиливом, який може прорватися через внутрішню мембрану з подальшим крововиливом під гіпоплоїдну мембрану або в склоподібне тіло. Через певний час, після того, як кров розсмокталася, з'являється біла вертикальна смужка оголеної склери у формі півмісяця, часто зачіпаючи макулу або оголюючи диск зорового нерва. Якщо макула пошкоджена, прогноз для зору несприятливий. Рідкісним пізнім ускладненням є вторинна неоваскуляризація судинної оболонки, яка може призвести до крововиливу, рубцювання та погіршення зору.
4. Розриви сітківки, які можуть спричинити відшарування сітківки, поділяються на 3 основні типи:
   • Відшарування сітківки, спричинене тракцією нееластичного склоподібного тіла вздовж його основи. Можливе відшарування основи склоподібного тіла викликає симптом «ручки кошика», який включає частину війчастого епітелію, «зубчасту» лінію та прилеглу сітківку, під якою заклинене сусіднє склоподібне тіло. Травматичний розрив може статися в будь-якому секторі, але частіше зустрічається в супероназальному, можливо тому, що вплив травматичного фактора найчастіше відбувається в нижньому скроневому напрямку. Хоча розриви трапляються під час травми, відшарування сітківки зазвичай розвивається через кілька місяців. Процес відбувається повільно при неушкодженому склоподібному тілі;
   • Екваторіальний розрив зустрічається рідше і спричинений прямою травмою сітківки в місці пошкодження склери. Іноді такі розриви можуть стосуватися більше одного сегмента (гігантські розриви);
   • Макулярний отвір може виникнути як під час травми, так і в пізньому періоді в результаті струсу сітківки.
5. Зоровий нерв
   • Оптична нейропатія – це рідкісне, але серйозне ускладнення, яке спричиняє значну втрату зору внаслідок забоїв голови, особливо чола. Вважається, що такий удар передає ударну хвилю до зорового каналу, пошкоджуючи його. Як правило, спочатку диск зорового нерва та очне дно загалом цілі. Тільки об'єктивні дослідження показують зміни, що виникають у диску. Ні стероїдне лікування, ні хірургічна декомпресія зорового каналу не запобігають розвитку атрофії зорового нерва протягом 3-4 тижнів;
   • Відрив зорового нерва є рідкісним ускладненням і зазвичай виникає, коли предмет, що травмує, застрягає між очною яблуком і стінкою орбіти, зміщуючи око. Визначальним механізмом є раптове, критичне обертання або зміщення очного яблука вперед. Розрив може бути ізольованим або пов'язаним з іншими травмами ока чи орбіти. Офтальмоскопія показує заглиблення, де диск зорового нерва відірваний від місця прикріплення. Лікування не показано: прогноз для зору залежить від того, чи розрив частковий, чи повний.

[ 7 ]

Невипадкові травми очного яблука

У дітей віком до 2 років невипадкові травми слід розглядати як випадок фізичного насильства над дитиною (синдром заколисування дитини). Цей синдром можна запідозрити за наявності характерних офтальмологічних симптомів та відсутності альтернативного пояснення. Діагноз слід обговорити з педіатром (у лікарнях, що спеціалізуються на дітях, повинна бути група для вивчення випадків жорстокого поводження з дітьми). Травми можуть бути спричинені важкою хворобою руху, але ретельне обстеження також може виявити ознаки травматичних наслідків. Пошкодження мозку частіше вважається результатом гіпоксії та ішемії внаслідок апное, ніж від стиснення чи удару.

1. Вони часто проявляються як дратівливість, сонливість та блювота, що спочатку помилково діагностується як гастроентерит або інша інфекція, тому наявність пошкодження не реєструється.
2. Системні розлади: субдуральна гематома та травми голови, починаючи від переломів черепа до забоїв м’яких тканин. Багато пацієнтів, що вижили, мають неврологічну патологію.
3. Захворювання очей численні та різноманітні.

Крововилив у сітківку (односторонній або двосторонній) є найпоширенішою ознакою. Крововилив зазвичай вражає різні шари сітківки та найбільш помітний на задньому полюсі, хоча часто поширюється на периферію.

• Періокулярні екхімози та субкон'юнктивальні крововиливи.
• Низька зорова функція та дефекти аферентних зіниць.
• Втрата зору трапляється приблизно у 20% постраждалих, зазвичай внаслідок пошкодження мозку.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Проникаюча травма очного яблука

Проникаючі поранення втричі частіше трапляються у чоловіків, ніж у жінок, і трапляються в молодому віці. Найпоширенішими причинами є напади, побутові нещасні випадки та спортивні травми. Тяжкість травми визначається розміром ранячого предмета, його швидкістю під час удару та матеріалом предмета. Гострі предмети, такі як ножі, завдають добре адаптованих поранень очного яблука. Однак тяжкість травми, спричиненої стороннім тілом, визначається його кінетичною енергією. Наприклад, велика куля з пневматичної гвинтівки, хоча й рухається відносно повільно, має високу кінетичну енергію і тому може спричинити значне внутрішньоочне пошкодження. Навпаки, швидко рухається фрагмент шрапнелі має малу масу і тому спричинить добре адаптований розрив з меншим внутрішньоочним пошкодженням, ніж куля з пневматичного пістолета.

Надзвичайно важливо враховувати фактор інфекції при проникаючих пораненнях. Ендофтальміт або панофтальміт часто є серйознішими, ніж початкове поранення, і можуть навіть призвести до втрати ока.

Тракційне відшарування сітківки

Тракційне відшарування сітківки може бути вторинним до пролапсу склоподібного тіла в рану та гемофтальму, що стимулює проліферацію фібробластів у напрямку захопленого склоподібного тіла. Подальше скорочення таких мембран призводить до натягу та скручування периферичної сітківки в місці фіксації склоподібного тіла та зрештою до тракційного відшарування сітківки.

Тактика

Початкову оцінку слід проводити в такому порядку:

• Визначення характеру та ступеня будь-яких проблем, що загрожують життю.
• Історія травми, включаючи обставини, час та об'єкт травми.
• Повне обстеження обох очей та орбіт.

Спеціальні дослідження

• Звичайна рентгенографія показана при підозрі на стороннє тіло;
• КТ є кращим за звичайну рентгенографію для діагностики та локалізації внутрішньоочних сторонніх тіл. Це дослідження також цінне для визначення цілісності внутрішньочерепних, лицьових та внутрішньоочних структур;
• Ультразвукове дослідження може допомогти в діагностиці внутрішньоочних сторонніх тіл, розривів очних яблук та супрахороїдальних крововиливів.

МРТ протипоказана за наявності металевих внутрішньоочних сторонніх тіл та відшарування сітківки. Вона також допомагає у плануванні хірургічного лікування, такого як встановлення інфузійних портів під час вітректомії або необхідність дренування супрахоріальної кровотечі;

• Електрофізіологічні дослідження необхідні для оцінки цілісності сітківки, особливо якщо з моменту травми минув певний час і є підозра на наявність внутрішньоочного стороннього тіла.

Принципи первинної обробки

Метод первинного лікування залежить від тяжкості рани та супутніх ускладнень, таких як здавлення райдужної оболонки ока, спорожнення передньої камери та пошкодження внутрішньоочних структур.

1. Невеликі рани рогівки зі збереженою передньою камерою не потребують накладання швів, оскільки вони часто гояться спонтанно або при покритті м’якою контактною лінзою.
2. Рани рогівки середнього розміру зазвичай потребують накладання швів, особливо якщо передня камера неглибока або помірно глибока. Якщо розрив поширюється на лімб, важливо оголити сусідню склеру та продовжити закриття склери. Неглибока передня камера може спонтанно загоїтися після накладання швів на рогівку. Якщо цього не відбувається, камеру слід відновити збалансованим сольовим розчином. Після операції контактну лінзу можна використовувати як пов'язку протягом кількох днів, щоб забезпечити підтримку глибокої передньої камери.
3. Рани рогівки з пролапсом райдужки. Лікування залежить від ступеня та обсягу ущемлення.
   • Невелику ділянку райдужної оболонки, затиснуту на короткий час, повертають на місце, а зіницю звужують шляхом введення ацетилхоліну в камеру.
   • Великі ущемлення випадаючої частини райдужної оболонки слід видалити, особливо якщо ущемлення триває вже кілька днів або райдужна оболонка виглядає нежиттєздатною, оскільки існує ризик розвитку ендофтальміту.
4. Рани рогівки з пошкодженням кришталика лікують шляхом накладання швів на рану та видалення кришталика за допомогою факоемульсифікації або вітреотома. Останній метод кращий, якщо є пошкодження склоподібного тіла. Первинна імплантація інтраокулярної лінзи сприяє кращим функціональним результатам та низькому відсотку подальших ускладнень.
5. Передні склеральні рани, обмежені місцями прикріплення прямого м'яза живота (тобто попереду спіралі Тілло, а також зубчастої лінії), мають кращий прогноз, ніж задні рани. Передні склеральні рани можуть бути пов'язані з серйозними ускладненнями, такими як іридоциліарний пролапс та защемлення склоподібного тіла. Якщо не лікувати належним чином, защемлення може призвести до подальшої витреоретинальної тракції та відшарування сітківки. Кожне втручання повинно супроводжуватися репозицією випадаючої життєздатної увеальної тканини, резекцією випадаючого склоподібного тіла та закриттям рани.

Целюлозні тампони не слід використовувати для видалення склоподібного тіла через ризик виникнення тракції склоподібного тіла.

6. Задні склеральні рани часто поєднуються з розривами сітківки, за винятком поверхневих ран. Склеральну рану виявляють та зашивають, рухаючись спереду назад. Іноді необхідно впливати на розрив сітківки з профілактичною метою.

Під час лікування дуже важливо не чинити надмірного тиску на око та усунути тракцію, щоб запобігти або мінімізувати втрату внутрішньоочного вмісту.

Мета вторинної обробки

За необхідності, вторинна санація рани при травмі заднього сегмента зазвичай проводиться через 10-14 днів після первинної санації. Це дає час не тільки для загоєння рани, але й для розвитку заднього відшарування склоподібного тіла, що полегшує вітректомію. Основними цілями вторинної санації є:

• Видаліть помутніння середньої оболонки ока, такі як катаракта та гемофтальм, для покращення зору.
• Для стабілізації порушених внутрішньосіткових взаємовідносин з метою запобігання довгостроковим ускладненням, таким як тракційне відшарування сітківки.