Травма шийного відділу хребта

Травма шийного відділу хребта, особливо у дорослих, є одним з найважчих видів травм. Такі травми характеризуються:

• високий ризик розвитку важких неврологічних ускладнень, включаючи тетраплегію;
• висока частота смертельних травм, причому смерть часто настає на догоспітальному етапі;
• різноманітний характер пошкодження кісток, спричинений унікальною анатомічною будовою шийного відділу хребта.

Тяжкість травми шийного відділу хребта часто посилюється недостатньою медичною допомогою. Це зумовлено кількома факторами, як об'єктивними, так і суб'єктивними:

• лікарі, зокрема травматологи та нейрохірурги, практично не обізнані з характеристиками травм шийного відділу хребта та методами їх лікування;
• Наразі «ринок» шийних ортезів недостатньо заповнений, роль яких на етапах лікування травм шийного відділу хребта важко переоцінити;
• Очевидно, що існує постійний дефіцит сучасних вітчизняних інструментів для малотравматичних операцій на шийному відділі хребта, включаючи засоби для його внутрішньої інструментальної фіксації. Це не дозволяє проводити достатній обсяг повноцінних хірургічних втручань на всіх відділах шийних хребців та в краніовертебральній зоні.

Усе вищезазначене зумовило необхідність ознайомлення читача з найпоширенішими видами травм атлантоаксіального суглоба та шийних хребців, деякими типовими механізмами їх виникнення, а також основними принципами їх лікування.

Передній вивих Q-вузла, що супроводжується розривом поперечної зв'язки та різким звуженням ретродентальної відстані (SAC, див. абревіатуру), у більшості випадків є летальною травмою внаслідок здавлення дистального відділу довгастого мозку та черепного відділу спинного мозку зубцем C2. Цей тип травми вимагає фіксації шийного відділу хребта та голови в положенні розгинання голови. Консервативні методи, як правило, не дозволяють досягти адекватної стабільності сегмента Q-C2, що призводить до розвитку хронічної атлантоаксіальної нестабільності, яка в цьому випадку потенційно летальна та вимагає ранньої або відстроченої хірургічної фіксації.

Передній підвивих С1 з переломом основи зуба С2 є більш сприятливою травмою з точки зору неврологічних ускладнень порівняно з переднім вивихом С1. У дітей аналогом перелому зуба С2 є розрив корпородентального синхондрозу або епіфізіоліз зуба С1. Лікування цієї травми полягає у витягуванні на петлі Гліссона або в апараті Halo в положенні розгинання голови. Після усунення підвивиху, підтвердженого рентгенологічним дослідженням, проводиться гіпсова або ортопедична фіксація на 12-16 тижнів у дорослих або 6-8 тижнів у дітей у жорсткій краніоцервікальній пов'язці типу Minerva або апаратної фіксації Halo-cast. При відсутності загоєння перелому у віддаленому періоді, підтвердженому функціональними рентгенограмами в положенні згинання/розгинання, рекомендується хірургічна стабілізація краніовертебральної зони.

Задній трансдентальний вивих C1 типовий для травми, що супроводжується різким розгинанням голови, часто відзначається при ударі в підщелепну зону (у дорослих). У новонароджених ця травма виникає при надмірному розгинанні голови під час пологів, особливо при використанні різних акушерських методик ведення пологів. Вправлення (репозиція) вивиху досягається помірною аксіальною тракцією за голову з подальшим розгинально-згинальною рухом голови. Поперечна зв'язка при цьому типі травми не пошкоджується, тому іммобілізації в корсеті типу Minerva або Halo-cast протягом 6-8 тижнів зазвичай достатньо. Хірургічна стабілізація проводиться при наявності патологічної рухливості сегмента у віддаленому періоді або при наявності стійкого больового синдрому.

Ротаційний підвивих Q – найпоширеніший тип пошкодження атлантоаксіального суглоба, типовим клінічним проявом якого є обмеження рухливості шийного відділу хребта, що супроводжується больовим синдромом. Механізм його виникнення різний, найчастіше пов'язаний з різким поворотом голови. При супутній аномалії Кімерлі (див. терміни) травма може супроводжуватися гострим порушенням мозкового кровообігу. Лікування полягає в усуненні підвивиху за допомогою функціональної тракції за петлю Гліссона з подальшою іммобілізацією в комірці Шанца протягом 7-10 днів.

Необхідно звернути увагу, що будь-яке відхилення голови від фронтальної площини супроводжується на передньо-задніх рентгенограмах атлантоаксіальної зони проекційною асиметрією парадентальних проміжків, латеральних атлантоаксіальних суглобів, латеральних мас атланта. Це дозволяє вважати, що для рентгенологічного підтвердження діагнозу ротаційного підвивиху хребця С1 комп'ютерна томографія є більш об'єктивною, ніж традиційне рентгенологічне дослідження цієї зони через відкритий рот, яке супроводжується гіпердіагностикою зазначеної патології.

Особливість анатомічної будови хребця C2 вимагає уваги до такої специфічної травми, як перелом його зубоподібного відростка. Існує три типові варіанти такого пошкодження: поперечний або косий відривний перелом верхівки зубоподібного відростка на рівні крильової зв'язки (перелом I типу), поперечний перелом основи зубоподібного відростка (перелом II типу) та перелом, що проходить через один або обидва верхні суглобові відростки (перелом III типу). Ці типи пошкоджень характеризуються різним ступенем нестабільності атлантоаксіального сегмента. Відривний перелом верхівки зубоподібного відростка C2 рідко супроводжується зміщенням фрагмента та нестабільністю сегмента d-C2, тоді як для інших типів переломів типовими є механічна атлантоаксіальна нестабільність та неврологічні ускладнення.

Раніше ми згадували про особливості формування корпоро-дентального синостозу, який можна помилково прийняти за травматичне ушкодження. Додамо, що у дітей анатомічний варіант розвитку, що позначається як зубоподібна кістка (див. терміни), а також апофізарну зону росту її ядра окостеніння, можна помилково прийняти за перелом хребця С2.

Підвивихи та вивихи шийних хребців можуть спостерігатися як самостійні травми, так і в поєднанні з переломами шийних хребців, ускладненими розривом зв'язкового апарату хребетно-рухових сегментів. Залежно від ступеня зміщення в міжхребцевих суглобах шийних хребців розрізняють простий та верхній підвивихи, а також зчеплений вивих хребців.

Рентгенологічними ознаками вивиху (підвивиху) шийних хребців, виявленими на рентгенівському знімку в передньозадній проекції, є:

• ступінчасте відхилення лінії остистих відростків, при цьому:
• при односторонньому передньому зміщенні у фасеткових суглобах остистий відросток відхиляється в уражену сторону;
• при односторонньому задньому зміщенні остистий відросток відхиляється у здорову сторону (слід пам'ятати, що відсутність деформації остистих відростків не виключає можливості порушення взаємозв'язку в суглобах, що, на думку В.П. Селіванова та М.Н. Нікітіна (1971), можна пояснити мінливістю розвитку остистих відростків;
• різні розміри поперечних відростків вивихнутого хребця праворуч і ліворуч: поперечний відросток більше виступає на боці, повернутому назад, і менше на боці, повернутому вперед;
• збільшення більш ніж у 1,5 раза відстані між верхівками остистих відростків на рівні пошкодженого сегмента;

Ознаками вивихів та підвивихів шийних хребців, що виявляються в бічній проекції, є величина кута, утвореного лініями, проведеними вздовж нижніх країв суміжних хребців, більше 1G та локальне звуження хребетного каналу.

За характером вивиху хребця розрізняють «перекидні» зміщення шийних хребців під кутом та «ковзні» зміщення в горизонтальній площині. Ковзні вивихи часто супроводжуються порушеннями функціонування хребта, що пов'язано зі звуженням хребетного каналу, що виникає при цій травмі.

Деякі види травм шийного відділу хребта, а саме переломи шийних хребців, отримали спеціальні назви, під якими вони позначені у вертебрологічній літературі.

Перелом Джефферсона – це перелом дуг та/або латеральних мас атланта C1. Типовим механізмом травми є осьове вертикальне навантаження на голову. Характерними є наявність великих пре- та паравертебральних гематом, біль у шиї. Розрізняють такі типи травм:

• типовий перелом Джефферсона – багатофрагментарний розривний («вибуховий») перелом або «справжній» перелом Джефферсона, з пошкодженням передньої та задньої півдуг атланта. Типовою є наявність парних переломів (двох спереду та двох ззаду). Передня та задня поздовжні зв’язки зазвичай залишаються цілими, спинний мозок не пошкоджений. Травма може статися без розриву поперечних зв’язок (стабільна травма) та з розривом поперечних зв’язок (потенційно нестабільна травма);
• Атиповий перелом Джефферсона – перелом латеральних мас атланта, зазвичай двосторонній, але може бути одностороннім. Перелом стабільний.

Перелом-вивих шибениці (перелом шибениці) – це травматичний спондилолістез C2. Типовим механізмом травми є
різке розгинання голови з осьовим навантаженням. Історично усталений термін «перелом шибениці» пов’язаний з тим, що ця травма шийних хребців типова для страчених через повішення.

Травма шийного відділу хребта також може спостерігатися при автомобільних аваріях (прямий удар головою об лобове скло). Залежно від ступеня лістезу розрізняють 3 типи травм:

• I – переднє зміщення менше 3 мм, без розриву передньої та задньої поздовжніх зв’язок; травма стабільна;
• II – переднє зміщення більше 3 мм без розриву передньої та задньої поздовжніх зв’язок, травма умовно стабільна;
• III – пошкодження з розривом передньої та задньої поздовжніх зв’язок і міжхребцевого диска: супроводжується справжньою нестабільністю рухового сегмента хребта та ускладнюється травмою спинного мозку, аж до його розриву включно.

Перелом землекопа – це відривний перелом остистих відростків C7, C6, T (хребці класифікуються за частотою травмування при цій травмі). Типовим механізмом травми є різке згинання голови та верхніх шийних хребців з напруженими м'язами шиї. Назва пов'язана з травмою, отриманою людиною в ямі ("землекопачем"), на голову якої, нахилену вперед, падає вантаж (обвал землі). Травма клінічно супроводжується локалізованим болем, пов'язаним лише з травмою заднього стовпа хребта. Травма механічно та неврологічно стабільна.

Травма під час дайвінгу – це вибуховий перелом шийних хребців нижче C2, що супроводжується розривом передньої та задньої поздовжніх зв'язок, задніх міжкісткових зв'язок та міжхребцевого диска. Типовим механізмом травми є осьове навантаження з раптовим згинанням голови та шиї. Травма є механічно та неврологічно нестабільною.

Травми шийного відділу хребця хребців C3-C7, що супроводжуються розтягненням переднього та заднього опорних комплексів, класифікуються як тип «C» (найважчі) за класифікацією AO/ASIF через найгірший прогноз та необхідність більш активного хірургічного лікування.

Нестабільність шийного відділу хребта. Термін «нестабільність» став особливо широко вживатися в останні роки стосовно шийного відділу хребта, що пов'язано зі зростанням уваги до його патології. Діагноз найчастіше ставиться на основі даних рентгенографії, при цьому не враховуються не тільки вікові особливості шийного відділу хребта (фізіологічна рухливість рухових сегментів шийного відділу хребта у дітей значно вища, ніж у дорослих), але й конституційні особливості, характерні для деяких системних дисплазій, насамперед таких, як гіпермобільність рухових сегментів хребта.

Класифікація травм шийних хребців NoAO/ASIF

Рівень пошкодження	Тип перелому
	А	У	З
Перелом атланта (C1)	Перелом лише однієї дуги	Вибуховий перелом (перелом Джефферсона)	Вивих атлантоаксіального суглоба
Перелом C2	Трансістмальний перелом (перелом дуги хребця або перелом шибениці)	Перелом зубоподібного відростка	Трансистальний перелом, поєднаний з переломом зуба
Переломи (пошкодження)	Компресійні переломи	Травма переднього та заднього опорних комплексів з ротацією або без неї	Будь-яке пошкодження переднього та заднього опорних комплексів при розтягуванні

Для оцінки тяжкості клінічних проявів цервікальної мієлопатії різної етіології (викликаної вродженими дефектами шийного відділу хребтового каналу, травматичними ушкодженнями, спондильозом та іншими дегенеративними захворюваннями) Японською ортопедичною асоціацією (JOA, 1994) було запропоновано 17-бальну шкалу оцінки. Шкала виглядає дещо екзотично (через деякі національні особливості), але це не зменшує її значущості та за відповідної модифікації вона може бути використана в будь-якій іншій країні. Принципи, закладені в шкалі JOA, ми використовували при створенні власної шкали для оцінки стану адаптації пацієнтів з патологією хребта.

Якщо неможливо точно визначити оцінюваний параметр («проміжне значення»), йому присвоюється найнижчий бал. Якщо є асиметрія в оцінюваних балах праворуч і ліворуч, цій ознакі також присвоюється найнижче значення.

Шкала JOA для оцінки тяжкості клінічних проявів цервікальної мієлопатії

Оцінені показники	Критерії оцінювання	Очки
Рухові функції верхніх кінцівок	Пацієнт...
	Не може самостійно їсти, використовуючи столові прибори (ложку, виделку, палички для їжі) та/або не може застібати ґудзики будь-якого розміру;	0
	Здатний самостійно годуватися ложкою та виделкою, але не може користуватися паличками для їжі;	1
	Може, але майже ніколи не користується паличками для їжі, може писати ручкою або може застібати манжети;	2
	Може їсти паличками, пише ручкою та застібає манжети;	3
	Не має обмежень щодо функцій верхніх кінцівок.	4
Рухові функції нижніх кінцівок	Пацієнт...
	Не може ні стояти, ні ходити;	0
	Не може стояти або ходити без тростини чи іншої зовнішньої опори на землі;	1
	Може самостійно ходити по горизонтальній поверхні, але потребує допомоги, щоб підніматися сходами;	2
	Може ходити швидко, але незграбно.	3
	Не має обмежень щодо функцій верхніх кінцівок.	4
Чутливість
А. Верхні кінцівки	Очевидні сенсорні порушення	0
	Мінімальні сенсорні порушення	1
	Норма	2
B. Нижні кінцівки	Очевидні сенсорні порушення	0
	Мінімальні сенсорні порушення	1
	Норма	2
С. Тіло	Очевидні сенсорні порушення	0
	Мінімальні сенсорні порушення	1
	Норма	2
Сечовипускання	Затримка сечі та/або нетримання сечі	0
	Відчуття затримки та/або почастішання сечовипускання та/або неповного випорожнення та/або розрідження струменя	1
	Порушення частоти сечовипускання	2
	Норма	3
Максимальна кількість балів		17 років

Рівень радіодіагностики різних патологічних станів шийного відділу хребта, що зріс за останні роки, призвів до ситуації, коли виявлені зміни апріорі приймаються як причина скарг, найчастіше загальномозкового характеру. Не враховуються ні клінічні особливості симптомів, ні відсутність патологічних ознак, виявлених іншими об'єктивними методами дослідження, – тобто все, що дозволяє поставити під сумнів вертеброгенний характер пред'явлених скарг. Діагноз «травма шийного відділу хребта» слід встановлювати лише на основі поєднання клінічних симптомів, даних радіологічних методів діагностики (перш за все рентгенографії та/або МРТ) та функціонального дослідження кровотоку магістральних судин голови в ділянці шиї.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]